Bước đầu đánh giá kết quả phương pháp phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi tiêu hóa (ERCP) trong mổ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (245.51 KB, 5 trang )
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
BƯỚC ĐẦU ĐANH GIÁ KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI
SOI CẮT TÚI MẬT KẾT HỢP NỘI SOI TIÊU HÓA (ERCP)
TRONG MỔ
Sử Quốc Khởi*, Nguyễn Tấn Cường**, Trương Công Thành*, Đào Xuân Cường*, Danh Canh*
TÓM TẮT
Mở đầu: Theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ sỏi ống mật chủ kết hợp sỏi túi mật là 6‐15%, tỷ lệ này gia tăng theo
tuổi. Các nghiên cứu khác cho thấy trong mổ cắt túi mật nội soi thì có 3‐14,7% trường hợp có sỏi ống mật chủ.
Do đó, việc xử lý đồng thời sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ đã được chúng tôi tiến hành nghiên cứu bằng phẫu
thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi tiêu hóa (ERCP) lấy sỏi tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang nhằm mục tiêu
bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi tiêu hóa (ERCP) trong mổ điều trị sỏi
ống mật chủ kèm sỏi túi mật.
Đối tượng và phương pháp: Mô tả tiến cứu trên tất cả bệnh nhân sỏi ống mật chủ đồng thời có sỏi túi mật
tại khoa ngoại tổng quát bệnh viện đa khoa Kiên Giang từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 2 năm 2013.
Kết quả: 5 trường hợp, 2 Nam, 3 Nữ, tuổi tung bình: 46,12 ± 6,25 tuổi, tỷ lệ thành công 100%, thời gian
mổ: 78 ± 21,9 phút, 02 trường hợp phẫu thuật cấp cứu, thời gian nằm viện: 3,6 ± 1,2 ngày, không TH tai biến
biến chứng.
Kết luận: Cắt túi mật nội soi kết hợp ERCP trong mổ điều trị một thì sỏi ống mật chủ và sỏi túi mật bước
đầu nhận thấy đây là một phẫu thuật an toàn, tỷ lệ thành công cao, áp dụng được những trường hợp cấp cứu, ít
tai biến biến chứng, rút nắn thời gian nằm viện.
Từ khóa: sỏi ống mật chủ, chụp mật tụy ngược dòng, cắt túi mật nội soi
ABSTRACT
EVALUATION THE INITIAL RESULT OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY ASSOCIATED
INTRAOPERATIVE DIGESTIVE ENDOSCOPY (ERCP)
Su Quoc Khoi, Nguyen Tan Cuong, Truong Cong Thanh, Dao Xuan Cuong, Danh Canh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 316 ‐ 320
Introduction: According to researches, rate of cholecystocholedolithiasis is 6‐15% of symptomatic
gallstones, older age is associated with higher rate. In another one, rate of choledocholithiasis of laparoscopic
cholecystectomy is 3‐14,7%. However, we studied one stage treatment for cholecystocholedocholithiasis by
laparoscopic cholecystectomy associated intraoperaive ERCP procedure with objective: evaluation the initial result
of laparoscopic cholecystectomy associated intraoperative digestive endoscopy (ERCP) treating choledocholithiasis
combined gallstones.
Materials and methods: Descriptive prospective study in all cases of cholecystocholedocholithiasis at
general surgical department of Kien Giang general hospital from Nov 2012 to Feb 2013.
Results: 05 cases with 02 males, 03 females. The mean age 46,12 ± 6,25 years old, success rate is 100% of
cases, operative time is 78 ± 21,9 minutes, emergency operation has two cases, mean hospital stay time is 3,6 ± 1,2
days, no complications.
Conclusions: Laparoscopic cholecystectomy associated intraoperative ERCP is a safe procedure with high
* Bệnh viện Kiên Giang, ** Trường ĐHYD TP HCM
Tác giả liên lạc: ThS Sử Quốc Khởi
ĐT: 0913121780
316
Email:
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
Nghiên cứu Y học
success rate, low complication rate, applying for emergency cases and reduces mean hospital stay time.
Key words: cholecystocholedolithiasis, intraoperative Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,
laparoscopic cholecystectomy
MỞ ĐẦU
Sỏi mật là một bệnh phổ biến. Ở Việt Nam,
đồng thời có sỏi ống mật chủ đường kính <
20mm.
thì có 3‐14,7% trường hợp có sỏi ống mật chủ(8,9).
