Phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc: Biến chứng phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

PHẪU THUẬT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC QUA NỘI SOI
NGOÀI PHÚC MẠC: BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT
Nguyễn Tiến Đệ*, Vũ Lê Chuyên*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề và Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu là ghi nhận các biến chứng xảy ra sau phẫu thuật
tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc. Tìm ra các biện pháp hạn chế biến chứng.
Phương pháp nghiên cứu: Từ 2005-2012 nghiên cứu đã tiến hành điều trị 98 bệnh nhân bằng phương
pháp phẫu thuật tận gốc tuyến tiền liệt qua nội soi ngoài phúc mạc. Ghi nhận các biến chứng và xử trí các biến
chứng.
Kết quả nghiên cứu: Biến chứng thường gặp là chảy máu trong khi mổ. Có 45% bệnh nhân mất máu
>500ml và cần truyền máu trong mổ 98% bệnh nhân hết tiểu không kiểm soát sau mổ 12 tháng. Tỉ lệ bệnh nhân
không bị rối loạn cương là 25%. Tỉ lệ dò nước tiểu sau mổ là 12,2%, hẹp cổ bàng quang 7,1%, thuyên tắc tĩnh
mạch sâu là 1,1%. Không bệnh nhân bị thủng trực tràng.
Kết luận: Biến chứng của phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc thường gặp,
nhưng có thể xử trí nội khoa. Có thể hạn chế biến chứng nhờ nắm rõ giải phẫu học.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt; biến chứng của phẫu thuật.

ABSTRACT
COMPLICATIONS OF LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY
Nguyen Tien De,Vu Le Chuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 93 97
Introduction and Objectives: The goal of the report was to determine the incidence of surgical
complications resulting from laparoscopic radical prostatectomy at Bình Dân hospital. Finding ways can reduce
complications based on the knowledge in anatomy of the prostate.
Patients and methods: This study was used to evaluate 98 patients who were treated with laparoscopic
radical prostatectomy from 2005 to 2012. Complications were confirmed and treated.
Results: The complications were recognized. They included 45% patients which blood loss during LRP over

than 500ml and needed transfusion, 98% patients had urinary continence and 25% patients had not erectile
dysfunction after surgery 12 months. The others were anastomotic leak (12.2%), postoperative anastomotic
strictures (7.1%), deep venous thrombosis (1.1%) and no patientrectal injury.
Conclusions: Complications after laparoscopic radical prostatectomy are commonly minor, and treated by
medical management only. The complication rate improved significantly during the study period.
Key words: laparoscopic radical prostatectomy; complications of the procedure.
khả quan, nhưng ngược lại những biến chứng
ĐẶT VẤN ĐỀ
trong và sau mổ (như chảy máu trong khi mổ,
Ung thư tuyến tiền liệt là ung thư thường gặp
tiểu không kiểm soát và rối loạn cương sau mổ)
trong niệu khoa(1,5,6,7). Phẫu thuật vẫn được nhiều
còn gặp khá nhiều.Từ những vấn đề trên, nhiều
bác sĩ niệu khoa chọn lựa. Mặc dù cho kết quả rất
nghiên cứu nhằm cải tiến phẫu thuật được tiến
* Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM
Tác giả liên hệ: ThS.BS. Nguyễn Tiến Đệ, ĐT: 0903622073, Email:

Chuyên Đề Thận Niệu

93


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

hành, nhưng phải đến năm 1982, nhờ những
nghiên cứu của Walsh và Donker người ta mới
hiểu biết rõ hơn về đường đi của mạch máu nhất

là thần kinh chi phối hoạt động tuyến tiền liệt
cũng của dương vật. Từ đó, Walsh áp dụng vào
phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc sau xương mu.
Theo ông, để tránh những di chứng sau mổ,
trong khi phẫu thuật, phẫu thuật viên cần tránh
làm thương tổn cơ thắt vân niệu đạo cũng như
thần kinh chi phối hoạt động của dương vật. Bắt
đầu từ đây, phương pháp phẫu thuật bảo tồn bó
mạch – thần kinh được áp dụng rộng rãi. Sau 20
năm từ nghiên cứu của ông, những hiểu biết này
cho đến ngày nay vẫn còn nguyên giá trị, và
được mọi phẫu thuật viên tuân theo, kể cả trong
phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu: Thời gian nghiên cứu: 2005-2012.

