Gây tê ngoài màng cứng phối hợp bupivacaine với fentanyl để giảm đau trong chuyển dạ

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG PHỐI HỢP BUPIVACAINE
VỚI FENTANYL ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
Nguyễn Văn Chinh*, Vũ Thị Nhung**, Nguyễn Văn Chừng*

TÓM TẮT
Gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine và Fentanyl là phương pháp hữu hiệu dùng để giảm
đau trong trong chuyển dạ. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau trong suốt quá trình chuyển dạ
bằng cách phối hợp Bupivacaine với Fentanyl trong gây tê ngoài màng cứng .
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng trên 340 sản phụ vào giai
đoạn chuyển dạ hoạt động. Các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau với Bupivacaine và Fentanyl.
Mạch, huyết áp, nhịp thở của sản phụ và tim thai theo dõi trước và sau khi tiêm thuốc giảm đau. Xác định tỷ lệ
các tai biến biến chứng. Ngoài ra, theo dõi liên tục các thông số của quá trình chuyển dạ, tình trạng sức khỏe sản
phụ và trẻ sơ sinh.
Kết quả: Tỷ lệ các biến chứng: hạ huyết áp: 2,6%, đau đầu: 4,7%, đau lưng: 13,2%, lạnh run: 5,3%, buồn
nôn, nôn: 3,8%, tiểu khó, bí tiểu: 8,5%,. Không ghi nhận các tác dụng phụ, tai biến và các biến chứng quan
trọng. Nhịp tim thai giảm có ý nghĩa trong 30 phút đầu sau khi tiêm thuốc tê và thuốc giảm đau. Chỉ số Apgar
thời điểm 1 phút nhỏ hơn 7 (p< 0,05), sau đó dần trở về trị số bình thường.
Kết luận: Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine và
Fentanyl an toàn và hiệu quả. Để giảm bớt những bất lợi của phương pháp cần có sự phối hợp chặt chẻ với các
nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt nhất trên cơ sở giục sanh đúng thời điểm, theo dõi sát nhịp tim thai và
đặc biệt là can thiệp đúng lúc.
Từ khóa: Giảm đau trong chuyển dạ, gây tê ngoài màng cứng, giảm đau ngoài màng cứng, trẻ sơ sinh, các
giai đoạn trong quá trình chuyển dạ, nhịp thở, nhịp tim thai.

ABSTRACT
EPIDURAL ANESTHESIA BY THE COMBINED OF BUPIVACAINE AND FENTANYL FOR PAIN
RELIEF IN LABOR

Nguyen Van Chinh,Vu Thi Nhung, Nguyen Van Chung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 186 - 194
Background: Epidural anesthesia by Bupivacaine and Fentanyl combined is an efficient way of the labor
analgesia but many still question the need for pain relief during labor and delivery. This study is performed to
look for the effects of epidural analgesia with Bupivacaine and Fentanyl during labor and delivery.
Methods: Prospective study on 340 pregnant women in labor stage. All of them have undergone an epidural
analgesia with Bupivacaine and Fentanyl. Pulse, blood presure, resspiratory rate of the pregnants and fetal heart
rate of neonates were monitored right before and after analgesic injection. To determine the proportion of
complications. Dose of Bupivacaine and Fentanyl, health status of pregnant women and neonates, status of labor
and delivery were monitored during follow-up period.
Results: The proportion of complications: hypotension: 2.6%, headache: 4.7%, backache: 13.2%, shivering:
* Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
** Bệnh viện Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Văn Chinh, ĐT 0903885497, Email: c om

186

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Nghiên cứu Y học

5.3%, nausea and vomiting: 3.8%, urinary retention: 8.5%. Side-effects, accidents and complications were not
noted. Fetal heart rate decreased significantly within first 30 minutes after analgesic injection. Apgar score less
than 7 at 1 minute (p< 0,05) and returned gradually at the baseline level.
Conclusions: Pain relief in labor by epidural anesthesia with Bupivacaine and Fentanyl is safe and effective.
To decrease the disadavantages of the epidural anesthesia in the labor, we must collaborate with the obstetricians
about the best methods on the basis of performing the stimulation at the approriate time, monitoring of fetal heard