‐Tiêu chuẩn loại trừ
Sỏi nhánh gan, tuổi < 18 tuổi, ASA IV và V,
đã cắt dạ dày, nghi ngờ ung thư đường mật, rối
loạn đông máu.
Hiện nay, những trường hợp đồng thời sỏi túi
Phương pháp nghiên cứu
tỷ lệ sỏi ống mật chủ kết hợp sỏi túi mật là 6‐
15%, tỷ lệ này gia tăng theo tuổi(1,2). Các nghiên
cứu khác cho thấy trong mổ cắt túi mật nội soi
mật và sỏi ống mật thì phương pháp điều trị
Mô tả tiến cứu.
thường áp dụng nhất là: thực hiện nội soi tiêu
Phương pháp tiến hành
hóa (ERCP), cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi ống mật
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế
nằm ngữa, sẽ được thực hiện nội soi mật tụy
ngược dòng, luồn dây dẫn (guidewire) vào
đường mật, sau đó cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi, và
chụp hình lại đường mật ngay trên bàn mổ để
xác định sạch sỏi ống mật chủ. Ngay sau thưc
hiện ERCP bệnh nhân sẽ được cắt túi mật nội soi
thường quy.
chủ sau đó phẫu thuật nội soi cắt túi mật(2). Thời
gian lý tưởng để thực hiện cắt túi mật nội soi
không được xác định, thường 3‐7 ngày, thời gian
nằm viện kéo dài và tốn kém(3). Mặt khác, khi
làm ERCP thì chỉ tiền mê, bệnh nhân sợ, buồn
nôn. Nếu chịu đựng kém có thể thực hiện ERCP
không thành công. Mặt khác, một số trường hợp
thực hiện ERCP thất bại do luồn dây dẫn vào
nhú Vater không được, nếu phối hợp với phẫu
thuật nội soi cắt túi mật thì tỉ lệ thành công sẽ
cao hơn(6). Vì vậy, để hạn chế những nhược điểm
trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
mục tiêu: bước đầu đánh giá kết quả phương
pháp phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp với
nội soi tiêu hóa trong mổ điều trị sỏi túi mật và
ống mật chủ.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Tất cả bệnh nhân sỏi ống mật chủ kèm sỏi
túi mật được thực hiện phẫu thuật nội soi cắt
túi mật kết hợp nội soi tiêu hóa (ERCP) trong
mổ tại khoa Ngoại Tổng Quát bệnh viện đa
khoa Kiên Giang từ tháng 10 năm 2012 đến
tháng 2 năm 2013.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân sỏi túi mật, viêm túi mật cấp
Các biến số cần nghiên cứu được thu thập
theo bệnh án mẫu như: tuổi, giới, triệu chứng
lâm sàng, cận lâm sàng, thời gian mổ, tai biến
trong mổ, biến chứng hậu phẫu, thời gian nằm
viện, vv…
Đánh giá kết quả chúng tôi dựa vào: diễn
biến lâm sàng hậu phẫu, và các tai biến, biến
chứng trong hậu phẫu và mức độ cải thiện của
bệnh nhận. Kết quả được chia ra các mức độ:
Tốt: Trong mổ không có tai biến và hậu phẫu
không có biến chứng bệnh nhân ổn định xuất
viện, không còn các triệu chứng như trước mổ,
siêu âm sạch sỏi, bilirubin, men tụy trong giới
hạn bình thường.
Trung bình: Trong mổ và hậu phẫu có tai
biến, biến chứng nhưng đươc phát hiện và xử lý
kịp thời, không ảnh hưởng đến sức khỏe và di
chứng về sau.
Kém: Có tai biến trong mổ hay biến chứng
sau mổ. Phải mổ lại để giải quyết nguyên nhân
‐Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS
11.5.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013
317
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
Nghiên cứu Y học
KẾT QỦA
Trong thời gian tháng 10/2012‐ 02/2013 thực
hiện 05 trường hợp (TH):
‐Giới: 2 Nam, 3 Nữ
‐Tuổi trung bình: 46,12 ± 6,25 tuổi, nhỏ nhất
39 tuổi, lớn nhất 55 tuổi.
