Kết quả điều trị sỏi trong gan với phẫu thuật nội soi so sánh với mổ mở có kết hợp kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN VỚI PHẪU THUẬT NỘI SOI
SO SÁNH VỚI MỔ MỞ CÓ KẾT HP KỸ THUẬT TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC
Đỗ Trọng Hải *

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Với những tiến bộ của các kỹ thuật và phương tiện mới trong chẩn đoán và điều trò,
hiện nay ngoài phẫu thuật kinh điển, các thầy thuốc ngoại khoa gan mật đã có trong tay nhiều vũ khí hơn
để điều trò sỏi trong gan (STG) như phẫu thuật nội soi OMC, nội soi đường mật ngược dòng (ERCP), nội
soi đường mật xuyên gan qua da, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, tán sỏi thủy điện lực... Tuy nhiên mỗi
phương pháp điều trò đều có những ưu điểm và chỉ đònh khác nhau. Việc áp dụng những phương pháp
này tùy thuộc vào nhiều điều kiện như vấn đề trang bò phương tiện, kỹ thuật và trình độ kinh nghiệm của
thầy thuốc chuyên khoa tại mỗi cơ sở.
Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả của việc điều trò sỏi trong gan bằng phẫu thuật NS so
sánh với mổ mở và có kết hợp tán sỏi điện thủy lực về tỉ lệ lấy sạch sỏi, tỉ lệ tử vong và biến chứng.
Phương pháp: hồi cứu, mô tả cắt ngang. Mẫu nghiên cứu gồm 94 BN sỏi đường mật trong gan được
mổ nội soi hoặc mổ mở có kết hợp sử dụng các kỹ thuật điều trò ít xâm phạm như nội soi đường mật trong
mổ lấy sỏi, lấy sỏi qua đường hầm Kehr và lấy sỏi qua da tại BV ĐHYD TP.HCM từ tháng 11 năm 2001
đến tháng 11 năm 2004. Các BN được chia làm 2 nhóm: nhóm mổ nội soi (41BN) và nhóm mổ mở
(53BN).
Kết quả: Hai nhóm BN tương đồng về tuổi, giới và vò trí cũng như số lượng sỏi. Tỉ lệ hẹp đường mật
cũng tương đồng ở 2 nhóm. Thời gian mổ trung bình là 100,1 phút ở nhóm mổ NS và 121,5 phút ở nhóm
mổ mở. Nội soi đường mật tán sỏi thường được thực hiện ngay trong mổ ở nhóm mổ mơ û(62,3%), còn mổ
NS thường chỉ áp dụng tán sỏi qua Kehr sau mổ (65,8%). Tỉ lệ sót sỏi chủ động của 2 nhóm là 70,7% (mổ
NS) và 47,1% (mổ mở). Sỏi sót được lấy qua đường hầm Kehr hoặc/và lấy sỏi xuyên gan qua da. Ở nhóm
mổ mở trung bình 2,3 lần qua Kehr/BN và nhóm mổ NS là 2,7 lần qua Kehr/BN và 9 BN phải lấy sỏi qua
da (4,1 lần/BN). Không có tử vong sau mổ. Biến chứng của nhóm mổ NS chảy máu 6 ca, tụ dòch dưới
hoành 5 ca, tụ máu gan 3 ca. So sánh với nhóm mổ mở bao gồm chảy máu 8 ca, tụ dòch dưới hoành 4 ca,

tụ máu gan 5 ca. Tỉ lệ tử vong và tai biến không khác nhau giữa 2 nhóm nhưng ở nhóm mổ NS tránh
được biến chứng nhiễm trùng vết mổ và BN mau hồi phục hơn. Thời gian nằm viện trung bình là 37 ngày
ở nhóm mổ NS và 45 ngày ở nhóm mổ mở.
Kết luận: PTNS có thể điều trò tốt bệnh sỏi trong gan an toàn và hiệu quả có thể so sánh với phẫu
thuật mổ mở kinh điển và còn đem lại những lợi ích của kỹ thuật điều trò ít xâm phạm làm tăng chất
lượng điều trò. Tuy nhiên cần trang bò đủ phương tiện nội soi và máy tán sỏi thủy điện lực và PTV phải
thành thạo kỹ năng nội soi và tán sỏi.

