Nhân một trường hợp điều trị dinh dưỡng sau cắt toàn bộ thực quản dạ dày do bỏng hóa chất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG
SAU CẮT TÒAN BỘ THỰC QUẢN- DẠ DÀY DO BỎNG HÓA CHẤT
Lưu Ngân Tâm*

TÓM TẮT
Suy dinh dưỡng là kết quả của tình trạng suy giảm chức năng tiêu hóa và hấp thu thức ăn và
những thay ñổi nội tiết tố ñường tiêu hóa sau cắt tòan bộ thực quản và dạ dày. Suy dinh dưỡng nặng
sẽ xảy ra khi không có một chế ñộ chăm sóc dinh dưỡng phù hợp, làm ảnh hưởng ñến phẫu thuật
phục hồi lưu thông tiêu hóa. Đây là một bệnh nhân nam 25 tuổi, sụt 19kg thể trọng (cân nặng 39kg,
chiều cao 1,65m) trong 14 tháng sau cắt toàn bộ thực quản và dạ dày do bỏng thuốc sát trùng dù với
chế ñộ dinh dưỡng qua ống thông hỗng tràng ra da từ 4000 - 5000 ml dịch/ ngày (3000 - 4000kcal, 90
-100g ñạm/ngày). Sau khi ñược tư vấn, ñiều trị và theo dõi dinh dưỡng trong 3 tháng, bệnh nhân tăng
4kg thể trọng và các chỉ số hóa sinh như ion ñồ máu, BUN, creatinine và albumin/ máu ñều ở mức
bình thường.
Từ khóa: Suy dinh dưỡng, ñiều trị dinh dưỡng, cắt thực quản- dạ dày.

ABSTRACT
NUTRITION THERAPY AFTER ESOPHAGOGASTRECTOMY COMPLICATED BY CORROSIVE
DETERGENT: A CASE REPORT
Luu Ngan Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 440 - 443
Malnutrition is a result from nutrient maldigestion and – absorption and changes in
gastrointestinal hormone after total esophagogastrectomy. As a consequence of no appropriate diet, it
becomes more severe and affects significantly the reconstruction after esophagogastrectomy. This was
a 25 year old male patient, who loss 19 kg body weight within 14 months (body weight 39kg, height 1,
65m) after esophagogastrectomy complicated by corrosive detergent, despite jejunostomy feeding
achieved 4000- 5000ml fluid/day (3000 - 4000kcal, 90 - 100g protein per day). After 3 months of
consulted enteral nutrition his body weight increased 4 kg and blood biochemical parameters

including electrolytes, BUN, creatinine, and albumin were within the normal levels.
Key words: malnutrition, nutrition therapy, esophagogastrectomy.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vấn ñề dinh dưỡng cho bệnh nhân tại nhà sau khi xuất viện thật sự cho ñến nay vẫn chưa ñược
quan tâm ñúng mức, không những làm ảnh hưởng ñến tình trạng dinh dưỡng mà còn làm giảm chất
lượng cuộc sống của người bệnh. Điều này càng thấy rõ ở nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật, ñặc biệt
sau phẫu thuật cắt ñọan ống tiêu hóa. Những bệnh nhân ở nhóm này thường hay có những rối lọan về
dinh dưỡng do kém tiêu hóa và hấp thu các chất dinh dưỡng kèm theo là một số rối lọan về nội tiết
liên quan ñến hệ tiêu hóa(6). Tuy nhiên người bệnh do thiếu thông tin cần thiết từ nhân viên y tế liên
quan ñến dinh dưỡng tại nhà trước khi xuất viện, nên việc chăm sóc dinh dưỡng sai không phải là
hiếm gặp, hậu quả là tình trạng suy dinh dưỡng nặng, giảm chất lượng cuộc sống cũng như giảm cơ
may ñược phẫu thuật lưu thông ống tiêu hóa sớm hơn.
Nhân một trường hợp khoa Dinh dưỡng bệnh viện Chợ Rẫy khám và tư vấn dinh dưỡng cho bệnh
nhân nam 25 tuổi sau hơn một năm tự chăm sóc dinh dưỡng tại nhà sau phẫu thuật cắt toàn bộ thực
quản và dạ dày do bỏng thuốc sát trùng, cơ thể càng yếu, suy mòn dần và giảm chất lượng cuộc sống,
ñể từ ñó với hy vọng mang ñến một vài thông tin hữu ích về dinh dưỡng trị liệu, qua ñó các nhà phẫu
thuật sẽ quan tâm hơn ñến vấn ñề dinh dưỡng cho bệnh nhân, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho
người bệnh.
* Khoa Dinh Dưỡng Bệnh Viện Chợ Rẫy.
Liên hệ: TS. BS. Lưu Ngân Tâm ĐT: 0989590507 E-mail:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

440


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân
Dương Đình Anh L, nam, sinh năm 1985.
Nghề nghiệp: Làm ruộng.
Nhập viện ngày: 11/ 08/ 2008.
Lý do nhập viện: Ngộ ñộc thuốc sát trùng.

