Cách đơn giản tiếp cận y học thực chứng - ThS. BS Văn Đức Mạnh

CÁCH ĐƠN GIẢN TIẾP CẬN
Y HỌC THỰC CHỨNG
ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai


Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị suy tim
Khuyến cáo sử dụng thuốc ƯCMC ở các BN suy tim EF ≤ 40% đê làm
giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử

IA

Khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm ở các BN suy tim EF ≤
40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử

IA

Lợi tiểu kháng aldosteron được khuyến cáo sử dụng ở các BN suy tim
EF ≤ 35% có khó thở trên lâm sàng (NYHA II – NYHA IV), kết hợp với
ƯCMC và chẹn beta giao cảm để làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột
tử

IA

Sử dụng thường quy Aminodarone ở BN không có rối thất không được
chỉ định

IIIA

Hiểu
 khuyến

 cáo
 đó
 như
 thế
 nào?
 
Y
học
thực
chứng
Thế
 nào
 là
 chỉ
 định
 IA?
 IIIA
 

của Y học hiện đại

European
 Heart
 Journal
 (2012),
 33,
 1787
 -­‐
 1847
 

TẠI SAO PHẢI RA ĐỜI Y HỌC THỰC CHỨNG?


Hippocrates – Ông tổ của Y học hiện đại
•  Thực hành y khoa trên cơ sở các
quan sát và các nghiên cứu cơ
thể con người.
•  Bệnh tật là do nguyên nhân có
thể tìm hiểu được.
•  Bác bỏ những quan niệm sai lầm
cho rằng bệnh gây nên do các
sức mạnh siêu nhiên, do tội lỗi
của con người hay do báng bổ
thần thánh.


Các môn khoa học cơ bản
•  Giải phẫu, sinh hoá, sinh
lý, dược lý… phát triển
•  Góp phần giúp BS hiểu biết
cơ chế bệnh sinh, thuốc…
è giúp điều trị bệnh nhân
hiệu quả hơn
•  Điều trị nhiều BN è BS có
nhiều kinh nghiệm!


Kinh nghiệm là cần thiết

Nhưng đã đủ chưa?
•  Kinh nghiệm chỉ trên
một số BN, chưa thể
khái quát cho cả cộng
đồng.
•  Đáp ứng của cơ thể
với thuốc ở mỗi BN
khác nhau nên kinh

CHƯA
 ĐỦ
 !!!
 

nghiệm là không đủ để
điều trị cho mọi BN.


Y học thực chứng
•  Dựa trên 3 yếu tố
(kiềng 3 chân):
–  Kinh nghiệm của BS
–  Các bằng chứng y
học tốt nhất
–  Sự lựa chọn của BN


Đặc trưng của Y học thực chứng
•  Lấy cá thể làm trung tâm
•  Thầy thuốc không ngừng cập nhật kiến thức Y học

•  Thầy thuốc đánh giá cặn kẽ nguồn gốc và độ tin cậy
của thông tin Y học
•  Bệnh nhân chuyển vai trò: bị động áp dụng phương
pháp điều trị è chủ động lựa chọn phương pháp trị
liệu
•  Quan hệ Thầy thuốc – Bệnh nhân = quan hệ Người
cung cấp dịch vụ - Khách hàng


Các bước của Y học thực chứng
1.  Phát hiện tình huống lâm sàng
2.  Chuyển đổi các tình huống lâm
sàng thành câu hỏi có thể trả
lời được
3.  Tìm kiếm Y văn thích hợp
4.  Phân tích Y văn è Đánh giá
mức độ bằng chứng
5.  Tổng hợp chứng cứ è áp
dụng lâm sàng
6.  Đánh giá hiệu quả


Mức độ bằng chứng lâm sàng
META-ANALYSIS

THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN

NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG

NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG


Mức độ bằng chứng lâm sàng
•  Bằng chứng A: số liệu dựa trên
nhiều nghiên cứu lâm sàng
ngẫu nhiên có đối chứng hoặc
nghiên cứu meta-analysis
•  Bằng chứng B: số liệu dựa trên
1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu
nhiên hoặc nhiều nghiên cứu
không ngẫu nhiên
•  Bằng chứng C: dựa trên sự
đồng thuận của các chuyên gia,
dựa trên các nghiên cứu nhỏ,
nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên
cứu sổ bộ.