* Bộ môn Ngoại TQ ĐHYD - Trưởng khoa Ngoại BV ĐHYD TPHCM

62

Chuyên đề Ngoại Sản


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

SUMMARY
EVALUATING THE RESULTS OF LAPAROSCOPIC VERSUS OPEN SURGERY
ASSOCIATED MINIMAL INVASIVE TECHNIQUES FOR TREATMENT OF
INTRAHEPATIC BILE DUCT STONES
Do Trong Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 62 – 66

Background: Nowadays, with the improvement of mordern techniques and equipments, surgeons
have more new methods for diagnosis and treatment of intrahepatic stones, such as laparoscopic
choledochotomy, endoscopic retrograde cholangioscopy (ERCP), stone removal via T tube, percutaneous
transhepatic cholangioscopy, electrohydraulic lithotripsy (EHL)...However, every method has other
benefits and indications. The application of these techniques depends on equipments supply, experience

of surgeons and experts. The objectives of research aims to prepare the results of treatment of
intrahepatic stones between laparoscopic and open surgery about stone removal, complications and
mortality.
Methods: The management for intrahepatic duct stones (with laparoscopic or open surgery) was
retrospective studied on 94 patients from Nov. 2001 to Nov. 2004 at the University Medical Center. The
patients were divided into 2 groups: laparoscopic surgery (41 patients) and open surgery (53 patients) for
comparision.
Results: Two groups were same about the age, sex of patients, site and number of stones. The bile
duct stricture rate was also not different in two groups. The mean operative time were 100,1 min. in the
lap. and 121,5 min. in the open group. Intraoperative cholangioscopy and lithotripsy were underwent in
the open group (62,3%), but in the lap. group lithotripsy were often underwent postoperatively via T tube
channel (65,8%). The active retained stone rate of 2 groups were 70,7% (lap.group) and 47,1% (open
group). They would be removed postoperatively via T tube or percutaneous transhepatic channel. No
deaths after operation. The complications in the open group included bleeding (8 cases), subphrenic fluid
collection (4 cases) intrahepatic hepatoma (5 cases) compared with 6 cases, 5 cases and 3 cases in the
lap.group. The mortility and complication rate were not different in 2 groups, but lap. surgery avoided
wound infection and helped patients to recover faster. The mean hospital stay was 37 days in lap. group
and 45 days in open group.
Conclusions: Laparoscopic surgery was safe and efficacy in the management of intrahepatic bile
duct stones. It not only could be compared with open surgery but gave patients advantages of minimal
invasive therapy and enhanced the quatity of treatment. However, it needed expensive endoscopic
equipments, electrohydraulic lithotriptor and experienced laparoscopic surgeons.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thập kỷ gần đây, việc điều trò ngoại khoa
bệnh sỏi mật đã có nhiều thay đổi sau những thành
công của phẫu thuật nội soi. Cắt túi mật nội soi hầu
như đã hoàn toàn thay thế (trên 90%) kỹ thuật mổ
mở kinh điển và những nghiên cứu gần đây cũng đã
xác đònh độ an toàn và hiệu quả của cắt túi mật nội

soi. Đối với sỏi đường mật cũng đã có một số công

Ngoại Tổng Quát

trình báo cáo những thành công với phẫu thuật nội
soi mở OMC lấy sỏi(9). Tuy nhiên trong trường hợp sỏi
gan nếu mổ nội soi cần phải có những phương tiện
và kỹ thuật cao như nội soi đường mật, tán sỏi điện
thủy lực, siêu âm trong mổ... và PTV cần có nhiều
kinh nghiệm. Các công trình nghiên cứu về vấn đề
này trong nước cũng như ở nước ngoài không nhiều.
Do vậy trong xu thế phát triển của các kỹ thuật điều
trò ít xâm hại, chúng tôi đã áp dụng những kỹ thuật