rates and specially the intervention must be carried down at time .
Key words: Labor Analgesia, Epidural Anesthesia, Epidural Analgesia, Neonates, Labor Stages,
Resspiratory Rate, Fetal Heart Rate.
pháp giảm đau trong chuyển dạ để phổ biến
ĐẶT VẤN ĐỀ
rút kinh nghiệm.
Đau luôn được các thầy thuốc quan tâm vì
Mục tiêu nghiên cứu
nó ảnh hưởng rất lớn đến tâm sinh lý của
Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển
bệnh nhân và nhất là phục hồi chức năng các
dạ bằng GTNMC phối hợp Bupivacaine với
cơ quan. Đau khi sanh hay đau trong chuyển
Fentanyl.
dạ cũng vậy, không phải hiển nhiên mà dân
gian ta có câu: “mang nặng, đẻ đau”. Cơn đau
Xác định tỷ lệ các tai biến, biến chứng trong
có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó
quá trình thực hiện GTNMC để giảm đau trong
khăn, phức tạp hơn, nhất là trong trường hợp
chuyển dạ.
sản phụ có các bệnh lý kèm theo như tim
Đánh giá mức độ an toàn của GTNMC cho
mạch, hô hấp, nội tiết... và đã có không ít
SP và thai nhi trong quá trình chuyển dạ.
những phụ nữ phải đánh đổi bằng chính tính
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
mạng của mình trong những lần “vượt cạn”
để thực hiện thiên chức lớn nhất của đời
- Thiết kế nghiên cứu

mình(8) .
Nghiên cứu tiền cứu, thự nghiệm lâm sàng
Áp dụng gây tê ngoài màng cứng
không nhóm chứng.
(GTNMC) để giảm đau chuyển dạ cũng đã có
- Đối tượng nghiên cứu
từ hơn 50 năm về trước. Năm 1956, Hingson
Là những sản phụ (SP) đến sanh tại Bệnh
đã có những công trình có hệ thống đầu tiên
Viện Hùng Vương thời gian từ 10/ 2007 đến 07/
về các phương pháp giảm đau chuyển dạ.
2009.
Năm 1972, Bonica đã viết “Principles And
- Tiêu chuẩn chọn mẫu
Practice Of Obstetric Anesthesia And
Tiêu chuẩn nhận
Analgesia”(1). Kể từ đó các quan điểm về giảm
SP có khả năng sanh được ngã âm đạo.
đau trong chuyển dạ đã được củng cố vững
chắc dựa trên tác dụng của thuốc tê và quá
SP vào chuyển dạ giai đoạn hoạt động.
trình chuyển dạ. Hiện nay, phương pháp
SP có yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ
giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài
Tiêu chuẩn loại
màng cứng (GTNMC) với sự phối hợp thuốc
SP đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng
tê và thuốc giảm đau trung ương được ứng
sốc, hay thiếu khối lượng tuần hoàn.
dụng rộng rãi trong và ngoài nước. Tuy

Không thực hiện chọc dò NMC được.
nhiên, tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có
Có chống chỉ định GTNMC: Tiền sử dị
những báo cáo tổng kết hay những công trình
ứng thuốc tê hoặc thuốc họ Morphin; có dị
nghiên cứu mang tính hệ thống về phương
dạng, bệnh lý cột sống; rối loạn đông máu;

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

187


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

nhiễm trùng tại chỗ chọc kim; có bệnh của hệ
thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ…
Tình trạng cấp cứu sản khoa: sa dây rốn;
sản giật, tiền sản giật nặng; thai suy cấp; nhau
tiền đạo…

Tiêu chuẩn đánh giá thất bại
Bệnh nhân được xem như thất bại, ngừng
nghiên cứu khi có một trong những tình
huống sau:
Sau khi bơm thuốc tê, SP bị tụt huyết áp
nặng, chậm nhịp tim kèm theo liệt 2 chân.
Khi bơm thuốc tê vào mạch máu và SP có

triệu chứng như: tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim,
khó thở, tức ngực, ù tai…
Khi chọc kim GTNMC quá 3 lần mà không
thành công.
SP bị tụt catheter trong quá trình chuyển dạ.
Khi đặt được catheter nhưng bơm thuốc
không đạt hiệu quả giảm đau do sai vị trí, tắc
nghẽn...

Phương tiện và trang thiết bị:
Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn
dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA
động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… Máy
đo độ bão hòa oxy (pulse oximeter), máy
monitor theo dõi tim thai và cơn gò…
Dụng cụ: bộ GTNMC, hộp đựng dụng cụ
gây tê đã vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục,
găng tay vô trùng.
Thuốc và dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml,
Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml; Fentanyl
100 mcg (2ml). Thuốc sát trùng, cấp cứu,
dịch truyền…:

Phương thức tiến hành
Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận
và tiêu chuẩn loại. Hội chẩn sản khoa về khả
năng sanh đường dưới, những bất thường
trong cuộc sanh.
Giải thích cho SP ký phiếu yêu cầu được làm
giảm đau chuyển dạ.

Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh
nhân như một cuộc gây mê bình thường:

188

thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột
sống, các chức năng vận động… kiểm tra các
xét nghiệm thường qui, các yếu tố đông máu,
X. quang phổi, điện tâm đồ… Đánh giá, phân
loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ
định và chống chỉ định của GTNMC.

Thực hiện phương pháp GTNMC
Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. Đo
mạch, HA, nhịp thở, gắn monitor sản khoa theo
dõi cơn gò, tim thai. Gắn monitor theo dõi sinh
hiệu, cho SP thở oxy 2-3 lít/ phút. Đặt tư thế sản
phụ, người thực hiện rửa tay, mang găng, sát
trùng vùng chọc bằng Betadin, trải khăn lỗ.
Tê tại chỗ thắt lưng (TL) 3-4 hoặc TL 2-3 với
Lidocaine 2% 2ml hay Marcain 0,5% 1ml (5mg).
GTNMC TL 3-4 hoặc TL 2-3 với độ sâu khoang
NMC tuỳ theo SP. Xác định khoang ngoài màng
cứng bằng kỹ thuật “Mất sức cản”, luồn catheter
vào khoang NMC với độ sâu 2,5 - 3 cm. Bơm
liều test Bupivacain 0,5% 2ml (10mg). Sau khi
mạch, HA của sản phụ ổn định và giơ hai chân
lên cao được bình thường thì bơm liều bolus
10ml dung dịch gồm: Bupivacain 0,125% + 50
mcg Fentanyl. Sau liều bolus 10 phút, dùng

dụng cụ bơm tiêm điện truyền Bupivacain
0,125% + Fentanyl 1 mcg/ 1ml với vận tốc 8 ml/g.
Sau khi GTNMC, các sản phụ được theo dõi
liên tục dấu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở
và tim thai tại các thời điểm: trước GTNMC, sau
GTNMC 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 25
phút, 30 phút, 60 phút và > 1 giờ.
Trong và sau khi sanh, tất cả 340 trẻ sơ sinh
được theo dõi chặt chẻ, nhất là trong 30 phút
đầu tiên, bao gồm: chỉ số Apgar, màu da, nhịp
thở, nhịp tim, SpO2…ứng với từng thời điểm 1
phút (T1), 5 phút (T5), 10 phút (T10), 15 phút
(T15), 20 phút (T20), 25 phút (T25), 30 phút (T30).
Ngoài ra còn theo dõi và xử lý những rối
loạn khi cần, bao gồm:
Tại phòng sanh: Tim thai và cơn gò tử cung
được theo dõi liên tục cho đến lúc sanh. Về SP,
sau khi gây tê, theo dõi: mạch, HA, nhịp thở, tri
giác, điểm đau… mỗi 2 phút/ lần trong 15 phút
đầu tiên, sau đó theo dõi mỗi 5 phút/ lần cho

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
đến khi kết thúc cuộc sanh. Ghi nhận và đánh
giá các yếu tố cần nghiên �� trường hợp
21
319
16

324
9
331
12
328
8
332

Tỷ lệ %
6,2
93,8
4,7
95,3
2,7
97,3
3,5
96,5
2,3
97,7

Thay đổi tim thai và sinh hiệu Mẹ trước và sau
bơm thuốc
Bảng 9:
Thời
điểm
Trước
bơm
thuốc
Sau 5
phút

Tim thai

Mạch

137,8 
8,9
P value < 0,05
> 1 giờ

Fentanyl = 72,24 mcg  1,27 mcg

Biến chứng
Tụt HA
Lạnh run
Buồn nôn - nôn
Đau đầu
Đau lưng
Tiểu khó, bí tiểu

Thời
Tim thai
điểm
Sau 20 132,5 
phút
7,4
Sau 25 139,3 
phút
8,5
Sau 30 137,8 

phút
9,7
Sau 1 138,5 
giờ
7,6

Huyết áp Huyết áp Tần số
max
min
thở

Huyết áp Huyết áp Tần số
max
min
thở

88,5 
9,2

110,5 
19,7 
65,9  8,2
8,6
2,3

87,6 
8,9

109,4 
19,4 

63,5  7,7
7,7
2,2

87,9 
9,1

107,8 
19,2 
65,7  8,1
6,9
2,2

86,7 
8,3

108,3 
18,9 
63,6  7,7
7,2
1,9

85,8 
7,9
> 0,05

111,2 
18,7 
63,7  7,8
8,4

1,9
> 0,05
> 0,05 > 0,05

Đặc điểm các thông số trên trẻ sơ sinh từ thời
điểm mới sanh đến T1:
Bảng 10
Các thông số
< 30
Nhịp thở 30-50
> 50
< 120
Nhịp tim 120-160
> 160
Hồng
Màu da
Tím
Hồi sức
Có
Sau sanh Không

