Kết quả phẫu thuật cầu nối động mạch chủ vành trong điều trị hẹp nhiều nhánh động mạch vành

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀNH
TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP NHIỀU NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
Đỗ Kim Quế*, Chung Giang Đông*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật bắc cầu mạch vành là phương pháp điều trị cho tỷ lệ sống cao hơn, giảm đau thắt
ngực sau mổ rõ rệt cho bệnh nhân bị bệnh nhiều nhánh động mạch vành. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính
khả thi về kỹ thuật của phẫu thuật cầu nối động mạch chủ vành nhằm tái tưới máu toàn bộ cho các bệnh nhân
hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời bước đầu đánh giá kết quả sớm gồm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ
của phương pháp.
Phương pháp nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân bệnh 3 nhánh động mạch vành được điều trị phẫu thuật
bắc cầu nối động mạch chủ vành có động mạch ngực trong tại bệnh viện Thống Nhất trong thời gian 5 năm
từ 2005-2010.
Kết quả: 72 bệnh nhân hẹp nhiều nhánh động mạch vành đã được phẫu thuật tại bệnh viện Thống Nhất. Số
miệng nối xa trung bình mỗi bệnh nhân là 3,12. 1 trường hợp tử vong do biến chứng suy đa tạng sau mổ. Không
trường hợp nào viêm trung thất hoặc nhiễm trùng vết mổ. Theo dõi từ 2 tháng – 5 năm, không trường hợp nào
bị nhồi máu cơ tim.
Kết luận: Phẫu thuật tái tưới máu toàn bộ cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, cho kết quả sớm và
lâu dài tốt.
Từ khóa: Bệnh mạch vành đa nhánh, cầu nối động mạch chủ vành.

ABSTRACT
CABG IN PATIENTS WITH MULTI-VESSELS DISEASES: INITIAL RESULTS
Do Kim Que, Chung Giang Dong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 232 - 236
Background: CABG surgery for patients who had multivessels disease based on superior graft patency,
reduced cardiac-retaled eventsand enhanced survival when compared with patients receiving PCI or medical

treatment. This study aimed at evaluating the feasibility of total coronary bypass in patients with multi-vessels
diseases. We also analyzed short-term results including post operative mortality and morbidity of the technique
and long-term results.
Methods: This is a prospective clinical trial including 72 patients with multi-vessels diseases underwent
total coronary revascularization using CABG at the Thong Nhat hospital from 2005-2010.
Results: 72 patients with multi vessels disease underwent CABG the average numbers of distal anastomoses
and BITA anastomoses per patient were 3.12 respectively. No superficial nor deep sternal infection was observed
in this group. 1 patient died by multi-organs falure. No AMI appeared during months – 5 years follow-up.
Conclusions: Total coronary revascularization by CABG in patients with multi-vessels diseases was feasible
and safe with satisfactory short-term and long-term results.
Key words: Coronary revascularization, cabg.
* Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí minh
Tác giả liên lạc: PGS. TS. BS. Đỗ Kim Quế, ĐT: 0913977628

232

Email: ,

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cầu nối động mạch vành là một
phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân
bị bênh đa nhánh động mạch vành. Mặc dù gần
đây can thiệp nội mạch phát triển mạnh mẽ
nhưng những nghiên cứu dài hạn cho thấy ưu
thế của phẫu thuật trong tiên lượng và kết quả
lâu dài.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu
thuật bắc cầu mạch vành có dùng động mạch
ngực trong cho tỷ lệ sống cao hơn, ít có các biến
chứng liên quan đến tim hơn so với phẫu thuật
bắc cầu mạch vành không sử dụng động mạch
ngực trong.
Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi
về kỹ thuật của phẫu thuật cầu nối động mạch
vành có dùng động mạch ngực trong nhằm tái
tưới máu toàn bộ cho các bệnh nhân hẹp nhiều
nhánh mạch vành, đồng thời đánh giá kết quả
sớm và lâu dài của phẫu thuật cầu nối động
mạch vành tại bệnh viện Thống Nhất.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu.
Các số liệu thu thập bao gồm đặc điểm lâm
sàng, các yếu tố nguy cơ đi kèm, các số liệu liên
quan đến phẫu thuật, tỷ lệ tai biến và tử vong
sau mổ được phân tích bằng phần mềm SPSS.
Các biến chứng sau mổ được theo dõi bao
gồm: nhồi máu cơ tim (có ít nhất hai trong số
các triệu chứng đau ngực, thay đổi trên điện
tim, troponin Ic ≥ 12 ng/mL, rối loạn vận động
vùng mới xuất hiện trên siêu âm tim); hội chứng
giảm cung lượng tim (cần hỗ trợ vận mạch trên
48 giờ); các rối loạn nhịp, suy hô hấp (thở máy
trên 48 giờ), suy thận cấp, nhiễm trùng xương
ức và viêm trung thất, tai biến mạch máu não