63


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
mới này tại BV ĐHYD TPHCM trong điều trò sỏi trong
gan và bước đầu cho kết quả khích lệ.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của phẫu
thuật nội soi có kết hợp nội soi đường mật tán sỏi sau
mổ trong điều trò sỏi gan.
So sánh kết quả điều trò của 2 phương pháp mổ
nội soi và mổ mở..

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu, mô tả cắt ngang.
Đòa điểm nghiên cứu
BV ĐHYD TPHCM.
Thời gian nghiên cứu
Từ 11/2001 đến 11/2004.
Đối tượng nghiên cứu
Chọn bệnh: BN sỏi đường mật trong gan đơn
thuần và kết hợp được mổ nội soi hoặc mổ mở có kết
hợp nội soi đường mật tán sỏi điện thủy lực trong và
sau mổ. BN được chia làm 2 nhóm: (a) BN mổ mở (b)
BN mổ nội soi.
Loại trừ: (a) BN sỏi gan điều trò bằng ERCP & ES
lấy sỏi (b) BN sỏi gan điều trò bằng kỹ thuật lấy sỏi
xuyên gan qua da đơn thuần.

Nghiên cứu Y học

Randall và bỏ vào bao cao su. Dùng kỹ thuật nội soi
đường mật trong mổ với rọ Dormia lấy các sỏi gan có
thể lấy được, đôi khi tán sỏi nhưng hạn chế vì sỏi vụn
trào ra rơi vãi vào ổ bụng khó kiểm soát được. Các sỏi
nằm sâu trong các ống mật hạ phân thùy được để lại
chủ động, sẽ lấy sau qua đường hầm Kehr. Ngoài ra
nội soi cũng giúp đánh giá tình trạng hẹp đường mật
và hẹp cơ vòng Oddi. ng Kehr số 18 được đặt dẫn
lưu OMC và để tạo đường hầm tán sỏi nội soi sau 3
tuần. Tán sỏi qua Kehr có khi phải thực hiện nhiều
lần (TB 2,7 lần/BN). Trường hợp có hẹp đường mật
không đưa ống soi lên được phải dùng kỹ thuật nong
đồng trục hoặc lấy sỏi xuyên gan qua da. Túi mật

được cắt khi có kèm sỏi. Sau khi hút và lau sạch dưới
gan, một ống dẫn lưu được đặt dưới gan và các lỗ đặt
Trocar được khâu lại.
Tập hợp dữ liệu và phân tích thống
kê.
Dữ liệu được thâu thập theo mẫu bệnh án chung
và xử lý bằng các phép toán thống kê.

KẾT QUẢ
Trong thới gian từ 11/2001 đến 11/2004 tại bệnh
viện Đại Học Y Dược TP. HCM, chúng tôi có 94
trường hợp sỏi trong gan (trong tổng số 339 BN sỏi
đường mật – tỉ lệ 27,7%) được mổ nội soi hoặc mổ
mở có kết hợp nội soi đường mật tán sỏi trong hoặc
sau mổ.

Kỹ thuật

BN được chia làm 2 nhóm:

PTNS mở OMC được thực hiện với kỹ thuật 4
trocar: 3 trocar như mổ cắt túi mật nội soi nhưng
trocar thượng vò thường đặt thấp hơn để dễ khâu
OMC và 1 trocar ở HSP để đặt kềm Randall và ống soi
đường mật. Đây cũng là vò trí đặt ống Kehr. Chụp
hình đường mật được thực hiện để xác đònh vò trí, số
lượng sỏi và những vò trí hẹp, giãn của hệ thống ống
mật. Đôi khi siêu âm đường mật trong mổ cũng được
sử dụng khi đường mật không hiện hình trên X
quang.

