PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U NHÚ ĐẢO NGƯỢC Ở VÙNG MŨI XOANG potx

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ
U NHÚ ĐẢO NGƯỢC Ở VÙNG
MŨI XOANG









PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U NHÚ ĐẢO NGƯỢC
Ở VÙNG MŨI XOANG

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: U nhú đảo ngược là một bệnh hiếm gặp, dễ tái phát, phá hủy
các cấu trúc lân cận.
Mục tiêu : nghiên cứu điều trị IP ở vùng mũi xoang qua phẫu thuật nội soi
mũi xoang.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả thực nghiệm lâm sàng trên 45
bệnh nhân (06/2004-06/2006).
Kết quả: Đa số u nhú trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều thuộc T1,
T2 và T3 theo Swab và không có ca nào can thiệp thêm mổ đường ngoài, trong đó
chúng tôi mở khe giữa, nạo sàng, ngách trán, xoang bướm đối với 42 ca T1 và T2
(93.3%) và 3 ca T3 (6.7%) phối hợp cắt vách mũi xoang qua nội soi.
Kết luận: Điều trị IP ở vùng mũi xoang qua phẫu thuật nội soi mũi xoang,
với ưu điểm luợng máu mất trung bình 80ml, thời gian nằm viện 4 ngày, theo dõi
trong 2 năm không thấy tái phát, không có sẹo trên mặt.
SUMMARY
Background: The inverted papiloma is a rare disease, easily recurred,
destroying sourrounding tissues.
Objectives : researching the surgical treatment for IPs in sinonasal cavity
by endoscopic sinus surgery.
Patients and Methods: descriptive clinical trial on 45 patients (Jun 20004 –
Jun 2006).
Results: All of IPs in our study are T1, T2 and T3 of Swab’s stage and we
have applied middle meatotomy, ethmoidectomy, openning frontal recess and
sphenoidotomy for 42 cases (93.3%) of T1 &T2 and associated with medial
maxillectomy in 3 cases of T3 (6.7%).
Conclusion: Surgical treatment for IPs in sinonasal cavity by endoscopic
sinus surgery, the average of blood loss during surgery was about 80ml, staying in
hospital after surgery in 4 days, and there was no scar in their face. The recurrence
rates was 0% during the follow-up period of 24 months.
ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhú đảo ngược (IP - Inverted Palilloma) là một bệnh hiếm gặp. Căn
nguyên bệnh chưa rõ ràng. Sự viêm nhiễm, dị ứng, thuốc lá, sự tiếp xúc hoá chất
đã được coi là có ý nghĩa. Vài nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của HPV
(Human Papilloma Virus), đây là là loại Papilloma virus gây bệnh ở người, tuy

nhiên cơ chế sinh bệnh của nó vẫn còn chưa sáng tỏ và vẫn còn đang được nghiên
cứu thêm. Ba tính chất đặc trưng của u là: (1) khuynh hướng dễ tái phát ; (2) khả
năng hủy, ăn mòn các mô lân can và (3) có xu hướng kết hợp với u ác tính. Vì
những tính chất này có nhiều tranh luận, nên có nhiều phương pháp điều trị khác
nhau. Do đó cần phải có phương pháp điều trị, quản lý bệnh đúng đắn, phù hợp
với vị trí và bản chất của khối u.Từ nghiên cứu y văn và những xu hướng điều trị
mới, chúng tôi đề xuất điều trị IP ở vùng mũi xoang qua phẫu thuật nội soi mũi
xoang, và xác định vai trò của HPV (human papilloma viruses) trong căn nguyên
của bệnh này.
Mục tiêu tổng quát
Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị UNĐN MX qua nội
soi mũi xoang để phát hiện sớm khả năng tái phát.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xây dựng quy trình phẫu thuật lấy UNĐN MX qua nội soi mũi xoang.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy UNĐN MX qua nội soi mũi xoang có so
sánh với các phương pháp khác trước đây đã được ứng dụng.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân UNĐN MX đến khám, được điều trị phẫu thuật và theo dõi
tại BV.TMH – TP.HCM từ tháng 6/2004 đến tháng 6/2006.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả thực nghiệm lâm sàng
Cở mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện các bệnh nhân được chẩn đoán UNĐN MX gặp tại
BV.TMH – TP.HCM với các tiêu chuẩn sau:
Lâm sàng
Các triệu chứng cơ năng thường gặp nhất như: nghẹt mũi, chảy nước mũi,
chảy máu mũi, mất mùi, nhức đầu
Cận lâm sàng

