Nghiên cứu kỹ thuật nhũ tương hóa với vòng căng bao trong điều trị đục thủy tinh thể bán lệch do chấn thương

NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT NHŨ TƯƠNG HÓA VỚI VÒNG CĂNG BAO
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỦY TINH THỂ BÁN LỆCH DO CHẤN THƯƠNG
Trần Thị Phương Thu*, Nguyễn Đỗ Nguyên*, Lê Minh Thông**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của vòng căng bao (VCB) ở những mắt có đục lệch thủy tinh thể (TTT) chấn
thương dụng dập bằng phương pháp nhũ tương hóa và đặt kính nội nhãn.
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp, loạt ca, không đối chứng bao gồm 46 mắt (46 bệnh nhân) có đục
TTT và yếu/đứt dây chằng Zinn do chấn thương đụng dập (≤ 150o) trong năm 2005. VCB được đặt trước khi tiến
hành nhũ tương hóa và đặt kính nội nhãn. Các biến chứng trong mổ, sau mổ, thị lực sau mổ được ghi nhận ở các thời
điểm 1 ngày, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
Kết quả: 46 mắt /46 bệnh nhân độ tuổi trung bình 46,04 ± 13,43 đã được phẫu thuật. 1 trường hợp tổn thương
thêm dây chằng Zinn trong mổ, phải chuyển sang phương pháp lấy TTT trong bao, đặt kính nội nhãn cố định củng
mạc. 45 trường hợp đặt kính nội nhãn an toàn, chính tâm. Tỷ lệ đạt thị lực ≥ 5/10 sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần
lượt là: 82,6%, 89,1% và 86,7%.
Kết luận: Ở những trường hợp đục lệch TTT do chấn thương đụng dập có đứt dây chằng Zinn, đặt VCB giúp
cho phẫu thuật tiến hành an toàn, có tỷ lệ thành công cao. VCB tỏ ra hiệu quả trong việc ngăn ngừa sự lệch tâm của
TTT sau phẫu thuật.

ABSTRACT
MANAGEMENT OF TRAUMATIC ZONULAR DIALYSIS WITH PHACOEMULSIFICATION
AND IOL IMPLANTATION USING THE CAPSULAR TENSION RING
Tran Thi Phuong Thu, Le Minh Thong, Nguyen Do Nguyen
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 114 – 118
Purpose: To report our results and to evaluate the effect of capsular tension ring insertion in eyes with traumatic
zonular dialysis that underwent phacoemulsification with in-the-bag intraocular lens implantation.
Methods: This non-comparative interventional study comprised of traumatic zonular dialysis cataract (46 eyes/
46 patients) of ≤ 150o in the year 2005. After insertion of a capsular tension ring, phacoemulsification with in-the-bag
IOL implantation was performed. Posterior capsule rupture, vitreous loss, best-corrected visual acuity (BCVA),
intraocular pressure in the pre- and postoperative periods and postoperative IOL decentration were recorded.
Results: 46 eyes/46 patients (mean age 46.04 ± 13.43) underwent phacoemulsification using the capsular tension

ring. 1 eye with large zonular dialysis (1500) had more damage of zonular apparatus during phacoemulsification which
needed intra capsular lens extraction and scleral fixation IOL. The visual acuity of this case gained 3/10 after 6 months.
45 other cases achieved safety and centration of in-the-bag IOL implantation. At 1 month, 3 months, 6 months, the
visual acuity was 5/10 or better in 38 (82.6%), 41 (89.1%), 40 (86.7%) eyes respectively.
Conclusion: In cases of cataract associated with traumatic zonular dialysis, implanting a capsular tension ring
before phacoemulsification with an in-the-bag IOL is relatively safe technique with a high success rate. The CTR was
found to be efficient in preventing IOL decentration in eyes with traumatic zonular deficiency.