‐Triệu chứng lâm sàng: tất cả 5TH đều có
biểu hiện vàng da, 2 trường hợp biểu hiện viêm
túi mật cấp: đau hạ sườn phải, sốt, Murphy (+).
‐Xét nghiệm: Tất cả 5TH đều tăng biliubin
trực tiếp: 6,2‐22mmol/l, CA19‐9 trong giới hạn
bình thường.
‐Hình ảnh học: Siêu âm, 5TH đều xác định
được sỏi túi mật, 2TH thành túi mật dầy 5mm và
6mm, 3TH còn lại thành túi mật không dầy, sỏi
ống mật chủ 8‐18mm, ống mật chủ 10‐22mm,
không ghi nhận bất thường khác.
‐Phẫu thuật cấp cứu: 02TH, chương trình: 03
TH
‐Tỷ lệ thành công 100%
‐Thời gian ERCP: 22 ± 5,4 phút nhanh nhất
15 phút, chậm nhất 30 phút
‐Thời gian cắt túi mật: 56 ± 25,7 phút nhanh
nhất 30 phút, chậm nhất 90 phút
‐Thời gian mổ: 78 ± 21,9 phút nhanh nhất 50
phút, chậm nhất 110 phút.
‐Thời gian nằm viện: 3,6 ± 1,2 ngày, sớm nhất
2 ngày, châm nhất 5 ngày
‐Không TH tai biến biến chứng.
‐100% kết quả tốt, không có trường hợp kết
quả trung bình, kém.
‐Các bệnh nhân được theo dõi 1‐3 tháng, tình
trạng bệnh nhân tốt.
BÀN LUẬN
Trong lô nghiên cứu có 2TH giới nam, 3TH
giới nữ. Theo Greca(4) giơi nữ chiếm tỷ lệ 75 %
cao hơn nam 25% (p<0,05), trung bình 58 tuổi.
Sự khác biệt phân bố theo giới tính theo chúng
tôi có thể do nội tiết tố của nữ tuổi mãn kinh
nồng độ estrogen làm sự bảo hòa cholesterol
trong mật và progesterol làm giảm khả năng
co bóp túi mật và ống mật chủ dẫn đến ứ mật
318
dễ hình thành sỏi, vì vậy gặp ở nữ nhiều hơn
nam. Mặt khác, yếu tố phụ nữ mắc bệnh sỏi
mật tăng hơn nam là có thể do sinh đẻ làm
thay đổi nội tiết tố nữ.
100% TH có biểu hiện tắc mật: vàng da,
bilirubin tăng, không có TH nào tăng CA19‐9 và
cả 05TH đều ghi nhận sỏi ống mật chủ, ống mật
chủ dãn qua siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện
toán. Theo Mario(7) ghi nhận sỏi ống mật chủ
94,5%TH và chỉ định cho cả TH nghi ngờ sỏi ống
mật chủ, loại trừ nghi ngờ bệnh lý ác tính ở
đường mật và những TH có biểu hiện tắc mật
nhưng không ghi nhận sỏi sẽ được chụp cộng
hưỡng từ đượng mật (MRCP) trước mổ.
Phẫu thuật cấp cứu 02 TH có biểu hiện viêm
túi mật cấp: sốt, đau hạ sườn phải, Murphy (+),
siêu âm thành túi mật dầy, ngấm dịch quanh túi
mật nên chúng tôi tiến hành phẫu thuật cấp cứu.
Theo dõi hậu phẫu bệnh nhân đều ổn định, xuất
viện sau 05 ngày. Tác giả Mario(6) cũng áp dụng
cho những trường hợp cấp cứu, kết quả tốt.
Chúng tôi nghĩ đây là một phương pháp có thể
áp dụng cho cấp cứu an toàn.
Tỷ lệ thành công 100%TH. Theo Mario(7) tỷ lệ
thành công 95,5%. cũng theo Mario khi nghiên
cứu thực hiện nghiên cứu tiền cứu so sánh ngẫu
nhiên giữa 2 nhóm: ERCP trước sau đó cắt túi
mật nội soi và nhóm cắt túi mật nội soi kết hợp
ERCP trong mổ thì thấy nhóm cắt túi mật nội soi
kết hợp ERCP trong mổ có tỷ lệ thành công cao
hơn: 95,6% so với 80% ( p = 0,06) nhưng theo tác
giả Ahmed(3) thì tỷ lệ thành công làm sạch sỏi
của hai phương pháp này tương đương nhau.