(triệu chứng rối loạn tâm - thần kinh kéo dài
trên 48 giờ hay được chẩn đoán bằng CT Scan
hay MRI), chảy máu phải mổ lại.
Bệnh nhân được tái khám định kỳ hàng
tháng sau mổ hoặc khi có diễn biến bất thường,

Nghiên cứu Y học

được ghi nhận triệu chứng cơ năng, siêu âm tim,
các thuốc đang sử dụng.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Toàn bộ các bệnh nhân bệnh nhiều nhánh
mạch vành có chỉ định phẫu thuật bắc cầu
mạch vành tại bệnh viện Thống Nhất từ năm
2005 - 2010.

Mô tả kỹ thuật
Tái tưới máu toàn bộ được định nghĩa là tất
cả các nhánh mạch vành có đường kính 1,5mm
trở lên, hẹp từ 70% trở lên (riêng thân chung hẹp
từ 50% trở lên) đều được ghép ít nhất một miệng
nối xa sau chỗ hẹp.
Chúng tôi sử dụng 1 động mạch ngực trong
và động mạch quay hoặc tĩnh mạch hiển cho tất
cả các trường hợp.
Các động mạch ngực trong được phẫu tích
trần (skeletonized) để đảm bảo đạt được độ dài
lớn nhất và hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng xương ức
và viêm trung thất.

Động mạch ngực trong trái được giữ
nguyên không cắt rời khỏi động mạch dưới đòn
trái, được làm miệng nối xa với nhánh xuống
trước trái theo kiểu tận – bên. Động mạch quay
hoặc tĩnh mạch hiển trong cắt rời được khâu nối
tận bên hoặc liên tiếp hình thoi (diamond shape)
với nhánh trung gian, các nhánh bờ tù, động
mạch vành phải .
Chúng tôi sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể,
hạ thân nhiệt trung bình, liệt tim máu ấm thuận
chiều ngắt quãng.
Xương ức được khâu cố định như thường lệ,
ngoài ra còn được khâu tăng cường bằng hai sợi
chỉ thép theo chiều dọc một cách hệ thống cho
tất cả các bệnh nhân.

Theo dõi sau mổ
Các bệnh nhân được tái khám định kỳ mỗi
tháng sau mổ trong ba tháng đầu, sau đó mỗi ba
tháng trong năm đầu. Các yếu tố ghi nhận khi
tái khám: Tử vong, triệu chứng lâm sàng, điều
trị nội khoa, các lần nhập viện cấp cứu và các
biến chứng có liên quan đến cuộc mổ. Bệnh
nhân được khuyến khích chụp mạch vành hoặc

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011

233

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

chụp MS-CT 64 để kiểm tra hệ thống cầu nối
trong khoảng thời gian 3 đến 6 tháng sau mổ.

KẾT QUẢ
Trong 5 năm từ 2005 - 2010, 72 bệnh nhân
được phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng
động mạch ngực trong.

