Nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

NỒNG ĐỘ NT-PROBNP Ở BỆNH NHÂN
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH
Lê Mộng Toàn *, Hồ Thượng Dũng**

TÓM TẮT
Mục tiêu. Đánh giá vai trò NT-proBNP trong dự đoán tổn thương động mạch vành qua chụp mạch vành
cản quang.
Phương pháp nghiên cứu. Tiến cứu, cắt ngang mô tả có phân tích. Đối tượng. Nghiên cứu bao gồm 128
bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng bệnh mạch vành được chụp mạch vành cản quang. Đánh giá giá trị dự
đoán của NT-proBNP tương ứng với mức độ tổn thương mạch vành qua chụp mạch vành cản quang.
Kết quả. Trong mô hình hồi quy đa biến, nồng độ NT-proBNP ≥ 100 pg/ml dự đoán tổn thương mạch vành
qua chụp mạch, độc lập với các yếu tố nguy cơ tim mạch và rối loạn chức năng thất trái (odds raio 3,5, 95% CI
1,4-8,7, p= 0,007). Tuy nhiên, với độ nhạy 48%, độ đặc hiệu 78%, giá trị tiên đoán dương 72%, giá trị tiên đoán
âm 56%, diện tích dưới đường cong AUC 0,65, 95% CI: 0,6-0,7, p= 0,007, vai trò dự đoán tổn thương mạch
vành qua chụp mạch của NT-proBNP chỉ ở mức khiêm tốn.
Kết luận. NT-proBNP tương quan với mức độ tổn thương mạch qua chụp mạch vành cản quang, độc lập
với rối loạn chức năng thất trái. Tuy nhiên, vai trò dự đoán tổn thương mạch vành qua chụp mạch của NTproBNP chỉ ở mức khiêm tốn.
Từ khóa. NT-proBNP, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính.

ABSTRACT
N-TERMINAL PRO BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-PROBNP) CONCENTRATION
IN PATIENTS WITH STABLE CORONARY ARTERY DISEASE
Le Mong Toan, Ho Thuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 162 - 169

Objectives. To assess the role of NT-proBNP in detecting coronary atherosclerose lesions, as assessed by
coronary angiography.
Methods. Cross-sectional descriptive, analysis, prospective study. Patients. We examined 128 patients

referred for diagnostic angiography because of symtoms or signs of coronary artery disease. The diagnostic value
of NT-proBNP in detecting clinically significant coronary artery disease was assessed.
Results. In a multiple logistic regression model, NT-proBNP above the upper limit (100 pg/ml) predicted
clinically coronary artery disease at angiography independently of traditional cardiovascular risk factor and
invasive measurements of left ventricular function (odds ratio 3.5, 95% CI 1.4-8.7, p= 0.007). The ability of NTproBNP in detecting clinically sigificant coronary artery disease at angiography was modest (sensitivity 48%,
specificity 78%, positive likehook ratio 72%, negative likehook ratio 56%, and area under the ROC curve 0.65,
95% CI: 0.6-0.7, p= 0.007).
Conclusions. NT-proBNP is associated with clinically significant coronary artery disease at angiography,
independently of left ventricular dysfunction. However, NT-proBNP is not a useful screening test for diagnosing
significant angiographic lesions in patients with stable coronary artery disease.
* Bệnh Viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre

** Bệnh Viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh.

Tác giả liên lạc : TS.Hồ Thượng Dũng

Email:

162

ĐT: 0908136361

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

Key words. NT-proBNP, stable coronary artery disease.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phương pháp nghiên cứu

Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, bệnh
động mạch vành mạn tính là một vấn đề y tế
lớn, ảnh hưởng đến hơn 13 triệu người ở Hoa
Kỳ. Mặc dù đã giảm tỷ lệ tử vong nhưng bệnh
tim thiếu máu cục bộ vẫn là nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong ở người lớn, tổng cộng mỗi
năm có hơn 480000 ca tử vong ở Hoa Kỳ và 1,95
triệu ca tử vong ở Châu Âu(15). Chẩn đoán và
điều trị can thiệp sớm có thể cải thiện tiên lượng
ở những người có nguy cơ. Natriuretic peptide
type B (BNP) và pro-hormone BNP (NTproBNP) cung cấp thông tin tiên lượng trong
nhiều bệnh tim, bao gồm cả suy tim(4) và hội
chứng mạch vành cấp(3). Mục tiêu của nghiên
cứu chúng tôi nhằm khảo sát nồng độ NTproBNP ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ
mạn tính, tìm hiểu mối liên quan giữa NTproBNP và mức độ tổn thương động mạch
vành, nghiên cứu xem liệu có thể dùng chất chỉ
điểm này như là một xét nghiệm để chẩn đóan
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hay không.

Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, cắt ngang mô tả có phân tích.

ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh

Có 128 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu
của chúng tôi. Những bệnh nhân này được chẩn
đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và
được chụp mạch vành tại Khoa mạch cấp cứu và
can thiệp BV Thống Nhất, khoa Thông tim Viện
Tim TPHCM từ 11/2009 đến 7/2010.

Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân có hội chứng mạch vành
cấp, suy tim, suy thận nặng (Clcre tính toán <
30ml/p), phân suất tống máu thất trái < 55%, xơ
gan mất bù, rung nhĩ, viêm cơ tim, chèn ép tim,
bệnh van tim, tiền sử nhồi máu cơ tim trong
vòng 6 tháng được loại ra khỏi nghiên cứu.

Chuyên Đề Nội Khoa

σ2 (Z 1-α + Z 1-β )2
Cỡ mẫu: n = -------------------------(μ0 - μa)2
Trị số tham khảo NT-proBNP: 189 ± 19,5
pg/mL(14).
Muốn có 95% khả năng, ở mức ý nghĩa 5%,
để chứng minh được NT-proBNP trung bình
thật là 195 pg/mL, với độ lệch chuẩn là 19,5. Ta
có α=0,05; β=0,95; μ0=183; μa=195. Từ đó, ta có
n=120.

Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu liên tục: Tất cả bệnh nhân được
chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

và được chụp mạch vành cản quang.

Thu thập số liệu
Tất cả bệnh nhân được hỏi bệnh sử, tiền căn,
thăm khám và thực hiện một số xét nghiệm cơ
bản: X quang tim phổi thẳng, điện tâm đồ, công
thức máu, Creatinin, Glucose, Cholesterol toàn
phần, HDL-c, LDL-c, Triglycerid, ALT, AST.
Siêu âm Doppler tim: lưu ý phân suất tống máu,
rối lọan vận động thành tim.

* Xét nghiệm máu NT-proBNP
Mẫu máu ngoại vi để đo NT-proBNP huyết
tương được lấy từ máu tĩnh mạch vào buổi sáng
ngày chụp mạch vành sau khi nằm nghỉ 30
phút. Mẫu máu được thu thập trong ống có chất
kháng đông EDTA, quay ly tâm lấy huyết
tương. Bệnh phẩm được xét nghiệm ngay hoặc
được lưu trữ ở nhiệt độ -200C và được xét
nghiệm trong vòng tối đa là 3 ngày. Nồng độ
NT- proBNP được định lượng bằng kỹ thuật
miễn dịch điện hóa phát quang, phương pháp
kẹp giữa (sandwich) trên máy và hóa chất đồng
bộ của Roche Diagnosis, được thực hiện trên hệ
thống Modular E170 tại khoa hóa sinh Bệnh viện
Thống Nhất. Kỹ thuật đã được chuẩn hóa và

163

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

kiểm tra chất lượng tại khoa hóa sinh Bệnh viện
Thống Nhất.

* Chụp mạch vành cản quang
Tất cả các bệnh nhân được chụp mạch vành
cản quang. Các hình ảnh chụp mạch vành được
đánh giá bởi các bác sỹ thông tim không biết kết
quả NT-proBNP. Chúng tôi chia thành 3 nhóm
bệnh nhân: Nhóm 1 gồm những bệnh nhân
không hẹp hoặc hẹp nhẹ mạch vành < 50%,
nhóm 2 bao gồm những bệnh nhân hẹp trung

bình từ 50%-70% hoặc hẹp thân chung 30-50%,
nhóm 3 bao gồm những bệnh nhân hẹp nặng ≥
70% hoặc hẹp thân chung ≥ 50%. Gọi là hẹp ý
nghĩa khi hẹp nặng ≥ 70% hoặc hẹp thân chung
≥ 50% (nhóm 3). Hẹp thân chung tương đương
hẹp 2 nhánh, hẹp thân chung kèm hẹp động
mạch vành phải tương đương hẹp 3 nhánh.
Chúng tôi cũng ước lượng độ tổn thương mạch
vành bằng cách sử dụng thang điểm Gensini(5):

Hình 1: Thang điểm Gensini (5) LM: thân chung trái, LAD: động mạch xuống trước trái, Dx: nhánh diagonal, LCx:
động mạch mũ, OM: nhánh marginal, RCA: động mạch vành phải, PD: động mạch xuống sau, PL: động mạch sau bên; p:
đoạn gần, m: đoạn giữa, d: đoạn xa