Mức độ chỉ định
•  Loại I: Lợi ích >>> Nguy cơ
è Nên áp dụng
•  Loại IIa: Lợi ích >> Nguy
cơ è Có thể áp dụng
•  Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy cơ
è Có thể cân nhắc áp
dụng
•  Loại III: Không có lợi ích
hoặc Có hại è Chống chỉ

định


Phân tích Ví dụ
Bước
 1:
 
Phát
 hiện
 Enh
 
huống
 LS
 

•  BN NMCT phải dùng
aspirin + clopidogrel
•  Dùng thuốc chống
ngưng tập tiểu cầu kép
è Nguy cơ xuất huyết
dạ dày è Dùng PPI
•  Clopidogrel và PPI cùng
chuyển hoá qua CYP450


PPI có thực sự làm giảm tác dụng của clopidogrel?
Clopidogrel
được chỉ định
thường quy
cho các BN

được can
thiệp ĐMV

PPI làm giảm tác dụng
của clopidogrel thông
qua CYP2C19

Không có bằng
chứng rõ ràng PPI
làm giảm tác dụng
của clopidogrel

“Không nên dùng
PPI nếu muốn đạt
được hiệu quả tốt
nhất từ clopidogrel”

The COGENT Trial

2002

1/2008

Bước
 2:
 
Câu
 hỏi
 

6/2009
9/2009
11/2009
Deepak L.8/2009
Bhatt MD, MPH, Byron Cryer MD, Charles F. Contant

PhD, Marc Cohen MD, Angel Lanas MD, DSc, Thomas J.
Schnitzer MD, PhD, Thomas L. Shook MD, Pablo Lapuerta MD,
Mark A. Goldsmith, MD, PhD, Benjamin M. Scirica MD, Robert P.
Giugliano MD, Christopher P. Cannon MD,
on Behalf of the COGENT Investigators


Bước 3: Tìm kiếm Y văn


CÓ!

Nghiên cứu OCLA
Ngày thứ 7

PRI>50%

Nhóm không dùng PPI

16 (26.7%)

0R, 95%CI

4,31 (2.0 - 9.2)

Nhóm dùng PPI

39 (60.9%)

Dùng omeprazole có nguy cơ làm giảm tác dụng
chống ngưng tập tiểu cầu của liệu pháp aspirin +
clopidogrel trong quá trình theo dõi 7 ngày.


CÓ!

Nghiên cứu nhánh TRITON-TIMI 38

Nhóm mang alen làm giảm chức năng của
CYP2C19 có nguy cơ tăng biến cố tim mạch
trong cả tiêu chí chính + tiêu chí phụ.


KHÔNG!



Đánh giá nhược điểm của các nghiên cứu
•  Không được thiết kế cho mục đích tìm hiểu tương
tác giữa PPI và clopidogrel
•  Hầu hết là các nghiên cứu thuần tập hồi cứu, mô
tả không có đối chứng, không phân bố ngẫu
nhiên, không được làm mù
•  Không có sự tương đồng giữa các nhóm nghiên
cứu tại thời điểm ban đầu

•  Không kiểm soát thời gian sử dụng PPI (ngắn hay
lâu dài…)
•  …


Nghiên cứu COGENT 2010

•  Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
•  Kết luận: Không có tương tác giữa clopidogrel và omeprazole


Bước
 4
 

Đánh giá mức độ chứng cứ

The COGENT Trial

Deepak L. Bhatt MD, MPH, Byron Cryer MD, Charles F. Contant
PhD, Marc Cohen MD, Angel Lanas MD, DSc, Thomas J.
Schnitzer MD, PhD, Thomas L. Shook MD, Pablo Lapuerta MD,
Mark A. Goldsmith, MD, PhD, Benjamin M. Scirica MD, Robert P.
Giugliano MD, Christopher P. Cannon MD,
on Behalf of the COGENT Investigators


Tổng hợp chứng cứ để áp dụng lâm sàng

Bước

 5
 


Khuyến
cáo sử
dụng
PPI

ACCF/ACG/AHA
 2008
 guideline