Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương gân gấp vùng ống ngón tay hai thì

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
TỔN THƢƠNG GÂN GẤP VÙNG ỐNG NGÓN TAY HAI THÌ
Lưu Danh Huy*; Phạm Đăng Ninh**; Vũ Nhất Định**
TÓM TẮT
Tổn thương gân gấp vùng ống ngón tay đến viện muộn hiế t ệ ất nh nhưng g p nhi u
hó h n t ng đi u t
ệnh nhân (BN) phải trải qua 2 lần đi u tr phẫu thuật kết hợp với quy
t ình phục hồi chứ n ng h t chẽ mới hy vọng đưa ại kết quả tốt. Từ n
9 đến 6 - 2013,
tại Bệnh viện Việt Đứ đã đi u tr phẫu thuật cho 34 BN tổn thương gân gấp vùng ống ngón tay
với phương pháp ghép gân thì đ t ống silicon theo kỹ thuật của unt
ết uả th
i từ
6 tháng đến 3 n
ựa và thang điể ASS như sau: ất tốt: 31 ngón (71%); tốt: 8 (18%);
t ung ình: 5 (11%).
* Từ hóa: Ghép gân gấp hai thì; Đ t silicon ống ngón tay; Kỹ thuật Hunter.

EVALUATION OF RESULT TREATMENT OF
FLEXOR TENDOR INJURY
SUMMARY
From 2009 to June 2013 in Vietduc Hospital we treated 34 patients (31 males, 3 females)
who get flexor tendon injury in zone II lately with two stage flexor tendon reconstruction in
Hunter’s technique. Follow up 6 months to 3 years according to ASSH score: excellent 71%,
good 18% and fair 11%.
,

* Key words: Flexor tendor injury; Two stage flexor tendon reconstruction; Hunter s technique.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vết thương àn tay à ột trong những
thương tổn thường g p t ng á tổn
thương ở hi t ên Việ đi u tr đứt gân
gấp àn tay phức tạp đ c biệt à tổn
thương gân gấp ở vùng ống ngón tay
chật hẹp ó ả gân gấp nông và sâu Đối
với tổn thương mới, Bunnel chủ t ương
cắt lọ và hâu a để à i n vết thương

sau đó thực hiện ghép gân Th tá giả
hâu gân ỳ đầu ho c kỳ đầu t ì h ãn tại
vùng này đạt kết quả é
ính gân
Tuy nhiên sau Bunn
nhi u ông t ình
nghiên ứu thực hiện hâu gân ỳ đầu
ho c kỳ đầu t ì h ãn h
ết quả khả
quan. Hiện nay đối với tổn thương ới
tại vùng ống ngón tay áp ụng phổ biến
hâu gân ỳ đầu ho c kỳ đầu t ì h ãn [1].

* Bệnh viện Việt Đức
**Bệnh viện Quõn y 103
Người phản hồi (Corresponding): Lưu Danh Huy ()
Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/02/2014
Ngày bài báo được đăng: 28/02/2014

118

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014
Đối với tổn thương đứt gân gấp vùng ống
ngón tay đến muộn, ở kỳ hai hông òn
khả n ng hâu nối
đầu gân
th ái
hóa
út ên a D vậy để phục hồi
cần thực hiện phẫu thuật ghép gân C n
cứ và từng tổn thương ụ thể à á
tá giả thực hiện ghép gân ột thì h c
hai thì Phương pháp ghép gân ột thì
thường áp ụng trong t ường hợp vẫn
òn ấu t ú ủa òng ọ Phương pháp
ghép gân hai thì áp ụng đối với t ường
hợp đến muộn đ ạn gân ng ại vi b th ái
hóa n ng ính h t và ống ngón tay á
òng ọc cần phải được tạ hình ại. Ở
Việt Nam, tại á
ệnh viện t ung ương
đã xử ý vết thương ới bằng hâu gân
kỳ đầu ghép gân ột thì ỳ hai phục hồi
gân gấp vùng ống ngón tay Vấn đ tạo
hình ại òng ọ đ c biệt à A A4 sử
dụng dụng cụ tái tạo lại á “đường hầ ”
để gân t ượt à vấn đ cần được quan
tâ nghiên ứu và giải quyết Tuy nhiên
hưa ó ột ông t ình nà nghiên ứu

một á h ó hệ thống v phục hồi gân
gấp hai thì Nhằ góp phần nâng a
hiệu quả đi u tr tổn thương gân gấp tới
muộn vùng ống ngón tay húng tôi nghiên
cứu đ tài này nhằm: Đánh giá kết quả
điều trị phẫu thuật tổn thương gân gấp
vùng ống ngón tay đến muộn hai thì bằng
kỹ thuật đặt ống silicon.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
34 BN (45 ngón tay) được chẩn đ án
và đi u tr phẫu thuật tổn thương gân gấp
đến muộn hai thì ằng kỹ thuật đ t ống

