Phẫu thuật triệt để điều trị u rốn gan: Đặc điểm hình thái bệnh học quyết định tiên lượng sống còn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ U RỐN GAN: ĐẶC ĐIỂM
HÌNH THÁI BỆNH HỌC QUYẾT ĐỊNH TIÊN LƯỢNG SỐNG CÒN
Đỗ Hữu Liệt, Nguyễn Tấn Cường, Đoàn Tiến Mỹ, Phạm Hữu Thiện Chí, Lê Trường Chiến*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư đường mật vùng rốn gan- u Klatskin- là một loại ung thư hiếm gặp (chiếm 3% ung
thư đường tiêu hóa), tiên lượng xấu, tỉ lệ có thể phẫu thuật triệt để thấp (tỉ lệ này tại châu Âu và Mỹ từ 5-18%,
tại Việt Nam từ 0-14,5%). Nhóm nghiên cứu ung thư gan của Nhật Bản- LCSGJ- (2000) phân loại u Klatskin
thành 3 dạng: dạng nhú, dạng khối, dạng thâm nhiễm và cho rằng mỗi dạng u có tiên lượng khác nhau. Liệu tại
Việt Nam có kết quả tương đồng hay không là điều chưa được biết, đơn giản vì tỉ lệ có thể mổ triệt để quá thấp và
giải phẫu bệnh không mô tả dạng đại thể sau mổ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm giải đáp câu hỏi
trên.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, đánh giá mức độ xâm lấn của khối u (theo từng dạng đại thể) trên
đường mật, tĩnh mạch cửa, động mạch gan, nhu mô gan sau khi mổ triệt để (cố gắng cắt u đến khi 2 đầu phẫu
thuật không còn tế bào ác tính, cắt ống mật chủ, kèm theo cắt gan trái, cắt gan phải hoặc cắt gan trung tâm và cắt
thùy đuôi của gan cộng với nạo hạch vùng rốn gan). Ghi nhận tai biến, biến chứng, tử vong và thời gian sống
liên quan đến từng dạng đại thể của u theo phân loại của LCSGJ.
Kết quả: Từ tháng 6/2008 đến tháng 07/2011, 31 bệnh nhân gồm 22 nam (71%), 9 nữ (29%) đã được mổ
triệt để điều trị u rốn gan. Về đại thể, có 28 dạng thâm nhiễm 90,3%, 3 dạng khối (9,7%), không có trường hợp
nào dạng polyp. Tai biến trong mổ gồm rách tĩnh mạch cửa 12 TH (38,8%), rách động mạch gan 11TH (35,5%),
rò mật sau mổ điều trị bảo tồn thành công 15/16 TH (93,75%). Có 4 TH tử vong sau mổ do nhiễm khuẩn huyết
và suy gan. Các tai biến, biến chứng này 100% ở dạng thâm nhiễm. Trong số bệnh nhân theo dõi có 1 TH mất
liên lạc sau 3 tháng.
Kết luận: Đa số u Klatskin có dạng thâm nhiễm, là loại có tai biến, biến chứng sau mổ cao hơn và thời gian
sống ngắn hơn so với dạng khối. Trong nghiên cứu này không có u dạng nhú nào được ghi nhận.
Từ khoá: U Klatskin, dạng đại thể khối u, cắt đường mật, thời gian sống còn.

ABSTRACT
HILAR CHOLANGIOCARCINOMA: MORPHOLOGIC CLASSIFICATION PATTERN HAD IMPACTS
ON SURVIVAL AFTER EXTENSIVE RESECTION
Do Huu Liet, Nguyen Tan Cuong, Doan Tien My, Pham Huu Thien Chi, Le Truong Chien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 17 - 21
Background: Hilar cholangiocarcinoma- Klatskin’s tumor- is a rare type of bile duct cancer (comprises of
3% of overall malignancies of GI tract) with poor prognosis and low rate of radical resection (around 5-18% in
Europe and America, 0-14.5% in Vietnam). The Liver Cancer Study group of Japan (2000)- LCSGJ- had
advocated classification of Klatskin’s tumor into 3 types according to morphologic aspects: papillary type, nodular
type and infiltrative type with different prognosis between them. Whether similar results will be found in
Vietnam is unknown, simply because of low radical resection rate and no pathologic morphology has been


Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Hữu Liệt ĐT: 0913849434 E-mail:

Ngoại Tổng Quát

17


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

mentioned. This study has been set up in order to answer this question.
Methods: Prospective analysis of the invasiveness of Klatskin’s tumor- according to various tumor type- into
bile duct, portal vein, hepatic artery, liver parenchyma. CBD was resected together with the tumor and R0
resection confirmed with frozen section. Left or right lobe, or central part of the liver plus the caudate lobe were
removed, completed by regional lymph nodes dissection. Morbity, complication, mortality and survival were

recorded subject to various pathologic morphology according to LCSGJ classification.
Results: From August 2008 to July 2011, 31 patients (22 males - 71%, and 9 females – 29%) with
Klatskin’s tumor were radically operated, By gross morphology, 28 patients (90.3%) had infiltrative type and 3
(9.7%) had nodular type, no papillary type has been noted. There were incidental laceration of portal vein in 12
patients (38.8%), hepatic artery laceration in 11 patients (35.5%). 24/26 patients (92.31%) had bile leakage which
were treated conservatively. There were 4 patients for post-op mortality due to septicemia and acute liver failure.
The morbidities and complications occurred in 100% of infiltrative group, respectively. In 31 were radically
operated, 28 patients were infiltrative group and 3 patients in nodular. One dropped of from follow-up after 3
months.
Conclusion: Most Klatskin’s tumors were infiltrative type, which had higher rate of morbidities and
complications comparing to the nodular type. In this study, no papillary tumor has been noted so far.
Key words: Klatskin’s tumor, gross tumor morphology, extensive resection of bliver resection, survival rate.

MỞ ĐẦU
Ung thư đường mật xuất phát từ biểu mô
đường mật, chiếm khoảng 3% trong tất cả ung
thư của đường tiêu hóa(3). Dựa vào vị trí, nó
được phân chia thành ung thư đường mật trong
gan và ung thư đường mật ngoài gan. Ung thư
đường mật ngoài gan lại được chia thành 3 loại:
ung thư đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa. Trong
bài viết này chúng tôi đề cập đến ung thư đoạn
gần (ung thư vùng rốn gan) của đường mật, là
loại ung thư chiếm khoảng 60% của ung thư
đường mật ngoài gan. Hình thái bệnh học về
mặt đại thể của u vùng này rất quan trọng vì
ảnh hưởng đến yếu tố tiên lượng của bệnh
nhân(3).

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát đặc điểm hình thái bệnh học về mặt
đại thể (dạng thâm nhiễm, dạng khối hoặc dạng
nhú) của u rốn gan theo phân loại của LCSGJ.
Đánh giá mối tương quan của từng dạng đại thể
của u với tai biến, biến chứng, tử vong và thời
gian sống sau mổ.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu mô tả cắt ngang.

18

Phương pháp tiến hành
Chúng tôi thực hiện phẫu thuật triệt để tùy
theo phân độ của Bismuth-Corrlette kèm theo
nạo hạch. Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u
(theo từng dạng đại thể) trên đường mật, tĩnh
mạch cửa, động mạch gan, nhu mô gan. Cố
gắng cắt u đến khi 2 đầu phẫu thuật không còn
tế bào ác tính hoặc đến khi không còn cắt tiếp
tục được nữa thì ngưng lại (sinh thiết tức thì
trong mổ được thực hiện 100% trường hợp), cắt
ống mật chủ, kèm theo cắt gan trái, cắt gan phải
hoặc cắt gan trung tâm và cắt thùy đuôi của gan
cộng với nạo hạch vùng rốn gan). Sau mổ bệnh
phẩm được cố định với formol gởi làm giải
phẫu bệnh theo từng loại bệnh phẩm có đánh số
gồm toàn bộ đường mật ngoài gan kèm u (±
gan), hạch, bờ phẫu thuật (có thể cắt nhiều lần

đến khi giải phẫu bệnh trả lời không còn tế bào
ung thư).
Sau khi có kết quả sinh thiết tức thì từ phòng
giải phẫu bệnh, hỗng tràng sẽ được cắt đôi và
đưa lên nối với ống mật gan (P) hoặc (T) hoặc
ống gan trung tâm theo kiễu Roux-en-Y. Ghi
nhận và phân tích số liệu dựa vào phần mềm
SPSS 18.0 được thiết kế theo mẫu
định sẵn.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ

BÀN LUẬN

Từ tháng 6.2008 đến tháng 07.2011, chúng tôi
thực hiện cắt đường mật rộng rãi triệt để 31
trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan.
Có 22 nam (71%) và 9 nữ (29%), tuổi trung bình
50,97 (37-75). Theo phân loại Bismuth-Corrlette
có 3 trường hợp là loại I (9,7%), 2 trường hợp
loại II (6,4%), 5 trường hợp loại 3A (16,1%) và
67,8 trường hợp loại 3B (67,8%).