Số trường
hợp
10
328
2
8
326
6
316

24
30
310

Tỷ lệ %
2,9
96,5
0,6
2,4
95,9
1,7
92,9
7,1
8,8
91,2

P value
> 0,05

> 0,05

< 0,05
< 0,05

Đặc điểm các thông số trên trẻ sơ sinh từ thời
điểm T1 đến T30
Thay đổi chỉ số Apgar:
Bảng 11:
Chỉ số Apgar Số trường hợp Tỷ lệ %
<7

30
8,8
T1
≥7
310
91,2
<7
6
1,8
T5
≥7
334
98,2

P value
< 0,05
> 0,05

Thay đổi SpO2:
Bảng 12:
Thời điểm

141,2 
8,4

86,5 
8,1

111,2 
10,4

20,3 
2,5

T5

137,9 
9,3

91,2 
11,3

107,7 
20,1 
66,4  8,6
6,8
2,4

T10

Sau 10
phút

129,7 
7,6

90,4 
10,8

109,7 

19,8 
66,2  8,3
7,8
2,4

T15

Sau 15
phút

130,6
8,8

88,7 
20,2 
110,3 8,5 64,1 7,9
9,8
2,5

T20

190

74,2,
10,9

Mạch

< 90
≥ 90

< 90
≥ 90
< 90
≥ 90
< 90
≥ 90

Số trường
hợp
324
16
158
182
130
210
168
172

Tỷ lệ %
95,29
4,71
46,47
53,53
38,24
61,76
49,41
50,59

P value
0,001

0,001
0,001
0,001

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Thời điểm
T25
T30

< 90
≥ 90
< 90
≥ 90

Số trường
hợp
20
320
6
334

Tỷ lệ %
5,88
94,12
1,76
98,24

P value
> 0,05
> 0,05

BÀN LUẬN
Đặc điểm chung: (bảng 1)
- Đa số các SP đều nằm trong tuổi sanh đẻ,
chiếm gần 90% từ 20 – 40 tuổi, tuổi trung bình:
27,5 tuổi ± 0,6 tuổi. Tuổi thấp nhất là 17 tuổi,
tuổi cao nhất là 44 tuổi. Theo y văn, liều lượng
thuốc tê có ảnh hưởng đến tuổi bệnh nhân
nhưng thường là GTNMC toàn phần(3).
- Cân nặng SP phù hợp với thể tạng SP
người Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50 đến
70kg. Cân nặng trung bình: 58,6 kg  3,3 kg, cao
nhất 80kg, thấp nhất 41kg. Chúng tôi nhận thấy
ở các SP béo phì, không chỉ là những nguy cơ
chọc dò khó khăn mà còn những vấn đề hô hấp,
tuần hoàn và bệnh lý đi kèm ở người mẹ sẽ ảnh
hưởng nhiều đến con.
- Chiều cao chiếm đa số là 150 – 160 cm, cao
nhất 165 cm, thấp nhất 140 cm. Chiều cao trung
bình: 154,8 cm  13,6 cm. Yếu tố chiều cao chỉ
ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của
thuốc tê và trong việc tính liều lượng thuốc tê
trong GTNMC (4).
- Tỷ lệ sanh con so (62,4%) và con rạ (37,6%)
chênh lệch nhiều và khác biệt có ý nghĩa. Với
những SP sanh con so, do quá trình chuyển dạ
lâu hơn, cảm giác đau nhiều hơn. Hơn nữa tâm

lý không ổn định: lo lắng, mệt mỏi, chuyển dạ
kéo dài,… và nhiều những yếu tố khác làm ảnh
hưởng rất lớn đến quá trình chuyển dạ. Có lẽ vì
thế mà nhiều sản phụ sanh con so yêu cầu được
làm giảm đau hơn. Mặc khác, phương pháp
giảm đau này hiện nay khá phổ biến trong cộng
đồng nên được nhiều người biết đến nhất là sản
phụ sanh con đầu lòng.
- Cân nặng của trẻ trung bình: 3,16 kg 
0,17 kg, trẻ nặng nhất 4,5 kg gặp SP bị bệnh
tiểu đường, trẻ nhẹ nhất 1,9 kg gặp ở SP sanh
đôi gồm một thai 2,1 kg và một thai 1,9 kg.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

Sau khi sanh thường, cả hai thai đều sống tuy
rằng chỉ số Apgar sau 5 phút chỉ có 6 điểm
(thai cân nặng 1,9 kg). Hơn nữa, với những SP
sanh con > 4 kg thì nhiều nguy cơ có bệnh tiểu
đường đi kèm và như vậy kéo theo một loạt
các nguy cơ khác từ bệnh lý này.

