Vai trò của siêu âm tim gắng sức bằng xe đạp lực kế trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC BẰNG XE ĐẠP LỰC KẾ
TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
Trịnh Việt Hà; Đỗ Doãn Lợi**
TÓM TẮT
Nghiên cứu 59 bệnh nhân (BN) đau ngực trái điển hình hoặc không điển hình, tuổi trung bình 58
± 7,3, có yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành (ĐMV) và điện tâm đồ không điển hình của bệnh
tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB), siêu âm tim khi nghỉ không có rối loạn vận động vùng, men tim bình
thƣờng. BNN đƣợc tiến hành đồng thời siêu âm tim gắng sức (SÂTGS) đánh giá rối loạn vận động
vùng thành tim và biến đổi điện tâm đồ trong quá trình gắng sức, chụp ĐMV đối chiếu. Siêu âm tim
gắng sức dƣơng tính khi rối loạn vận động vùng mới xuất hiện. Kết quả: 19 BN (32,2%) hẹp ĐMV ≥
50% khi chụp ĐMV. Trƣớc đó, SÂTGS dƣơng tính ở 17/19 BN (28,8%) hẹp ĐMV có ý nghĩa, âm
tính 42 BN (71,2%). Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dƣơng tính, giá trị chẩn đoán âm tính
của SÂTGS dựa vào rối loạn vận động vùng tƣơng ứng là 84,2%, 97,5%, 94,1%, 92,8%. Khi phối
hợp với biến đổi điện tâm đồ, giá trị của phƣơng pháp tƣơng ứng là 94,7%, 82,5%, 72%, 97%. Độ
nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán động mạch liên thất trƣớc 88,9%, 97,5%, động mạch mũ 62,5%,
100% và ĐMV phải 50%, 100%.
* Từ khóa: Bệnh động mạch vành; Siêu âm tim gắng sức; Chụp động mạch vành.

the role of Supine bicycle stress
echocardiography in diagnosis of Chronic
coronary artery disease
SUMMARY
Exercise echocardiography was performed in 59 patients (mean age: 58 ± 7.3 years, 31 males).
The supine bicycle stress echocardiography (SBSE) was started at 25W with increments of 25W
every 3 minute stage. Images were digitalized at rest, 25W and peak and recovery stage. Significant
coronary artery disease was defined by quantitative coronary angiography as a lesion with a
diameter stenosis ≥ 50%. A stress echocardiography was considered positive when new wall motion
was observed. The results of SBSE then were compared to coronary angiography results as gold standard.
Results: On coronary angiography, the prevalence of coronary artery disease was 32.2% . SBSE

was positive for ischemia in 17 patients, yielding a sensitivity of 84.2%, a specificity of 97.5%, PPV of
94.1%, NPV of 92.8%. When combined with ECG changes, the sensitivity, specificity, PPV and NPV
was 94.7%, 82.5%, 72%, 97%. The sensitivity, specificity in diagnosis of LAD was 88.9% and 97.5%,
LCx 62.5%, 100%, RCA 50%, 100%.
Supine bicycle stress echocardiography is a valuable diagnostic method of chronic coronary
artery disease.
* Key words: Chronic coronary artery disease; Supine bicycle stress echocardiography; Coronary
angiography.
* Trường Đại học Y Hà Nội
** Bệnh viện Bạch Mai
Người phản hồi (Crresponping): Đỗ Doãn Lợi


104


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013
ĐẶT VẤN ĐỀ
Siêu âm tim gắng sức là một thăm dò
không xâm lấn, giúp chẩn đoán và phân tầng
nguy cơ BN BTTMCB. Tuy nhiên, ở Việt Nam
chƣa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ vai
trò của phƣơng pháp này trong chẩn đoán
BTTMCB. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài
nhằm: Tìm hiểu giá trị của phương pháp
SÂTGS bằng xe đạp lực kế trong chẩn đoán
BTTMCB có đối chiếu với chụp ĐMV.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.