* BV. Mắt TP. Hồ Chí Minh
** Bộ môn Mắt, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh


GIỚI THIỆU
Chấn thương đụng dập nhãn cầu là một
trong những nguyên nhân thường gặp nhất
của đục lệch TTT(8). Tình trạng tổn thương
(rách / đứt) dây chằng Zinn làm cho vị trí TTT
không vững chắc vì thế phẫu thuật viên sẽ gặp
rất nhiều khó khăn trong quá trình lấy TTT,
đặt kính nội nhãn cũng như xử lý các biến
chứng sau mổ khác.
Năm 1991, Hara và cộng sự lần đầu tiên
mô tả việc thiết kế VCB để làm bền vững dây
chằng Zinn và được áp dụng trên mắt thỏ(5).
Sau đó, năm 1993 Witschel và Legler tiến hành
sử dụng VCB trong phẫu thuật nhũ tương hóa
TTT trong những trường hợp rách/đứt dây
chằng Zinn(10). Dây chằng Zinn là một cấu trúc
phức tạp gồm những sợi xuất phát từ mặt
trong của cơ vòng thể mi đến mặt trước và sau

của bao TTT gần vùng xích đạo. Trong phẫu
thuật, VCB làm phân tán lực lên toàn bộ vùng
xích đạo của bao TTT nhờ đó làm giảm đáng
kể khả năng lệch kính nội nhãn. Nhờ vào
những cải tiến về thiết kế của VCB, cũng như
các tiến bộ của trang thiết bị phẫu thuật, kỹ
thuật mổ mà hiện nay phẫu thuật đục TTT
lệch đã trở nên tương đối an toàn và hiệu quả,
ngay cả đối với những trường hợp đứt dây
chằng Zinn > 1800 (6 cung giờ)(1).
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá
tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nhũ
tương hóa TTT với VCB và đặt kính nội nhãn
trong bao ở những mắt bị chấn thương đụng
dập gây tổn thương dây chằng Zinn ≤ 1500 (5
cung giờ).

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu can thiệp, loạt ca, không đối
chứng được tiến hành trên 46 trường hợp (46
mắt – 46 bệnh nhân) đục lệch TTT do chấn
thương đụng dập với mức độ tổn thương dây
chằng Zinn ≤ 1500 trong khoảng thời gian từ 02
tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 năm 2005 tại
bệnh viện Mắt TPHCM. Những trường hợp
đục/ lệch TTT > 1500 hoặc do nguyên nhân

khác: đục TTT quá chín, hội chứng Marfan, có
kèm theo các tổn thương khác như rách bao
sau do chấn thương đều bị loại khỏi mẫu

nghiên cứu.
Mỗi bệnh nhân được khám và đánh giá
trước phẫu thuật bằng kính sinh hiển vi, đo
nhãn áp, soi đáy mắt sau khi đồng tử được
làm dãn tốt với thuốc nhỏ tropicamide 1% và
phenylephrine 5%, công suất kính nội nhãn
được đo bằng công thức SRK/T.
Tất cả các bệnh nhân được một phẫu thuật
viên thực hiện phẫu thuật phaco với máy
Legacy 20000 (Alcon). Quy trình phẫu thuật
bao gồm:
- Tiêm tê cạnh cầu.
- Tạo đường rạch giác mạc trực tiếp ở thái
dương bằng dao 3.2 mm. Nếu vị trí rách / đứt
dây chằng Zinn ở thái dương thì chúng tôi tiến
hành tạo đường rạch giác mạc ở vị trí thái
dương trên hoặc dưới để tránh vị trí dây chằng
Zinn bị đứt.
- Bơm chất nhầy vào tiền phòng. Pha lê thể
tiền phòng (nếu có) sẽ được “ép” xuống bằng
chất nhầy và cắt pha lê thể trước bằng kéo
Vanas.
- Xé bao tròn liên tục bằng kẹp, vùng xé bao
bắt đầu ở phía đối diện vùng dây chằng Zin yếu,
đường kính xé bao khoảng 4 - 4,5 mm
- Thủy tách nhẹ nhàng.
- VCB bằng polymethylmethacrylate (PMMA)
(Ophtec) được đặt trong bao bằng một dụng cụ
đặc biệt ở thời điểm trước khi tiến hành nhũ tương
hóa TTT. Hai đầu tận của VCB phải ở phía đối