Xử lý số liệu
Các giá trị NT-proBNP đo được trình bày
dưới dạng trung vị và tứ phân vị. Sự khác biệt
nồng độ NT-proBNP giữa 2 nhóm sẽ được phân
tích bằng phép kiểm t-test. Sự khác biệt nồng độ
NT-proBNP giữa nhiều nhóm sẽ được phân tích
bằng phép kiểm ANOVA. Nếu phân phối
không chuẩn sẽ chuyển sang logarithm. Mối
tương quan giữa NT-proBNP với các tham số sẽ
được mô tả bằng tương quan Spearman. Dự
đoán hiệu lực của NT-proBNP cho bệnh tim
thiếu máu cục bộ bằng phân tích hồi quy đa biến
logistic. Vẽ đường cong ROC, từ đó chọn điểm
cắt tối ưu chẩn đoán có hẹp động mạch vành.
Tất cả các quy trình thống kê được thực hiện
bằng cách sử dụng phần mềm SPSS for
Windows 16.0. Giá trị p nhỏ hơn 0,05 được coi là
có ý nghĩa thống kê.

164

KẾT QUẢ
Đặc tính mẫu nghiên cứu.
Bảng 1: Đặc tính mẫu nghiên cứu.
ĐẶC TÍNH
Số BN (n)
Tuổi trung
bình (năm)
Nam (n)
Hút thuốc

Tăng huyết áp
Đái tháo
đường
Rối loạn Lipid
mu
Gia đình BMV
Can thiệp
mạch vnh
BMI
Clearance
Creatinin
(ml/p)
eGFR
(ml/p/1.73m2)

KHÔNG
HẸP/HẸP
NHẸ
41

HẸP
TRUNG
BÌNH
18

HẸP NẶNG

p

69

63,3 ± 8,8 64,4 ± 8,9 64,3 ± 11,5
23 (56,1%) 13 (72,2%) 48 (69,6%)
7 (17,1%) 2 (11,1%) 18 (26,1%)
34 (82,9%) 15 (83,3%) 60 (87%)

0,86
0,29
0,29
0,83

7 (17,1%)

5 (27,8%)

25 (36,2%) 0,1

32 (78%)
6 (14,6%)

14 (77,8%) 47 (68,1%) 0,46
3 (16,7%)
6 (8,7%) 0,5

3 (7,3%)
24,3 ± 3,6

2 (11,1%)
22,5 ± 2,5

5 (7,2%) 0,85
23,5 ± 3,0 0,11

64,2 (46,984,1)
62,3 (54,988,5)

56,2 (5365,7)
58 (55,973,3)

56,5 (47,876,1)
0,33
61,8 (46,474,1)
0,27

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

ĐẶC TÍNH

KHÔNG
HẸP/HẸP
NHẸ
68,5 ± 6,5
13 (31,7%)

HẸP
TRUNG HẸP NẶNG p
BÌNH

66 ± 6,9
67,7 ± 7,9 0,5
5 (27,8%) 33 (47,8%) 0,37

Nghiên cứu Y học

tăng rõ rệt trong nhóm hẹp nặng so với 2 nhóm
còn lại (p = 0,02).

LVEF (%)
E/A < 1
RL vận động
vùng
5 (12,2%) 2 (14,3%) 13 (17,8%) 0,71
HATT
(mmHg)
124 ± 12,8 128 ± 17,9 127 ± 17 0,55
HATt (mmHg) 75,9 ± 7,7 75,3 ± 14,8 76,1 ± 9,3 0,95

Bảng 1 cho thấy chi tiết đặc tính mẫu nghiên
cứu. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về tuổi, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo
đường, rối loạn Lipid máu, tiền sử gia đình có
bệnh mạch vành, phân suất tống máu tâm thu
thất trái, độ lọc cầu thận giữa các nhóm bệnh
nhân, là những nguyên nhân có thể làm tăng
NT-proBNP.

Mối tương quan giữa NT-proBNP và mức
độ hẹp động mạch vành

Nồng độ NT-proBNP huyết tương tương
ứng mức độ hẹp mạch vành được mô tả ở hình
1. Nồng độ NT-proBNP tương ứng với các mức
độ không hẹp/hẹp nhẹ, hẹp trung bình, hẹp
nặng lần lượt là 50,6 pg/ml (23,8-101,7); 40,6
pg/ml (24,3-85,7); 91,6 pg/ml (41,3-205,8). Các
chênh lệch có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm
với p = 0,01. Trong đó, nồng độ NT-proBNP

Hình 2. Nồng độ NT-proBNP huyết tương ở 3 nhóm
bệnh nhân qua kết quả chụp mạch vành

Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP
huyết tương và số nhánh mạch vành hẹp
Chúng tôi nhận thấy chỉ có nhóm bệnh nhân
hẹp nặng 3 nhánh là có nồng độ NT-proBNP
huyết tương tăng cao rõ rệt có ý nghĩa thống kê
với các nhóm còn lại, trong khi nhóm hẹp nặng 1
nhánh, 2 nhánh lại không khác biệt có ý nghĩa
thống kê với nhóm bệnh nhân không hẹp/hẹp
nhẹ và hẹp trung bình. (Bảng 2)

Bảng 2: Nồng độ NT-proBNP huyết tương tương ứng với mức độ tổn thương mạch vành.
Bệnh mạch vành

Không hẹp//Hẹp không ý nghĩa
Hẹp nặng 1 nhánh
Hẹp nặng 2 nhánh
Hẹp nặng 3 nhánh

Ln NT-proBNP
Trung bình ± độ lệch
chuẩn
1,7 ± 0,5
1,8 ± 0,6
1,8 ± 0,7
2,3 ± 0,5

Bảng 3 cho thấy mối tương quan giữa nồng
độ NT-proBNP và các tham số: tương quan
thuận với điểm Gensini (r= 0,323, p < 0,001), tuổi
(r= 0,221, p= 0,012) và tương quan nghịch với
Clearance Creatinin (r=-0,337, p <0,001), eGFR
(r=-0,299, p= 0,001) (tương quan Spearman)

Chuyên Đề Nội Khoa

Không hẹp/
Hẹp không ý nghĩa
0,36
0,35
< 0,001

P
Hẹp nặng
1 nhánh
0,93
0,004

Hẹp nặng

2 nhánh
0,01

Bảng 3: Mối tương quan giữa các tham số và nồng
độ NT-proBNP.
Tham số
Tuổi
LVEF
Điểm Gensini
Clearance Creatinin
Egfr
BMI
CRP

Correlation
0,221
-0,071
0,323
-0,337
-0,299
-0,168
-0,025

p
0,012
0,424
< 0,001
< 0,001
0,001
0,058

0,835

165


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

Bảng 4: Mối tương quan giữa các tham số và bệnh
mạch vành hẹp nặng qua chụp mạch vành.
Tham số
OR (95% CI)
p
Tuổi ≥60
0,9 (0,3-2,7) 0,8
Giới nam
1,4 (0,5-3,5) 0,5
Tăng huyết áp
1,2 (0,4-4,0) 0,8
Đái tháo đường
2,5 (1,0-6,2) 0,055
Hút thuốc
1,9 (0,6-5,8) 0,27
Rối loạn Lipid mu
0,8 (0,3-2,0) 0,6
Gia đình bệnh mạch vnh 0,5 (0,1-2,0) 0,4
EF <65%
0,8 (0,3-1,9) 0,6
2

eGFR <30ml/p/1.73m
3,6 (0,9-14,1) 0,06
Đau thắt ngực điển hình 2,6 (1,0-6,9) 0,051
NT-proBNP (≥100pg/ml) 3,5 (1,4-8,7) 0,007

1.00

Phân tích hồi quy đa biến kết hợp hẹp động
mạch vành qua chụp mạch vành và nhiều tham
số được hiển thị trong Bảng 4. Tại giá trị điểm
cắt ≥100pg/ml, NT-proBNP tăng cho thấy một
xác suất cao bệnh mạch vnh (OR: 3,5; khoảng tin
cậy 95%: 1,4-8,7; p = 0,007). Trong phân tích đa
biến, NT-proBNP là một yếu tố dự báo của bệnh
mạch vành độc lập với tuổi, giới tính, phân suất
tống máu thất trái, tăng huyết áp, đái tháo
đường, rối loạn lipid máu, độ lọc cầu thận, đau
thắt ngực điển hình. NT-proBNP là tham số
mạnh nhất để dự đoán hẹp động mạch vành.

BÀN LUẬN
NT-proBNP không hoạt tính sinh học là tiền
hormon của BNP được phóng thích từ tâm nhĩ
và tâm thất để đáp ứng với tăng thể tích và áp
lực đổ đầy(2). Nồng độ natriuretic peptide tăng
trong suy tim, hội chứng mạch vành cấp, bệnh
mạch vành mạn tính và có liên quan đến tiên
lượng(7). Hơn nữa, BNP và NT-proBNP được
xem là có độ nhạy cảm cao và có tính chi phíhiệu quả khi sử dụng để tầm soát suy tim ở
bệnh nhân có triệu chứng(9). Các kích thích cho

việc phóng thích BNP và NT-proBNP là do bất
thường khu trú hoặc toàn bộ chức năng thất trái
(tâm thu hoặc tâm trương) dẫn đến tăng áp lực
thành thất trái. Tuy nhiên bằng chứng mới đây
cho thấy rằng cơ chế khác trong đó thiếu máu cơ
tim có thể góp phần vào việc gây phóng thích
natriuretic peptide(6). Natriuretic peptides và các
thụ thể của chúng hiện diện dồi dào trong mảng
xơ vữa trong động mạch vành ở người(1).