Nhóm bệnh nhân mổ nội soi (41 BN)

OMC được mở dọc ở đoạn trên tá tràng như mổ
mở với móc đốt và kéo. Những sỏi nằm ngay OMC
hoặc đoạn gần của ống gan được lấy bằng kềm

64

Nhóm bệnh nhân mổ mở kinh điển (53 BN)
Chẩn đoán trước mổ dựa vào bệnh cảnh lâm
sàng và hình ảnh siêu âm hoặc XQ đường mật (PTC,
ERCP). Chẩn đoán được xác đònh trong mổ với XQ và
NS đường mật trong mổ. Một số ít trường hợp được
siêu âm đường mật trong mổ.
Có 40 BN (42,5%) có tiền căn mổ mật.
Bảng 1: Tuổi trung bình và giới BN ở 2 nhóm
Tuổi trung bình
Nam
Nữ

Mổ nội soi
45,2
14 (34,1%)
27 (65,9%)

Mổ mở
55,1
20 (36,4%)
33 (63,6%)

Chuyên đề Ngoại Sản


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học

Bảng 2: Vò trí và số lượng sỏi gan ở 2 nhóm
Sỏi gan (P)
Sỏi gan (T)
Sỏi gan 2 bên
Số lượng sỏi
nhiều (> 5 viên)
Hẹp đường mật

Mổ nội soi
4 (9,8%)
18 (43,9%)
19 (46,3%)
30 (73,2%)

Mổ mở
11 (20,8%)
14 (26,4%)
28 (52,8%)
36 (67,9%)

TC
15 (15,9%)

32 (34%)
47 (50%)
66 (70,2%)

9 (21,9%)

11 (20,7%)

20 (21,3%)

Sỏi gan đơn thuần 67 BN (71,3%)
Sỏi gan kết hợp 27 BN (28,7%)
Hai nhóm tương đồng về tuổi, giới, vò trí và số
lượng sỏi. Tỉ lệ BN có hẹp đường mật cũng tương
đồng ở 2 nhóm (P>0,05)
Bảng 3: Phương pháp điều trò STG ở 2 nhóm
Mổ nội soi
Thời gian mổ TB (phút)
100,1
Mở OMC lấy sỏi đặt Kehr
41
Mở nhu mô gan lấy sỏi
Cắt thùy gan (T)
Cắt gan (T)
Cắt phân thuỳ sau
Mở quai đến hỗng tràng lấy sỏi
Tán sỏi EHL trong mổ
5

Mổ mở

121,5
52
1
1
1
1
1
33 (62,3%)

Bảng 4: Kết quả điều trò STG ở 2 nhóm
Mổ nội soi
Mổ mở
Tử vong
0
0
Chảy máu do tán sỏi
6
8
Tụ dòch dưới hoành
5
4
Tụ máu trong gan
3
5
Nhiễm trùng vết mổ
0
6
Sót sỏi chủ động
29 (70,7%)
25 (47,1%)

Sốâ lần LSQK TB/BN
2,7 lần (20BN) 2,3 lần (25 BN)
Số lần LSQD TB/BN
4,1(9BN)
0
Thời gian nằm viện trung bình
5,6
7,7
(ngày)
Thời gian điều trò sạch sỏi
37
45
(ngày)

Tỉ lệ tử vong, tai biến, biến chứng và thời gian
điều trò của 2 nhóm không khác biệt. Riêng tỉ lệ sót
sỏi chủ động của nhóm mổ NS cao hơn của nhóm
mổ mở và biến chứng NTVM thì ngược lại. Khác biệt
có ý nghóa thống kê với p<0,05.