diện của vùng bị yếu/đứt Zinn.
- Tiến hành nhũ tương hóa nhân với áp lực
hút thấp, nếu nhân mềm có thể sử dụng kỹ
thuật phaco “chip và flip”.
- Rửa hút vỏ nhẹ nhàng, tránh làm tổn
thương thêm dây chằng Zinn.
- Đặt kính nội nhãn mềm acrylic Acrysof
MA, SA (Alcon) với càng kính nội nhãn ở vị trí
kinh tuyến của vùng yếu đứt dây chằng, hạn
chế xoay kính nhiều.


- Tái tạo tiền phòng, tiêm kháng sinh tiền
phòng vancomycine
Sau mổ bệnh nhân được dùng thuốc nhỏ
Oflovid 0.3% (Santen) trong 2 tuần đầu và
thuốc nhỏ Tobradex (Alcon) trong 4 tuần đầu
sau mổ.
Bệnh nhân được tái khám 1 ngày, 2 tuần, 1
tháng, 3 tháng, 6 tháng sau mổ. Các thông số
cần thu thập sau mổ ở lần tái khám 1 ngày và 2
tuần gồm thị lực không kính và các biến chứng
sớm; lúc 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng gồm: thị lực
không kính và có chỉnh kính, khúc xạ chủ
quan, các biến chứng muộn (đục bao sau, bong
võng mạc…); Chúng tôi dùng phần mềm SPSS
for windows 15.0 phân tích thống kê. Mức ý
nghĩa chọn là 0,05.

KẾT QUẢ

Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Giới (n=46)

Nam
Nữ

Tuổi trung bình
Thời gian chấn thương
trung bình (năm)
Thị lực trước mổ

≤ 1/10
> 1/10
Hình thái đục TTT
Nhân
Vỏ
Bao
Toàn bộ
Độ cứng nhân
Độ 2
Độ 3
Pha lê thể
tiền phòng
Các tổn thương đi kèm
Đục pha lê
thể
Mức độ tổn thương dây
chằng Zinn
trung bình (độ)

N
33
13
46,04 ±
13,43
4,17 ±
4,96
44
2
40
1
2
3
21
25

%
71,7
28,3
Từ 1798 tuổi

11

23.9

23

50.0

95,7

4,3
86,9
2,3
4,3
6,5
45,7
54,3

94.57 ±
15.98

Từ 02 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 năm
2005 có 46 mắt (46 bệnh nhân) được khảo sát,
trong đó có 33 nam, 13 nữ và độ tuổi trung
bình là 46,04 ± 13,43 (Bảng 1). Thời gian theo
dõi trung bình là 6 tháng. Đa số thị lực trước
mổ là ≤ 1/10 (95,7%).

Kết quả thị lực
Tỷ lệ thị lực ≥ 5/10 ở các thời điểm khám 1
tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là: 82,6%,
89,1% và 86,7%

Biến chứng
Biến chứng trong mổ: 1 trường hợp (2,2%)
đục TTT lệch với tình trạng đứt dây chằng
Zinn 5 cung giờ (1500) kèm theo pha lê thể tiền
phòng, dây chằng Zinn đã bị tổn thương thêm
trong thì nhũ tương hóa TTT. Phẫu thuật viên
đã quyết định chuyển sang phương pháp lấy

TTT trong bao, cắt sạch pha lê thể trước và đặt
kính nội nhãn cố định củng mạc. Thị lực sau
mổ 6 tháng đạt: 3/10. Các trường hợp còn lại
đều được đặt IOL trong bao an toàn.