Sự tương quan giữa nồng độ NT-proBNP
huyết tương và mức độ hẹp mạch vành

0.00

0.25

Sensitivity
0.50

0.75

Kragelund và cs(8) công bố rằng có sự chênh
lệch có ý nghĩa thống kê giữa nhóm không hẹp
động mạch vành và hẹp 1,2,3 nhánh mạch vành.
Ông định nghĩa hẹp khi đường kính mạch vành
hẹp ≥70%.

0.00

0.25

0.50
1 - Specificity

0.75

1.00

Area under ROC curve = 0.6459

Hình 2. Đường cong ROC cho thấy điểm cắt để chẩn
đoán bệnh mạch vành mạn tính hẹp nặng qua chụp
mạch vành với AUC =0,65.
Diện tích dưới đường cong AUC để chẩn
đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính chỉ là
0,65 (95% CI: 0,6-0,7) (p=0,007), cho thấy giá trị
chẩn đoán còn hạn chế. Với điểm cắt NT-

166

proBNP là 100 pg/ml cho độ chính xác cao nhất
với độ nhạy là 48%, độ đặc hiệu là 78%, giá trị
tiên đoán âm là 56%, giá trị tiên đoán dương là
72%. (Hình 2)

Nghiên cứu Ndrepepa(10) cho thấy nồng độ
NT-proBNP cao hơn các nghiên cứu khác do đối
tượng nghiên cứu bao gồm cả các bệnh nhân có
phân suất tống máu thất trái thấp và cả những

bệnh nhân suy thận. Tương tự, Peer(13) cũng lấy
cả những bệnh nhân có phân suất tống máu thất
trái thấp và suy thận, nhưng nồng độ NTproBNP thấp hơn, có lẽ nghiên cứu này đã loại
bỏ những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim
trước đó.
Wolber(17) với định nghĩa hẹp mạch vành khi
hẹp ≥ 50%, phân suất tống máu thất trái ≥ 60%,

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
GFR > 60 ml/phút/1,73m2 nên nồng độ NTproBNP trong nghiên cứu này thấp hơn các
nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, với định nghĩa hẹp nặng mạch vành khi hẹp
≥ 70% (hoặc hẹp thân chung ≥ 50%), phân suất
tống máu thất trái ≥ 55%, GFR >30
ml/phút/1,73m2, nồng độ NT-proBNP tương tự
như trong nghiên cứu của Wolber. Nghiên cứu
của Ndrepepa(10) chỉ ra rằng nồng độ NTproBNP tăng trong toàn bộ các dạng lâm sàng
của bệnh mạch vành và nồng độ NT-proBNP
song song với độ trầm trọng của thiếu máu cục
bộ cơ tim, có mối tương quan thuận giữa tăng
nồng độ NT-proBNP và độ trầm trọng của bệnh
mạch vành qua chụp mạch vành (số lượng mạch
vành bị hẹp) mặc dù mối tương quan này yếu
khi đưa vào mô hình phân tích đa biến. Trong
nghiên cứu của Weber(16), cũng chứng tỏ rằng
NT-proBNP tăng ở bệnh nhân bệnh mạch vành
mạn tính và nó cũng có giá trị chẩn đoán ở

những bệnh nhân này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, NTproBNP chỉ tăng rõ khi hẹp mạch vành ≥ 70%
hoặc hẹp thân chung LM ≥ 50%. Tăng nồng độ
NT-proBNP có liên quan chặt chẽ với mức độ
hẹp mạch vành tổn thương, với giá trị cao hơn ở
bệnh nhân tổn thương hẹp nặng mạch vành đặc
biệt có tắc nghẽn mạn tính CTO. Nồng độ NTproBNP ở nhóm tổn thương hẹp trung bình
không tăng hơn khi so với bệnh nhân không hẹp
hoặc hẹp nhẹ. Điều này có thể giải thích do có ít
bệnh nhân hẹp trung bình trong nghiên cứu của
chúng tôi (chỉ có 18 bệnh nhân).