a. Nội soi mũi xoang: đại thể khối u có màu xám, nhiều thùy, bở, dễ chảy
máu.
b. Giải phẫu bệnh (GPB): tất cả các bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là
UNĐN trước phẫu thuật qua nội soi mũi xoang bấm sinh thiết và kiểm chứng lại
sau phẫu thuật.
Đặc điểm chung
Giới
Nam : 39 ca (86.7%), Nữ : 6ca (13.3%). Nhận xét: tỉ lệ nữ / nam trong mẫu
nghiên cứu của chúng tôi là 1/7.
Tuổi
Nhỏ nhất 24 tuổi, lớn nhất 81 tuổi, đa số ở tuổi 40 – 60 có 32 ca (70%) và ở
tuổi 60 – 70 có 11 ca (24%). Tuổi trung bình: 54 (s=1.65). Nhận xét: độ tuổi chiếm
tỉ lệ cao nhất trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 40-60 tuổi chiếm tỉ lệ 71.1%.
Nơi cư trú
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14 ca cư ngụ tại thành phố Hồ Chí Minh
và các vùng ven thành phố và có 31 ca phân bố khắp các tỉnh phía Nam và miền
Trung
Triệu chứng lâm sàng
Trên 45 bệnh nhân chúng tôi ghi nhận các triệu chứng UNĐN
Bảng 1: Tỷ lệ các triệu chứng của UNĐN
Triệu chứng

Tần số

Tỉ lệ (%)
Nghẹt mũi

44

97.8

Đau đầu

19

42.2
Chảy mũi nước

19

42.2
Chảy máu mũi

5

11.1
Mất mùi

6

13.3
Đau căng vùng mặt

4

8.9
+ Nhận xét: các triệu chứng thường gặp trong u nhú đảo ngược mũi xoang
theo thứ tự là nghẹt mũi, đau nhức đầu và chảy mũi.
Vị trí khối u :
Vị trí của u nhú ở một bên chiếm tỉ lệ 100% và hai bên không có ca nào.
Hình ảnh qua nội soi mũi xoang

Bảng 2: Vị trí chân bám của khối u qua nội soi chẩn đoán
Vị trí

Tần số

Tỉ lệ %
Niêm mạc vách ngăn

4

8,9
Ngách sàng hàm

24

53,3
Ngách sàng bướm

4

8,9
Cuốn trên

1

2.2
Cuốn giữa

3

6.7
Cuốn dưới

1

2.2
Không xác định

8

17.8
+ Nhận xét: đa số vị trí u ở ngách sàng hàm chiếm tỉ lệ 53.3% và khoảng
17.8% chúng tôi không xác định được vị trí u qua nội soi chẩn đoán.

Hình 1: Khối u nhú đảo ngược ở hốc mũi bên phải qua nội soi mũi xoang
Chụp CT Scan trước mổ
Bảng 3: Vị trí của khối u trên phim CT-Scan
Vị trí u trên CT

Tần số

Tỉ lệ %
Mờ đồng nhất, đơn thuần hốc mũi

5

11,1
Mờ đồng nhất, chiếm 1 phần / toàn bộ hốc mũi và xoang hàm cùng bên

Không vào xoang sàng

2

4,4
vào xoang sàng trước

11

24,4
Vào sàng sau

19

42,2
Ngách trán

4

8,9
Mờ xoang bướm



4

8,9
+ Nhận xét: đa số vị trí u trong hốc mũi đều được nhìn thấy rõ trên phim
CT-Scan và đa số xâm lấn vào xoang sàng trước và sau chiếm tỉ lệ 66,6%.
Hình 2. Hình ảnh CT Scan ở bệnh nhân nữ 39 tuổi, khối u chiếm toàn bộ
hốc mũi trái

Giải phẫu bệnh
Tất cả các mẫu giải phẫu bệnh đều được thực hiện tại Bộ môn GPB –
Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh trước và sau phẫu thuật với kết
quả là u nhú đảo ngược trên 45 bệnh nhân
Vị trí chân bám của u thấy được trong lúc mổ
Bảng 5: Ghi nhận vị trí chân bám u trong lúc mổ
Vị trí

