Bước đầu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT MỞ KHÍ QUẢN
XUYÊN DA NONG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
Huỳnh Khắc Cường*, Lâm Huyền Trân*, Phạm Bảo Long*, Nguyễn Phước Hiền*, Xà Trường Thành**

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong.
Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân đặt nội khí quản lâu ngày có chỉ định mở khí quản.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Kết quả nghiên cứu: 15 bệnh nhân mở khí quản xuyên da nong, trong đó gồm 9 nam, 6 nữ, tuổi trung bình
là 62 ± 10.6, thời gian đặt nội khí quản kéo dài > 5 ngày. Thời gian mở khí quản trung bình là 7 ± 1.8 phút. Biến
chứng sau mổ chỉ là những biến chứng nhỏ như chảy máu sau mổ trong một trường hợp (7.5%), tràn khí dưới da
1 trường hợp (7.5%).
Kết luận: mở khí quản xuyên da nong trong trường hợp đặt nội khí lâu ngày là phương pháp mổ xâm lấn tối
thiểu, an toàn, nhanh và có hiệu quả.
Từ khóa: mở khí quản xuyên da nong

ABSTRACT
AN INITIAL RESULT OF PERCUTANEOUS DILATIONAL TRACHEOSTOMY
AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL
Huynh Khac Cuong, Lam Huyen Tran, Pham Bao Long, Nguyen Phuoc Hien, Xa Truong Thanh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 116-120
Objective: To assess the initial results of percutaneous dilation tracheostomy.
Subjective: long-term endotracheal patients who need tracheotomy.
Study Design: A sectional descriptive study.
Result: Among 15 patients underwent percutaneous dilatational tracheostomy that included 6 females and 9
males with the median age of 62 ± 10.6 years. Prolonged ventilator support was the most common indication for
tracheostomy. The average duration of intubation before PDT was over 5 days. Median procedure time was 7 ±

1.8 minutes. Complications included minor bleeding in one patient (7.5%), subcutaneous emphysema without
pneumothorax in one patient (7.5%).
Conclusion: Percutaneous dilatational tracheostomy is a minimum invasive, safe, quick and effective
management in long term endotracheal patients.
Key word: percutaneous dilation tracheostomy.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mở khí quản là 1 trong những phương
thức ngoại khoa lâu đời nhất có lẽ đã tồn tại từ
hơn 3000 năm nay. Tuy nhiên, một thời gian
dài kỹ thuật này không được sử dụng rộng rãi,
mãi cho đến khi kỹ thuật mở khí quản kinh

điển được chuẩn hóa bởi Chevalier Jackson
từng bước qui trình phẫu thuật, mở khí quản
mới trở thành phẫu thuật được phổ biến. Tỷ lệ
biến chứng của kỹ thuật này có thể lên đến 66
%. Mặc dù tỷ lệ tử vong do phẫu thuật này là
rất thấp, tuy nhiên các biến chứng sau mổ như

* Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
**Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Tác giả liên lạc: PGS. TS. Lâm Huyền Trân
ĐT: 0913120599
Email:

116

Chuyên Đề Tai Mũi Họng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
chảy máu, viêm mô tế bào nhiễm trùng quanh
lổ mở khí quản và vấn đề thẩm mỹ vẫn còn
tương đối thường gặp(1,3,4).
Mở khí quản xuyên da được mô tả không lâu
sau khi Seldinger mô tả dùng dây dẫn trong đặt
ống thông động mạch vào năm 1953.
Năm 1955, Shelden và cộng sự đã báo cáo nỗ
lực đầu tiên thực hiện mở khí quản xuyên da.
Năm 1969, Toye và cộng sự báo cáo mở khí
quản dựa trên phương pháp nong.
Năm 1985, Ciaglia và cộng sự đã mô tả kỹ
thuật mở khí quản xuyên da nong bằng cách sử
dụng kim, dây dẫn và nhiều ống nong lớn dần.
Năm 1989, Schachner và cộng sự đã phát
triển dụng cụ mở khí quản forcep nong trên
dây dẫn.
Từ đó đến nay, trên thế giới đã có nhiều
công trình nghiên cứu về phương pháp mở khí
quản xuyên da nong(1,2,3,4).
Tại Việt Nam, bệnh viện 103, đã có nghiên
cứu chế tạo bộ dụng cụ mở khí quản cấp cứu
TC-08 với bằng sáng chế độc quyền(2).