Sự tương quan giữa NT-proBNP và số
nhánh mạch vành tổn thương, vị trí hẹp
mạch vành
Sự tương quan giữa BNP, số nhánh mạch
vành tổn thương, và vị trí của hẹp mạch vành đã
được nhiều tác giả báo cáo trước đây(10,11). Trong
nghiên cứu này, chúng tôi cũng nhận thấy mối
quan hệ này là đáng kể, ngay cả sau khi điều
chỉnh thêm vào các yếu tố gây nhiễu được biết là
có liên quan với cả hai nồng độ natriuretic
peptide và mức độ nghiêm trọng của bệnh mạch

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

vành, kể cả bệnh nhân có tuổi, giới nam, nhồi
máu cơ tim trước đó, tăng huyết áp, rối loạn

lipid máu, đái tháo đường, giảm độ lọc cầu thận,
giảm phân suất tống máu thất trái. Khi phân tích
kỹ hơn giữa từng nhóm, chúng tôi thấy chỉ có
nhóm bệnh nhân hẹp nặng 3 nhánh là có nồng
độ NT-proBNP huyết tương tăng cao rõ rệt có ý
nghĩa thống kê với các nhóm còn lại, trong khi
nhóm hẹp nặng 1 nhánh, 2 nhánh lại không
khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm bệnh
nhân không hẹp/hẹp nhẹ và hẹp trung bình.
Điều này có thể giải thích là có những trường
hợp hẹp 1 nhánh nhưng tổn thương ở đoạn gần,
tổn thương nhiều vị trí hoặc có những trường
hợp hẹp 2 nhánh nhưng tổn thương ở đoạn xa.
Do đó, nồng độ NT-proBNP ở 2 nhóm này
không có sự khác biệt. Để đánh giá rõ hơn mức
độ thiếu máu cơ tim không chỉ đánh giá độ hẹp,
số nhánh hẹp mà còn phải đánh giá toàn diện tất
cả các tổn thương.

Mối tương quan giữa điểm Gensini và
nồng độ NT-proBNP
Trong phân loại tổn thương mạch vành, chỉ
đánh giá đơn thuần hẹp tại 1 vị trí cũng như các
vị trí hẹp đều có giá trị như nhau, cách đánh gía
này chưa hoàn toàn chính xác do có nhiều
trường hợp tổn thương ở nhiều vị trí và mỗi vị
trí có tầm quan trọng khác nhau, đặc biệt tổn
thương ở thân chung hoặc đoạn gần của 3
nhánh mạch vành. Điểm Gensini đánh giá
tương đối toàn diện tổn thương mạch vành, ước

lượng qui mô của bệnh mạch vành bằng cách
đo phạm vi thiếu máu cơ tim, được tính toán
bởi độ trầm trọng của mỗi nhánh mạch vành
theo mức độ hẹp của đường kính mạch vành và
tầm quan trọng của vị trí động mạch vành. Các
natriuretic peptide và thụ thể của nó hiện diện
dồi dào trong mảng xơ vữa động mạch vành
người(1), gợi ý rằng chính xơ vữa động mạch có
thể kích thích tổng hợp và phóng thích
natriuretic peptide. Điều này phù hợp với
nghiên cứu của chúng tôi là NT-proBNP tương
quan thuận với mức độ mảng xơ vữa động
mạch được đo bởi điểm Gensini nhưng chỉ ở

167


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

mức trung bình. Dù sự phóng thích natriuretic
peptide từ mảng xơ vữa động mạch ảnh hưởng
đáng kể đến nồng độ NT-proBNP đã được ghi
nhận, nhưng ý nghĩa lâm sàng của phát hiện
này vẫn chưa rõ ràng.

Mối tương quan giữa các tham số và nồng
độ NT-proBNP
Dùng tương quan Spearman khảo sát sự

tương quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến nồng
độ NT-proBNP cho thấy nồng độ NT-proBNP
tương quan thuận với tuổi (r= 0,191, p= 0,016),
điểm Gensini (r= 0,323, p=0,001), tiền sử NMCT
(r=0,24, p=0,003) và tương quan nghịch với phân
suất tống máu thất trái LVEF (r=-0,222, p=0,006),
Clearance Creatinin (r=-0,215, p=0,007), eGFR
(r=-0,215, p= 0,007), BMI (r=-0,153, p= 0,042).
Các mối liên quan này đều ở mức độ yếu.
Điểm số Gensini có sự tương quan thuận với
nồng độ NT-proBNP khá nhất với r=0,323,
p<0,001. Kế đến là tiền sử nhồi máu cơ tim và
tuổi. Phân suất tống máu thất trái tương quan
nghịch nhiều nhất đến nồng độ NT-proBNP,
kế đến là độ lọc cầu thận và chỉ số khối cơ thể
BMI. Trong nghiên cứu của Ndrepepa(10), phân
suất tống máu thất trái liên quan chặt hơn với
nồng độ NT-proBNP r=-0,54 trong đau thắt
ngực ổn định do trong nghiên cứu của ông có
cả những bệnh nhân với phân suất tống máu
thất trái giảm.