* Tiêu chuẩn lựa chọn:
BN có cơn đau thắt ngực điển hình hoặc
không điển hình kèm yếu tố nguy cơ bệnh
mạch vành, nhƣng biến đổi trên điện tâm
đồ không điển hình của BTTMCB, điều trị
tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ
tháng 11 - 2008 đến 11 - 2009.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đau thắt ngực trong vòng 24 giờ.
- Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim cấp.
- Loạn nhịp: ngoại tâm thu thất nhiều ổ
hoặc chùm, nhịp nhanh nhĩ và thất, rung
cuồng nhĩ; block nhĩ thất cấp II và III; nhịp
tim < 45 chu kỳ/phút lúc nghỉ.
- Suy tim NYHA 4.
- Hẹp khít van động mạch chủ (có tiền
sử xỉu ngất).
- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
- Tăng huyết áp nặng khi nghỉ: huyết áp
tâm thu > 220 mmHg và huyết áp tâm
trƣơng > 110 mmHg.
- BN có bệnh thực thể nặng: nhiễm
khuẩn, thiếu máu, suy thận nặng, tiểu
đƣờng chƣa khống chế đƣợc, bệnh ác tính,
bệnh phổi tắc nghẽn, hạ kali máu; ngộ độc
digitalis; BN không có khả năng đạp xe:
bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh cơ xƣơng
khớp; BN không hợp tác.

2. Phƣơng pháp nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu, cắt
ngang.
- Tất cả BN đƣợc hỏi bệnh, khai thác
triệu chứng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ
theo mẫu bệnh án.
- BN đƣợc làm SÂTGS bằng xe đạp lực
kế theo một quy trình chuẩn để phát hiện rối
loạn vận động vùng thành tim, dự đoán vị trí
ĐMV bị tổn thƣơng. Ghi lại hình 2D siêu âm
tim trong các giai đoạn: khi nghỉ, khi gắng
sức 25W, đỉnh gắng sức và giai đoạn hồi
phục. SÂTGS tiến hành trên máy siêu âm
Phillip iE33 với kỹ thuật ghi hình số hoá và
second harmonic giúp nhìn rõ vận động
vùng thành tim và vận động của cơ tim, nội
mạc. Máy siêu âm đƣợc gắn liền với một
máy ghi điện tâm đồ liên tục trong quá trình
gắng sức.
- BN sau khi SÂTGS đƣợc chụp ĐMV để
đối chiếu.
* Xử lý số liệu:
Số liệu đƣợc xử lý theo chƣơng trình
SPSS 16.0. Đánh giá giá trị của SÂTGS
thông qua độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị âm tính,
giá trị dƣơng tính của phƣơng pháp so sánh với
kết quả chụp ĐMV qua da thông qua bảng tiếp
liên 2 x 2.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên
cứu (n = 59).

- Tuổi trung bình 58 ± 7,3.
- Giới: 31 BN nam (52,5%); 28 BN nữ (47,5%).
- Yếu tố nguy cơ: đái tháo đƣờng (ĐTĐ):
3 BN (5,08%); hút thuốc lá: 24 BN (40,67%);
rối loạn lipid: 26 BN (44,06%); tăng huyết
áp (THA): 40 BN (66,12%); tiền sử gia đình:
2 BN (3,4%).
- Thể lâm sàng: đau ngực điển hình:
22 BN (37,3%); đau ngực không điển hình:
37 BN (62,7%).