Ung thư đường mật vùng rốn gan chiếm
khoảng 60% ung thư đường mật ngoài gan.
Phẫu thuật triệt để ung thư vùng này đã được
thực hiện từ năm 1965 bởi Klatskin(1), tuy nhiên
đến nay ung thư đường mật vùng này vẫn còn
là một thách thức đối với phẫu thuật viên gan
mật do nhiều nguyên nhân, trong đó nổi bật
hơn cả là do đặc tính giải phẫu phức tạp của
vùng rốn gan và dạng bệnh học của khối u.

Dạng thâm nhiễm có 28 trường hợp (90,3%),
trong đó 24/26 trường hợp (92,31%) xâm lấn tĩnh
mạch cửa và động mạch gan, rách tĩnh mạch
cửa 12 trường hợp(38,8%), rách động mạch gan
11 trường hợp(35,5%). Có 1 trường hợp mổ lại
do xì miệng nối mật ruột gây viêm phúc mạc.
Có 4 trường hợp ung thư dạng thâm nhiễm với
mặt cắt sau mổ còn tế bào ung thư (R1): 4 trường
hợp tử vong trong giai đoạn hậu phẫu do suy
gan và nhiễm khuẩn huyết sau mổ (12,9%), 1
trường hợp có thời gian sống sau mổ ngắn 175
ngày. Biến chứng sau mổ cao: rò mật 16 trường
hợp (51,61%), bệnh nhân tử vong sau mổ.
Dạng khối có 3 trường hợp (9,7%) đều không
xâm lấn tĩnh mạch cửa và động mạch
gan.Không có trường hợp nào tổn thương tĩnh
mạch cửa và động mạch gan.Tất cả 3 trường
hợp này bệnh nhân đều còn sống, đã được điều
trị hỗ trợ bằng hóa trị liệu.

Ung thư vùng rốn gan có 3 dạng dựa trên
phân loại mới của nhóm nghiên cứu ung thư
gan của Nhật Bản (LCSGJ) năm 2000(5,6):
Ung thư đường mật dạng khối: một khối
kích thước thường từ 1-2 cm dạng nốt màu trắng
ngà. U xuất phát từ trong niêm mạc, phát triển
dọc theo lòng ống mật xâm nhiễm vào thành
ống và ra ngoài thành ống thành một khối.
Chính vì thế u dạng này dễ gây hẹp và tắc lòng
ống dẫn đến vàng da tắc mật. Chúng tôi gặp 3
trường hợp dạng này, cả 3 trường hợp bệnh
nhân đều có tắc mật, tuy nhiên việc phẫu tích
vùng rốn gan không gặp nhiều trở ngại vì khối
ung thư không hoặc ít xâm nhiễm với cơ quan
xung quanh (quan trong nhất là tĩnh mạch cửa
và động mạch gan riêng hay động mạch gan
phải). Cả 3 trường hợp của chúng tôi đều không
có trường hợp nào xâm nhiễm vào các mạch
máu vùng rốn gan như trên.

Hình 1:Ung thư dạng khối.
cành cây và có tiên lượng xấu nhất. Không may
Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm: Khối
ung thư vùng rốn gan đa phần ở dạng thâm
u thâm nhiễm và phì đại quanh đường mật gây
nhiễm.Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết
ra dầy thành đường mật. U xâm lấn vào khoảng
là dạng xâm nhiễm 28 trường hợp (90,3%), xâm
cửa làm vùng này dầy lên, hầu hết các trường
lấn tĩnh mạch cửa và động mạch gan 24/26

hợp có xâm nhiễm nhu mô gan dưới dạng hình

Ngoại Tổng Quát

19


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

trường hợp (92,31%). Tuy nhiên, chúng tôi nhận
thấy rằng việc u dạng xâm nhiễm xâm lấn vào
tĩnh mạch cửa và động mạch gan chiếm 92,31%
là rất cao, gây rất nhiều khó khăn trong việc
phẫu tích vùng này. Với đặc tính xâm nhiễm
mạnh sang các cơ quan lân cận cho nên việc
phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn
gan chứa nhiều nguy cơ, tỷ lệ biến chứng 3785% và tử vong cao 10-20%(1). Chúng tôi có 12
trường hợp bị rách tĩnh mạch cửa và 11 trường
hợp rách động mạch gan trong khi cố gắng tách
khối u khỏi các mạch máu lớn này. Trong
nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 38,8% và
35,5% và tất cả đều xảy ra ở ung thư dạng thâm
nhiễm.Đây là tỷ lệ tai biến cao và tiềm ẩn nhiều
nguy cơ suy gan sau mổ nếu việc phẫu tích,
khâu nối lại các mạch máu này gây hẹp lòng
mạch. Điều này rất dễ xảy ra vì động mạch và
tĩnh mạch gan (P) thường nhỏ và bị xâm nhiễm
bởi các tổ chức ung thư nên tổ xung quanh

