So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain neostigmin và bupivacain fentanyl trong phẫu thuật nội soi khớp gối

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019

SO SÁNH TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG
BUPIVACAIN-NEOSTIGMIN VÀ BUPIVACAIN-FENTANYL
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI
Phạm Văn Đông1; Vũ Thế Anh2; Lê Tịnh2
Nguyễn Thành Trung3; Nguyễn Trung Kiên2
TÓM TẮT
Mục tiêu: so sánh tác dụng vô cảm và tính an toàn của phương pháp gây tê tủy sống bằng
bupivacain-neostigmin và bupivacain-fentanyl trong phẫu thuật nội soi khớp gối. Đối tượng
và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 62 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối được
chia làm hai nhóm: nhóm bupivacain-fentanyl (n = 31) gây tê bằng bupivacain-fentanyl, nhóm
bupivacain-neostigmin (n = 31) gây tê bằng bupivacain-neostigmin. Kết quả: bệnh nhân nhóm
bupivacain-neostigmin có hiệu quả vô cảm tốt hơn, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở
mức T12 ngắn hơn, thời gian giảm đau sau phẫu thuật dài hơn, trong khi tần số tim, huyết áp
và huyết áp trung bình cả hai nhóm đều nằm trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, tỷ lệ buồn
nôn, nôn ở nhóm bupivacain-neostigmin nhiều hơn và thời gian phục hồi vận động lâu hơn so
với nhóm bupivacain-fentanyl có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết luận: gây tê tủy sống bằng
hỗn hợp bupivacain-neostigmin và bupivacain-fentanyl trong phẫu thuật nội soi khớp gối có
hiệu quả vô cảm tốt, an toàn, trong đó thời gian giảm đau sau phẫu thuật của nhóm bupivacainneostigmin dài hơn so với nhóm bupivacain-fentanyl, tuy nhiên tỷ lệ nôn và buồn nôn ở nhóm
bupivacain-neostigmin gặp nhiều hơn nhóm bupivacain-fentanyl.
* Từ khóa: Phẫu thuật nội soi khớp gối; Gây tê tủy sống; Bupivacain; Neostigmin.

Comparison of Efficacy and Safety of Spinal Anesthesia with
Mixture of Bupivacaine-Neostigmine and Bupivacaine-Fentanyl in
Knee Arthroscopy Surgery
Summary
Objectives: To compare the efficacy and safety of spinal anesthesia with mixture of
bupivacaine-fentanyl and bupivacaine-neostigmine in knee arthroscopy. Subjects and methods:
Prospective study on 62 patients with knee arthroscopy, we divided into two groups: Group
bupivacaine-fentanyl (n = 31): spinal anesthesia with bupivacaine-fentanyl; group bupivacaineneostigmine (n = 31): spinal anesthesia with bupivacaine-neostigmine. Results: The patients in

the group bupivacaine-neostigmine had better anesthesia effectiveness, shorter duration of sensory
block at the T12, longer duration of analgesia than patients in the group bupivacaine-fentanyl.
1. Bệnh viện Chợ Rẫy
2. Bệnh viện Quân y 103
3. Bệnh viện Đa khoa Hà Đông
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên ()
Ngày nhận bài: 31/10/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/01/2019
Ngày bài báo được đăng: 15/02/2019

56


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
The two groups were not significantly different in terms of intraoperative and postoperative
heart rates, arterial blood pressure and mean arterial blood pressure. However, the rate
of nausea and vomiting in the bupivacaine-neostigmine group were higher and the recovery
time was longer than that in the bupivacaine-fentanyl group. Conclusion: Spinal anesthesia with
bupivacaine-neostigmine and bupivacaine-fentanyl in knee arthroscopy had good effectiveness
anesthesia, safety. Patients in the group bupivacaine-neostigmine were longer postoperative
analgesia time than patients in the bupivacaine-fentanyl group, however the rate of nausea and
vomiting were higher.
* Keywords: Knee arthroscopy; Spinal anesthesia;; Bupivacaine; Neostigmine.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi (PTNS) khớp gối là
phương pháp điều trị phẫu thuật phổ biến
cho các bệnh lý khớp gối, phương pháp
vô cảm chủ yếu là gây tê tủy sống
(GTTS). Thuốc tê dùng để GTTS phổ
biến là bupivacain, có thể phối hợp với