Trường hợp

Tỉ lệ %
Niêm mạc vách ngăn

4

8.9%
Ngách sàng hàm

31

68.9%
Ngách sàng bướm

4

8.9%
Cuốn giữa

3

6.7%
Cuốn dưới

1

2.2%
Cuốn mũi trên

2

4.4%
+ Nhận xét: đa số vị trí chân bám u đều thấy rõ trong lúc mổ và ở ngách
sàng hàm chiếm đa số với tỉ lệ 68.9% và hoàn toàn phù hợp trên CT-Scan.
Biểu đồ 1: Vị trí chân bám của u trước mổ và trong mổ
+ Nhận xét: đa số vị trí chân bám của u trước và sau mổ ở ngách sàng hàm
và nhờ có phẫu thuật nội soi nên việc xác định chân bám u dễ dàng và chính xác
hơn từ 53,3% lên 68,9%.
Mức độ lan rộng của khối u trong lúc mổ
Chỉ có 5 ca (11,1%) khu trú đơn thuần ở hốc mũi, chưa xâm lấn vào các
xoang kế cận, do chân bám ở niêm mạc vách ngăn và đầu cuốn mũi dưới.
Hầu hết khối u đều có chân bám vùng khe mũi giữa,vách mũi xoang, nên
khối u thường gây chèn ép, tụ dịch và xâm lấn vào khối sàng trước và xoang hàm
31 ca trong tổng số 45 ca phẫu thuật (68,9%).
Sự lan rộng và tụ dịch xoang trán khi khối u xâm lấn vào xoang sàng trước
và phễu trán có 4 ca (8,9%).
Khối u ở ngách sàng bướm có 6 ca (13,3%), gây tụ dịch ở xoang bướm,
trong đó xâm lấn vào xoang bướm 3 ca.
Có 11 ca (24,4%) khối u to phát triển qua cửa mũi sau lan xuống vùng họng
hầu gây tắc nghẽn cả 2 bên mũi. Trong đó có 9 ca có chân bám ở ngách sàng hàm
và 2 ca ở ngách sàng bướm.

Lượng máu mất
Bảng 6: Ghi nhận lượng máu mất trong lúc mổ
Lượng máu mất

Trường hợp

Tỉ lệ %
≤ 50cc

12

26.7%
≤ 100cc

26

57.8%
≤ 200cc

6

13.3%
>200cc

1

2.2%
+ Nhận xét: đa số lượng máu mất không nhiều, có 36 ca mất máu ≤ 100 cc
(84.5%) và chỉ có 1 ca mất máu > 200 cc (2.2%). Lượng máu mất trung bình
79.9mL (s=35.1).

Biến chứng trong và sau phẫu thuật
Không có trường hợp nào chảy máu nhiều để phải truyền máu, biến chứng
nội sọ hay gây tổn thương ổ mắt.
Thời gian chăm sóc hậu phẫu và xuất viện
Sau phẫu thuật 2 ngày bệnh nhân được rút bất, ngày sau nội soi kiểm tra
sau phẫu thuật hút 1 phần dịch nhầy, máu tụ và được ra viện vào ngày kế tiếp. Sau
4-5 ngày cả 45 trường hợp (100%) được xuất viện.
Theo dõi sau phẫu thuật
- Tái khám định kỳ qua nội soi mũi xoang, khi tái khám với nội soi mũi
xoang có đầy đủ hồ sơ ra viện và chụp hình theo dõi.
- Sau 1 năm được chụp lại CTscan để kiểm tra.
- Thời gian chúng tôi theo dõi ca lâu nhất được 24 tháng và ít nhất 6 tháng.
Có nghĩa là số liệu những ca phẫu thuật gần đây, theo dõi chưa đủ 6 tháng nên
chúng tôi chưa đưa vào nghiên cứu thống kê. Cụ thể:
- Hàng tuần trong một tháng: 45 trường hợp (100%).
- Hàng tháng trong 6 tháng: 41 trường hợp (91%).
- Mổi 3 tháng trong 5 năm: 36 trường hợp (80%).
Hình 4: Hình ảnh nội soi mũi xoang trước và sau phẫu thuật
Trong thời gian theo dõi 45 ca trong thời gian 2 năm, chưa phát hiện trường
hợp nào tái phát, hay ung thư hóa.
Hình 5: Hình ảnh CTscan trước và sau phẫu thuật
Di chứng sau phẫu thuật
Có 9 ca chiếm tỉ lệ 20% dính ở khe giữa và sau đó được tách dính, theo dõi.
BÀN LUẬN
Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng thường gặp trong u nhú đảo ngược mũi xoang là:
Bảng 7: Tỷ lệ các triệu chứng của UNĐN của Nguyễn Bá Khoa, PTQ Bửu,
Tomenzoli và Pasquini
Triệu chứng