105


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013
- ECG lúc nghỉ: nhịp xoang: 59 BN (100%);
ngoại tâm thu thƣa: 3 BN (5,08%); block
nhánh phải: 5 BN (8,47%); block nhánh trái:
1 BN (1,69%); ST chênh xuống: 6 BN (10,16%);
dày thất trái: 9 BN (15,25%).
- ECG gắng sức: dƣơng tính: 16 BN
(27,2%); âm tính: 37 BN (62,7%); không
đánh giá đƣợc: 6 BN (10,1%).
- Kết quả chụp ĐMV: hẹp có ý nghĩa: 19 BN
(32,2%); hẹp không ý nghĩa: 40 BN (67,8%);
tổn thƣơng 1 nhánh: 12 BN (63,16%); tổn
thƣơng 2 nhánh: 5 BN (26,32%); tổn thƣơng
3 nhánh: 2 BN (10,52%).
2. Vai trò của SÂTGS trong chẩn đoán
BTTMCB.

Bảng 1: Biến đổi điện tim trong SÂTGS
và tổn thƣơng ĐMV.
CHỤP ĐMV

KHÔNG
HẸP ĐMV
HẸP/HẸP TỔNG
≥ 50%
< 50%

ĐIỆN TÂM
ĐỒ GẮNG SỨC
Dƣơng tính

9

7

16

Âm tính

8

29

37

Không đánh giá đƣợc

2

4

6

Tổng

19

40

59

6 BN có điện tâm đồ khi nghỉ dạng block
nhánh, nên không đánh giá trên điện tâm
đồ gắng sức, với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá
trị chẩn đoán dƣơng tính, giá trị chẩn đoán
âm tính của điện tâm đồ gắng sức tƣơng
ứng là 52,9%, 80,6%, 56,3%, 78,4%.
Bảng 2: Kết quả SÂTGS và bệnh ĐMV.
CHỤP ĐMV
SÂTGS

HẸP ĐMV
≥ 50%

KHÔNG
HẸP/HẸP < 50%

TỔNG

Dƣơng tính

16

1

17

Âm tính

3

39

42

Tổng

19

40

59

Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán
dƣơng tính, âm tính của SÂTGS tƣơng ứng
84,2%, 97,5%, 94,1%, 92,8%.
Bảng 3: Phối hợp biến đổi điện tâm đồ

với SÂTGS và bệnh ĐMV.
CHỤP ĐMV
HẸP ĐMV
≥ 50%

KHÔNG
HẸP/HẸP
< 50%

TỔNG

Dƣơng tính

18

7

25

Âm tính

1

33

34

Tổng

19

40

59

PHỐI HỢP
ĐIỆN TÂM ĐỒ + SÂTGS

Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán
dƣơng tính, âm tính của phối hợp SÂTGS và
điện tâm đồ gắng sức trong cùng một thời
điểm tƣơng ứng 94,7%, 82,5%, 72%, 97%.
Bảng 4: SÂTGS trong chẩn đoán BTTMCB
ở BN nam.
CHỤP ĐMV
HẸP ĐMV
KHÔNG
TỔNG
≥ 50%
HẸP/HẸP < 50%
SÂTGS
Dƣơng tính

9

0

9

Âm tính

2

20

22

Tổng chung

11

20

31

Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dƣơng tính
và âm tính tƣơng ứng 81,8%, 100%, 100%,
90,9%.
Bảng 5: SÂTGS trong chẩn đoán BTTMCB
ở BN nữ.
CHỤP ĐMV
SÂTGS

KHÔNG
HẸP ĐMV
HẸP/HẸP TỔNG
≥ 50%
< 50%

Dƣơng tính

7

1

8

Âm tính

1

19

20

Tổng chung

8

20

28

Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dƣơng tính
và âm tính tƣơng ứng 87,5%, 95%, 87,5%, 95%.

Bảng 6: Giá trị SÂTGS trong chẩn đoán bệnh lý nhánh ĐMV.