BÀN LUẬN
Sỏi trong gan (STG) là một bệnh thường gặp ở
Việt Nam. Đã có nhiều công trình nghiên cứu của các
tác giả trong nước về loại bệnh lý này(2,3,6,9,10). Về đặc

Ngoại Tổng Quát

điểm bệnh lý, STG là loại sỏi nguyên phát, cơ chế
bệnh sinh có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng
đường mật, nhiễm ký sinh trùng và ứ đọng mật. STG

dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm, khởi đầu là
nhiễm trùng đường mật, có thể dẫn đến viêm mật
quản mủ, áp xe mật quản, chảy máu đường mật, hẹp
đường mật và cuối cùng là sự hủy hoại gan, xơ gan và
tăng áp lực tónh mạch cửa. Bệnh STG rất khó điều trò
triệt để. Tỷ lệ sót sỏi và tái phát sỏi sau mổ rất cao
khoảng 50 – 80%(1,5,6).
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sỏi gan là
27,7% (94/339 BN sỏi đường mật). Trong đó, sỏi gan
đơn thuần chiếm 71,3% (67/94BN), sỏi gan kết hợp
sỏi ngoài gan 28,7% (27/94). Về vò trí, sỏi gan trái
(79/94) gặp nhiều hơn sỏi gan phải (62/94) một ít
(84,1% so với 65,9%), 50% trường hợp sỏi ở cả hai
bên(47/94). Khảo sát các thương tổn đường mật và
gan cho thấy tỷ lệ hẹp đường mật trong gan là 21,3%
(20/94 ca).
Để chẩn đoán sỏi và những thương tổn của hệ
thống gan mật, phương pháp chẩn đoán bằng hình
ảnh chiếm một vai trò quan trọng. Trước mổ, siêu âm
có giá trò đònh hướng và chẩn đoán sớm, có thể dùng
ngay trong cấp cứu với độ chính xác từ 80-90%. Các
tác giả Vũ Quang Ngọ, Đỗ Kim Sơn cũng đã nhấn
mạnh giá trò của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật(3).
Tuy nhiên đối với STG, X quang đường mật qua da
(PTC) có giá trò chẩn đoán rất chính xác (97,3%).
Ngoài việc cho thấy vò trí, số lượng sỏi còn giúp đánh
giá toàn bộ hệ thống đường mật trong và ngoài gan,
những chỗ giãn nở và chít hẹp của đường mật. Khi
không có X quang đường mật trước mổ, chúng tôi
chụp X quang với C-arm và nội soi đường mật trong

mổ. Siêu âm trong mổ cũng đôi khi được thực hiện..
Molina, Hiken, Nora với các phương pháp này đã hạ
được tỷ lệ sót sỏi xuống còn 2-4%(1).
Hiện nay, với những tiến bộ của kỹ thuật mổ nội
soi, nội soi đường mật, tán sỏi thủy điện lực được sử
dụng kết hợp trong và sau mổ, chúng tôi đã áp dụng
phẫu thuật mở OMC lấy sỏi qua nội soi ổ bụng để điều
trò STG. Những sỏi ở gần có thể lấy dễ dàng ngay
trong mổ với kềm Randall hoặc rọ Dormia qua soi
đường mật. Những sỏi ở sâu hoặc khó lấy được để lại

65


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học

chủ động. Sau mổ 3 tuần, nội soi đường mật và tán
sỏi thủy điện lực sẽ được thực hiện qua đường hầm
Kehr cho tới sạch sỏi. Trong trường hợp có hẹp đường
mật trong gan chúng tôi chọn cách nong đồng trục
qua nội ssoi với C-arm hỗ trợ. Có 9 trường hợp chúng
tôi phải thực hiện lấy sỏi xuyên gan qua da vì hẹp
đường mật dưới sỏi.

sau mổ và thời gian nằm viện ngắn. Với quan điểm và
xu thế điều trò ít xâm nhập hiện nay, nếu phẫu thuật
viên có kinh nghiệm, và cơ sở trang bò đủ phương
tiện nội soi và máy tán sỏi thủy điện lực vẫn có thể

chỉ đònh mổ nội soi điều trò STG với điều kiện phải
đánh giá kỹ lưỡng các thương tổn đường mật, vò trí và
số lượng sỏi...