clonidin, fentanyl, morphin, neostigmin…
để giảm liều thuốc tê, rút ngắn thời gian
tiềm tàng, tăng hiệu quả vô cảm và giảm
tác dụng không mong muốn [1, 2, 4, 5].
Một số nghiên cứu về GTTS bằng
bupivacain kết hợp neostigmin vô cảm
cho phẫu thuật có hiệu quả vô cảm tốt [1,
5, 8, 9]. Ở Việt Nam chưa có công bố về
GTTS bằng hỗn hợp bupivacain và
neostigmin trong PTNS khớp gối [1, 5]. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm: So sánh tác dụng vô cảm và
tính an toàn của phương pháp GTTS
bằng bupivacain-neostigmin (B-N) và
bupivacain-fentanyl (B-F) trong PTNS
khớp gối.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
Bệnh nhân (BN) mổ nội soi khớp gối
tại Bệnh viện Quân y 103, đồng ý tham
gia nghiên cứu, tuổi từ 16 - 60, ASA I, II.

Loại trừ khỏi nghiên cứu BN từ chối tham
gia nghiên cứu, nghiện ma túy, có chống
chỉ định GTTS bằng bupivacain, fentanyl,
morphin, BN không thu thập đủ chỉ tiêu
nghiên cứu.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Thử nghiệm lâm sàng, có đối chứng.

* Tiến hành nghiên cứu:
Lựa chọn được 62 BN đủ tiêu chuẩn
nghiên cứu, chia ngẫu nhiên thành hai
nhóm: nhóm B-F: GTTS bằng bupivacain
kết hợp fentanyl, nhóm B-N: GTTS bằng
bupivacain kết hợp neostigmin.
Tiến hành GTTS: nhóm B-F: sử dụng
bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 0,06 mg/cm
chiều cao kết hợp 20 µg fentanyl, nhóm
B-N sử dụng bupivacain 0,5% tỷ trọng
cao 0,06 mg/cm chiều cao kết hợp 50 µg
neostigmin GTTS mức L3-4.
BN được theo dõi mạch, huyết áp,
SpO2.
Thời điểm ghi chép số liệu: trước lúc
gây tê: tương ứng giá trị T0. Sau khi gây
tê: 2 phút/lần trong 10 phút đầu tương
ứng với các giá trị (T2, T4, T6, T8, T10), 5
phút/lần trong 20 phút tiếp theo tương
ứng với các giá trị (T15, T20, T25, T30),
10 phút/lần trong 60 phút tiếp theo đến
khi kết thúc phẫu thuật. Sau phẫu thuật
tại các thời điểm: H3: sau phẫu thuật
57


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
3 giờ, H6: sau phẫu thuật 6 giờ, H9: sau
phẫu thuật 9 giờ, H24: sau phẫu thuật
24 giờ.

* Các tiêu chí và thông số đánh giá:
Đặc điểm BN và các yếu tố liên quan
đến phẫu thuật.
- Đánh giá hiệu quả gây tê:
+ Thời gian: đánh giá thời gian tiềm
tàng ức chế cảm giác đau mức T12; thời
gian giảm đau sau phẫu thuật; thời gian
ức chế vận động mức M1, M2, M3 theo
thang điểm Bromage.
+ Hiệu lực tê: chất lượng vô cảm trong
phẫu thuật, mức độ hài lòng của phẫu
thuật viên, mức độ hài lòng của BN.