Đánh giá hiệu quả giảm đau
- Trong nghiên cứu ghi nhận được tỉ lệ
mất cảm giác đau bên trái chiếm 4,7%, bên
phải chiếm 8,5%, hai bên là 85,0% và không có
vùng mất cảm giác đau là 1,8% (bảng 2). Sự
không đối xứng này liên quan đến sự khuếch

tán không tốt của thuốc tê, vị trí catheter
trong khoang NMC hoặc có thể chọc dò chưa
đúng. Tuy nhiên các tỉ lệ giảm đau một bên
thấp và bên còn lại cũng có giảm đau nhưng
không đạt hiệu quả mong muốn.
- Thang điểm đau (bảng 3): theo Norris và
cộng sự, khi so sánh giữa hai nhóm: một nhóm
sử dụng Bupivacaine đơn thuần và một nhóm
sử dụng phối hợp Bupivacaine và Sufentanyl.
Kết quả ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về đánh giá thang điểm đau VAS. Sự
khác biệt bắt đầu ngay từ phút thứ 5 và khác biệt
rõ hơn kể từ sau phút thứ 15.(9) Trong nghiên
cứu của chúng tôi, chúng tôi sử dụng thang
điểm VAS , đây là thang điểm thường dùng
nhất và đơn giản. Kết quả thu được: trên 90% là
từ không đau đến đau vừa với điểm đau từ 0
đến 5 điểm, đặc biệt là 24,4% hoàn toàn không
đau khi sanh thường chiếm ¼ các TH đạt hiệu
quả tốt đa.
- Cách sanh thường chiếm đa số (67,9%),
cách sanh mổ (19,2%) và sanh có can thiệp dụng
cụ (12,9%) (bảng 4). Tỷ lệ này so với tỷ lệ chung
trong bệnh viện thì khác biệt không có ý nghĩa.
Trong 44 (12,9%) SP sinh giúp bằng dụng cụ có:
7 (2,06%) trường hợp do suy thai; 37 (10,88%)
trường hợp do rặn không chuyển, trong số này
có 29 (8,53%) SP có bệnh kèm theo. Theo bảng
3.8 có 21 (6,18%) SP bị cao HA, 16 (4,71%) SP có
bệnh van tim, 9 (2,65%) SP có bệnh suyễn, 12

(3,53%) SP có bệnh tiểu đường, 8 (2,35%) SP có
bệnh kèm theo khác và cách sinh của nhóm SP

191


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

này đa phần là sinh dụng cụ nên giải thích được
nguyên nhân sinh dụng cụ trong nghiên cứu.
Trong 65 (19,12%) SP sinh mổ có: 6 (1,76%)
trường hợp suy thai; 47 (13,82%) trường hợp do
đầu không lọt, bất xứng đầu chậu; 10 (2,94%)
trường hợp do cổ tử cung ngưng tiến triển; 2
(0,6%) trường hợp tiền sản giật. Theo bảng 3.1 có
43 (12,65%) SP có chiều cao < 150 cm và cách
sinh của nhóm SP này đa phần là sinh mổ nên
giải thích được nguyên nhân sinh mổ trong
nghiên cứu là 47 (13,82%) trường hợp do đầu
không lọt, bất xứng đầu chậu. Theo thống kê
tổng hợp trên nhiều nghiên cứu của Cochrane,
khi so sánh tỷ lệ sinh mổ, sinh dụng cụ ở SP có
dùng phương pháp GTNMC với không
GTNMC hay không dùng kỹ thuật giảm đau,
ghi nhận GTNMC không ảnh hưởng đến tỷ lệ
sinh mổ, sinh dụng cụ. Nhưng có thể kéo dài
thời gian giai đoạn 2 của chuyển dạ, khắc phục
điều này bằng cách dùng oxytoxin (2, 10).

- Hiệu quả khác trong quá trình chuyển dạ
được đánh giá bao gồm những yếu tố: cảm
giác mắc rặn, hiệu quả lúc sổ thai như mức độ
giãn nỡ TSM hay mức độ đau khi cắt và khâu
TSM. Kết quả cho thấy GTNMC không ảnh
hưởng đến cảm giác mắc rặn của SP với 96,4%
SP không mất cảm giác rặn và 92,3% giãn
TSM tốt khi sổ thai. Ngoài ra, ở 205 SP có cắt
TSM, có 97,6% SP không đau khi cắt và khâu
lại TSM, đây chính là ưu thế của GTNMC liên
tục vì qua catheter NMC sẽ tiếp tục giảm đau
cho các thủ thuật thực hiện sau đó như sinh
dụng cụ, cắt và khâu TSM, bóc nhau, kiểm tra
tử cung,…và ngay cả giảm đau sau sinh mổ.
Các trường hợp được đánh giá là không tốt
đều rơi vào các trường hợp không có vùng
mất cảm giác đau như đã nhận xét ở trên.

