Sử dụng vạt sụn kết mạc trong tạo hình mi sau cắt bỏ ung thư mi

SỬ DỤNG VẠT SỤN KẾT MẠC TRONG TẠO HÌNH MI
SAU CẮT BỎ UNG THƯ MI
LÊ MINH THÔNG

Bệnh viện mắt TP. Hồ Chí Minh
TÓM TẮT
35 trường hợp ung thư mi được phẫu thuật cắt trọn u kết hợp tạo hình dùng vạt
sụn kết mạc của mi đối diện cùng mắt. Chẩn đoán mô bệnh học chỉ có 3 loại ung thư
gồm có ung thư tế bào đáy (23 trường hợp (TH)), ung thư tế bào vẩy (7 TH) và ung thư
tế bào nhờn (5 TH). Mi trên chiếm 11 TH trong đó có 5 UT-TBĐ, mi dưới chiếm 24 TH
trong đó có 18 UT-TBĐ. Để tạo hình mi, chuyển vạt sụn kết mạc đơn thuần có 22 TH,
chuyển vạt sụn kết mạc phức tạp (kết hợp ghép rời sụn tai và tạo hình góc mi) 13 TH.
Với thời gian theo dõi trung bình là 26 ± 12 tháng, kết quả ghi nhận như sau: tốt (đạt
yêu cầu chức năng mi và thẩm mỹ) 23 TH, hài lòng (chỉ đạt yêu cầu bảo toàn chức năng
mi) 11 TH, không đạt 1 TH. Biến chứng trầm trọng gồm có: 1 TH quặm mi, 1 TH lật mi
dưới, 2 TH tái phát tại chỗ. Hạn chế thẩm mỹ: Độ mở khe mi không cân xứng với mắt
bên kia (6 TH), không có nếp mi đôi (7), biên độ cử động mi bị hạn chế (4 TH). Kết luận
rút ra như sau: Vạt sụn kêt mạc tạo hình mi sau cắt trọn ung thư mi là kỹ thuật thích
hợp đối với các thầy thuốc nhãn khoa quen phẫu thuật vùng mi. Phẫu thụât thực hiện
dưới kính hiển vi giúp hạn chế cắt bỏ mô lành trừ hao và giúp việc tạo hình được thực
hiện chính xác theo từng lớp lang giải phẫu học nên ít biến chứng. Phẫu thuật 2 thì nên
thời gian mỗi lần mổ rút ngắn lại khiến bệnh nhân đa số là ngưới già yếu chịu đựng
cuộc mổ dễ dàng. Phẫu thuật viên an tâm không sợ biến chứng hoại tử thiểu dưỡng mô
ghép.

Trong điều trị ung thư mi,phẫu

bảo yêu cầu 1 nhưng ngay sau đó thầy

thuật viên thường đối đầu với mâu thuẩn
khó giải quyết là làm sao (1) đảm bảo an

thuốc gặp khó khăn trong khâu tạo hình
để đảm bảo yêu cầu 2. Ngược lại cắt u

toàn tính mệnh người bệnh và (2) bảo vệ
toàn vẹn chức năng nhãn cầu và phục hồi

trọn tiết kiệm mô lành tạo thuận lợi cho
tạo hình mi đáp ứng yêu cầu 2 nhưng

thẩm mỹ mắt sau khi cắt trọn u [8] . Cắt
trọn u trừ hao về phía mô lành sẽ đảm

không đảm bảo yêu cầu 1 về lâu dài. Tìm
một phương pháp mổ khả dĩ đáp ứng

36


được 2 yêu cầu trên là vấn đề thách thức
cho các thầy thuốc nhãn khoa tham gia
điều trị trong lĩnh vực này. Nhằm mục

tái phát sau khi cắt u hạn chế rồi khâu tận
tận ở tuyến dưới. Kích thước u so với
kích thước mi trên đó u phát triển như

