Lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài dưới trong điều trị sỏi thận phức tạp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

LẤY SỎI QUA DA VỚI ĐƯỜNG VÀO THẬN TỪ ĐÀI DƯỚI
TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN PHỨC TẠP
Võ Phước Khương*, Vũ Lê Chuyên**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của lấy sỏi qua da trong điều trị sỏi thận phức
tạp với đường hầm vào thận từ đài dưới.
Phương pháp: phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp lâm sàng. 47 trường hợp sỏi thận phức
tạp gồm 32 nam và 15 nữ, tuổi từ 26 đến 83 (TB: 49,5 ± 12,4) được thực hiện từ tháng 3/2011 đến tháng 5/
2012 tại Bệnh viện Bình dân Tp. HCM. 5 trường hợp sỏi san hô và bán san hô, 22 trường hợp sỏi có 1 hoặc 2
nhánh vào đài thận và 14 trường hợp nhiều sỏi ở các đài thận, 3 trường hợp có bất thường hẹp khúc nối bể thậnniệu quản, 4 trường hợp bể thận chẻ đôi. Thực hiện lấy sỏi qua da với 1 đường hầm vào thận từ đài dưới.
Kết quả: Tỉ lệ sạch sỏi là 82,98%. Thời gian mổ từ 40 phút đến 130 phút (TB: 64,8 ± 18,5phút ). Hb giảm
từ 0g/dl  5,1g/dl (TB : 1,7 ± 1,4g/dl). 1 trường hợp truyền máu sau mổ. 2 trường hợp dò nước tiểu và đặt
thông JJ. 1 trường hợp tán sỏi nội soi sỏi xuống niệu quản đoạn chậu, không có trường hợp biến chứng nặng, tử
vong.
Kết luận: Lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài dưới là an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi thận phức
tạp.
Từ khóa: lấy sỏi qua da, đường vào đài dưới

ABSTRACT
SINGLE LOWER-POLE PERCUTANEOUS ACCESS FOR MANAGEMENT OF COMPLEX RENAL
STONES

Vo Phuoc Khuong, Vu Le Chuyen
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 204 - 208
Background and Objective: This study was to evaluate for the safety and efficacy of single lower-pole
percutaneous access for management of complex renal stones.

Methods: Forty seven complex renal stones included 5 staghorn renal stones, 22 branched renal stone and
14 multiple renal stones. Patient age was 49.5 years ± 12.4 (range 26 to 83 years). All patients underwent
percutaneous nephrolithomy via a single lower-pole access.
Results: Stone-free rate was 82.98%. Mean operative time was 64.8 minutes ± 18.5 (range 40 to 130
minutes). The drop in Hemoglobine level ranged from 0  5.1g/dl mean 1.7 ± 1.4 g/dl). 1 patient was managed
conservatively with blood transfusion. 2 urine leakage was inserted the double J. 1 patient underwent a
ureteroscopic lithotripsy.
Conclusions: Single lower-pole percutaneous access was the safety and efficacy procedure for management
of complex renal stones.
Key words: Percutaneous nephrolithotomy, lower-pole access.
đối với các Bác sĩ Niệu khoa lâm sàng. Mục tiêu
ĐẶT VẤN ĐỀ
điều trị sỏi thận là lấy sạch sỏi với phương pháp
Điều trị sỏi thận vẫn còn là thách thức lớn
* Bệnh viện Nguyễn Tri Phương ** Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM
Tác giả liên lạc: BS. Võ Phước Khương
ĐT: 0903740583
Email :

Chuyên Đề Thận Niệu

203


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

xâm lấn tối thiểu và tai biến, biến chứng thấp(11).
Qua 30 năm kể từ khi Fernstrom và Johansson

lấy sỏi thận qua đường mở thận ra da vào năm
1976, cùng với phương pháp Tán sỏi ngoài cơ
thể, lấy sỏi qua da trở nên là phương pháp điều
trị chính yếu của bệnh sỏi thận do tỉ lệ sạch sỏi
cao và tai biến, biến chứng thấp. Cùng với sự
phát triển của máy móc, dụng cụ và kinh
nghiệm của phẫu thuật viên, lấy sỏi qua da ngày
càng hoàn thiện và được áp dụng cho những
trường hợp sỏi phức tạp hợp. Sự phức tạp
không chỉ do hình dạng, kích thước, sự phân bố
sỏi trong hệ thống đài bể thận mà còn là những
bất thường về giải phẫu học bên trong thận(5).
Cấu trúc giải phẫu của đài thận rất khác
nhau trên các bệnh nhân. Đường vào thận từ đài
dưới cho phép đi vào bể thận và hầu hết các đài
thận trên và dưới. Đồng thời cực dưới thận nằm
sát thành bụng sau, vì vậy chọc dò vào cực dưới
thận từ thành bụng sau chỉ đi ngang qua cơ
thành bụng và mỡ quanh thận. Do đó nhóm đài
thận dưới thường được các tác giả chọn để chọc
dò vào thận do thuận tiện về mặt giải phẫu và ít
biến chứng(3). Qua nghiên cứu này chúng tôi
muốn đánh giá hiệu quả và tính an toàn của của
lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài dưới
trong điều trị sỏi thận phức tạp.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương
pháp mô tả từng trường hợp lâm sàng.

- Toàn bộ gồm 47 bệnh nhân, bao gồm 31
nam, 16 nữ. Độ tuổi từ 26 tuổi đến 83 tuổi (TB:
49,5 ± 12,4 tuổi ). Với các dạng sỏi san hô, sỏi bể
thận có 1 hoặc 2 nhánh vào đài thận và dạng
nhiều viên sỏi nằm trong ít nhất 2 vị trí khác
nhau trong đài bể thận.
- Các bất thường về giải phẫu bao gồm: 3 TH
hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, 4 TH bể thận
chẻ đôi.
- Tiền căn có can thiệp trên cùng một thận
trước đó bao gồm: 3 TH có mổ mở, 1 TH tán sỏi
ngoài cơ thể và 1 TH lấy sỏi qua da.

204

- Không có rối loạn về đông máu và ngưỡng
Hb ≥ 11 mg/dl.
- Tất cả được thực hiện lấy sỏi qua da với 1
đường hầm vào thận từ đài dưới, được thực
hiện từ tháng 3/2011 đến tháng 5/2012 tại bệnh
viện Bình dân Tp. HCM.
- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền
phẫu, chụp KUB,UIV.
- Kích thước sỏi: đo bằng thước đường kính
lớn nhất viên sỏi trên phim KUB.
- Trong mổ ghi nhận: thời gian mổ, các tai
biến, biến chứng.
- Biến chứng chảy máu: che mờ phẫu trường
phải ngưng cuộc mổ hoặc phải truyền máu
trong và sau mổ.

- Sạch sỏi: trên phim KUB không còn sỏi tồn
lưu hoặc những mãnh sỏi < 5mm.
- Số liệu được phân tích bằng phần mềm
Excel 2007.

Kỹ thuật thực hiện
Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản.
Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, đặt thông
niệu quản 6 Fr. Dưới màng chiếu huỳnh quang
bơm ngược dòng thuốc cản quang, cho phép
thấy rõ hình ảnh hệ thống đài bể thận.
Chuyển sang tư thế nằm sấp với gối độn bên
thận mổ lên cao 300, 2 đùi gập xuống 100150.
Dưới màng chiếu huỳnh quang, dùng kim
16 gauge chọc dò vào đài dưới thận bằng 2 mặt
phẳng: trước sau và xoay vòng 500. Chọc dò
thành công được xác định khi có nước tiểu trào
ra theo nòng kim.
Đặt 2 dây dẫn: 1 dây dẫn dùng nong đường
hầm và 1 dây dự phòng (safety guide).
Nong đường hầm đến số 30 bằng bộ nong
nhựa Cook hoặc bộ nong kim loại Alken, đặt
ống nhựa Amplatz số 30.
Dùng máy soi thận cứng nòng 26, góc nhìn
00.
Sỏi được tán vỡ bằng máy tán xung hơi hoặc
máy siêu âm.

Chuyên Đề Thận Niệu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Gắp sạch sỏi bằng kềm gắp sỏi 2 chấu
Crocodile hoặc 3 chấu Tripode.
Kết thúc phẫu thuật, mở thận ra da bằng
thông Foley số 24 bơm 5 ml bóng.
Hậu phẫu ngày thứ nhất: rút bỏ thông niệu
quản và thông tiểu, chụp phim KUB kiểm tra,
xét nghiệm Hb, chức năng thận. Thông thận
được kẹp lại, nếu bệnh nhân không sốt, không
đau vết mổ, không xì nước tiểu thì thông thận
được rút bỏ trong vòng 48 giờ sau mổ.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện lấy sỏi qua da với
đường vào thận từ đài dưới 47 trường hợp sỏi
thận phức tạp, bao gồm 5 trường hợp sỏi san hô,
22 trường hợp sỏi có 1 hoặc 2 nhánh vào đài
thận, 14 trường hợp sỏi nhiều viên nằm ở các
đài thận khác nhau. 3 TH có bất thường hẹp
khúc nối bể thận – niệu quản và 4 TH sỏi trên bể
thận chẻ đôi.
Kích thước sỏi thay đổi từ 22mm đến 55mm
(TB: 33,47±7,6mm).Trong đó kích thước nhóm
sỏi san hô, có nhánh trung bình là 34,7±8,3mm
nhóm nhiều sỏi là 31,4±4,7mm.
Tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ là 82,98%. Trong đó tỉ
lệ sạch sỏi của nhóm san hô và có nhánh là
81,5%, nhóm nhiều sỏi là 85,7% và nhóm có bất
thường giải phẫu là 85,8%. Có 8 TH sót sỏi với

kích thước viên sỏi lớn nhất đo được trên phim
KUB sau mổ là 10mm. 2 TH sỏi rớt xuống niệu
quản: 1 TH bệnh nhân tự tiểu ra được và 1 TH
được điều trị tán sỏi nội soi.
3 TH có bất thường hẹp khúc nối bể thận –
niệu quản, sau khi lấy sạch sỏi chúng tôi dùng
dao điện nôi soi đưa qua ống soi thận để xẻ
rộng chỗ hẹp, đặt thông JJ xuôi dòng.
Thời gian mổ thay đổi từ 40 phút đến 130
phút (TB : 64,8 ± 18,5 phút), trong đó thời gian
mổ của nhóm sỏi có nhánh là 64,7 ± 18,2 phút và
nhóm nhiều sỏi là 67,5 ±19 phút.
Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về kích
thước sỏi, thời gian mổ và tỉ lệ sạch sỏi.
Bảng 1 : So sánh về kích thước sỏi, thời gian mổ và tỉ
lệ sạch sỏi

Chuyên Đề Thận Niệu

Dạng sỏi
Số lượng
Kích thước (mm)
T/g mổ (phút)
Tỉ lệ sạch sỏi (%)

Nghiên cứu Y học
Có nhánh
27
34,7 ± 8,3
64,7 ± 18,2

81,5

Nhiều sỏi
14
31,4 ± 4,7
67,5 ± 19
85,7

Giảm Hb sau mổ so với trước mổ thay đổi
từ 0g/dl5,1g/dl (TB : 1,7±1,4g/dl). Trong
phẫu thuật lấy sỏi qua da, chỉ định truyền
máu phụ thuộc vào ngưỡng Hb giảm và chảy
máu nhiều làm che mờ phẫu trường phải
ngưng cuộc mổ. Chúng tôi không có TH nào
phải truyền máu trong mổ tuy nhiên có 1 TH
chảy máu sau mổ, Hb giảm 5,1g/dl, bệnh nhân
được truyền 4 đợn vị máu, không phải can
thiệp lại.
Biến chứng sau mổ được ghi nhận 4 TH. 2
TH sốt 2 ngày sau mổ, xét nghiệm Bạch cầu tăng
cao, bệnh nhân được điều trị kháng sinh 2 tuần.
2 TH dò nước tiểu sau khi rút ống thông thận,
kiểm tra trên phim KUB thì thấy sạch sỏi, bệnh
nhân được đặt thông JJ lưu trong 2 tuần. Tất cả
các TH đều được điều trị ổn định, tuy nhiên làm
kéo dài thời gian nằm viện lên 8 đến 10 ngày.
Thời gian nằm viện từ 3 ngày đến 12 ngày
(TB: 4,9 ± 2 ngày ).

BÀN LUẬN

So với các trường hợp sỏi đơn giản, kích
thước nhỏ thì lấy sỏi qua da những trường hợp
sỏi phức tạp gặp nhiều khó khăn hơn. Kích
thước sỏi lớn và phân bố vào các đài thận khác
nhau đòi hỏi phải chọn lựa đường vào thận
thích hợp để tiếp cận và lấy sạch sỏi với đường
hầm ngắn nhất và thẳng nhất(6). Đường vào thận
từ đài sau dưới có thể cho phép đi vào bể thận
và hầu hết các đài thận trên và dưới. Đài thận
sau dưới có trục hướng đến diện vô mạch, do
đó chọc dò trực tiếp vào đài thận sau dưới từ
hướng sau bên sẽ ngang qua diện vô mạch(1).
Wickham và Miller (1983)(12) nghiên cứu trên 90
phim UIV, đối chiếu hình ảnh đài thận với
xương sườn 12 tác giả thấy có 80% đài dưới thận
phải và 78% đài dưới thận trái nằm dưới xương
sườn 12. Mặt khác, mạch máu phân bố nhiều ở
mặt trước và sau các đài thận trên và giữa, trong

205


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

khi mặt sau đài dưới hầu như rất ít mạch máu(7),
vào thận từ mặt sau đài dưới ít gây tổn thương
mạch máu. Do đó chúng tôi chọn đường vào
thận từ đài dưới trong tất cả các TH do thuận

tiện về mặt giải phẫu và ít biến chứng. Một số

tác giả cũng ưu tiên chọn đài dưới để vào thận:
Shalaby & cộng sự tất cả 26 TH(9), Young & cộng
sự(13) 9/13 TH với 1 đường hầm vào đài dưới,
Nelson & cộng sự(4) 58,8% TH và Martin & cộng
sự(3) 166 sỏi san hô hầu hết vào thận từ đài dưới.

Hình 1: A: ĐM cung cấp máu đài dưới (mũi tên đen), tách ra nhánh trước và sau (mũi trắng).

B: Nhánh cung cấp máu phía sau đài dưới.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các TH sỏi
phân bố vào các đài thận khác nhau, qua 1
đường hầm duy nhất với máy soi thận cứng,
thao tác qua các góc giữa các đài thận khó khăn,
để tiếp cận và lấy hết sỏi. Để lấy hết sỏi, chúng

tôi thực hiện kỹ thuật ‘’Đường hầm kéo dài’ của
Antony T. Young(13). Qua một đường hầm sẵn
có, chọc dò kim vào đài thận có sỏi, luồn dây
dẫn, nong và kéo dài đường hầm xuyên chủ mô
thận vào đài thận mới để lấy sỏi.

Hình 2: Kỹ thuật đường hầm kéo dài(13)
Trong TH vách chủ mô mỏng, chúng tôi
thực hiện kỹ thuật ‘’Đường hầm kéo dài biến
đổi“: dùng trực tiếp kềm gắp sỏi tách vách chủ
mô, qua đó xoay ống nhựa Amplatz vào đài
thận để tạo thành đường hầm. Điều này có thể

206

làm tăng nguy cơ chảy máu do tổn thương các
mạch máu trong chủ mô thận. Tuy nhiên, theo
Sampaio các nhánh cung cấp máu cho các đài
thận chủ yếu tạo ra một đám rối mạch máu
quanh cổ đài(8). Do đó về mặt giải phẫu học, kỹ

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
thuật này được thực hiện sẽ nhanh hơn và ít gây
tổn thương hơn so với tạo đường hầm mới theo
kiểu Y hoặc V. Tỉ lệ sạch sỏi trong nghiên cứu
của chúng tôi là 82,98% tương đương hoặc cao
hơn 1 số tác giả:

lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài dưới là
an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi thận phức
tạp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Bảng 2: Tỉ lệ sạch sỏi
Tác giả
(9)
Shalaby & cs
(13)

Young & cs
(4)
Nelson & cs
(3)
Martin & cs
Nghiên cứu

Số lượng
26
25
70
166
47

Tỉ lệ sạch sỏi (%)
74,8
88
80
70
82,98

Mặc dù là phương pháp điều trị xâm lấn tối
thiểu nhưng lấy sỏi qua da vẫn có một tỉ lệ tai
biến, biến chứng đáng kể. Tỉ lệ biến chứng của
chúng tôi là 15%, tất cả đều là biến chứng nhẹ,
được điều trị ổn định. Biến chứng chảy máu
thường xảy ra khi thực hiện chọc dò bằng kim
vào đài thận, nong thành đường hầm xuyên chủ
mô thận, cũng như khi thực hiện soi và tán sỏi
trong đài bể thận bằng ống soi thận cứng. Theo

y văn, tỉ lệ chảy máu phải truyền máu là 1% đến
10%(2). Sampaio nghiên cứu tổn thương mạch
máu 62 trường hợp, nếu chọc dò ngang qua
phễu đài trên thì tổn thương mạch máu 67%
trường hợp, phễu đài giữa là 23% và đài dưới
13%(8). Chọn đường vào thận từ đài dưới, chúng
tôi không có TH nào phải truyền máu trong mổ.
Một TH chảy máu sau mổ, được điều trị ổn định
bằng truyền máu, không phải can thiệp thêm.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu Y học

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.
10.
11.

12.

Dyer RB, Assimos DG, Regan JD (1997). Update on
interventional uroradiology, Urol Clin North Am.vol 24: pp. 623.
Lingeman JE, Lifshitz DA, Evans AP (2002). Surgical
management of urinary lithiasis, In: Campbell' s Urology,8th ed,
Sounders Company, pp: 3361-3438.
Martin X, Tarjra LC, Gelet A, Dawahra M, Konan PG,
Dubernard JM (1999). Complete Staghorn Stones: Percutaneous
Approach Using One or Multiple Percutaneous Acceses, J.
EndoUrol. Vol 13(5): pp. 367-368.
Netto NR, Ikonomidis Jr. J , Ikari O, Claro JA (2004).
Comparative study of percutaneous access for staghorn calculi, J.
Urology vol 11: pp. 045.
Rassweiler JJ, Renner C, Eisenberger F (2000). The management
of complex renal stones, BJU International. Aug. Vol 86: pp. 919928.
Razvi H, Denstedt JD, Sosa RE, Vaughan ED (1995). Endoscopic
lithotripsy devices, AUA update series 36 (lesson 14): pp. 290296.
Sampaio FJ, Aragao AH (1990). Anatomical relationship
between the intrarenal arteries and the kidney collecting system,
J. Urol. Vol 143: pp. 679-81.
Sampaio FJ, Zanier JF, Aragao AH et al (1992). Intrarenal access:
3-dimensional anatomical study, J. Urol. Vol 148: pp. 1769.
Shalaby MM, Abdalla MA, Aboul-Ella HA, El-Haggagy AM,
Abd-Elsayed AA (2009).
Single puncture percutaneous nephrolithomy for managament
of complex renal stones, BMC Res Notes, vol 20: pp. 2-62.
Wolf JS, Jr, Clayman RV (1997). Percutaneous
nephrostolithotomy. What isits role in 1997? Urol Clin North

Am; vol 24: pp. 43-58.
Wickham J E A, Miller R A, (1983). Percutaneous renal surgery,

.

Churchill Living Stone, Edinburgh
13.

Young AT, Hulbert JC, Cardella JF, Hunter DW (1985).
Percutaneous nephrostolithotomy: Application to Staghorn
Calculi, AJR vol 145: pp. 1265-69.

Với kết quả thu được là 82,98% sạch sỏi, tỉ lệ
tai biến, biến chứng thấp. Chúng tôi cho rằng

Chuyên Đề Thận Niệu

207