Nghiên cứu Y học

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp.

Phương pháp tiến hành
Bệnh nhân có chỉ định mở khí quản được
xem xét chỉ định, chống chỉ dịnh thực hiện kỹ
thuật xuyên da nong.

Chỉ định
Giống như chỉ định mở khí quản kinh điển
Đặt nội khí quản lâu ngày
Hút đàm phế quản
Giảm khoảng chết
Duy trì đường thở.
Tắc nghẽn đường hô hấp trên kéo dài (chẳng
hạn do hàm mặt).
Bệnh lý thanh quản.
Hẹp dưới thanh môn.
Bảo vệ đường thở
Chậm hồi phục phản xạ thanh môn
Vệ sinh khí quản/ hoạt động ho không
hiệu quả.

Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, từ tháng
8/2013 chúng tôi bắt đầu áp dụng mở khí quản
xuyên da nong bằng dụng cụ Ultraperc.

Chống chỉ định:

Mục tiêu nghiên cứu

Béo phì,

Mục tiêu tổng quát
“Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mở khí
quản xuyên da nong tại bệnh viện Nguyễn Tri
Phương”.

Bệnh nhân không ngửa cổ tối đa được,

Mục tiêu chuyên biệt
Đặc điểm của phẫu thuật mở khí quản
xuyên da nong.

U thanh khí quản

Các tai biến của phẫu thuật mở khí quản
xuyên da nong.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân đặt nội khí quản lâu ngày
có chỉ định mở khí quản tại bệnh viện Nguyễn
Tri Phương từ tháng 8/2013 đến tháng 11/ 2013.

Chuyên Đề Tai Mũi Họng

Rối loạn đông máu,
Tuyến giáp to,

Chấn thương cột sống cổ
Mềm sụn khí quản…
Khối u vùng trước cổ

Bệnh nhân cần mở khí quản cấp cứu không
phải là đối tượng thích hợp với kiểu mở này.

Phương pháp vô cảm
An thần nhẹ qua đường tĩnh mạch
Dụng cụ: chúng tôi sử dụng bộ mở khí quản
xuyên da nong Ultraperc

Kỹ thuật
Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai, giúp
cổ ngửa tối đa. Xác định các mốc giải phẫu

117


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

xương móng, khuyết giáp trên, sụn nhẫn, màng
nhẫn giáp, màng nhẫn khí quản, màng liên sụn
khí quản, hõm ức…
Dùng dao số 15 rạch da tương ứng màng sụn
khí quản (tùy theo mở khí quản cao thì màng
sụn khí quản 1-2, mở khí quản trung bình thì
màng sụn khí quản 2-3, mở khí quản thấp thì
màng sụn khí quản 3-4). Chiều dài đường rạch
da khoảng 5-7mm.
Dùng Kelly bóc tách nhẹ lớp mỡ dưới da và
lớp cân mạc trước khí quản đến tận sụn khí

quản, dùng ngón tay trỏ xác định màng liên sụn
khí quản..
Dùng kim chọc đâm xuyên màng sụn khí
quản ở thành trước khí quản.
Sau khi kim này lọt vào lòng khí quản, lắp
xylanh có thuốc tê vào kim, rút nhẹ xylanh để
thấy khí vào lòng xylanh, chắc chắn là kim đã ở
trong lòng khí quản, sau đó bơm ít thuốc tê vào
lòng khí quản để giảm phản xạ.
Dùng dây dẫn có đầu tù hình chữ J luồn qua
đầu kim chọc để vào lòng khí quản.
Rút kim chọc ra khỏi da mà vẫn giữ dây dẫn
đầu tù chữ J nằm trong lòng khí quản.

Bơm bóng Caunule.
Kiểm tra xác định chắc chắn Canule dã vào
lòng khi quản
Gắn nòng trong
Cột dây cố định Canule quanh cổ
Lót gạc quanh chân Canule

KẾT QUẢ
Tổng số: 15 trường hợp (nam: 9, nữ 6)
Tuổi trung bình: 62 ± 10,6
Đặc điểm của phẫu thuật mở khí quản xuyên
da nong:
Chỉ định mở khí quản: đặt nội khí quản lâu
ngày: 100 %
Thời gian mở khí quản xuyên da nong: 7 ±
1,8 phút

Lượng máu mất trung bình: không đáng kể,
vì không hút được, máu chỉ thấm vào gạc.
Chuyển sang mổ hở kinh điển: 1 trường hợp
Các tai biến của phẫu thuật mở khí quản
xuyên da nong
Chảy máu: 1 trường hợp
Tràn khí dưới da: 1 trường hợp

Luồn kim nong có kích cỡ lớn hơn kim chọc
để nong màng liên sụn khí quản.