106

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013
ĐỘ ĐẶC
HIỆU (%)

GIÁ TRỊ CHẨN
ĐOÁN DƢƠNG
TÍNH (%)

GIÁ TRỊ CHẨN
ĐOÁN ÂM
TÍNH (%)

88,9

97,5

94,1

95,2

3

62,5

100

100

94,4

2

50

100

100

96,5

NHÁNH ĐMV

DƢƠNG
TÍNH THẬT

DƢƠNG
TÍNH GIẢ

ÂM TÍNH
THẬT

ÂM TÍNH ĐỘ NHẠY
GIẢ
(%)

Động
mạch
liên thất trái

16

1

40

2

Động mạch mũ

5

0

51

ĐMV phải

2

0

55

Độ nh¹y của SÂTGS trong chẩn đoán
động mạch liên thất trái cao nhất, nhƣng độ
đặc hiệu thấp hơn trong chẩn đoán ĐMV
phải và động mạch mũ.

mũ [7, 8]. Các kết quả nghiên cứu khác

nhau về độ nhạy do khác nhau về giới, tuổi,
tỷ lệ nam/nữ, số lƣợng ĐMV tổn thƣơng
khác nhau.

* Độ an toàn của SÂTGS bằng xe đạp
lực kế:

Một ƣu điểm của phƣơng pháp SÂTGS
là có thể phát hiện đƣợc vùng cơ tim thiếu
máu và dự đoán đƣợc ĐMV tƣơng ứng bị
hẹp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, động
mạch liên thất trái hay gặp nhất và cũng có
độ nhạy cao nhất (88,9%). Động mạch mũ
có độ nhạy 62,5%, độ đặc hiệu 100%, ĐMV
phải có độ nhạy kém nhất, độ nhạy 50%, độ
đặc hiệu 100%.

Tác dụng phụ: ngoại tâm thu thất: 5 BN
(8,47%); cƣờng phế vị: 1 BN (1,69%); choáng
váng: 3 BN (5,08%); nhịp chậm xoang: 1 BN
(1,69%); đau ngực: 4 BN (6,77%). Không
có BN nào phải ngừng SÂTGS vì tai biến,
tác dụng phụ. Không có tai biến nặng nhồi
máu cơ tim hay tử vong.
BÀN LUẬN
Qua thăm dò SÂTGS ở 59 BN nghi ngờ
BTTMCB có chụp ĐMV đối chiếu, chúng tôi
tính đƣợc độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn
đoán dƣơng tính, giá trị chẩn đoán âm tính
của SÂTGS nếu chỉ dựa vào rối loạn vận

động vùng trên siêu âm tƣơng ứng là
84,2%, 97,5%, 91,1%, 92,8%. Nếu phối
hợp cả điện tâm đồ trong chẩn đoán, độ
nhạy tăng lên 94,7%, nhƣng độ đặc hiệu
giảm đi, còn 82,5%. Kết quả của chúng tôi
tƣơng tự của Ryan [9] và Tae Ho Park [10],
Badruddin [2]. Theo nghiên cứu của các tác
giả nƣớc ngoài, SÂTGS bằng xe đạp lực kế
có độ nhạy 71 - 93% trong chẩn đoán
BTTMCB [2, 9, 10]. Độ nhạy cao ở BN có tổn
thƣơng ĐMV nặng hay tổn thƣơng nhiều
nhánh ĐMV. Những yếu tố ảnh hƣởng làm
giảm độ nhạy bao gồm: hẹp nhẹ ĐMV hay
mức gắng sức không phù hợp, trong một số
trƣờng hợp bệnh liên quan đến động mạch

So với nghiên cứu của Tae Ho Park [10]
trên 104 BN, đánh giá giá trị của SÂTGS
trong chẩn đoán từng nhánh ĐMV, độ nhạy
và độ đặc hiệu trong chẩn đoán tổn thƣơng
động mạch liên thất trái của chúng tôi cao
hơn, còn trong chẩn đoán tổn thƣơng động
mạch mũ và ĐMV phải, độ nhạy trong
nghiên cứu này thấp hơn, nhƣng độ đặc
hiệu cao hơn. Tuy nhiên, trong nghiên cứu
này, BN có tổn thƣơng động mạch liên thất
trái chiếm đa số và số BN tổn thƣơng động
mạch mũ và ĐMV phải quá ít, khi đánh giá
độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp
gắng sức với các nhánh đó có thể không

thể hiện đầy đủ. Hơn nữa, theo cách phân
loại trên siêu âm của Hội Siêu âm tim Hoa
Kỳ, động mạch liên thất trái có số vùng tƣới
máu nhiều hơn (7/16 vùng cơ tim) so với
động mạch mũ (4/16 vùng) và ĐMV phải
(3/16 vùng). Ngoài ra, do đặc điểm giải
phẫu, một số vùng cơ tim đƣợc tƣới máu