Mối tương quan giữa các tham số và bệnh
mạch vành (hẹp nặng)
Chúng tôi đưa vào phân tích hồi quy đa biến
kết hợp giữa hẹp động mạch vành mức độ nặng
qua chụp mạch với nhiều tham số được biết như
là yếu tố nguy cơ cho bệnh mạch vành. Tại giá
trị điểm cắt ≥ 100pg/ml, NT-proBNP tăng cho
thấy một xác suất cao của bệnh mạch vành (OR

3,5; khoảng tin cậy 95%: 1,4-8,7; p = 0,007). Trong
phân tích đa biến, NT-proBNP là một yếu tố dự
báo bệnh mạch vành độc lập với tuổi tác, giới
tính, phân suất tống máu thất trái, tăng huyết
áp, đái tháo đường, độ thanh lọc cầu thận, rối
loạn lipid máu, đau thắt ngực điển hình. NT-

168

proBNP là tham số mạnh nhất để dự đoán hẹp
động mạch vành.

Gía trị chẩn đoán của NT-proBNP trong
bệnh mạch vành qua chụp mạch vành
Xem xét giá trị tiên lượng của cả hai BNP và
NT-proBNP trong bệnh mạch vành mạn tính(7,12),
tương quan chặt với thiếu máu cơ tim và tổn
thương khi chụp mạch vành, một câu hỏi phát
sinh là Natriuretic peptide có thể có giá trị giúp
quá trình chẩn đoán ở những bệnh nhân nghi
ngờ bệnh mạch vành. Tuy nhiên, kết hợp dịch tễ
học mạnh mẽ không nhất thiết là 1 nghiệm pháp
chẩn đoán tốt. NT-proBNP có hiệu suất kém khi
dùng để dự đoán bệnh mạch vành hẹp ý nghĩa
khi chụp mạch vành thể hiện trong nghiên cứu
chúng tôi phù hợp với kết quả của 2 nghiên cứu
với quy mô nhỏ(11,16). Điều này phản ánh một tỷ
lệ cao các nguyên nhân khác được biết là làm
tăng natriuretic peptide cấp bao gồm cả rối loạn
chức năng tâm thu, tâm trương thất trái và phì

đại thất trái.
Trong một nghiên cứu gần đây của
Wolber(17), NT-proBNP được đo ở 781 bệnh nhân
có chức năng thất trái bình thường được chụp
mạch vành do các triệu chứng hoặc dấu hiệu
bệnh mạch vành. Tác giả kết luận rằng NTproBNP có thể cải thiện dự đoán không xâm lấn
cho bệnh mạch vành. Tuy nhiên, đối tượng của
nghiên cứu này đã được lựa chọn bằng cách loại
trừ các bệnh có thể làm tăng NT-proBNP (LVEF
< 60%, suy tim, hội chứng mạch vành cấp tính,
bệnh phổi, rối loạn nhịp tim, van tim, suy thận).
Do đó, kết luận của Wolber có khả năng không
thích hợp trong một dân số không đồng nhất
hơn trong thực tế. Nghiên cứu của chúng tôi
cũng tương tự như kết quả Kragelund(8) và cộng
sự đã báo cáo NT-proBNP có một hiệu suất
nghèo nàn khi sử dụng xét nghiệm này để chẩn
đoán bệnh mạch vành. Chúng tôi nhận thấy
rằng tăng nồng độ NT-proBNP tương quan mức
độ cao với bệnh mạch vành hẹp ý nghĩa trên lâm
sàng được xác định bằng chụp mạch vành, bất
chấp các yếu tố gây nhiễu, bao gồm rối loạn
chức năng thất trái. Tuy nhiên, do hiệu suất dự

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
đoán kém của xét nghiệm này nên có giới hạn
trong việc sử dụng đo NT-proBNP trên lâm

sàng để phát hiện tổn thương xơ vữa ý nghĩa khi
chụp mạch vành ở bệnh nhân bệnh tim thiếu
máu cục bộ có triệu chứng.
Nghiên cứu của chúng tôi đã loại ra những
trường hợp có phân suất tống máu thất trái
<55%, chúng tôi chọn điểm cắt là 100 pg/ml với
độ nhạy là 48%, độ đặc hiệu là 78%, giá trị tiên
đoán âm là 56%, giá trị tiên đoán dương là 72%,
tương tự như trong nghiên cứu của Weber(16).
Tuy nhiên diện tích dưới đường cong chỉ có 0,65,
cho thấy giá trị chẩn đoán của NT-proBNP trong
bệnh mạch vành mạn tính không cao (Hình 2).
Wolber chọn 2 điểm cắt riêng cho 2 giới nam và
nữ nên diện tích dưới đường cong có cao hơn:
nam 0,72, nữ 0,71(17)