đích trên, báo cáo này lượng giá kết quả
điều trị của 35 trường hợp ung thư mi ăn
lan rộng bằng cách sử dụng vạt sụn kết

sau:nhỏ hơn 1/3 mi có 5 TH,lớn hơn 1/3
mi nhưng nhỏ hơn 2/3 mi có 27 TH, lớn
hơn 2/3 mi có 3 TH. Tất cả các trường

mạc (S-KM) bắc cầu để tạo hình sau cắt
bỏ ung thư mi thực hiện dưới kính hiển
vi phẫu thuật trong 3 năm 2001-2003 tại
Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh.

hợp đều chưa sờ thấy hạch.
Tất cả các trường hợp đều không
làm sinh thiết trước mổ, chẩn đoán chủ
yếu dựa trên bệnh cảnh lâm sàng và

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng nghiên cứu của chúng
tôi là các ung thư lan rộng phải cắt bỏ

quyết định làm phẫu thuật cắt trọn kết
hợp với tạo hình dưới kính hiển vi phẫu
thuật. Toàn bộ mẫu mô sau đó được gửi
chẩn đoán giải phẫu bệnh tạuy


Không đạt: Không đạt yêu cầu che
chở phải mổ lại

cơ bị loét do hở mi (2) sự vận động của
mi không bị hạn chế. Yêu cầu thẩm mỹ

KẾT QUẢ
Độ nhạy chẩn đoán lâm sàng của

cũng có 2 tiêu chuẩn phụ (1) bề cao và

các K mi được tóm tắt ở bảng 1

Bảng1. Đối chiếu chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẩu bệnh
Chẩn

Phù hợp
N0

đoán
trước mổ

Sai đối chiếu với kết quả
giải phẫu bệnh

%

K tế bào đáy

20

17

85

3
K tế bào vẩy

K tế bào vẩy

10

7

70

3
K tế bào đáy

K tế bào nhờn

5

5

100

0

K mi

35

35

100

0

Bảng 1 cho thấy có 3 TH chẩn

trường hợp nào lâm sàng chẩn đoán ung

đoán lâm sàng là Ktbđ nhưng giải phẫu
bệnh là Ktbv, 3 TH chẩn đoán lâm sàng

thư mà giải phẫu bệnh lại là u lành.
Với thời gian theo dõi trung bình

Ktbv giải phẫu bệnh là Ktbđ. Đối với
Ktbn thì chẩn đoán lâm sàng và giải phẫu

26±12 tháng lâu nhất là 3 năm, gần nhất
là 1 tháng các kết quả và biến chứng ghi

bệnh đều phù hợp. Tương tự không có

nhận được tóm tắt ở bảng 2 và 3:

39


Bảng 2. Kết quả ghi nhận được
Tốt

Trung bình

0

%

N

Vạt sụn kết mạc đơn thuần

16

72

Vạt sụn kết mạc phức tạp

7

Tổng

24

N

0

Thất bại

%

N0

%

6

28

0

0

54

5

38

1

8

66

10

31

1

3

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả điều trị của 2 kỹ thuật mổ (p>
0.05).
Bảng 3. Biến chứng sau mổ
Vạt S-KM đơn thuần
22TH

Vạt S-KM phức tạp
13TH

N0

N0

K tái phát tại chổ

1

1

Quặm mi trên

0

1

Lật mi

0

1

Biến dạng độ cong bờ mi

1

1

Biến dạng bề cao khe mi

0

1

Biên độ cử động mi bị hạn chế

1

3

Không có nếp mi đôi

3

4

Biến chứng

Về các biến chứng gặp phải thì

nhóm sử dụng vạt S-KM đơn thuần có

đến, khối cứng nhiều thùy thâm nhiểm
vào da, có nhiều tân mạch. Bảng 1 cho

biến chứng ít hơn nhóm vạt S-KM phức
tạp (p< 0.05 với tét chính xác Fisher).
BÀN LUẬN

thấy 35 trường hợp chẩn đoán lâm sàng
trước mổ là ung thư đều chính xác đối
chiếu với xác chẩn mô bệnh học,không
có trường hợp nào chẩn đoán sai u lành

1.