Tỉ lệ (%)
NB Khoa

PTQ Bửu

Tomenzoli (16,77)
Nghẹt mũi

97,8

100,0

97,0
Đau đầu

42,2

30,0

33,0
Chảy mũi nước

42,2

12,5

30,0
Chảy máu mũi

11,1

17,5

9,0
Mất mùi

13,3

/

9,0
Đau căng vùng mặt

8,9

/

6,0
+ Nhận xét: các triệu chứng nghẹt mũi, đau đầu và chảy mũi nước đều
thường gặp nhất trong UNĐN đối với bệnh nhân Việt Nam hay nước ngoài.
Vị trí khối u
Đa số u nhú chỉ ở một bên hốc mũi và trong nghiên cứu, chúng tôi chưa hề
thấy có ca nào hiện diện ở 2 bên.
Hình ảnh qua nội soi mũi xoang chẩn đoán
Nội soi là một phương tiện rất hữu hiệu giúp chúng tôi thấy rõ hình ảnh đại
thể của u trước khi mổ. Tuy nhiên vấn đề xác định vị trí chân bám của khối u gây
không ít khó khăn và không thể xác định được. Tỉ lệ không xác định được vị trí
chân bám khối u trong lúc soi trước mổ trong nghiên cứu của nhóm chúng tôi là
17.8%. Theo biểu đồ 3.4., tỉ lệ 17.8% không xác định được vị trí chân bám khối u
trong lúc soi chẩn đoán thì trong lúc mổ đã xác định được vị trí trong ngách hàm

sàng và cuốn trên và tỉ lệ này tăng lên từ 53.3% đến 68.9% trong ngách sàng hàm.
Chụp CT Scan trước mổ
Chúng tôi cũng ghi nhận được sự phù hợp hoàn toàn vị trí chân bám trên
phim và hình ảnh ghi nhận được trong lúc mổ (xem thêm bảng 3 và 4 và 5). Ngoài
ra theo nghiên cứu của tác giả Tomenzoli, dùng MRI để thấy hình ảnh rõ hơn và
phân biệt được dạng mô trước mổ để từ đó có quyết định đúng đắn về cách mổ
trước khi thực hiện. Trong khi đó, vì điều kiện khách quan về kinh tế và thời gian
nên chúng tôi chỉ làm CT nên có phần nào hạn chế trong quá trình phẫu thuật, tuy
nhiên điều này chỉ ảnh hưởng về thời gian thực hiện mổ mà thôi. Vì vậy, CT-Scan
được coi như là một trong những tiêu chuẩn vàng trong việc xử lý UNĐN hiện nay
tại Việt Nam.
Giải phẫu bệnh
Tất cả các ca được chẩn đoán UNĐN bằng giải phẫu bệnh trước chẩn đoán
trong lúc soi đều có cùng kết quả GPB là UNĐN (lần 2) sau khi phẫu thuật. Như
vậy giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định UNĐN.
Mô tả kỹ thuật mổ đối với từng nhóm loại
Đa số u nhú trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều thuộc T1, T2 và T3
theo Swab và không có ca nào can thiệp thêm mổ đường ngoài và loại phẫu thuật
nội soi như sau:
Bảng 8: Phân loại giai đoạn UNĐN theo Swab và loại phẫu thuật Nguyễn
Bá Khoa thực hiện
Giai đoạn UNĐN theo Swab và loại phẫu thuật trong nghiên cứu

Tỉ lệ(%)
NB Khoa

Krouse

E. Pasquini
T1

11,1

8,5

6,0
T2

72,2

61,7

69,0
T3

6,7

29,8