Biến chứng sau mổ
- 3 mắt (6,52%) có phù giác mạc độ I, chủ
yếu ở gần đường rạch và giác mạc trong trở lại
trong 2 tuần. 4 mắt (8,70%) bị tăng nhãn áp
thoáng qua, được ghi nhận ở ngày tái khám
đầu tiên và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
- 2 mắt (4.35%) có viêm pha lê thể với mức
độ đục nhẹ (+ +) và đáp ứng với điều trị thuốc
nhỏ corticosteroid (Predfort 1%) trong vòng 1
tháng điều trị.
Không có trường hợp nào xảy ra biến chứng
muộn làm đe dọa thị lực như bong võng mạc,
viêm màng bồ đào, viêm mủ nội nhãn, tăng
nhãn áp, phù hoàng điểm, xuất huyết hoàng
điểm, đục bao sau, lệch kính nội nhãn.

BÀN LUẬN
Yếu đứt dây chằng Zinn có thể do nhiều
nguyên nhân. Các bệnh lý tại chỗ hoặc toàn
thân đều có thể làm yếu dây chằng Zinn đặc
biệt tình trạng này có thể tiến triển nặng hơn
theo thời gian. Các nguyên nhân được ghi
nhận trong y văn như hội chứng WeilMarchesani, hội chứng Marfan, hội chứng giả
tróc bao, do sức ép của dầu silicone ở khoang
pha lê thể, hoặc do chấn thương.

VCB bằng chất liệu PMMA tỏ ra an toàn,
hiệu quả trong những trường hợp đục lệch
TTT do chấn thương đụng dập. Nhờ tác dụng


phân bố đều lực tác động của dây chằng Zinn
lên toàn bộ vùng xích đạo của bao TTT mà cấu
trúc giải phẫu giữa dây chằng Zinn – bao TTT
được phục hồi đáng kể, vì vậy ngăn ngừa hoặc
giảm thiểu tình trạng thoát pha lê thể ra tiền
phòng. Hơn nữa, vùng xích đạo của bao TTT
được căng ra, tạo lực đối kháng tránh làm tổn
thương thêm dây chằng Zinn trong thao tác
phẫu thuật.
VCB có thể đặt ở nhiều thời điểm trong phẫu
thuật để duy trì hoặc tái tạo cấu trúc của bao TTT.
VCB được chỉ định trong những trường hợp yếu
dây chằng Zinn toàn bộ mức độ nhẹ (do hội
chứng giả tróc bao) hoặc đứt dây chằng Zinn khu
trú (ít hơn 3-4 cung giờ)(4). Đối với những trường
hợp yếu Zinn toàn bộ mức độ nặng, đứt Zinn
nhiều > 5 cung giờ, VCB thông thường không đủ
tác dụng hỗ trợ làm chính tâm bao TTT mà cần
phải có VCB cố định củng mạc còn gọi là VCB cải
tiến(4). Những nghiên cứu thực nghiệm đều cho
thấy VCB giúp ngăn ngừa sự lệch kính nội nhãn
ở mắt thỏ(7), hơn nữa những nghiên cứu theo dõi
kết quả sớm của phẫu thuật có đặt VCB (2-11
tháng) cho thấy kết quả chính tâm của IOL rất
tốt(3,6).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 46 trường
hợp đứt dây chằng Zinn ≤ 150 độ, và được
theo dõi trong 6 tháng, trong đó 45 trường hợp
(97,8%) được đặt VCB và IOL trong bao an
toàn, so với kết quả của Jacob và cộng sự (6) đặt
VCB ở 87,5% những trường hợp lệch TTT với
mức độ yếu / đứt dây chằng Zinn từ 90-1500.
Sự khác biệt này là do cách chọn mẫu khác
nhau. Ở nghiên cứu chúng tôi những dây
chằng Zinn còn lại thường vẫn tốt hơn so với
chất lượng dây chằng Zinn của những trường
hợp hội chứng Marfan, đục TTT quá chín, hội
chứng giả tróc bao.
Các biến chứng sớm sau mổ (phù giác mạc,
tăng nhãn áp thoáng qua) đều đáp ứng tốt với
điều trị nội khoa. Nhờ đó tỷ lệ mắt đạt thị lực ≥
5/10 sau 6 tháng đạt 86,7%, khác với kết quả của
các nghiên cứu khác cho rằng kết quả sau mổ có
thể thấp hơn trước mổ do chấn thương gây đứt