Về vấn đề chẩn đoán:
Chẩn đoán làm sàng các ung thư
mi lan rộng với khối u lành không khó và
khi đó thường hiện diện các dấu hiệu đặc

cho là u ác. Điều này cho phép chúng tôi
tin rằng không cần làm sinh thiết để có
xác chẩn trước khi quyết định phẫu thuật
tạo hình, làm vậy có 3 điều lợi (1) BN

trưng như khối sùi dễ chảy máu khi chạm

không mất thời gian chờ đợi kết quả sinh

40


thiết (đa số BN đều ở xa) và loại trừ
nguy cơ phát tán ung thư do sinh thiết
gây ra (2) hạn chế sự mất mô lành do cắt

như viêm bờ mi kinh niên hay chắp lẹo
[4]. Trong nhóm Ktbn, có 1 TH kèm
viêm bờ mi kinh niên, 3 TH có tiền căn

u sinh thiết (vị trí cắt ở biên giới giữa mô
lành và tổn thương) giúp công đoạn tạo
hình dễ dàng hơn (3) sinh thiết bằng mẫu

tái phát sau mổ chắp lẹo.
2.

mô nhỏ cho kết quả mô bệnh học đôi khi
không chính xác (trả lời là mô viêm kinh
niên chẳng hạn) làm cho chỉ định điều trị
trở nên lúng túng. Tuy nhiên chẩn đoán

Về kỹ thuật mổ:
Tại sao phải mổ dưới kính hiển vi
phẫu thuật? Hai phương cách có sẳn giúp
cắt u an toàn không sợ sót mô ung thư là
Kỹ thuật vi bản đồ của Mohs (Mohs'

phân loại K mi trên lâm sàng đối chiếu

với xác chẩn mô bệnh học thì có khác
biệt. Trong 20 TH ung thư tế bào đáy
chẩn đoán lâm sàng có 3 TH mô bệnh

micrographic surgery) [9] và sinh thiết
trọn với kiểm soát sinh thiết lạnh
(excisional biopsy with frozen section
control) [5]. Hiện tại bệnh viện chưa có

học trả lời là ung thư tế bào vẩy, như vậy
độ nhạy đạt 85%. Trong 10 TH chẩn
đoán lâm sàng ung thư tế bào vẩy có 3
TH mô bệnh học trả lời ung thư tế bào

thể thực hiện 1 trong 2 kỹ thuật trên nên
việc cắt u dưới kính hiển vi là giải pháp
thay thế hạn chế cắt bỏ nhiều mô lành.
Khi cắt u bằng mắt thường người ta

đáy,như vậy độ nhạy trong chẩn đoán
lâm sàng ung thư tế bào vẩy đạt 70%.
Điều này cho thấy chẩn đoán phân loại
ung thư tế bào vẩy trên lâm sàng kém

thường tôn trọng nguyên tắc kinh điển
sau [3]: Ktbđ cách mép sang thương
0,5cm đối với Ktbđ, và cách mép 1cm
đối với Ktbn và Ktbv. Kính hiển vi cho

chính xác hơn ung thư tế bào đáy. Ung

thư tế bào đáy có những đặc trưng dễ
chẩn đoán như thường phát sinh từ nốt
ruồi có sẵn, tiến triển chậm ,thâm nhiểm

phép nhận diện rõ đâu là giới hạn của
sang thương và mô lành nên tiết kiệm
được mô, tạo thuận lợi cho việc tạo hình
ở thì tiếp theo. Thực vậy tạo hình mi mất

da gây co kéo, có sắc tố quanh sang
thương dạng mối đùn [1]. Tuy nhiên có
thể chẩn đoán lầm là Ktbv khi có sự hiện
diện của tăng sản giả biểu mô

1 phần không phức tạp khó khăn như mất
toàn bộ mi.
Đối với thầy thuốc nhãn khoa vốn
quen sử dụng kính hiển vi phẫu thuật nên