- Đánh giá tuần hoàn, hô hấp và tác
dụng không mong muốn:
+ Tuần hoàn: nhịp tim, huyết áp tâm
thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr),
huyết áp trung bình (HATB).
+ Hô hấp: tần số thở và SpO2.
+ Tác dụng không mong muốn: buồn
nôn, nôn, run, ngứa, đau đầu, đau lưng.
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
22.0, số liệu được biểu diễn dưới dạng
giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, số
trung vị (Min - max), tỷ lệ phần trăm (%).
So sánh giá trị trung bình bằng kiểm định
Mann-Whitney, p < 0,05 được coi khác
biệt có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS bằng B-F với B-N thu được một số kết quả sau:
1. Đặc điểm BN và các yếu tố liên quan đến phẫu thuật.
Bảng 1:
Đặc điểm đánh giá

Nhóm B-F

Nhóm B-N

31,2 ± 7,9

34,8 ± 6,4

Giới (% nam)

83,9%

87,1%

Phân loại ASA (%I)

77,4%

67,7%

Tuổi (năm)

Bệnh phẫu thuật (%):

> 0,05

Tái tạo dây chằng

96,8%

87,1%

Cắt sửa sụn chêm

3,2%

6,45%

0%

6,45%

58,5 ± 15,1

54,5 ± 7,6

Dọn khớp
Thời gian phẫu thuật (phút)

p

2. Hiệu quả gây tê.
Bảng 2: Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau trung bình ở mức T12.
Thời gian tiềm tàng (phút)

Nhóm B-F (n = 31)

Nhóm B-N (n = 31)

Min - max

3-6

2-4

X ± SD

4,2 ± 0,7

3,0 ± 0,5

58

p
< 0,05


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
Bảng 3: Thời gian giảm đau sau phẫu thuật trung bình.
Thời gian (phút)

Nhóm B-F (n = 31)

Nhóm B-N (n = 31)

Min - max

196 - 262

220 - 298

X ± SD

218,5 ± 13,6

263,2 ± 18,8

p
< 0,05

Bảng 4: Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 và thời gian ức chế vận động
mức M1.
Thời gian (phút)
Tiềm tàng ức chế vận
động mức M1
Ức chế vận động mức
M1

Nhóm B-F (n = 31)

Nhóm B-N (n = 31)

Min-Max

4-9

4-8

X ± SD

6,1 ± 1,1

4,5 ± 0,9

Min - max

75 - 140

90 - 188

X ± SD

107,3 ± 16,4

169,1 ± 18,2

p
< 0,05

< 0,05

Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1 ở nhóm B-F cao hơn có ý nghĩa so
với nhóm B-N. Tuy nhiên, thời gian ức chế vận động mức M1 ở nhóm BN cao hơn có ý
nghĩa so với nhóm B-F.

Biểu đồ 1: Chất lượng vô cảm trong phẫu thuật.
3. Ảnh hưởng tim mạch, hô hấp và tác dụng không mong muốn.

Biểu đồ 2: Ảnh hưởng trên tần số tim trong phẫu thuật.
59


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019

Biểu đồ 3: Ảnh hưởng trên huyết áp trung bình trong phẫu thuật.

Biểu đồ 4: Ảnh hưởng trên tần số thở.
Bảng 5: Tác dụng không mong muốn trong và sau phẫu thuật 24 giờ đầu.
Tác dụng không mong
muốn

Nhóm B-F (n = 31)

Nhóm B-N (n = 31)

p

Số BN

Tỷ lệ %

Số BN

Tỷ lệ %

Run

2

6,5

0

0,0

> 0,05

Buồn nôn, nôn

1

3,2

6

19,4

< 0,05

BÀN LUẬN
1. Hiệu quả gây tê.
* Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác
đau ở mức T12:
Trong nghiên cứu này, thời gian tiềm
tàng ức chế cảm giác đau ở T12 nhóm

B-N nhanh hơn nhóm B-F có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05). Chúng tôi chọn thời
gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức
60

T12 vì mức ức chế cảm giác đau đến T12
đảm bảo cho phẫu thuật viên có thể bắt
đầu phẫu thuật được khớp gối. Kết quả
này phù hợp với nghiên cứu của Phạm
Quang Hiệp (2016) [7] GTTS bằng
bupivacain kết hợp với fentanyl cho thấy
thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau
ở mức T12 là 4,09 ± 1,19 phút, phù hợp
với Tan P.H, Kuo J.H và CS [10].