Nhiễm trùng vết mổ: không có trường hợp
nào

Rút kim nong, vẫn giữ dây dần đầu tù chữ J
trong lòng khí quản.

Chảy máu

Luồn dây nong trung bình theo dây dẫn.
Luồn ống nong cỡ lớn vào theo dây nong
trung bình. Kéo ống nong ra vào nhiều lần nhằm
mục đích nong rộng mô mềm từ da, mô trước
khí quản và nong màng liên sụn khí quản.
Chuẩn bị sẵn canule kiểm tra bóng, xả bóng
sau khi kiểm tra, bôi thuốc bôi trơn vào canule.
Luồn kim nong lớn vào lòng canule
Luốn bộ Canule- kim nong lớn- vào dây
nong lớn qua dây dẫn đưa vào lòng khí quản
Rút toàn bộ kim nong lớn - dây nong lớndây dẫn

Canule còn nằm lại trong lòng khí quản

118

Chúng tôi có 1 trường hợp chảy máu sau mở
khí quản xuyên da nong. Trường hợp này đã
dùng phương pháp băng ép nhưng không hiệu
quả, nên chúng tôi quyết định mở rộng vết mở
khí quản để cầm máu. Chúng tôi rạch da ngang
cổ như mở khí quản kinh điển, bóc tách theo
đường giữa bộc lộ sụn khí quản và canule, xác
định được vị trí chảy máu từ động mạch ở màng
liên sụn khí quản, đốt cầm máu.

Tràn khí dưới da
Chúng tôi có 1 trường hợp tràn khí dưới da
vùng cổ sau mở khí quản xuyên da nong, mức
độ tràn khí nhẹ, khu trú vùng cổ, không khó thở,
không giảm Sp02/máu. Chụp Xquang phổi

Chuyên Đề Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học

không có tràn khí trung thất, không tràn khí
màng phổi.

xuyên da nong. Thời gian này là ngắn hơn thời
gian mở khí quản hở kinh điển.

BÀN LUẬN

Các tai biến của phẫu thuật mở khí quản
xuyên da nong:

Đặc điểm của phẫu thuật mở khí quản xuyên
da nong.

Chỉ định
Chỉ định mổ của phẫu thuật mở khí quản
xuyên da nong có hạn hẹp hơn so với mở khí
quản hở kinh điển. Những trường hợp cấp cứu
khẩn cấp thì mở khí quản xuyên da nong không
phải là chọn lựa đầu tiên(2,3). Những trường hợp
tuyến giáp to cũng không là chỉ định của phẫu
thuật mở khí quản xuyên da nong. Tuy nhiên,
trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường
hợp tuyến giáp to vừa phải, chúng tôi vẫn sử
dụng được kỹ thuật mở khí quản xuyên da
nong. Trường hợp thứ nhất chúng tôi chọn
phương pháp mở khí quản xuyên da nong cao,
tức ngang tầm sụn khí quản 1-2. Trường hợp thứ
hai, chúng tôi mở khí quản xuyên da nong thấp
ngang tầm màng liên sụn khí quản 3-4. Trong cả
2 trường hợp, chúng tôi đều tìm thấy khoảng
trực tiếp từ da đến khí quản là khoảng có thể
thực hiện được phương pháp xuyên da nong.

Tuyến giáp to chưa vượt quá hõm ức không phải
là chống chỉ định tuyệt đối của mở khí quản
xuyên da nong.
Chúng tôi có 1 trường hợp phải chuyển
sang mở khí quản hở kinh điển do mềm sụn
khí quản. Trường hợp này sau khi đặt canule,
Sp02 có xu hướng giảm dần, kiểm tra không
thấy có khí vào ra canule, chứng tỏ canule
không vào được lòng khí quản, chúng tôi
quyết định chuyển sang mở khí quản hở kinh
điển. Trong khi mổ hở, chúng tôi phát hiện
lòng khí quản xẹp lõm, bệnh sử cũng ghi nhận
đã rút nội khí quản 3 lần thất bại, điển hình
của mềm sụn khí quản.

Chảy máu
Chảy máu trong khi mở khí quản xuyên da
nong rất ít(3,4), xem như không đáng kể, thường
chỉ ở mức độ chảy máu thấm gạc.
Chảy máu sau mổ: chúng tôi có 1 trường hợp
chảy máu sau mổ kéo dài, đòi hỏi phải mở hở
cầm máu. Trong khi mở rộng vết mổ, chúng tôi
phát hiện chảy máu từ động mạch ở màng liên
sụn khí quản, xử trí đốt cầm máu.
Đã có công trình báo cáo về tai biến chảy
máu ồ ạt đưa tới tử vong do tổn thương động
mạch không tên ở bệnh nhân thở máy kéo dài.
Tai biến nguy hiểm chết người này có thể xảy ra
ở cả 2 trường hợp phẫu thuật mở khí quản hở
kinh điển hoặc mở khí quản xuyên da nong(2).

Tuy nhiên, do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn
ít nên chúng tôi chưa ghi nhận tai biến nặng nề
này.

Tràn khí dưới da
Tràn khí dưới da là tai biến thường gặp của
mở khí quản hở kinh điển, cũng như trong mở
khí quản xuyên da nong. Trong lô nghiên cứu
của chúng tôi có 1 trường hợp tràn khí dưới da,
tuy nhiên mức độ tràn khí là nhẹ, không gây khó
thở, không giảm Sp02, chụp Xquang phổi không
có hình ảnh tràn khí màng phổi, cũng không có
tràn khí trung thất.

Tai biến khác
Các tai biến khác như tổn thương thành sau,
dò khí thực quản, tổn thương đỉnh phổi … là
những tai biến có thể gặp ở cả 2 phương pháp
mở khí quản kinh điển và mở khí quản xuyên da
nong(5).

Về thời gian phẫu thuật

KẾT LUẬN

Thời gian phẫu thuật của chúng tôi tương
đồng với thời gian phẫu thuật của các tác giả
khác khi sử dụng phương pháp mở khí quản

Mở khí quản xuyên da nong là phương

pháp mổ ít xâm lấn, với đường vào tối thiểu,
sẹo mổ nhỏ, ít tổn thương mô, ít chảy máu, ít
bị nhiễm trùng vết mổ, bảo tồn các cấu trúc

Chuyên Đề Tai Mũi Họng

119


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

giải phẫu là những ưu điểm của kỹ thuật này.
Tuy nhiên, phương pháp mổ này cũng có
những tai biến như chảy máu sau mổ, tràn khí
dưới da như mổ hở kinh điển, và cũng có
trường hợp mổ xuyên da nong thất bại phải
chuyển sang mổ hở kinh điển.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

Đỗ Tất Cường, Hoàng Mạnh An, Kiều Văn Khương (2010)
“Tóm tắt nghiên cứu hiệu quả của dụng cụ TC- 08 trong mở
khí quản cấp”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 14, Phụ bản của
Số 4, tr 28-33.
Madsen KR, Guldager H, Rewers M, Weber SO, KøbkeJacobsen K & Jensen R (2011) “Guidelines for Percutaneous

Dilatational Tracheostomy (PDT) from the Danish Society of
Intensive Care Medicine (DSIT) and the Danish Society of

3.

4.

5.

Anesthesiology and Intensive Care Medicine (DASAIM)” Dan
Med Bull;58(12):C4358, pp1-4.
Mahmoodpoor A, (2009) “Tracheocutaneous fistula, as a longterm complication of Percutaneous Dilatational Tracheostomy
Case Report”, J Cardiovasc Thorac Res; Vol.1 (1): 33-36.
Shlugman D (2003) “Acute fatal haemorrhage during
percutaneous dilatational tracheostomy”, Br J Anaesth;90: 51720.
Türkmen A, Altan A, Turgut N, Yildirim G, Ersoy A, Koksal
Ç, Medetoğlu A and Kamali S (2008). “Comparison of
percutaneous dilational tracheostomy with surgical
tracheostomy”, M.E.J. ANESTH 19 (5), pp 1055-1067.

Ngày nhận bài báo: 26/11/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2013
Ngày bài báo được đăng: 10/01/2014

Chưa đánh dấu TLTK trong bài

120

Chuyên Đề Tai Mũi Họng