(pseudoepitheliomatuos hyperplasia) [6].
Đối với Ktbn chẩn đoán lâm sàng có độ
nhạy 100% đối chiếu với kết quả mô
bệnh học. Ktbn dễ chẩn đoán sai đối vơi

phát huy tối đa lợi thế của công cụ này.
Kính hiển vi phẫu thuật cho phép việc
bắc cầu vạt sụn kết mạc ở thì 1 và tái tạo
khe mi ở thì 2 được thực hiện đúng lớp

các bác sĩ chưa kinh nghiệm khi đối diện

với Ktbn núp dưới hội chứng giả dạng

lang giải phẫu học nhờ nhận diện rõ các
cấu trúc của mi. Điều này giúp cho mi

41


tạo hình đạt yêu cầu thẩm mỹ và chức
năng cao hơn đồng thời biến chứng phẫu
thuật cũng ít hơn nhìn bằng mắt thường.

1 hoặc 2 bên của vạt sụn kết mạc bắc
cầu. Chúng tôi gọi kỹ thuật này là vạt
sụn kết mạc phức tạp và đây là sáng kiến

Tại sao dùng vạt sụn kết mạc tạo
hình mi? Trong tạo hình mi có 3 nguyên
tắc cơ bản cần tôn trọng: (1) ba thành

chưa thấy mô tả trên y văn thế giới.
3.

phần cơ bản của mi là sụn,da,kết mạc
trong đó sụn là yếu tố quan trọng coi như
khung chịu lực của mi (2) đảm bảo bản
lề chuyển động của mi (tái tạo dây chằng

Về kết quả điều trị:
Trong nghiên cứu này chúng tôi đã

tiến hành 22 TH áp dụng kỹ thuật vạt sụn
kết mạc đơn thuần, 13 TH vạt sụn kết
mạc phức tạp sự khác biệt về kết quả của

mi trong và ngoài) để biên độ cử động
của mi không bị hạn chế (3) tăng cường
dinh dưỡng mô ghép. Qua nhiều năm
phẫu thuật trong lĩnh vực này chúng tôi

2 kỹ thuật mổ không khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p> 0.05). Điều này chứng tỏ
vạt sụn kết mạc phức tạp là một sáng
kiến có ích giúp mở rộng chỉ định cho

nhận thấy dùng vạt sụn kết mạc tạo hình
mi là giải pháp đảm bảo tốt nhất 3 yêu
cầu này. Ghép sụn mảnh rời (lấy từ sụn
mi bên lành cùng bên hay đối diện, sụn

mọi mức độ mất mô mi mà kết quả vẫn
ngang nhau. Trong nhóm BN sử dụng vạt
sụn kết mạc phức tạp có 1 trường hợp
thất bại phải mổ lại vì mi bị biến dạng

vành tai, sụn vách ngăn mũi...) và vạt da
theo phương pháp Mustardé [2] có
khuyết điểm (1) thiểu dưỡng hoại tử ở bờ
mi tái tạo dù có tăng cường dinh dưỡng

nhiều, không đạt yêu cầu thẩm mỹ cũng

như chức năng bảo vệ nhãn cầu. Do thiếu
kinh nghiệm bước đầu, trong phẫu thuật
thì 2 chúng tôi chưa bóc tách kỹ mọi sẹo

mô ghép bằng cách di thực cơ vòng lên
bề mặt sụn ghép (2) hạn chế cử động mi,
(3) thời gian phẫu thuật kéo dài.
Dùng vạt sụn kết mạc bắc cầu chia

dính nên khâu chưa đúng lớp lang giải
phẫu. Các trường hợp sau đều khắc phục
sự thiếu kinh nghiệm này.
Về các biến chứng gặp phải thì

2 thì phẫu thuật cho phép rút ngắn thời
gian cuộc mổ (trung bình 45 phút ± 10),
mổ dưới gây tê tại chổ, ít mất máu nên
rất phù hợp cho người lớn tuổi. Trước

nhóm sử sụng vạt S-KM đơn thuần có
biến chứng ít hơn nhóm vạt S-KM phức
tạp (p<0.05). Một trường hợp tái phát tại
chổ thuộc nhóm vạt S-KM đơn thuần là

đây chúng tôi cho rằng vạt sụn kết mạc
chỉ thích hợp cho ung thư phần giữa mi
[7]. Giờ đây hạn chế này đã được khắc
phục, nó có thể áp dụng cho mọi vị trí và

Ktbđ. Trường hợp này là hậu quả của sự

cố gắng bảo tồn lệ quản khi cắt bỏ khối
u. Một trường hợp tái phát thuộc nhóm
vạt S-KM phức tạp là ung thư tế bào gai

mức độ cắt bỏ mô mi từ từng phần đến
toàn phần nhờ kết hợp với ghép sụn rời ở

biệt hóa kém, tái phát tại chổ sau 1 năm.
Các biến chứng khác đều không đáng kể

42


có thể chỉnh sửa lại nhưng đa số thuộc
nhóm BN lớn tuổi, họ hài lòng với kết
quả đạt được và đều không có yêu cầu

lành trừ hao và giúp việc tạo hình được
thực hiện chính xác theo từng lớp lang
giải phẫu học nên ít biến chứng. Phẫu

mổ lại.
KẾT LUẬN

thuật 2 thì nên thời gian mỗi lần mổ rút
ngắn lại khiến BN đa số là ngưới già yếu
chịu đựng cuộc mổ dễ dàng. Phẫu thuật

Vạt sụn kết mạc tạo hình mi sau
cắt trọn ung thư mi là kỹ thuật thích hợp

đối với các thầy thuốc nhãn khoa quen

viên an tâm không sợ biến chứng hoại tử
thiểu dưởng mô ghép. Kỹ thuật này có
thể áp dụng cho mọi mức độ mất mô mi
nhờ sáng kiến ghép sụn rời bổ sung 2 bên

phẫu thuật vùng mi. Phẫu thụât thực hiện
dưới kính hiển vi giúp hạn chế cắt bỏ mô

vạt S-KM bắc cầu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1.
BONIUK M, ZIMMERMAN LE,: Sebaceous carcinoma of the eyelid,

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

eyebrow, caruncle, and orbit. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol.

1968; 72: 619-41.
CIES WA, BARTLETT RE: Modification of the Mustarde and Hughes
methods of reconstruction of the lower lid. Ann Ophthalmol 7: 1497,
1967.
DOXANAS MT, GREEN WR, ILIFF CE.: Factors in successful surgical
management of basal cell carcinoma of the eyelids. Am J Ophthalmol.
1981; 91: 726-36.
DOXANAS MT, GREEN WR.: Sebaceous gland carcinoma. Arch
Ophthalmol. 1984; 102: 245-9.
GLATT HJ, OLSON JJ, PUTTERMAN AM.: Conventional frozen
sections in periocular basal cell carcinoma: A review of 236 cases.
Ophthalmic Surg. 1992; 23: 6-9.
KWITKO ML, BONIUK M, ZIMMERMAN LE.: Eyelid tumors with
reference to lesions confused with squamous cell carcinoma. I. Incidence
and errors in diagnosis. Arch Ophthalmol. 1963; 69: 693-7.
LE MINH THONG: Điều trị ung thư mi lan rộng bằng phẫu thuật kết hợp
với tạo hình mi. Y học TP. Hồ Chí Minh. Phụ bản chuyên đề ung bướu
học; tập 2 số 3/1998 trang 112-118.
MCCORD CD, TANENBAUM M: Oculoplastic Surgery, 2 nd ed, Chaps
8, 9, 10. New York, Raven Press, 1987

43


9.
10.
11.

MOHS FE.: Micrographic surgery for microscopically controlled
excision of eyelid tumors. Arch Ophthalmol. 1986; 104: 901-9.

SMITH B.,CONVERSE J.M.: Plastic and reconstruction surgery of the
eye and adnexa. The C.V. Mosby company 1967; 11: 65-104
WESLEY RE, MCCORD CD: Transplantation of eye bank sclera in the
Cutler-Beard method of upper eyelid reconstruction. Ophthalmology 87:
1022, 1980.

44