107


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013
đan xen bởi cả 2 nhánh ĐMV nhƣ động
mạch liên thất trái và động mạch mũ.
Siêu âm tim gắng sức là kỹ thuật rất an
toàn, theo Luciano [3], có thể thực hiện an
toàn với cả BN > 75 tuổi.
KẾT LUẬN
Siêu âm tim gắng sức bằng xe đạp lực
kế có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn
đoán dƣơng tính và âm tính dựa vào rối
loạn vận động vùng thành tim tƣơng ứng
84,2%, 97,5%, 94,1%, 92,8%.
Kết hợp biến đổi điện tâm đồ và SÂTGS
làm tăng độ nhạy của phƣơng pháp lên
94,7%; độ đặc hiệu, giá trị dự báo dƣơng
tính và âm tính tƣơng ứng 82,5%, 72%, 97%.
Siêu âm tim gắng sức có độ nhạy và độ
đặc hiệu trong chẩn đoán nhánh động mạch
liên thất trái tƣơng ứng 88,9%, 97,5%; ĐMV

phải 50%, 100%; động mạch mũ 62,5%, 100%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thượng Nghĩa. Mối liên quan giữa
các phƣơng pháp chẩn đoán kinh điển bệnh ĐMV
với chụp ĐMV cản quang. Chuyên đề Tim mạch
học - Hội Tim mạch TP. Hồ Chí Minh. NXB
Y học. 2009.
2. Baddrudin et al. Supine bicycle versus post
treadmill exercise echo in the detection of
myocardial ischemia: a randomized single blind trial.
J Am Coll Cardiol. 1999, 34 (2), p.613.
3. Luciano Janussi Vacanti, Luciano BH
Sespedes. Exercise stress testing is useful, safe
and efficient in patients aged 75 years or older. Arq
Bras Cardiol. 2004, Vol 82, No 2, pp.151-154.

4. Marwick TH, Anderson et al. Exercise
echocardiography is an accurate and cost efficient
technique for detection of coronary artery disease in
women. J Am Coll Cardiol. 1995, 26, pp.335-341.
5. Marwick TH, Shaw L, Case C et al. Clinical
and economic impact of exercise echocardiography
in clinical practice. Eur Heart J. 2003, 24, pp.
1153-1163.
6. Paramjit Jeetley, Leah Burden, Roxy
Senior. Stress echocardiography is superior
to exercise ECG in the risk stratification of
patients presenting with acute chest pain with
negative Troponin. Eur J Echocardiography.
2006, 7, pp.155-164.

7. Patel MR, Spertus JA, Brindis RG et al.
Appropriateness criteria for stress echocardiography.
Journal of the American College of Cardiology. 2008.
8. Raymond J. Gibbons. Noninvasive diagnosis
and prognosis assessment in chronic coronary
artery disease. Stress testing with and without
imaging perspective. Cir Cardiovasc Imaging. 2008,
1, pp.257-268.
9. Ryan T, Segar DS, Sawada SG et al.
Detection of coronary artery disease using upright
bicycle exercise echocardiography. J Am Soc
Echocardiography. 1993, 6, pp.186-197.
10. Tae Ho Park. Supine bicycle stress
echocardiography improved diagnostic accuracy
or physiologic assessment of coronary artery
disease with the incorporation of intermediate
stages of exercise. J Am Cardiol. 2007, No 6, 50
(19), pp.1857-1866.

107


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013

108