Theo Tzovaras(6) áp dụng kỹ thuật này cho 22
trường hợp bệnh nhân sỏi túi mật và sỏi ống mật
chủ thực hiện ERCP trước mổ thất bại, và tỷ lệ
thành công 95,45%. ERCP thất bại do không luồn
được guidwire vào nhú Vater chiếm 4‐18% TH
phụ thuộc vào giải phẫu vùng quanh bóng Vater
và kinh nghiệm của người bác sĩ nội soi. Nguyên
nhân thất bại vì lý do giải phẫu không luồn được
guidwire là túi thừa cạnh tá tràng, trong khi một
số bệnh nhân yêu cầu phải gây mê vì nhiều lý do
khác nhau và kết luận rằng kỹ thuật này rất lý
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
tưởng để điều trị sỏi túi mật đồng thời có sỏi ống
mật chủ đặc biệt những trường hợp thất bại
ERCP trước đó. Theo chúng tôi ưu điểm của
phương pháp này là có thể phối hợp giữa nội soi
ống mềm và phẫu thuật nội soi, đặc biệt là
những trường hợp ERCP gặp khó khăn luồn dây
dẫn vào nhú Vater, lúc đó người phẫu thuật viên
có thể luồn dây dẫn từ ống túi mật xuống sẽ dễ
dàng hơn, tỷ lệ thành công sẽ cao hơn. Theo
chúng tôi đây là một phương pháp có tỷ lệ thành
công cao do phối hợp được phẫu thuật nội soi và
nội soi tiêu hóa.
Thời gian mổ trung bình là 78 ± 21,9 phút
nhanh nhấtlà 50 phút, chậm nhất: 110 phút.
Thời gian ERCP trung bình : 22 ± 5,4 phút, thời
gian mổ trung bình của chúng tôi có kéo dài vì
có hai trường hợp viêm túi mật cấp, phải phẫu
thuật cấp cứu. Theo Tzovaras(4) một nhược điểm
của phương pháp này là yếu tố thời gian, đây là
nhược điểm nhỏ không ảnh hưởng nhiều đến
tiên lượng bệnh nhân.
Thời gian nằm viện: 3,6 ± 1,2 ngày, sớm nhất
2 ngày, chậm nhất 5 ngày, những TH túi mật
không viêm cấp, xuất viện sau 02 ngày, những
TH viêm túi mật cấp, có đặt ống dẫn lưu ổ bụng
thì thời gian nằm viện lâu hơn. Nhưng nhìn
chung thời gian nằm viện ngắn hơn phương
pháp khác. Theo Ahmed(3), khi thực hiện nghiên
cứu so sánh 198 TH giữa ERCP trước mổ sau đó
cắt túi mật với nhóm cắt túi mật kết hợp ERCP
trong mổ thấy thời gian nằm viện của nhóm
ERCP trong mổ ngắn hơn 1,3 ngày so với 3 ngày
của nhóm ERCP trước mổ và kết luận cả 2
phương pháp này là lý tưởng nhưng khi có đủ
kinh nghiệm và phương tiện, cắt túi mật nội soi
kết hợp ERCP trong mổ, điều trị một thì sẽ được
ưu tiên chọn lựa do giảm thời gian nằm viện, giá
thành, giảm những trường hợp thực hiện ERCP
không cần thiết, loại bỏ nhu cầu trở lại phòng
mổ khi ERCP thất bại. Tuy nhiên, lựa chọn điều
trị tốt nhất cho bất cứ bệnh nhân nào có đồng
thời sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ phải dựa vào
nhân lực và phương tiện có sẵn. Theo Jiong Lu(6)
ngay cả tiêu chuẩn chọn bệnh nghiêm ngặt nhất
Nghiên cứu Y học
thì trên 10% trường hợp ERCP trước mổ là bình
thường và chỉ có 10‐60 % trường hợp có sỏi lúc
làm ERCP. Vì vậy ERCP trong mổ giúp giảm
thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ ERCP trước mổ,
giảm nhu cầu trở lại phòng mổ không cần thiết.