dây chằng Zinn do thường kèm theo tổn thương
bệnh lý ở phần trước, phần sau nhãn cầu cũng
như cần phải can thiệp trong mổ phức tạp hơn(3).
Sự khác biệt này là do trong nghiên cứu của
chúng tôi, thị lực trước mổ rất thấp, đa số ≤ 1/10
(95,7%), 100% đều có đục TTT ở nhiều mức độ,
không có trường hợp nào lấy TTT trong (clear
lens extraction).
Ngoài ra chúng tôi không phát hiện trường
hợp nào có biến chứng lệch tâm của bao TTT

sớm hoặc trễ sau phẫu thuật. Kính nội nhãn
vẫn nằm chính tâm trong tất cả các ca. Kết quả
này tương ứng với các kết quả của những
nghiên cứu ngắn hạn (< 12 tháng) của các tác
giả khác(2,3,6,7).

KẾT LUẬN
VCB có thể hỗ trợ phẫu thuật nhũ tương
hóa TTT và đặt kính nội nhãn trong bao trong
những trường hợp tổn thương dây chằng Zinn
≤ 1500 do chấn thương đụng dập. Tỷ lệ thành
công trong nghiên cứu của chúng tôi là
97,83%. Ngoài ra VCB còn có tác dụng ngăn
ngừa sự lệch tâm của kính nội nhãn, bởi vì tổn
thương dây chằng không phải là một bệnh lý
tiến triển, hệ thống dây chằng Zinn còn lại vẫn
đủ căng để có thể thực hiện thao tác phẫu
thuật cũng như để giữ bao TTT chính tâm
trong thời gian dài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2

3

4

5

Cionni R.J., Osher R.H. (1998). Management of profound
zonular dialysis or weakness with a new endocapsular
ring designed for scleral fixation. J Cataract Refract Surg; 24:
1299 - 1306.
Georgopoulos G.T.H., Papaconstantinou D., Georgalas I.,
Koutsandrea C.N. (2007). Management of large traumatic
zonular dialysis with phacoemulsification and IOL
implantation using the capsular tension ring. Acta
Ophthalmol Scand, Mar 22.
Gimbel H.V., Sun R., Heston J.P. (1997). Management of
zonular dialysis in phacoemulsification and IOL
implantation using the capsular tension ring. Ophthalmic
Surg Lasers; 28: 273 - 281.
Hasanee K., Butler M., Ahmed I.I. (2006). Capsular tension
rings and related devices: current concepts. Curr Opin
Ophthalmol; 17: 31 - 41.
Hara T., Yamada Y. (1991). Equator ring for maintenance
of the completely circular countour of the capsular bag
equator after cataract removal. Ophthalmic Surg; 22: 358 –
359.


6

7

8

9

10

Jacob S., Argawal A., Argawal A., Argawal S., Patel N.
(2003). Efficacy of a capsular tension ring for
phacoemulsification in eyes with zonular dialysis. J
Cataract Refract Surg; 29: 315 - 321.
Lee D.H., Lee H.Y., Lee K.H., Chung K.H., Joo C.K. (2001).
Effect of a capsular tension ring on the shape of the
capsular bag and opening and the intraocular lens. J
Cataract Refract Surg; 27: 452 - 456.
Por Y.M., Lavin M.J. (2005). Techniques of intraocular lens
suspension in the absence of Capsular/ Zonular support.
Surv Ophthalmol; 50: 429 - 462.
Price F.W. Jun, Mackool R.J., Miller K.M. (2005). Interim
results of the United States investigational device study of
the Ophtec capsular tension ring. Ophthalmology; 112: 460 465.
Witschel B., Legler U. (1993). The capsular tension ring. In:
Lim E.S., Castenada V.E. New approaches to zonular case
(video tape). Audiovisual J Cataract Implant Surg 9 (4).
Cincinnati Eye Institute, Cincinnati.