Cách thức thực hiện
Những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư
tuyến tiền liệt khu trú sẽ được tiến hành phẫu
thuật nội soi ngoài phúc. Kết qủa nghiên cứu sẽ
được ghi nhận lại, và xử lý bằng phần mềm SPSS16 for Window để thống kê các biến chứng do
phẫu thuật nội soi gây ra.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phương pháp phẫu thuật
Trong 95 bệnh nhân thực hiện cắt tuyến tiền
liệt tận gốc qua nội soi trong nghiên cứu, có 42%
bệnh nhân cắt tuyến tiền liệt tận gốc. 58% bệnh

nhân có kết hợp nạo hạch chậu.

Lượng máu mất trong mổ
Máu mất trung bình trong mổ là 525ml.
Bảng 1: Lượng máu mất trong mổ

100
150
200
250
300
400

94

Số bệnh
nhân
10
3
14
5
10
13

Tỉ lệ(%)
10,5
3,2
14,7
2,1
10,5

13,7

Tổng số

Số bệnh
nhân
7
3
8
7
1
2
9
1
2
2
1
98

500
600
700
800
850
900
1000
1200
1300
1500
2000

Total

Tỉ lệ(%)
7,4
3,2
8,4
7,4
1,1
2,1
9,5
1,1
2,1
2,1
1,1
100,0

Can thiệp hậu phẫu
Bảng 2: Can thiệp hậu phẫu
Mổ đặt lại thông tiểu
Mổ đặt lại dẫn lưu
Xúc rửa bàng quang
Tắc ruột
Hút ODL liên tục
Thuyên tắc mạch
Hẹp cổ bàng quang
Hẹp niệu đạo trước
Mở 2 NQ ra da
Cắt bướu tái phát
Liệt ruột
Thoát vị bẹn

Số bn
3
1
7
1
12
1
7
1
2
1
1
2

Tỉ lệ(%)
3,06
1,1
7,1
1,1
12,2
1,1
7,1
1,1
2,04
1,1
1,1
2,04

Rối loạn cương sau mổ

Trong nghiên cứu, sau 1 tháng ghi nhận
không có trường hợp nào cương, nhưng sau 3
tháng tỉ lệ này tăng lên là 21,4%. Sau 6 tháng tỉ lệ
này thay đổi không nhiều 25%.Sau một năm vẫn
chỉ có 25%.

Tiểu không kiểm soát sau mổ
Sau 1 tháng tỉ lệ bệnh nhân rối loạn tiểu là
88,9%. Những bệnh nhân này phải mang tã từ 24 tã/ngày.Càng về sau tỉ lệ bệnh nhân tiểu không
kiểm soát càng giảm. Sau 3 tháng tỉ lệ bệnh nhân
mang tã giảm đáng kể còn 21,9%. Sau 12 tháng
98% bệnh nhân không mang tã. Tiểu không kiểm
soát gặp nhiều ở những bệnh nhân >70 tuổi.
Không còn bệnh nhân nào cần can thiệp sau mổ
để điều trị tiểu không kiểm soát. Không ghi nhận

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
bệnh nhân bị tiểu không kiểm soát do bàng
quang tăng co bóp.

BÀN LUẬN
Biến chứng chảy máu
Chảy máu trong khi mổ là biến chứng
thường gặp nhất, và cũng là biến chứng gây
nhiều rắc rối cho phẫu thuật viên trong khi
mổ(2,3,8).Vị trí thường gây chảy máu nhiều nhất
là từ đám rối tĩnh mạch lưng dương vật, từ