Đặc điểm bệnh nhân trước mổ
Tổng số: 72
Tuổi trung bình: 65.7 ± 8.5
Nam: 55
Tiểu đường: 38
Cao huyết áp: 58
Hút thuốc lá: 50
Rối loạn chuyển hóa lipid: 65
Tiền căn nhồi máu cơ tim: 28
Tiền căn can thiệp mạch vành qua da: 4
Tiền căn tai biến mạch máu não: 2
Bệnh mạch máu ngoại vi: 15
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: 12
Suy thận mãn: 4
Hẹp thân chung: 19
Số lượng nhánh mạch vành bị hẹp trung
bình: 3,6
Suy chức năng thất trái: 14

Đau thắt ngực ổn định: 28
Đau thắt ngực không ổn định: 42
Dùng clopidogrel trước mổ: 26
Dùng aspirin trước mổ: 24
Dùng enoxoparin trước mổ: 8
Bảng 1:
Số liệu trong mổ Có THNCT (n=4)
KhôngTHNCT
(1)
(n=13)
Thời gian mổ
201 ± 21 ph
317 ± 24 ph
Thời gian chạy
101 ± 8 ph
THNCT
Thời gian kẹp ĐMC
76 ± 12 ph
Máu mất trong mổ
700 ± 210 ml

Bảng 2:
Số liệu trong mổ (2)
Tổng số miệng nối xa

234

ĐMNT T ĐM quay TM hiển
72
12

127

Nhánh xuống trước trái
Nhánh chéo
Nhánh bờ tù hoặc nhánh mũ
ĐM vành P, nhánh P kéo dài
hoặc nhánh xuống sau

72
2
10

12
45
70

Trung bình mỗi bệnh nhân được ghép 3,12
cầu nối.
Bảng 3: Tử vong và biến chứng
Tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ biến chứng
Nhồi máu cơ tim
Co thắt cầu nối ĐM quay
Suy tim
Rung nhĩ
Tràn máu MP
Viêm phổi

1
1

1
4
3
3
2

BÀN LUẬN
Kỹ thuật mổ bắc cầu mạch vành đã chứng
minh hiệu quả kể từ các trường hợp phẫu thuật
bắc cầu đầu tiên trên thế giới cách nay trên 40
năm qua các nghiên cứu kéo dài nhiều thập kỉ.
Các cải tiến kỹ thuật đều nhằm đến mục
đích cuối cùng và quan trọng nhất là giúp kéo
dài càng lâu càng tốt thời gian sống không có
triệu chứng, không có các biến cố về mạch vành
và không cần phải can thiệp mạch vành lại.
Việc sử dụng cầu nối từ động mạch ngực
trong trái vào nhánh xuống trước trái, và sau
đó là các cố gắng sử dụng thêm các loại cầu
nối động mạch khác để làm giảm thiểu số
lượng cầu nối bằng tĩnh mạch hiển đã làm cải
thiện rõ rệt tỷ lệ sống còn của bệnh nhân bắc
cầu mạch vành.
Do cấu trúc thành mạch đặc biệt, hầu như
không bao giờ có tổn thương xơ vữa, rất ít co
thắt trong và sau mổ, động mạch ngực trong là
vật liệu làm cầu nối lý tưởng, có tỷ lệ thông suốt
rất cao qua theo dõi lâu dài sau mổ.
Phẫu thuật cầu nối động mạch vành phát
triển khá nhanh trong thời gian gần đây ở

nước ta.
Trong nghiên cứu của chúng tôi 38,9% các
bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim hoặc vừa
qua đợt nhồi máu cơ tim cấp 26/72 (36,1%) bệnh
nhân phải dùng kháng đông đến sát ngày mổ,

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Nghiên cứu Y học

đa số phối hợp hai hay ba thuốc kháng đông
(clopidogrel, aspirin, enoxoparin).

cách chụp mạch máu hoặc siêu âm kiểm tra
động mạch dưới đòn.

Phạm Hữu Minh Nhựt(8), tổng kết 143
trường hợp phẫu thuật cầu nối động mạch tại
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh tỉ lệ bệnh nhân có
nhồi máu cơ tim cũ là 37,1%.