silicon tại Viện Chấn thương Chỉnh hình
Bệnh viện Việt Đức từ
9 đến 6 - 2013.
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN được
chẩn đ án tổn thương gân gấp vùng ống
ngón tay đến muộn è th tổn thương
hệ thống òng ọ Cá hớp àn ngón
iên đốt ngón
m mại.
* Tiêu chuẩn loại trừ: tổn thương gân
gấp do bệnh ý (viê h ại tử gân viê
a a gân) tổn thương xương và hớp
n ng và ó ấu hiệu nhiễ t ùng vết thương.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Nghiên ứu ô tả tiến cứu â sàng

cắt ngang hông đối chứng. Sử dụng kỹ
thuật tập luyện sau mổ của Duran [2].
Đánh giá ết quả đi u tr dựa và Bảng
Phân ại gó vận động chủ động sau mổ
gân gấp àn tay ủa ASHH (American
Society for Surgery of the Hand [4]).
TAM = tổng iên độ gấp - tổng iên độ
hạn chế duỗi (cả 3 khớp: àn ngón iên đốt
gần và iên đốt xa).
% TAM = (TAM ngón tổn thương/TAM
của ngón đối diện) x 100.
Bảng 1: Đánh giá gó vận động hủ
động sau ổ th ASS [4]
Đ N G

% TAM

Rất tốt

Chứ n ng v gần ình thường
0
(TAM = 260 )

Tốt

> 75% (195 < TAM < 260 )

T ung ình

50 - 75% (130 < TAM < 195 )

é
Tồi

0

0

0

0

0

0

25 - 50% (65 < TAM < 130 )
< 5% h
é hơn t ướ phẫu
0
thuật (TAM < 65 )

* Phương pháp phẫu thuật:
120


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014
Thì 1: ạ h a gan ngón tay th
á
đường rạ h zi za để bộc lộ toàn ộ gân

gấp của ngón tổn thương và é ài xuống
vùng ơ giun á ở gan tay Có thể sử
dụng lại á đường rạch da, vết thương
ũ h
hông Bộc lộ t àn ộ hệ thống
òng ọc (cả thương tổn và hông) Lấy
b gân gấp sâu đầu ngoại vi để lại 1 cm
chi u ài á tận và n n đốt xa để cố
đ nh đầu ngoại vi của silicon, phần trung
tâ
ủa gân gấp sâu ắt b tới ng ài ống
ngón tay Cắt b gân gấp nông tại điểm
á tận, cần hú ý ảo vệ bao khớp và
tầm ngang gan tay tại khớp iên đốt gần.
Phần t ung tâ
ủa gân gấp nông ó thể
sử dụng để tạ hình òng ọc. Tại thì này
ó thể giải phóng a hớp, ây hằng ên
khớp iên đốt khi b biến dạng gấp của
ngón tay Rạ h đường ạch da thứ hai tại
cổ tay phía ờ trụ í h ỡ của silicon
thường khoảng 5 - 6
í h ỡ này
gần với í h ỡ của gân ghép ựa chọn.
hi đ t qua hệ thống òng ọc, ống silicon
phải t ượt một á
ễ àng Đòi h i ít
nhất phải tồn tại òng ọ A và A4 òng
rọc phải đủ khoẻ và hông ản trở ống
t ượt t ng đó é đầu t ung tâ

ủa
silicon từ vùng gan tay ên vùng ổ tay và
đ t tự do ở giữa hai lớp gân gấp nông và
sâu Phần ngoại vi của si i n é
ua
òng ọ và hâu và điể
á tận của
gân gấp sâu ùng á
ũi hâu hỉ
prolen với kỹ thuật hình số 8 ó thể hâu
t ng ường á
ũi ời giữa silic n và
àng xương để đảm bảo chắc chắn é
đầu t ung tâ
ủa silicon tại vùng ổ tay
để xá đ nh độ t ượt t ng òng ọc và
khoảng vận động của ngón ũng như ấu

hiệu “ ây ung” ủa gân để xử ý Phải
đảm bả si i n t ượt dễ àng và hông
b kẹt hi ngón tay gấp thụ động.