động mạch vỏ tuyến tiền liệt, và từ động mạch
túi tinh.Một vài vị trí khác cũng có thể gây
chảy máu phải kể đến là từ cổ bàng quang, từ
nhánh động mạch thẹn chi phối vùng đỉnh
tuyến tiền liệt.Trong khi phẫu thuật, để hạn
chế chảy máu từ đám rối tĩnh mạch lưng
dương vật cần khống chế tại tĩnh mạch lưng
dương vật trước khi tĩnh mạch lan tỏa ra nhiều
hướng. Trước tiên xê cân nội chậu, bóc tách hai
bên tuyến tiền liệt đến sát niệu đạo, đám rối
tĩnh mạch khi đó đã dễ dàng gom vào giữa.
Lấy bớt mô mỡ nằm mặt trước niệu đạo, sẽ
thấy dây chằng mu-tuyến tiền liệt. Tĩnh mạch
lưng dương vật sẽ chạy giữa 2 dây chằng.Khi
đó, cắt dây chằng, để thấy rõ tĩnh mạch, sẽ
khống chế tĩnh mạch tại đây, sẽ hạn chế chảy
máu. Trong trường hợp bướu to do ung thư kết
hợp tăng sinh lành tính, có thể xẻ cân nội chậu
rộng, sát thành chậu. Ban đầu, trong nghiên
cứu dùng hai mũi chỉ khâu, một mũi khâu tĩnh
mạch lưng dương vật, một mũi khâu tĩnh mạch
nằm trên tuyến tiền liệt. Sau này, nhờ các dụng
cụ cầm máu tốt như dao cắt bằng siêu âm,
nghiên cứu không cần khâu, có thể cắt tĩnh
mạch.
Bảng 3: So sánh lượng máu mất trong phẫu thuật
Tác giả
Weldon et al, 1997
Guillonneau et al, 2002

Lượng máu mất trong mổ
200 - 800 mL
220-350ml

Nghiên cứu

550ml

Tiểu không kiểm soát
Khâu nối niệu đạo-cổ bàng quang sau khi đã
cắt tuyến tiền liệt cũng đóng vai trò quan trọng
hạn chế tiểu không kiểm soát sau mổ(2,3,8). Theo
nghiên cứu tốt nhất nên khâu nối niệu đạo- cổ

Chuyên Đề Thận Niệu

Nghiên cứu Y học

bàng quang 2 lớp, lớp thứ nhất gồm mô xung
quanh cổ bàng quang vào mô xung quanh niệu
đạo. Lớp thứ 2 gồm niêm mạc bàng quang với
niêm mạc niệu đạo. Lớp thứ 1 khâu 4 mũi rời
bằng vicryl 4-0.Lớp thứ 2 bằng chỉ monosilk 4-0
mũi liên tục. Nếu thực hiện được chỗ nối sẽ kín,
không dò nước tiểu sau mổ và bảo tồn tối đa cơ
thắt niệu đạo. tỉ lệ bệnh nhân tiểu không kiểm
soát sau mổ 12 tháng của nghiên cứu là 97%.
Không có bệnh nhân nào phải đặt cơ thắt nhân
tạo sau mổ. Trong nghiên cứu cũng không thấy
bệnh nhân tiểu không kiểm soát do bàng quang

tăng co bóp.
Bảng 4: So sánh tiểu không kiểm soát sau mổ
Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 12 tháng
Catolina

-

-

Ahlering

-

76%

-

Guillonneau

-

-

82.3%

Patel

-

-

98%

Joseph

-

96%

-

Stolzenburg

-

-

92%

Nghiên cứu

88,9%

21,9%

97%

96%

Nếu như tình trạng tiểu không kiểm soát

kéo dài hơn 12 tháng, mới có chỉ định can
thiệp ngoại khoa.

Rối loạn cương sau mổ
Trong nghiên cứu, sau 1 tháng ghi nhận
không có trường hợp nào cương, nhưng sau 3
tháng tỉ lệ này tăng lên là 21,4%. Sau 6 tháng tỉ
lệ này thay đổi không nhiều 25%. Sau một năm
vẫn chỉ có 25%. Để đạt được kết quả trên, trong
mổ nghiên cứu cố gắng tránh đụng chạm dây
thần kinh, tránh dùng dao đốt điện nhiều, vì
có thể trong khi mổ không làm đứt dây thần
kinh, nhưng điện năng có thể làm thương tổn
thần kinh. Nói chung, thương tổn thần kinh do
dao điện hoặc do đụng chạm sẽ có thể hồi phục
nhưng chậm.
Vị trí có thể gây tổn thương thần kinh dương
vật là khi bóc tách chỗ nối giữa đỉnh tuyến tiền
liệt và niệu đạo. Tại đây, điều quan trọng đầu
tiên là phải cầm máu cho kỹ, nhờ đó quan sát rõ
các vùng giải phẫu. Sau khi cắt tĩnh mạch lưng
dương vật, sẽ thấy chỗ nối niệu đạo-đỉnh tuyến