Ngoài ưu điểm quan trọng nhất là khả năng
kéo dài thời gian và mức độ thông suốt của các
cầu nối, giúp cải thiện tiên lượng lâu dài của
bệnh nhân sau mổ bắc cầu mạch vành, chúng tôi
nhận thấy phương pháp còn có một số ưu điểm
khác như sau.

Trừ các trường hợp bệnh nhân có cơn đau
thắt ngực không ổn định cần mổ bán cấp, các
trường hợp mới nhồi máu cơ tim thường
được điều trị nội khoa và mổ trì hoãn trong
vòng 2 tuần sau khi troponin Ic giảm xuống
dưới 0,3mcg/ml.
Có 1 trường hợp tử vong trong nhóm
nghiên cứu. Tỷ lệ tai biến thấp và không ảnh
hưởng đến tiên lượng lâu dài, trừ một trường
hợp nhồi máu cơ tim trong mổ.
Không trường hợp nào bị nhiễm trùng vết
mổ, viêm xương ức hay viêm trung thất trong
nhóm nghiên cứu. Các nghiên cứu mới đây cho
thấy kỹ thuật phẫu tích trần (skeletonize) động
mạch ngực trong hai bên làm giảm hẳn nguy cơ
này. Các nghiên cứu với số lượng lớn các bệnh
nhân tiểu đường được phẫu tích trần động
mạch ngực trong có tỷ lệ viêm trung thất sau mổ
chỉ khoảng 1,2 đến 2%.
Trần Quyết Tiến(10) báo cáo 52 trường hợp
phẫu thuật cầu nối động mạch vành tại bệnh
viện Chợ rẫy có 4 trường hợp suy thận sau mổ,
1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, và 1 trường
hợp chảy máu phải mổ lại.

Động mạch ngực trong có đường kính và độ
dày của thành mạch tương đối giống các nhánh
mạch vành. Tĩnh mạch hiển và động mạch quay
có kích thước và bề dày khác biệt khá nhiều với

hệ mạch vành. Chúng tôi cho rằng miệng nối từ
động mạch ngực trong vào động mạch liên thất
trước dễ thực hiện hơn từ miệng nối từ tĩnh
mạch hiển và động mạch quay. Đó cũng có thể
là một yếu tố giúp cải thiện chất lượng lâu dài
của các miệng nối.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật tái tưới máu toàn bộ cho bệnh
nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành có dùng
động mạch ngực trong là phương pháp an
toàn và hiệu quả trong điều trị bênh nhiếu
nhánh động mạch vành. Kết quả trước mắt và
lâu dài rất khả quan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị tai
biến mạch máu não hay bệnh lý não sau mổ.
Kỹ thuật phẫu tích trần động mạch ngực
trong giúp hạn chế tổn thương mô mềm và hệ
thống mạch máu nuôi dưỡng thành ngực, làm
giảm tỷ lệ viêm xương ức. Nghiên cứu thực
nghiệm trên chó của tác giả Takashi Ueda(11)
chứng minh rằng việc phẫu tích trần động mạch
ngực trong không làm tăng tỉ lệ tắc cầu nối.
Để tránh hiện tượng “ăn cắp máu” từ động

mạch ngực trong trái ra động mạch cánh tay,
trước mổ ta phải chắc chắn rằng đoạn gần của
động mạch dưới đòn trái không bị hẹp bằng

3.

4.

5.

6.