Hình 1: Cố đ nh si i n và điể
gân gấp sâu [7]

á

- Kỹ thuật tạ òng ọc: việc quyết đ nh
tái tạ òng ọ được quyết đ nh trong
phẫu thuật ùng á

ụng cụ để nong
òng ọc b xẹp và ính và xương h c
gân gấp T ường hợp òng ọc b phá hủy
n ng, sử dụng mảnh gân gấp nông để tái
tạ và ưu tiên h A và A4 hâu cố
đ nh mảnh gân gấp nông và phần m m
và i tí h òn ại của òng ọ ũ ở
ên
đốt ngón tay
- Sau mổ thì ột: đ t nẹp cẳng àn tay
phía sau với cổ tay gấp 350, khớp àn
ngón 6 - 700 á
hớp iên đốt được
nghỉ ở tư thế duỗi. Vận động thụ động
thực hiện từ ngày thứ 2 sau mổ. Khoảng
thời gian giữa á thì à thời gian cần thiết
để ành vết thương và hình thành “ống t ượt”
xung uanh si i n thường 3 tháng. Tập
luyện tí h ực khớp phải để đạt được
khoảng vận động thụ động đầy đủ.
121


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014
- Thì hai: rạch da theo sẹ ũ ở vùng
và vùng V àn tay để bộc lộ silicon, lựa
chọn gân ghép hâu gân ghép ằng ũi
hâu xuyên xương ố đ nh và n n óng
và á
ũi ời với phần òn ại của gân

gấp sâu é đầu t ung tâ xuống vùng V
và hâu với gân gấp sau tại đây ằng kỹ
thuật Pulvertaft.
- Sau mổ thì hai: đ t nẹp cẳng àn tay
cổ tay ở tư thế trung gian, khớp àn ngón
gấp 450 và iên đốt ngón ở tư thế ơ
n ng Sử dụng á ài tập phục hồi chức
n ng ủa Duran.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung.
34 BN (31 nam, 3 nữ) độ tuổi trung
ình 8 (16 - 44 tuổi) nguyên nhân hủ
yếu à tai nạn sinh hoạt (23 BN = 68%),
tai nạn a động (11 BN = 32%).
* Ngón tay bị tổn thương:
Ngón 1: 5 BN (11%); ngón : 1 BN
( %); ngón 3: 16 BN (36%); ngón 4: 1
BN ( 7%); ngón 5: BN (4%).
* Thời điểm phẫu thuật thì một ngón
tay bị tổn thương:
n

%

> 3 tháng

6

18

> 6 tháng

24

70

> 9 tháng

4

12

Tổng số

34

100

* Tái tạo ròng rọc thời điểm phẫu thuật
thì một:
n

%

N ng òng ọc

12

27

Tạ hình A

7

16

Tạ hình A4

6

13

Tạ hình A và A4

20

44

45

100

Tổng

* Sử dụng gân ghép: 11 BN (3 %) được
lấy gân gan tay ài ả
tay và 3 BN
(68%) sử dụng gân gan tay ài ở ùng
tay tổn thương à vật liệu ghép

* Kết quả sớm sau mổ: nhiễ t ùng vết
mổ gây ộ si i n vùng hâu với á tận
và gân gấp sâu: 1 BN (0,03%) phải lấy
b silicon.
* Kết quả xa sau mổ: ua th
i từ 6
tháng đến > 3 n
dựa và thang điểm
ASSH, húng tôi đạt kết quả sau: rất tốt:
31/44 ngón (71%); tốt: 8/44 ngón (18%);
t ung ình: 5/44 ngón (11%)
BÀN LUẬN
1. Thời điểm phẫu thuật.
T ng nghiên ứu này thời điể đ t
sili n đ u đ t a đối với BN > 3 tháng và
đánh giá t ng ổ hệ thống ròng ọ đã
tổn thương n ng cần tái tạ Th Vũ ải
Nam, ghép gân ột thì ỳ đầu diễn ra
t ung ình 9 tuần, tại thời điể này, gân
hưa th ái hóa n ng đ c biệt á òng
rọ hưa
tổn thương n ng n
hông
phải tạ hình òng ọc, thuận lợi cho việc
122


TP CH Y - DC HC QUN S S PH TRNG 2014
ghộp gõn t thỡ [1] Th
nghiờn u

ca nhi u tỏ gi, sau 14 tun ỏ gõn
v ũng c b th ỏi húa n ng ớnh h t
v nhau thnh t khi, thm chớ gõn
ó x t
ũng c b th ỏi húa hụng
ũn u t ỳ v t ch n ng hi ú
hụng ũn h nh ghộp gõn t thỡ,
cn phi ghộp gõn hai thỡ tỏi to li
ũng c.
2. Tỏi to rũng rc.
ỏnh giỏ t ng ch n ng a ũng
rc trong sa cha gõn gp ti mun ti
vựng ng ngún tay im ct yu. Vi
phng phỏp ghộp gõn t thỡ n bo
tn ti a tt c ũng t ng ng
kh n ng nuụi ng gõn gp. Khi h
thng ũng c mt cu t ỳ
tn thng
ho c do ln phu thut t c, n phi
t hỡnh i ỳ ú nờn õn nh phng
phỏp ghộp gõn hai thỡ [6] T ng phng
phỏp ny n tỏi t ỏ ũng c b tn
thng ỏ ũng hụng b tn thng
rt hu ớ h vỡ nú hụng ớnh v si i n
ng nh gõn ghộp v sau ny c bit,
i vi A v A4 vi ngún i v ũng c
hộ a ngún 1
3. Phn ng vi silicon.
Bản chất của bao gân do silicon mang
lại đ-ợc nghiên cứu nhiều trên thực nghiệm.