95


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

tiền liệt. Dùng kelly, đẩy mô xung quanh ra khỏi
niệu đạo. Tiếp tục bóc tách mặt sau niệu đạo
tránh làm tổn thương dây thần kinh chạy sát mặt
sau bên niệu đạo. Sau đó, cắt mặt trước niệu đạo,
kéo nhẹ nhàng thông Foley lên cắt trọn mặt sau
niệu đạo.
Bảng 5: So sánh tỉ lệ cương sau mổ với các tác giả
khác
Số bệnh nhân Thời gian sau mổ

Tỉ lệ
cương%

Hoznek

200

1 tháng

46%

Turk

125

12 tháng

59%

Guillonneau

550

1,5tháng

66%

Roumeguere

88

12 tháng

65,3%

Stolzenburg

700

6 tháng

47%

Rassweiler

5842

Nghiên cứu

95

12 tháng
12 tháng

52%
25%

gường, thông niệu đạo không vào bàng quang,
làm nước tiểu thấm ra ngoài, gây tụ dịch nhiều
vùng chậu, một phần nước tiểu thấm vào khoang
ổ bụng gây kích thích phúc mạc, bụng trướng
căng, phải mổ lại. Trong khi mổ lại, đặt lại thông
niệu đạo vào bàng quang, hút sạch dịch vùng
chậu và trong phúc mạc, dẫn lưu vùng chậu và
túi cùng Douglas.
Nếu tuột thông từ ngày thứ 5-7 hậu phẫu,
đây có thể xem là ngày chỗ nối đã lành, có thể
rút thông niệu đạo, không cần đặt lại.Nhưng
phải chắc chắn rằng chỗ nối đã lành tốt, bằng
cách cho chụp phim niệu đạo bàng quang ngược
dòng.Nếu thấy chỗ nối chưa lành có thể đặt
thông tại phòng soi, không cần gây mê, nếu
dùng ống soi mềm thì tốt nhất.Tuyệt đối không
đặt mù tại gường bệnh nhân.

Dò nước tiểu sau mổ

Thuyên tắc tĩnh mạch

Nếu dò nước tiểu xảy ra, cần phải để dẫn lưu

sau xương mu thêm một thời gian. Nếu còn ra
nhiều dịch có thể cho hút liên tục qua ống dẫn
lưu, trong một số trường hợp sẽ cho kết quả tốt.
Nếu thông niệu đạo ra máu, cần bơm rửa ống
thông niệu đạo, phải chắc chắn rằng máu cục
không làm nghẹt thông niệu đạo, sau đó cho
ròng nước liên tục. Nếu vẫn còn dò, có thể nới
ống dẫn lưu ra khoảng 3-4cm để đảm bảo rằng
thông dẫn lưu không đâm vào chỗ nối niệu đạo
bàng quang. Nếu dò nước tiểu hơn 7-10 ngày, có
thể cho thay thông niệu đạo, nhưng nên thay
thông trong phòng mổ, có gây mê, để tránh đặt
thông ra ngoài bàng quang, đồng thời có thể nội
soi quan sát miệng nối niệu đạo bàng quang. Có
trường hợp bệnh nhân dò nước tiểu do miệng
niệu quản nằm ngay chỗ nối nên gây dò nước
tiểu ra ngoài. Trong trường hợp này có thể đặt
thông niệu quản lưu, có thể giải quyết hết dò.Vài
trường hợp phải mổ lại, tuy nhiên mổ lại là quyết
định khó khăn cho phẫu thuật viên và bệnh
nhân, chỉ mổ lại trong trường hợp tất cả các biện
pháp trên đều không hiệu quả.