Bệnh sử
Sau khi uống rượu về bệnh nhân uống thuốc sát trùng gốc Aldehyde khoảng 100ml, sau ñó ñau
bụng và ñược ñưa vào bệnh viện.

Tiền căn
Không có bệnh lý gì.

Tình trạng lúc nhập viện
Tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm tím.
M: 90lần/phút; T: 37oC; HA: 90/60mmHg; Nhịp thở: 25 lần/phút.
Cân nặng: 58kg; chiều cao: 1, 65m.
Khám lâm sàng có dấu hiệu tràn khí dưới da vùng cổ ngực. Âm phế bào giảm ở phổi trái. Xquang phổi: tràn khí màng phổi trái. Loét vùng hầu họng. Chẩn ñoán lúc nhập viện: Bỏng họng, thực
quản, khí quản do ngộ ñộc thuốc sát trùng gốc Aldehyde. Bệnh nhân ñược dẫn lưu màng phổi trái,
Gelofusin 500ml, lactate ringer 1500ml, glucose 20% 500ml, Forkaxim 2g/ngày, Solcer 40mg.

Diễn tiến lâm sàng và ñiều trị
Ngày 13/08: tỉnh, không khó thở, không ñau ngực, ñược rút dẫn lưu màng phổi. Bụng ấn ñau ½
bụng trái, có ñề kháng thành bụng. Chỉ ñịnh mổ cấp cứu với chẩn ñoán trước mổ là viêm hoại tử ống
tiêu hóa do bỏng hóa chất. Chẩn ñoán sau mổ: viêm phù nề toàn bộ dạ dày- tá tràng. Phương pháp mổ
là mở dạ dày hút giải áp, mở thông hỗng tràng ra da ñể nuôi ăn. Điều trị: glucose 20% 500ml,
Dextrose saline 1000ml, NaCl 0, 9% 500ml, Lemibet 500mg, Ranitidine 1000mg, Tramadol 300mg.
Ngày 14/08: bụng chướng căng, ấn ñau ít, dẫn lưu dạ dày ra 500ml dịch vàng lợn cợn, ống

thông hỗng tràng ra da ra 300ml dịch vàng trong. Chẩn ñoán trước và sau mổ: họai tử thực quản
dạ dày do bỏng hóa chất. Phương pháp mổ: Cắt toàn bộ thực quản dạ dày không mở ngực, ñưa
ñầu thực quản cổ ra da, dẫn lưu màng phổi 2 bên, dẫn lưu trung thất, hỗng tràng ra da nuôi ăn.
Điều trị: Glucose 5% 500ml, NaCl 500ml.
Các ngày sau ñó tình trạng ổn ñịnh dần. Được ñiều trị Dextrose saline 1000ml, NaCl 0,9% 500ml,
Lemibet 500mg, Ranitidine 1000mg, Tramadol 300mg. Dinh dưỡng ñạt 800kcal trong 4
(Aminiplasmal Hepa 10% 500ml, Glucose 30% 500ml) ñến 1400 kcal trong 15 ngày (Aminiplasma
Hepa 10% 500ml, Glucose 30% 500ml, Lipofundin 10% 250ml; súp xay 800ml).
Đến ngày 04/09/2008 bệnh nhân ñược xuất viện. Cân nặng lúc xuất viện 55kg (sụt 3 kg thể trọng
trong 23 ngày nằm viện).
Sau 6 tháng xuất viện: Nhập viện lần II (tháng 03/2009) với lý do nhập viện phục hồi lưu
thông tiêu hóa, nhưng thất bại. Lúc này cân nặng 48kg (sụt 10kg, 17% cân nặng trong 1 năm).
Một năm sau khi xuất viện (Từ tháng 03/2009 ñến tháng 09/2009): bệnh nhân ñược người nhà
nuôi dưỡng: 4000 - 5000ml dịch (súp xay kèm sữa Ensure với 3000 - 4000kcal/ngày, ñạm 90 -100g/
ngày). Cơ thể càng ốm dần, ñi lại rất yếu, tiểu liên tục khoảng 5-6 lít/ ngày, thường ñi tiêu phân lỏng.