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
* Thời gian giảm đau trung bình sau
phẫu thuật:
Thời gian giảm đau sau phẫu thuật của
chúng tôi ở nhóm B-F: trung bình 218,5 ±
13,6 phút, nhóm B-N: trung bình 263,2 ±
18,8 phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05). Điều này cho thấy GTTS bằng
B-N 50 µg có tác dụng giảm đau sau
phẫu thuật kéo dài hơn GTTS bằng B-F.
Nghiên cứu của Klamt J.G và CS
(1997) [11] sử dụng 100 µg neostigmin
kết hợp bupivacain cho thời gian trung
bình sử dụng thuốc giảm đau đầu tiên sau

mổ lâu hơn (10,7 giờ) so với bupivacain
đơn thuần (4,5 giờ) do neostigmin ức chế
sự phá hủy acetylcholin, làm tăng nồng
độ acetylcholin trong dịch não tủy, gây
kích thích các thụ thể muscarinic và
nicotinic, điều này tác động trên hệ thống
cholinergic trong khu vực tủy sống.
* Thời gian tiềm tàng ức chế vận động
mức M1 và thời gian ức chế vận động
mức M1:
Thời gian tiềm tàng ức chế vận động
mức M1 nhóm B-F: 6,1 ± 1,1 phút
(4 - 9 phút), nhóm B-N: 4,5 ± 0,9 phút
(4 - 8 phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05).
Liu S.S và CS [12] nghiên cứu liều
hiệu quả của neostigmin và bupivacain
GTTS cho người tình nguyện nhận thấy
liều 50 µg neostigmin kéo dài thời gian ức
chế cảm giác và vận động. Hoàng Anh
Tuấn (2004) [5] so sánh tác dụng GTTS
trong phẫu thuật chi dưới bằng hỗn hợp
B-N với bupivacain đơn thuần thấy: thời
gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức
M1 của nhóm dùng bupivacain đơn thuần
là 5,5 phút, nhóm B-N là 3,6 phút.

Thời gian tiềm tàng ức chế vận động
M1 của chúng tôi cao hơn các tác giả,
vì liều thuốc tê trung bình của chúng tôi

thấp hơn.
Thời gian ức chế vận động mức M1
nhóm B-F: 107,3 ± 16,4 phút (75 - 140
phút), nhóm B-N: 169,1 ± 18,2 phút (90 188 phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05). Theo Tan P.H và CS [10], kết
hợp neostigmin tuỷ sống với bupivacain
cho thời gian giảm đau hậu phẫu dài hơn,
nhưng gây ức chế vận động lâu hơn, phù
hợp với nhóm B-N trong nghiên cứu này.
* Chất lượng vô cảm trong phẫu thuật:
Đánh giá chất lượng vô cảm trong
phẫu thuật dựa vào thang điểm Abouleizh
Ezzat, chia làm 4 mức độ. Cả hai nhóm
đều có chất lượng vô cảm ở mức tốt (BN
hoàn toàn không đau, không cần dùng
thuốc giảm đau): nhóm B-F là 93,5%,
nhóm B-N là 96,8%. Chỉ 6,5% BN nhóm
B-F và 3,2% BN nhóm B-N có chất lượng
giảm đau mức khá (BN đau nhẹ và phải
dùng thuốc giảm đau morphin ≤ 5 mg).
Tuy nhiên, khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê.
Hoàng Anh Tuấn (2004) [5] so sánh
tác dụng GTTS trong phẫu thuật chi dưới
bằng hỗn hợp B-N với bupivacain đơn
thuần: nhóm dùng bupivacain tỷ trọng cao
kết hợp neostigmin cho kết quả tốt 94,2%,
khá 5,8%, tương đương kết quả của
chúng tôi.
2. Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp

và tác dụng không mong muốn.
Tại các thời điểm sau GTTS, tần số
tim trung bình của hai nhóm đều trong
giới hạn bình thường, khác nhau về tần
số tim trung bình sau gây tê giữa hai
nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
61


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với
Lê Xuân Bắc [1], Hoàng Anh Tuấn [5],
Nguyễn Anh Tuấn [6]. Nghiên cứu của G
Rose, Zxu và CS [8], kết hợp neostigmin
và bupivacain GTTS trên cừu không làm
ảnh hưởng đến độ cao của ức chế cảm
giác của bupivacain tủy sống. Điều này cho
thấy kết hợp neostigmin với bupivacain
khi GTTS ở người ít ảnh hưởng đến
huyết động.
Huyết áp động mạch trung bình sau
gây tê của hai nhóm tại các thời điểm
tương ứng khác nhau không có ý nghĩa
thống kê, với p > 0,05. Kết quả của chúng
tôi phù hợp với Nguyễn Anh Tuấn [6],
Hoàng Anh Tuấn (2004) [5]. Nguyên nhân
tụt huyết áp là do hệ thần kinh giao cảm
bị ức chế bởi thuốc tê gây giãn mạch
ngoại vi. Đây là biến chứng hay gặp nhất
trong GTTS, đặc biệt GTTS ở người cao

tuổi và là biến chứng nguy hiểm do
thường có các bệnh tim mạch kèm theo
nên có nguy cơ cao dẫn đến thiếu máu
cục bộ cơ tim thứ phát sau tụt huyết áp.
Chúng tôi không gặp BN nào tụt huyết áp
do BN còn trẻ (độ tuổi trung bình 31,2 ±
7,9 và 34,8 ± 6,4), liều thuốc tê tương đối
thấp và do sử dụng dung dịch haesteril
6% ngay từ khi bắt đầu gây tê nên không
có BN nào bị tụt huyết áp.
Tần số thở của hai nhóm không khác
nhau tại các thời điểm theo dõi (p < 0,05),
kết quả này phù hợp các tác giả: Lê Xuân
Bắc [1], Hoàng Anh Tuấn [5], Nguyễn Anh
Tuấn [6]. GTTS không ảnh hưởng nhiều
đến hô hấp do mức ức chế vận động
thường thấp hơn mức ức chế cảm giác từ
một đến hai khoanh tủy nên nếu cơ liên
sườn bị liệt thì cơ hoành vẫn có khả năng
bù trừ. Suy hô hấp chỉ xảy ra khi GTTS
lên cao hoặc GTTS toàn bộ. Nguyên
62

nhân khác của suy hô hấp là do morphin
tiêm vào khoang dưới nhện di chuyển lên
gây ức chế trung tâm hô hấp ở hành não
làm giảm nhạy cảm của trung tâm này với
tăng CO2 trong máu động mạch, có thể
gây suy giảm hô hấp. Suy hô hấp là biến
chứng nguy hiểm nhất của GTTS bằng

opioid, trong nghiên cứu này, chúng tôi
không gặp trường hợp nào bị suy hô hấp.
Tác dụng phụ buồn nôn và nôn ở
nhóm B-N nhiều hơn so với nhóm B-F,
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Tỷ lệ nôn, buồn nôn ở nhóm B-N của
chúng tôi là 19,4%, tương đương với
Lê Xuân Bắc [1].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 62 BN PTNS khớp gối
được chia thành hai nhóm, chúng tôi rút
ra kết luận: Thời gian tiềm tàng ức chế
cảm giác đau ở mức T12 của nhóm B-N
ngắn hơn nhóm B-F. Thời gian giảm đau
sau phẫu thuật của nhóm B-N dài hơn
nhóm B-F. Thời gian tiềm tàng ức chế
vận động mức M1 ở nhóm B-F cao hơn
có ý nghĩa so với nhóm B-N tuy nhiên,
thời gian ức chế vận động mức M1 ở
nhóm B-N cao hơn có ý nghĩa so với
nhóm B-F (p < 0,05). Trong khi chất lượng
vô cảm và ảnh hưởng trên tuần hoàn,
hô hấp của nhóm B-N và nhóm B-F khác
nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tuy nhiên, tác dụng không mong muốn nôn
và buồn nôn ở nhóm B-N gặp nhiều hơn
nhóm B-F, khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Xuân Bắc. So sánh tác dụng GTTS

bằng hỗn hợp B-N với bupivacain đơn thuần
trong PTNS u xơ tiền tuyến tiền liệt. Luận văn
Chuyên khoa Cấp II. Học viện Quân y. 2006.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
2. Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Hữu Cầu,
Nguyễn Phục Nguyên. Nghiên cứu hiệu quả
GTTS với bupivacain phối hợp morphin trong
PTNS khớp gối. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí
Minh. 2011, 15 (1).

8. G Rose, Z Xu, C Tong, J.C Eisenach.
Spinal neostigmin diminishes, but does not
abolish, hypotension from spinal bupivacain in
sheep. Anesthesia and Analgesia. 1996, 83,
pp.1041-1045.

3. Ngô Quốc Dinh. So sánh GTTS bằng
ropivacain phối hợp fentanyl với bupivacain
phối hợp fentanyl trong PTNS u phì đại tiền
liệt tuyến. Luận văn Chuyên khoa Cấp II. Học
viện Quân y. 2015.

9. Lauretti G.R, Mattos A.L, Reis M.P,
Prado W.A. Intrathecal neostigmin for
postoperative analgesia after orthopedic
surgery. J Clin Anesth. 1997 Sep, 9 (6),
pp.473-477.

4. Phạm Minh Đức. Nghiên cứu sử dụng
bupivacain kết hợp fentanyl GTTS trong phẫu
thuật cắt tử cung. Luận văn Thạc sỹ Y Dược.
2003.
5. Hoàng Anh Tuấn. So sánh tác dụng
GTTS trong phẫu thuật chi dưới bằng hỗn
hợp B-N với bupivacain đơn thuần. Luận văn
Chuyên khoa Cấp II. Học viện Quân y. 2004.
6. Nguyễn Anh Tuấn. So sánh tác dụng
GTTS bằng hỗn hợp ropivacain-fentanyl và BF cho phẫu thuật chi dưới. Luận văn Thạc sỹ
Y học. Học viện Quân y. 2015.
7. Phạm Quang Hiệp. Nghiên cứu tác
dụng GTTS bằng hỗn hợp ropivacain-fentanyl
cho PTNS khớp gối. Luận văn Chuyên khoa
Cấp II. Học viện Quân y. 2016.

10. Tan P.H, Kuo J.H, Liu K., Hung C.C,
Tsai T.C, Deng T.Y. Efficacy of intracthecal
neostigmin for the relied of postinguinal
hemiorrhaphy pain. Acta Anaesthesial second.
2000 Oct, 44 (9), pp.1056-1060.
11. Klam J.G, Slullitel A, Garcia I.V, Prado
W.A. Postoperative analgesia effect of
intrathecal neostigmin and its influence on
spinal anaesthesia. Anaesthesia. 1997, Jun,
52 (6), pp.547-551.
12. Liu S.S, Hodgson P.S, Moore J.M,
Trautman W.J, Burkhead D.L. Dose - respone
effects of spinal neostigmin added to bupivacain
spinal anesthesia in volumteers. Anesthesiology.

1999, Mar, 90 (3), pp.710-717.

63