không thuận lợi cho việc khâu nối mạch máu
vùng này. Có 4 trường hợp u dạng thâm nhiễm,
mặc dù đã cố gắng cắt xa khối u đến mức có thể
nhưng cuối cùng mặt cắt vẫn tồn tại tế bào ung
thư (R1). Điều này càng chứng tỏ việc ung thư
dạng thâm nhiễm không những xâm lấn mạnh
ra các cơ quan lân cận mà còn phát triển theo
chiều dọc.Theo Sakamoto(7): U dạng thâm nhiễm
ăn lan chủ yếu dưới niệm mạc, chiều dài trung
bình 6 mm. U dạng nhú và dạng khối ăn lan chủ
yếu lớp niêm mạc, chiều dài trung bình 20 mm.

sau mổ đến khi tử vong do u tái phát tại miệng
nối chèn ép quai đi hoàn toàn. Qua các trường
hợp này chúng tôi nhận thấy rằng việc chọn
bệnh nhân cho phẫu thuật triệt để rất quan
trọng nếu không thể phẫu thuật để đạt bờ phẫu
thuật không còn tế bào ác tính trên vi thể (R0)
thì biến chứng sẽ cao và không cải thiện nhiều
thời gian sống còn của bệnh nhân.

Ebata+ khảo sát 80 bệnh phẩm có mặt cắt vi
thể (+) R1: Thâm nhiễm dưới niêm mạc trong
phạm vi 10 mm: 100%. Ăn lan theo niêm mạc
trong phạm vi 20 mm: 90%.

Dạng nhú được đặc trưng bởi nhiều polyp
trong lòng đường mật, gây tắc mật từng đợt và
dãn đường mật. Ung thư dạng này ít gặp và có
tiên lượng tốt nhất.Trong nghiên cứu của chúng

tôi không gặp trường hợp nào.

Như vậy, với u dạng xâm nhiễm: Về đại thể
nên cắt quá giới hạn u >10 mm.
Đối với u dạng nhú và dạng khối: Về đại thể
nên cắt quá giới hạn u> 20 mm.
Tuy nhiên, chúng tôi vẫn không thể cắt đủ
rộng để đạt 2 đầu không còn tế bào ác tính R0.
Chúng tôi gặp 4 trường hợp tử vong ít ngày sau
mổ, 1 trường hợp sống được 175 ngày, tuy
nhiên bệnh nhân này bị rò mật nhiễm khuẩn từ

20

Hình 2: Ung thư đường mật dạng xâm nhiễm.

KẾT LUẬN
Bệnh học của ung thư đường mật vùng rốn
gan có dạng xâm nhiễm cao. Hầu hết các trường
hợp có xâm nhiễm tĩnh mạch cửa và động mạch
gan vì thế khả năng phẫu thuật triệt để rất khó
khăn, có tiên lượng xấu. Việc chọn lọc bệnh
nhân trước mổ quan trọng quyết định khả năng

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
phẫu thuật triệt để nhằm cải thiện tỷ lệ sống còn
của bệnh nhân.

4.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

5.

1.

2.

3.

Diant S, Gerhards M.F, Rauws E.A.J et al (2006). Improved
outcome of resection of hilar cholangiocarcinoma(Klatskin
tumor). Annals of surgical oncology, 13(6): 872-880.
Ebata T, Watanabe H, Ajioka Y, Oda K, Nimura Y. (2002).
Pathological appraisal of lines of resection for bile duct
carcinoma. Br J Surg, 89: 1260-1267.
Esposito I (2008). Pathological aspects of cholangicarcinoma.
HPB, 10: 83-86.

Ngoại Tổng Quát

6.
7.

Nghiên cứu Y học

Guglielmi A, Ruzzenente A, Lacono C (2006). Surgical treatment

of hilar and intrahepatic cholangiocarcinoma. Springer-Verlag
Italia, 3-15.
Lim JH (2003). Cholangiocarcinoma:morphologic classification
according to growth pattern and imaging findings. AJR, 181:
819-827.
Lim JH, Park CK (2004). Pathology of cholangiocarcinoma.
Abdom Imaging, 29: 540-547.
Sakamoto E, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S,
Nagino M, Kanai M, Miyachi M, Uesaka K (1998). The pattern of
infiltration at the proximal border of hilar bile duct carcinoma: a
histologic analysis of 62 resected cases. Ann Surg, 227: 405-411.

21