Ascione R, Underwood MJ., Lloyd CT., Jeremy JY, Bryan AJ,
and Angelini GD., (2001): Clinical and Angiographic Outcome of
Different Surgical Strategies of Bilateral Internal Mammary
Artery Grafting. Ann Thorac Surg ;72:959–65
Azmoun A, Ramadan R, Al-Attar N, Kortas C, Ghostine S,
Caussin C, Bourachot ML, Lancelin B, Slama M, and Nottin R,
(2007): Exclusive Internal Thoracic Artery Grafting in TripleVessel–Disease Patients Angiographic Control. Ann Thorac
Surg; 83:2098 –102.
Bical OM., Khoury W, Fromes Y, Fischer M, Uva MS, Boccara G,
and Deleuze PH (2004):. Routine Use of Bilateral Skeletonized
Internal Thoracic Artery Grafts in Middle-Aged Diabetic
Patients. Ann Thorac Surg ;78:2050 –3
Cartier R, Leacche M, and Couture P (2002): Changing Pattern in
Beating Heart Operations - Use of Skeletonized Internal
Thoracic Artery. Ann Thorac Surg;74:1548 –52.
Kai M, Hanyu M, Soga Y, Nomoto T, Nakano J, Matsuo T,
Umehara E, Kawato M, and Okabayashi H (2007): Off-Pump
Coronary Artery Bypass Grafting With Skeletonized Bilateral

Internal Thoracic Arteries in Insulin-Dependent Diabetics. Ann
Thorac Surg; 84:32–7
Lev-Ran O, Braunstein R, Nesher N, Ben-Gal Y, Bolotin G, and
Uretzky G (2004): Bilateral Versus Single Internal Thoracic

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011

235


Nghiên cứu Y học

7.

8.

9.

10.

236

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Artery Gafting in Oral-Treated Diabetic Subsets - Comparative
Seven-Year Outcome Analysis. Ann Thorac Surg ; 77:2039–45
Muneretto C, Bisleri G, Negri A, Manfredi J, Metra M, Savina N,
and Dei Cas L (2003): Off-Pump Coronary Artery Bypass
Surgery
Technique

for
Total Arterial Myocardial
Revascularization: A Prospective Randomized Study. Ann
Thorac Surg;76:778–83.
Phạm Hữu Minh Nhựt: (2007): Đánh giá kết quả sớm phẫu
thuật bắc cầu động mạch ở bênh nhân tổn thương 3 nhánh mạch
vành. Luân văn tốt nghiệp thạc sĩ y học. Đại học Y Dược TP. Hồ
Chí Minh
Stevens LM, Carrier M, Perrault LP, He´bert Y., Cartier R.,
Bouchard D., Fortier A., El-Hamamsy I., Pellerin M.. (2004):
Single versus Bilateral Internal Thoracic Artery Grafts with
Concomitant Saphenous Vein Grafts for Multivessel Coronary
Artery Bypass Grafting: Effects on Mortality and Event-Free
Survival. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127: 1408-15.
Trần Quyết Tiến. (2007): Ghép mạch trong mổ bắc cầu động
mạch vành tim. Y học TP Hồ Chí Minh. Chuyên đề Ngoại khoa
2007. 11: 334-40.

11.

12.

13.

14.

Ueda T, Taniguchi S, Kawata T, Mizuguchi K, Nakajima M, and
Yoshioka A (2003): Does Skeletonization Compromise the
Integrity of Internal Thoracic Artery Grafts? Ann Thorac Surg;
75:1429 –33

Uva MS, Braunberger E, Fisher M, Fromes Y, Deleuze PH,
Celestin JA, and Bical OM, (1998): Does Bilateral Internal
Thoracic Artery Grafting Increase Surgical Risk in Diabetic
Patients? Ann Thorac Surg; 65:2051–5.
Wendler O, Hennen B, Markwirth T, König J, Tscholl D, Huang
Q, Shahangi E, Schäfers HJ and Hans G. Borst. T (1999): Grafts
with the Right Internal Thoracic Artery to Left Thoracic Artery
Versus the Left Internal Thoracic Artery and Radial Artery Flow Dynamics in the Internal Thoracic Artery Main Stem. J
Thorac Cardiovasc Surg ;118:841-848.
Zeitani J, de Peppo AP, De Paulis R, Nardi P, Scafuri A, Nardella
S, and Chiariello L (2006): Benefit of Partial Right-Bilateral
Internal Thoracic Artery Harvesting in Patients at Risk of Sternal
Wound Complications. Ann Thorac Surg; 81:139–44

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011