Theo chúng tôi, phương pháp điều trị một thì sẽ
giảm đáng kể thời gian nằm viện, góp phần
giảm chi phí điều trị cho người bệnh.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi chưa gặp
các tai biến biến chứng như viêm tụy, chảy máu,
thủng tá tràng hay rò mật sau mổ,…Vì số lượng
còn ít nên chưa đánh giá hết được tính an toàn
của phương pháp này nhưng bước đầu nhận
thấy đây là một phẫu thuật kết hợp an toàn.
Theo Rabago(7) và Greca(4) cắt túi mật nội soi và
ERCP trong mổ là một phẫu thuật an toàn, tai
biến biến chứng thấp. Nếu ERCP sử dụng kỹ
thuật luồn dây dẫn từ túi mật xuống tá tràng (kỹ
thuật rendezvous) thì tai biến thấp hơn phương
pháp ERCP chuẩn, đặc biệt giảm viêm tụy cấp
sau ERCP do không bị lạc vào ống tụy, áp lực
bơm thấp. Theo Ahmed(3), không có sự khác biệt
tỷ lệ tai biến, biến chứng giữa nhóm ERCP trước
mổ và nhóm cắt túi mật nội soi kết hợp ERCP
trong mổ. Theo chúng tôi đây là một phương
pháp an toàn.
Theo dõi bệnh nhân 1‐3 tháng bệnh nhân
đều ổn định, chưa có trường hợp nào có biến
chứng muộn.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp
ERCP trong mổ điều trị một thì sỏi ống mật
chủ và sỏi túi mật bước đầu nhận thấy đây là
một phẫu thuật an toàn, thực hiện không quá
khó, tỷ lệ thành công cao, ít tai biến biến
chứng, rút nắn thời gian nằm viện, tránh khó
chịu cho người bệnh, có thể áp dụng điều trị
một thì cho những trường hợp cấp cứu. Cần
nghiên cứu với mẩu lớn hơn nhằm đánh giá
hết những ưu nhược điểm của phương pháp
này và khắc phục những nhược điểm của
phương pháp điều trị hai thì đang tồn tại.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013
319
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
Nghiên cứu Y học
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Ahmed A., EI Geidie (2011) “Preoperative versus
intraoperative endoscopic sphincterotomy for management of
common bile duct stones” Surg Endosc 25, pp 1230‐1237.
Đỗ Trọng Hải, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Thúy Oanh
(2008) Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả các phương
pháp điều trị sỏi ống mật chủ kèm sỏi túi mật Y Học TP.Hồ
Chí Minh, tập 12, phụ bản số 4, trang 284‐290.
Greca G. (2010), “Simultanous laparoendoscopic rendezvous
for the treatment of cholecystocholecholithiasis” Surg endosc,
24,pp 769‐780.
Hong D‐F, Xin Y, Chen D.W (2006) “ Comparison of
laparoscopic cholecystectomy combined with intraoperative
endoscopicsphincterotomy and laparoscopic exploration of th
common bile duct for cholcystocholedocholithiasis” Surg
Endosc 4, pp 424‐427.
Lu J, Cheng Y. (2012) “Two‐stage vs single‐stage management
for concomitant gallstones and common bile duct stones”
World Journal of Gastroenterology‐ 18(24) pp 3156‐3166.
Morino M, Baracchi F, Miglietta C, Furlan N, Ragona R, and
Garbarini A (2006) “Preoperative endoscopic sphincterotomy
versus laparoendoscopic rendezvous in patients with
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
gallbladder and bile duct stones” Annals of surgery vol 244(6)
– pp 889‐896
Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012) Bệnh sỏi mật,
nhà xuất bản y học, trang 49‐61
Rabago LR (2012) “ Single‐stage treatment with intraoperative
ERCP: management of patients with possible
choledocholithiasis and gallbladder in situ in a non‐tertiary
Spainish hospital” Surg Endosc 26, pp 1028‐1034
Tzovaras G, Baloyiannis I (2010) “Laparoendoscopic
rendezvous: an effective alternative to a failed preoperative
ERCP in patients with cholecystocholedocholithiasis” Surg
Endosc 24 pp 2603‐2606.
Ngày nhận bài báo:
23/09/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
30/10/2013
Ngày bài báo được đăng:
15/12/2013
320
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013