Đặc điểm về kỹ thuật và các tai biến biến
chứng
Đặc điểm về kỹ thuật: (bảng 5)
- Thời gian làm thủ thuật trung bình: 16,44
phút  0,43 phút , cao nhất là 40 phút, thấp
nhất là 10 phút. Tất nhiên đây là thời gian
thực hiện của những người có kinh nghiệm,

192

quen với thao tác thủ thuật, khoảng thời gian
này phù hợp và cho phép trong điều kiện ở

các bệnh viện nước ta.
- Thời gian lưu catheter trung bình: 4,47 giờ
 0,12 giờ, cao nhất là 7 giờ, thấp nhất là 1 giờ.
Đối với các SP sanh con rạ thì thời gian chuyển
dạ sinh ngắn hơn và như vậy quá trình lưu
catheter cũng ngắn hơn, trong khi những SP
sanh con so thì ngược lại, do quá trình chuyển
dạ thường kéo dài kéo theo thời gian lưu
catheter lâu hơn. Hơn nữa, thời điểm mà chúng
tôi tiến hành GTNMC để giảm đau cho tất cả các
SP là khi chuyển dạ vào giai đoạn hoạt động,
nghĩa là CTC mở  4 cm. Do đó so với các tác
giả khác, thời gian lưu catheter trong nghiên
cứu chúng tôi tương đối ngắn hơn. Chúng tôi
tiến hành rút catheter ngay khi sanh xong hoặc
khi may TSM xong (nếu có cắt TSM)(2).
- Đường tiếp cận khoang NMC, chúng tôi
thực hiện đa số là đường giữa (chiếm 72,6%),
đường bên dành cho TH thất bại đường giữa
hoặc SP khó gập người. Khoảng cách từ da
đến khoang NMC là 4,03  0,36 cm. Khoảng
cách này bị ảnh hưởng bởi tư thế bệnh nhân
khi chọc dò khoang NMC. Theo nghiên cứu
của các tác giả khác thì khoảng cách này có trị
số trung bình là 4,44 ± 0,82 cm ở tư thế ngồi,
và là 5,03 ± 1,05 cm ở tư thế nằm nghiêng. (2)
- Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỉ
lệ không có phong bế vận động (độ 0) là
77,9%, phong bế độ 1: 18,8%, phong bế độ 2:
3,3%, và không có TH nào phong bế vận động

hoàn toàn. Trong đó, mức phong bế vận động
độ 1 thường rơi vào nhóm SP có thời gian lưu
catheter > 3 giờ và tất cả mức phong bế vận
động độ 2 rơi vào nhóm SP có thời gian lưu
catheter > 4 giờ. Điều này phù hợp với kết quả
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài.(10)

Liều lượng thuốc dùng: (bảng 6)
- Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận
tổng liều sử dụng trong suốt cuộc chuyển dạ
đối với Bupivacaine là 55,30 mg  1,59 mg và
Fentanyl là 72,24 mcg  1,27 mcg. Với liều như
vậy thì hoàn toàn nằm trong giới hạn cho phép

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
và thấp hơn nhiều so với liều tối đa.
- So sánh liều duy trì của chúng tôi và các tác
giả khác cho thấy: trong nghiên cứu này, chúng
tôi duy trì thuốc tê và thuốc giảm đau trung
ương liên tục bằng bơm điện với vận tốc 8
ml/giờ và tổng liều lượng thuốc duy trì trung
bình: 22,24 ml  1,27 ml. Trong khi các tác giả
khác duy trì từ 7 – 10 ml/giờ và tổng liều lượng
thuốc duy trì từ 15 – 25 ml, khác biệt không có ý
nghĩa thống kê(7).

Biến chứng: (bảng 7)