Tư vấn tại Khoa Dinh Dưỡng
Tháng 09/2009 bệnh nhân ñược tư vấn dinh dưỡng tại khoa Dinh dưỡng bệnh viện Chợ Rẫy với
cân nặng 39kg (sụt 19 kg trong vòng 14 tháng, BMI 14, ñi lại rất yếu, da khô, tróc da nhẹ ở cẳng chân
với chẩn ñoán suy dinh dưỡng thể marasmus.
Được ñiều trị dinh dưỡng như sau:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

441


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

6 cử ăn trong ngày: súp xay 300 - 350ml * 3 cử (900 - 1000 kcal, 35g ñạm, béo 30g ); sữa
Peptamen: 300- 350ml * 3 cử (900 - 1000 kcal, 40g ñạm, 35g béo, chứa 27g MCT); glutamin 20g/
ngày. Bổ sung các vi chất dinh dưỡng qua ñường ruột theo RDA.
3 tháng sau kể từ ngày ñược tư vấn dinh dưỡng: Bệnh nhân vẻ mặt hồng hào, cảm thấy rất khỏe,
tự ñi lại tốt, cân nặng 42kg (tăng 4 kg trong 3 tháng), lượng nước tiểu khoảng 1, 5- 2 lít ngày. Kết quả
cận lâm sàng: ion ñồ máu: Na+ 141mmol/ L, K+ 5, 1mmol/L, Cl- 102mmol/L, CaTP 2, 2mmol/L;
BUN 19mg/dL; creatinine 1, 0mg/dL, albumin/máu 4, 9g/dL.

BÀN LUẬN
Phẫu thuật cắt toàn bộ thực quản, dạ dày làm mất ñi tính liên tục của ñọan ống tiêu hóa trên và
mất ñi tính năng chứa ñựng thức ăn của dạ dày. Những thay ñổi này làm giảm chức năng tiêu hóa, vận
chuyển và bài tiết, có thể dẫn ñến những triệu chứng như cảm giác căng tức, ñầy bụng, nôn và tiêu
chảy trong tuần ñầu sau mổ hay hội chứng Dumping sớm hay muộn nếu dinh dưỡng qua ñường ruột
không ñúng cách. Đồng thời có sự gia tăng các nội tiết tố thuộc hệ tiêu hóa như polypeptid hệ tiêu hóa
(GIP) và Cholecystokinin (CCK), làm giảm nồng ñộ các nội tiết tố khác như gastrin, các polypetid
tụy, motilin và secretin. Sự gia tăng hormon CCK và giảm secretin gây ra suy giảm chức năng tụy
ngọai tiết, là nguyên nhân gây kém tiêu hóa và sụt cân ở nhiều bệnh nhân sau cắt dạ dày(6). Trong một
nghiên cứu trên 71 bệnh nhân cắt bán phần hay toàn phần dạ dày ñược theo dõi trong vòng 6 ñến 24
tháng hay 24 ñến 60 tháng, có ñến 70% bệnh nhân sụt cân, trong ñó suy dinh dưỡng do thiếu năng
lượng và ñạm xuất hiện sớm hơn và trầm trọng hơn ở nhóm cắt toàn bộ dạ dày. Đáng chú ý nhất là có
sự sụt giảm hematocrit, hemoglobin và sắt, tình trạng này nặng hơn ở nhóm bị cắt toàn bộ dạ dày(5).
Theo khuyến nghị dinh dưỡng sau phẫu thuật của Hội Dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch của
Châu Âu năm 2006 (EPSEN guideline 2006), dinh dưỡng ñường ruột nên ñược chỉ ñịnh sớm, trong
vòng 24 tiếng sau mổ ngay cả ñối với các phẫu thuật tại ñường tiêu hóa (mức ñộ A)(7). Vì dinh dưỡng
ñường ruột sớm giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ như nhiễm trùng, bung vết mổ, cũng như làm
giảm tỷ lệ tử vong là do dinh dưỡng ñường ruột giúp làm tăng sức ñề kháng của cơ thể bằng cách tăng
tiết IgA thông qua hệ thống lympho liên quan ñến ruột–Gut associated lympho tissue GALT, duy trì
ñược tính toàn vẹn của niêm mạc ruột ngăn ngừa tình trạng thẩm lậu vi khuẩn vào máu(1,Error! Reference
source not found.,4)

. Tuy nhiên trong trường hợp bệnh này dù ñã có ống thông hỗng tràng ra da ñể nuôi
dưỡng bệnh nhân, nhưng dinh dưỡng qua ñường ruột vẫn chỉ ñược thực hiện sau 4 ngày ñược ñặt ống
thông hỗng tràng ra da. Đồng thời bệnh nhân cũng chỉ nhận ñược từ 800 ñến 1400 kcal trong ngày,
tương ứng 15 ñến 25 kcal/ kg thể trọng/ ngày, trong khi nhu cầu dinh dưỡng cho lọai bệnh nhân này
với tình trạng stress chuyển hóa nặng (theo phân lọai EPSEN 2002)(3), nên khoảng 30 - 35
kcal/kg/ngày(2). Tuy vậy tác giả xin không bàn luận thêm về vấn ñề dinh dưỡng cho bệnh nhân trong
thời gian nằm viện.
Điều ñặt ra trong bài báo này là việc chăm sóc dinh dưỡng của người bệnh sau khi xuất viện. Rõ
ràng dinh dưỡng thiếu năng lượng, ñạm và các vi chất dinh dưỡng kéo dài sẽ dẫn ñến tình trạng suy
dinh dưỡng, ngược lại việc nuôi dưỡng quá mức cũng sẽ dẫn ñến các biến chứng liên quan ñến
chuyển hóa như tăng ñường huyết, rối lọan nước ñiện giải. Ở bệnh nhân này ñược nuôi dưỡng trong
vòng 1 năm, mỗi ngày từ 4000 - 5000ml dịch gồm súp và sữa với giá trị dinh dưỡng từ 3000 - 4000
kcal/ ngày, ñạm từ 90 - 100g/ ngày nhưng tình trạng cơ thể cứ yếu và suy mòn dần, chỉ còn 39kg (chỉ
số khối cơ thể-BMI 14kg/m2), kèm theo lượng nước tiểu trong ngày khỏang 5 - 6 lít, tiêu phân lỏng từ
3 ñến 4 lần trong ngày. Nhưng chỉ trong một thời gian ngắn, sau khi ñược khám và tư vấn dinh dưỡng
ñúng cách, với năng lượng khoảng 2000 kcal/ngày (50 kcal/kg/ngày) và lượng ñạm khoảng 75g
(1,9g/kg/ngày), ñầy ñủ các vi chất dinh dưỡng, người bệnh ñã có thể trở về cuộc sống bình thường,
tăng ñược 4 kg trong 3 tháng, lượng nước tiểu từ 1500- 2000ml, ñi tiêu phân sệt 1 lần trong ngày.
Điều này càng cho thấy nếu người bệnh nhận ñược sự quan tâm hơn, hướng dẫn chăm sóc dinh dưỡng
tại nhà trước khi xuất viện sẽ phòng tránh ñược tình trạng suy dinh dưỡng, có ñược chất luợng cuộc
sống tốt hơn.
Tóm lại dinh dưỡng cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt toàn bộ thực quản dạ dày tại nhà ñóng một
vai trò rất quan trọng trong giai ñoạn hồi phục, duy trì các chức năng sống cũng như giúp cho người

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

442


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

bệnh có ñược cơ may phẫu thuật tái tạo lưu thông ống tiêu hóa sớm hơn, cải thiện chất lượng cuộc
sống cho người bệnh. Vì vậy việc tư vấn, hướng dẫn chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân trước khi
xuất viện là một việc làm rất cần thiết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1
2
3
4
5
6
7

Carr CS, Ling KDE, Boulos P, Singer M (1996). Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in
patients undergoing gastrointestinal resection. BMJ; 312: 869- 71 (6 April).
Empfehlungen fuer die parenterale und enterale Ernaehrungstherapie des Erwachsenen. AKE. Version (2004). Seite 11- 22.
Kondrup J, Allison S P, Elia M, Plauth M (2002). ESPEN Guideline for Nutrition Screening. Clinical Nutrition 2003. 22 (4): 415- 421.
Li J, Kudsk K A, Gocinski BD, Daniel GJ, Langkamp B (1995). Effects of Parenteral and Enteral Nutrition on Gut- Associated
Lymphoid Tissue. The journal of trauma, July, 39: 1.
Papini- Berto SJ, Maio R, Modolo AK, dos Santos, Dichi I, Burini RC (2002). Protein- energy malnutrition in the gastrectomized
patient. Arq Gastroenterol. Jan- Mar; 39 (1): 3-10.
Stein J, Jordan A (2003). Ernaehrung bei Krankenheiten des Gastrointestinaltrankts. In Stein J, Jauch K W. Prakxishandbuch klinische
Ernaehrung und Infusionstherapie. Springer, page 586- 590.
Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P et al (2006). ESPEN Guideline on Enteral nutrition: surgery
including organ transplantation. Clinical nutrition, 25. 224- 244.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

443