Hunter và CS vào cuối những năm 1960
đã công bố nghiên cứu hình thành bao xơ
sợi khi đặt silicon vào mô mềm cạnh cột
sống của chó [3] và nhận thấy sự hình
thành tổ chức lớp tế bào sắp xếp ngăn

nắp trên bề mặt của silicon và tin rằng
không có phản ứng của cơ thể đối với dị
vật. Năm 1976, Rayner [5] chỉ ra: mô học
của bao gân không đủ để tiết ra hot dịch
bình th-ờng, lớp tế bào không phải là
trung biu mô mà là tế bào sợi non. Mặc
dù, chúng có thể tiết ra họat dịch. Ông
thừa nhận, dịch này có giá trị trong nuôi
d-ỡng gân ghép ở thì hai, đặc biệt ở 4 - 5
tuần đầu tr-ớc khi hình thành mạch máu
và các tổ chức dính. Rayner cũng đề nghị
gân ghép không nên làm quá sớm khi
phản ứng của tế bào sợi non và mạch
máu ở mức cao nhất. Theo tac gi, thời
gian thích hợp nhất để gân ghép thì hai là
sau 3 - 4 tháng.
4. La chn gõn ghộp.
Nhỡn hung ỏ tỏ gi ú xu hng
ựng gõn gan tay i vỡ ựng t t ng
v Gõn gan tay i ú th
nhỡn thy i a n nụng v s thy
gia tay h ng 15 - 5% õn s
hụng ú s xut hin a gõn ny.
Bng ng h a nh tay v

ựng ng y gõn, ng y
t n hi u i gõn t ỏnh tn
thng thn inh gia vỡ õy nú hy
nụng v gia gõn ny v gõn gp tay
uay Gõn gan hõn gy: s xut hin
a gõn gan hõn gy hụng th xỏ
nh t ờn õ sng tuy nhiờn ú
hu ht BN v ng ú th y ng
ng huyờn ng hụng phi s
ng ng h a i Mt s gõn
123


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014
há ũng đượ sử ụng như gân uỗi
ài ngón hân ấy ằng á đường ạ h
a á h uãng và uỗi iêng ngón tay

3. Hunter J M, Subin D, Minkow F, Konikoff J.
Sheath formation in response to limited active
gliding implants (animals). J Biomed Mater Res.
1974, 5, pp.155.

KẾT LUẬN
Tổn thương gân gấp tới muộn vùng
ống ngón tay à ại phức tạp đòi h i tạo
lại “ống t ượt” h gân ũng như tạo
hình ại hệ thống òng ọ đ c biệt A2,
A4 với ngón ài và òng ọ
hé với

ngón ái Qua 44 ngón tay tổn thương
với kỹ thuật ghép gân hai thì th
ỹ
thuật unt
húng tôi thu được kết
quả ướ đầu khả quan với 89% rất tốt
và tốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vũ Hải Nam. Đánh giá ết quả ghép gân
một thì ỳ hai phục hồi gân gấp ngón tay
đứt tại vùng
Luận v n Thạ sỹ Học viện
Quân y
3 t 1 58

4. Libberecht K,C Lafaire & R Van Hee.
Evaluation and functional assessment of flexor
tendon repair in the hand. Acta Chir Belg.
2006, 106 (5), pp.560-565.
5. Rayner CRW. The origin and nature of
psedosynovium appearing around implanted
Silastic rods, an experimental study. 1976,
Hand 8, pp.101-109.
6. Schneider L H, Hunter J M. Flexor
tendons-late reconstruction. In Green DP (de):
Operative hand surgery, New York, Churchill
Livingstone. 1982, pp.1375-1440.
7. Scott W.Wolfe et al. Operative hand
surgery. Churchill Livingstone. 6th edit 2011,
Vol 1, p.221.

2. Duran R J, Hauser R G. Controlled
passive motion following flexor tendon repair
in zone I and III. AAOS symposium on tendon
surgery in the hand. C V Mosby. edit, St Louis.
1975, pp.105-111.

124


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014

125