- Tụt huyết áp chiếm 2,6%, cảm giác khó
chịu, nôn và ói kèm theo hoặc xảy ra trước khi
tụt HA. Chúng tôi nhận thấy nguyên nhân
thường gặp là do nằm ngửa, gây hội chứng
chèn ép động tĩnh mạch chủ, phong bế giao
cảm và nhất là khi nó xảy ra đột ngột. Các
điều kiện thuận lợi thường kết hợp với nhau
và có thể gây ra trụy mạch trầm trọng như
trong trường hợp (TH) có kèm theo hạ khối
lượng tuần hoàn do bất kỳ nguyên nhân nào
hay rối loạn hệ thần kinh thực vật, béo phì. Sự
đáp ứng của người mẹ khi có hạ HA bao gồm
kích thích hệ giao cảm tạo ra nhịp tim nhanh
và co thắt các tĩnh mạch chủ yếu ở phần trên
thân thể. (5) Xử trí: cho SP thở oxy, làm đầy
lòng mạch, đẩy tử cung về phía trái hoặc cho
SP nằm nghiêng trái, có thể dùng thuốc
Phenylephrine, Ephedrine, vận mạch...
- Lạnh run: 5,3%, xử trí cho SP thở oxy,
sưởi ấm, hoặc có thể dùng 30mg Pethidine
(Dolargan) tiêm TM nhưng phải chú ý hô hấp
của trẻ sơ sinh.
- Buồn nôn và nôn: 3,8%, xử trí: cho SP hít
thở sâu và cho thở dưỡng khí. Nếu buồn nôn,
nôn kèm theo tức ngực, khó thở thì cho SP nằm
đầu cao, giảm liều Bupivacaine, kiểm tra huyết
áp, mức vô cảm.
- Đau đầu: 4,7% và đa số là đau đầu thông
thường: nhức nửa bên đầu, căng thẳng, ở mức
độ nhẹ, không điển hình. Sau sinh, tỉ lệ SP bị

đau đầu thông thường chiếm 10%.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

- Đau lưng: 13,2 %, các nghiên cứu ngẫu
nhiên có so sánh đã chứng minh không có sự
tương quan giữa GTNMC với nồng độ thuốc
tê thấp và có thuốc nghiện tan trong lipid và
đau lưng sau sinh.
- Tiểu khó, bí tiểu: 8,5%, xử trí: dùng các biện
pháp xoa, day trên xương mu, chườm nóng, cho
SP ngồi dậy, ngồi vào bệ tiểu, mở vòi nước chảy
để SP nghe âm thanh nước chảy… nếu không tự
tiểu được thì có thể dùng thuốc hoặc có thể đặt
thông tiểu. Thông thường sau ít giờ, SP ngồi
dậy và đi lại được sẽ hết bí tiểu. (9)

Đánh giá sự an toàn trên Mẹ và Con
- Bệnh cao huyết áp đứng đầu chiếm tỷ lệ
6,2%. (bảng 8) GTNMC trên những SP cao huyết
áp dễ có nguy cơ tụt huyết áp do khả năng vận
mạch bị giảm sút. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu
cho thấy GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ
ở SP có bệnh lý về tim mạch làm giảm tỷ lệ tử
vong, giảm nguy cơ tai biến tim mạch trong và
sau sinh.
- Bệnh lý van tim chiếm 4,71%, thường gặp
nhất là hẹp van 2 lá và hay kết hợp với bệnh tim

hậu thấp. Đối với nhóm bệnh này, hầu hết các
nhà gây mê và sản khoa khuyến khích kiểm soát
đau sớm bằng GTNMC và sinh qua đường âm
đạo. Hơn nữa, GTNMC sẽ giúp ích rất nhiều
trong trường hợp cần hỗ trợ sinh giúp bằng
dụng cụ cho SP bệnh tim. Hoặc khi chuyển dạ
khó khăn phải chuyển sinh mổ thì rất thuận lợi
vì thông qua catheter NMC sẽ bơm thêm thuốc
tê vô cảm đủ để mổ lấy thai. Ngoài ra, những SP
có bệnh van tim thường có dùng thuốc kháng
đông để phòng ngừa huyết khối nên rất cẩn
thận khi thực hiện GTNMC.
- Các bệnh nội khoa khác như: bệnh
suyễn: 2,7%, tiểu đường: 3,5% và các bệnh lý
nội khoa khác chiếm 2,4%. Về nguyên tắc thì
thực hiện GTNMC như các trường hợp thông
thường, cần chú ý nhiều hơn về tình trạng sức
khỏe ở mẹ và con. Những SP này thường đáp
ứng với đau kém, sinh khó, các thai nhi sinh
ra rất yếu và nguy cơ dị tật cao. Cần lưu ý ở
những SP tiểu đường, thai nhi dễ bị dị tật và