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

KẾT LUẬN
Tăng nồng độ NT-proBNP có liên quan chặt
chẽ với mức độ hẹp, vị trí hẹp, số nhánh mạch
vành bị hẹp. Tuy nhiên, do hiệu suất kém của
xét nghiệm này để dự đoán tổn thương mạch
vành qua chụp mạch vành nên việc ứng dụng
trên lâm sàng để chẩn đoán bệnh mạch vành
mạn tính trên thực tế lâm sàng có nhiều hạn chế.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

Casco VH, Veinot JP, Kuroski de Bold ML, et al. (2002).
Natriuretic peptide system gene expression in human
coronary arteries. J Histochem Cytochem, 50(6), pp 799-809.
De Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. (2003). B-type
natriuretic peptide in cardiovascular disease. Lancet,
362(9380), pp 316-322.
De Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, et al. (2001). The
prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with
acute coronary syndromes. N Engl J Med, 345(14), pp 10141021.
Doust JA, Pietrzak E, Dobson A, Glasziou P. (2005). How well
does B-type natriuretic peptide predict death and cardiac
events in patients with heart failure: systematic review. BMJ,

330(7492), pp 625.

Chuyên Đề Nội Khoa

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Nghiên cứu Y học

Gensini GG. (1983). A more meaningful scoring system for
determining the severity of coronary heart disease. Am J
Cardiol, 51(3), pp 606.
Goetze JP, Jensen G, Moller S, et al. (2006). BNP and Nterminal proBNP are both extracted in the normal kidney. Eur
J Clin Invest, 36(1), pp 8-15.
Kragelund C, Gronning B, Kober L, et al. (2005). N-terminal
pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in
stable coronary heart disease. N Engl J Med, 352(7), pp 666675.
Kragelund C, Gronning B, Omland T, et al. (2006). Is Nterminal pro B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) a useful
screening test for angiographic findings in patients with
stable coronary disease? Am Heart J, 151(3), pp 712 e711-712
e717.

Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. (2002). Rapid
measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency
diagnosis of heart failure. N Engl J Med, 347(3), pp 161-167.
Ndrepepa G, Braun S, Mehilli J, et al. (2005). Plasma levels of
N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with
coronary artery disease and relation to clinical presentation,
angiographic severity, and left ventricular ejection fraction.
Am J Cardiol, 95(5), pp 553-557.
Nishikimi T, Mori Y, Ishimura K, et al. (2004). Association of
plasma atrial natriuretic peptide, N-terminal proatrial
natriuretic peptide, and brain natriuretic peptide levels with
coronary artery stenosis in patients with normal left
ventricular systolic function. Am J Med, 116(8), pp 517-523.
Omland T, Richards AM, Wergeland R, Vik-Mo H. (2005). Btype natriuretic peptide and long-term survival in patients
with stable coronary artery disease. Am J Cardiol, 95(1), pp
24-28.
Peer A, Falkensammer G, Alber H, et al. (2009). Limited
utilities of N-terminal pro B-type natriuretic peptide and
other newer risk markers compared with traditional risk
factors for prediction of significant angiographic lesions in
stable coronary artery disease. Heart, 95(4), pp 297-303.
Sakai H, Tsutamoto T, Ishikawa C, et al. (2007). Direct
comparison of brain natriuretic peptide (BNP) and Nterminal pro-BNP secretion and extent of coronary artery
stenosis in patients with stable coronary artery disease. Circ J,
71(4), pp 499-505.
Thom T, Haase N, Rosamond W, et al. (2006). Heart disease
and stroke statistics--2006 update: a report from the American
Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee. Circulation, 113(6), pp e85-151.
Weber M, Dill T, Arnold R, et al. (2004). N-terminal B-type

natriuretic peptide predicts extent of coronary artery disease
and ischemia in patients with stable angina pectoris. Am
Heart J, 148(4), pp 612-620.
Wolber T, Maeder M, Rickli H, et al. (2007). N-terminal probrain natriuretic peptide used for the prediction of coronary
artery stenosis. Eur J Clin Invest, 37(1), pp 18-25.

169