Trong nghiên cứu có một trường hợp bệnh
nhân bị đau nhức vùng cánh tay phải, phù nề
nhiều ở bàn tay. Trước phẫu thuật không ghi
nhận bất thường về xét nghiệm máu, cũng như
các nguy cơ thuyên tắc như rối loạn nhịp tim,
hay qúa mập. Bệnh nhân làm siêu âm doppler
phát hiện thuyên tắc tĩnh mạch. Bệnh xảy ra vào

ngày thứ 5 sau mổ. Bệnh nhân được điều trị bằng
cách kê tay cao, dùng băng ép quanh cánh tay
và dùng heparin trong 7 ngày, sau đó tình trạng
phù nề cải thiện, bệnh nhân không còn cảm thấy
đau nhức.

Tuột thông niệu đạo
Trong nghiên cứu có một trường hợp bệnh bị
tuột thông, bệnh nhân đặt lại thông tiểu tại

96

Hẹp cổ bàng quang
Có nhiều yếu tố có thể kể ra có ảnh hưởng
đến nguyên nhân bí tiểu như dò nước tiểu tại chỗ
nối, lấy quá ít niêm mạc niệu đạo khi khâu nối
niệu đạo cổ bàng quang, may bít lỗ niệu đạo,
phản ứng chỉ khâu hoặc do thiếu máu nuôi.(2,3)
Có nhiều cách hạn chế biến chứng hẹp cổ
bàng quang sau phẫu thuật. Trước khi khâu nối,
nên may lộn niêm mạc bàng quang ra bằng vài
mũi khâu rời (hình vẽ). Khi khâu nối, mũi khâu
sẽ cố gắng lấy càng nhiều niêm mạc càng tốt.Ví
trí khó khâu nhất là mặ sau niệu đạo. Sau khi cắt
rời niệu đạo, niêm mạc niệu đạo có khuynh
hướng co rút lại, thành niệu đạo mỏng hơn nên

Chuyên Đề Thận Niệu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
khó khâu. Chính vì lý do này, nhiều tác giả may
mũi cố định niệu đạo trước khi cắt rời mặt sau
niệu đạo.Nếu không làm được, khi khâu nối cố
gắng móc sâu vào lòng niệu đạo, để lấy nhiều
niêm mạc niệu đạo.

2.

KẾT LUẬN

4.

Phẫu thuật nội soi ngày nay đã được công
nhận là phương pháp điều trị ung thư tuyến tiền
liệt khu trú. Các biến chứng trong phẫu thuật có
thể hạn chế nhờ hiểu biết về giải phẫu học.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Catolina WJ (2007). Definitive therapy for localized prostate
cancer –An overview. In: Wein AJ. Campbell-Walsh Urology,
9th ed. Saunders Philadelphia: pp. 2932-2945.

Chuyên Đề Thận Niệu

3.

5.

6.
7.
8.

Nghiên cứu Y học

Guillonneau B (2002). Perioperative complications of
laparoscopic radical prostatectomy. The Montsouris 3-years
experience. J urol,vol167: pp. 51-56.
Li Ming Su (2007). Laparoscopic and Robotic –Assisted
Laproscopic
Radical
Prostatectomy
and
Pelvic
Lymphadenectomy. In: Wein AJ. Campbell-Walsh Urology, 9th
ed. Saunders Philadelphia: pp. 2985-3004.
Partin AW (1997). Combination of PSA, clinical stage, and
Gleason score to predict pathological stage of localizied prostate
cancer. JAMA,vol 277: pp. 1445-1451.
Trần Ngọc Sinh (2004). Ung thư tiến liệt tuyến. Sổ tay Niệu Học
Lâm Sàng: tr. 64-67.
Trần văn Sáng (1998). Bướu ác tiền liệt tuyến. Bài giảng bệnh học
Niệu Khoa: tr. 251-264.
Vũ lê Chuyên (2002). Tăng sinh ác tính đường niệu sinh dục.
Niệu học lâm sàng: tr. 210-220.
Vũ lê Chuyên và cs (2005). Những kinh nghiệm bước đầu về
phẫu thuật tận gốc ung thư tiền liệt tuyến tại bệnh viện Bình Dân.
Y học Việt nam, tập 313: tr. 629-637.

97