So sánh với phương pháp mổ mở kinh điển,
PTNS giúp BN mau hồi phục, ít đau, sẹo mổ nhỏ
thẩm mỹ. Tỉ lệ tai biến, biến chứng và thời gian mổ
cũng như thời gian điều trò không khác biệt có ý
nghóa thống kê. Riêng tỉ lệ để lại sỏi chủ động có cao
hơn so với mổ mở (p<0,05). Nhưng vấn đề này được
khắc phục nhờ hiệu quả của việc lấy sỏi qua đường
hầm Kehr sau mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Với PNNS điều trò STG, kết quả rất khích lệ.
Không có tử vong, tỷ lệ biến chứng thấp gồm có chảy
máu do tán sỏi (6/41 ca = 14.6%); tụ dòch dưới hoành
(5/41ca = 12.2%), tụ máu trong gan (3/41 ca =
7.3%). Các trường hợp này điều trò nội khỏi không
phải mổ lại. Thời gian nằm viện trung bình là 5,6
ngày. Thời gian điều trò sạch sỏi trung bình là 37
ngày. Thời gian này tùy thuộc vào số lượng sỏi và tình
trạng hẹp đường mật.

KẾT LUẬN
PTNS có thể điều trò tốt bệnh sỏi trong gan an
toàn và hiệu quả, có thể so sánh với phẫu thuật mổ
mở kinh điển. Tuy thời gian mổ có lâu hơn mổ mở
một chút nhưng nó lại làm tăng chất lượng điều trò,

giảm tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ, BN ít đau

66

1

2

3

4
5

6

7

8

9

10

Choi T. K., Wong J., Ong G. B. (1982) The Surgical
Management of Primary Intrahepatic Stones. Br. J.
Surg., Vol. 69, 86-90.
Đặng Tâm. (2001) Tán sỏi thủy điện lực dưới nội soi
xuyên gan qua da trong điều trò sỏi đường mật. Ngoại
khoa, 46 (6), 10-16.
Đỗ Kim Sơn và cs.: (1985) Phẫu thuật sỏi đường mật

tại bệnh viện Việt Đức trong 10 năm (1976-1985) 1139
trường hợp. CT NCKH BV Việt Đức, 1976-1985.
Đỗ Kim Sơn, Đỗ Tuấn Anh. (19961) Điều trò phẫu
thuật sỏi trong gan. Ngoại khoa, 26 (2), 10-12..
Fan S. T., Choi T. K., Lo C. M.:(1991) Treatment of
Hepatholithiasis: Improvement or Result by a
Systematic Approach. Surg. Vol. 109, 474-477.
Nguyễn Đình Hối, Đỗ Đức Vân. (1997) Nhận xét 368
trường hợp sỏi trong gan. CT NCKH BV Việt Đức
(1963-1977).
Nguyễn Đình Hối. (2000) Bệnh sỏi đường mật ở Việt
Nam. Những vấn đề đang đặt ra. Ngoại khoa, số 2, 113.
Nguyễn Đình Hối. (2000) Góp phần tổng quan chụp
đường mật và nội soi đường mật. Ngoại khoa, số 5, 116.
Nguyễn Hoàng Bắc và cs. (2001) Phẫu thuật nội soi
điều trò sỏi đường mật. Kỷ yếu Hội nghò ngoại khoa
công nghệ tuổi trẻ lần thứ 17, Trường Đại Học Y Dược
TP.HCM, 232-235.
Phạm Văn Phúc (1995) Góp phần nghiên cứu điều trò
phẫu thuật sỏi trong gan. Luận án PTS Khoa học Y
Dược, Trường Đại Học Y Hà Nội.

Chuyên đề Ngoại Sản