193


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

có kích thước to hơn bình thường làm tăng

nguy cơ sinh khó, sinh dụng cụ hay mổ lấy
thai. Thai to còn gây sang chấn cho thai, tăng
tỷ lệ tử vong thai nhi và chấn thương phần
mềm ở người mẹ khi chuyển dạ(5).
- Thay đổi tim thai và sinh hiệu Mẹ trước và
sau bơm thuốc: (bảng 9) Sinh hiệu sản phụ bao
gồm: mạch, huyết áp (HA), nhịp thở thay đổi
không có ý nghĩa thống kê, có một số trường
hợp có tụt huyết áp nhưng rất ít và xử trí bằng
truyền dịch nhanh, thở Oxy, không có trường
hợp nào phải dùng thuốc Ephedrin hay vận
mạch. Tim thai thay đổi có ý nghĩa trong
khoảng 30 phút đầu sau chích thuốc tê và thuốc
giảm đau nhưng đa số tự hồi phục. Theo nghiên
cứu của các tác giả khác thì sự suy giảm nhịp
tim thai đã được ghi nhận vài phút sau khi bắt
đầu GTNMC dùng lidocaine do sự ngấm thuốc
tê của cơ tim thai.
- Theo dõi từ khi trẻ sanh ra đến thời điểm
T1 (bảng 10), chúng tôi nhận thấy nhịp thở, nhịp
tim thai nhi thay đổi không có ý nghĩa thống kê.
Đánh giá chỉ số Apgar trẻ sơ sinh thì khác biệt
nhau có ý nghĩa trong phút đầu tiên (bảng 11).
Điểm số Apgar < 7 chiếm 8,8% ở thời điểm 1
phút nhưng chỉ có 1,8% ở thời điểm 5 phút.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có
trường hợp nào có diễn tiến nặng. Giải thích
hiện tượng ngạt thoáng qua này có thể do sự ức
chế hô hấp tạm thời từ việc dùng thuốc tê và
thuốc giảm đau ở người mẹ bằng đường ngoài

màng cứng(2).
- Đo độ bảo hòa Oxy mao mạch (SpO2) thì
thấy trẻ sơ sinh có giá trị thấp và thay đổi có ý
nghĩa tại các thời điểm T5, T10, T15, và T20
nghĩa là tập trung trong 20 phút đầu sau sanh
(bảng 12). Tuy nhiên sau 25 phút thì tự hồi
phục dần và trong nghiên cứu của chúng tôi,
không có trường hợp nào phải diễn tiến nặng.
Giải thích hiện tượng ngạt thoáng qua này có
thể do sự ức chế hô hấp tạm thời từ việc dùng

194

thuốc tê và thuốc giảm đau ở người mẹ bằng
đường NMC(4).

KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các
nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước
đều cho thấy phương pháp giảm đau trong
chuyển dạ bằng bơm thuốc qua catheter ngoài
màng cứng cho kết quả an toàn và hiệu quả cao.
Tuy không gặp những tai biến biến chứng quan
trọng nhưng cũng như bất kỳ thủ thuật, kỹ thuật
y khoa nào, thai nhi và sản phụ cần phải được
theo dõi chặt chẽ, thường xuyên để phát hiện và
xử trí kịp thời những tai biến, biến chứng nhất là
thời điểm tập trung trong 20 phút đầu sau bơm
thuốc tê và 20 phút đầu sau sanh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.
10.

Bonica J. (1972), “Principles And Practice Of Obstetric
Anesthesia And Analgesia”. Epidural analgesia, pp. 532 - 560
Datta S (2006), “Relief of Labor Pain by Regional
Analgesia/Anesthesia”. Obstetric Anesthesia Handbook, (4th),
Springer, USA, pp. 130 – 171.
Datta S (2006), “Physiology of Labor and Delivery”. Obstetric
Anesthesia Handbook, Fourth Edition, Springer, USA, pp. 72 –
78.
Finucane BT, Tsui BCH, (2008), “Managing Adverse Outcomes
during Regional Anesthesia”, Anesthesiology, Volume 1 (49),
Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp. 1053 – 1080.
Gaiser R (2008), “Evaluation of the Pregnant Patient”,

Anesthesiology, Volume 1, (21), Medical Books, McGraw – Hill,
USA, pp. 358 – 373.
Guay J (2006), “The epidural test dose: A review”. Anesth
Analg, (102), pp. 921 - 929.
Lyons GR, Kocarev MG, Wilson RC, Columb MO (2007), “A
comparison of minimum local anesthetic volumes and doses of
epidural bupivacaine (0.125% w/v and 0.25% w/v) for analgesia
in labor”. Anesth Analg, (104), pp. 412 - 415.
Nguyễn Văn Chinh, Nguyễn Văn Chừng (2010). “Đánh giá tai
biến, biến chứng của phương pháp giảm đau trong chuyển dạ”.
Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản số 1, tr. 260 270.
Tô Văn Thình (2001), “Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê
vùng”. Y học TPHCM; (4), tr. 90-95.
Tsen LC (2008), “Anesthesia for Obstetric Care and Gynecologic
Surgery”, Anesthesiology, Volume 2, (61), Medical Books,
McGraw – Hill, USA, pp. 1471 – 1501.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức