Đặc điểm lâm sàng hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HÌNH ẢNH DỊ DẠNG
ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Đặng Minh Đức*; Phạm Đình Đài*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não
(Brain arteriovenous malfomation - AVM). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu kết
hợp hồi cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng trên 127 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác
định AVM bằng phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền (DSA). Kết quả và kết luận: triệu
chứng lâm sàng phát hiện AVM: chảy máu não 62,2%, động kinh 41,7%, đau đầu 16,5%, phát
hiện tình cờ 9,4%. Đặc điểm cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não: chảy máu não 62,2%, tăng tỷ trọng
dạng vôi hoá - khảm trai 12,5%. Tỷ lệ xuất huyết não trong nhóm AVM có đường kính < 6 cm:
65,2%, nhóm có đường kính > 6 cm: 22,2%.
* Từ khoá: Dị dạng động tĩnh mạch não; Chẩn đoán hình ảnh; Đặc điểm lâm sàng.

Clinical Features and Imaging of Arteriovenous Malformation at
103 Hospital
Summary
Objectives: To evaluate the clinical characteristics and imaging of brain arteriovenous
malformation. Patients and methods: A prospective and retrospective cross-sectional
descriptive study was carried out on 127 patients who were diagnosed as brain arteriovenous
malformation by digital subtraction angiography. Results and conclusion: Clinical presentation
including cerebral hemorrhage 62.2%, epilepsy 41.7%, headache 16.5%, accidental detection
9.4%. CT-scan: hemorrhage 62.2%, parenchymatous calcification 12.5%. The risk of hemorrhage
was 65.2% for small AVM (< 6 cm in diameter) and 22.2% for large AVM (> 6 cm in diameter).
* Key words: Arteriovenous malformation; Image diagnosis; Clinical features.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng động tĩnh mạch não là một
cấu trúc mạch bất thường nằm trong

hoặc trên bề mặt nhu mô não, không cấp
máu cho nhu mô não và chuyển hướng
trực tiếp máu từ động mạch về tĩnh mạch.
Theo Stapf và CS, do đây là bệnh hiếm
gặp cũng như một tỷ lệ mắc bệnh không
có triệu chứng đặc hiệu dẫn đến khó

chẩn đoán sớm AVM khi chưa có biến
chứng chảy máu não [7]. Tại Việt Nam,
đa số BN chỉ phát hiện AVM khi đã có
biến chứng chảy máu não. Do đó, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu nhằm: Nâng cao
hiểu biết về đặc điểm lâm sàng và chẩn
đoán hình ảnh bệnh lý AVM, góp phần
nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều
trị cho BN.

* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Đặng Minh Đức ()
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/09/2016
Ngày bài báo được đăng: 06/10/2016

128


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
127 BN được chẩn đoán xác định AVM

tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 6 2009 đến 6 - 2016.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu hồi cứu, kết hợp tiến cứu,
mô tả, không đối chứng.
Các chỉ tiêu nghiên cứu chính:
* Đặc điểm lâm sàng:
- Đặc điểm chung: tuổi, giới, hoàn cảnh
phát hiện bệnh.
- Triệu chứng lâm sàng: đau đầu, động
kinh (cục bộ hoặc toàn thể), tổn thương
thần kinh khu trú không liên quan đến
xuất huyết não, chảy máu não.
* Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh:
- Đặc điểm trên phim chụp CLVT đơn
dãy: vị trí, đặc điểm tổn thương, đặc điểm
chảy máu não trên CLVT.
- Đặc điểm hình ảnh MRA, CLVT đa
dãy dựng mạch, chụp mạch máu não số
hoá xoá nền (digital subtraction angiography
- DSA).
- BN được chẩn đoán xác định dị dạng
AVM, phân độ theo thang điểm Spetzler Martin dựa trên 3 tiêu chí:
+ Đường kính AVM: nhỏ (< 3 cm):
1 điểm; trung bình (3 - 6 cm): 2 điểm; lớn
(> 6 cm): 3 điểm.
+ Vị trí: vùng não không chức năng:
0 điểm; vùng não chức năng: 1 điểm;
+ Tĩnh mạch dẫn lưu: đổ về tĩnh mạch
nông: 0 điểm; đổ về tĩnh mạch sâu:
1 điểm.

Phân độ Spetzler - Martin là tổng điểm
của 3 tiêu chí trên [8].
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng.
* Tuổi và giới tính:
BN < 20 tuổi: 13 BN (10,2%); 20 - 39
tuổi: 27 BN (21,3%); 40 - 59 tuổi: 67 BN
(52,8%); > 60 tuổi: 20 BN (15,7%); nam
giới: 76 BN (59,8%); tuổi trung bình: 46,8
± 10,2; BN nhỏ tuổi nhất 16, cao tuổi nhất
78. Theo Hofmeister, AVM thường bắt
đầu gây các triệu chứng lâm sàng
đầu tiên trên người trưởng thành trẻ tuổi
(< 40 tuổi) [4] và tỷ lệ BN AVM tương
đương nhau giữa 2 giới, trong nghiên cứu
của chúng tôi, lứa tuổi < 40 chiếm 84,3%,
nam 59,8%.
* Triệu chứng lâm sàng:
Cơn động kinh: 53 BN (41,7%); chảy
máu não: 79 BN (62,2%); đau đầu: 21 BN
(16,5%); rối loạn vận động: 43 BN (33,8%);
phát hiện tình cờ: 12 BN (9,4%).
AVM có xu hướng biểu hiện với triệu
chứng động kinh, đau đầu, tổn thương
thần kinh khu trú hoặc chảy máu não.
Trong nghiên cứu này, 62,2% BN chỉ phát
hiện AVM khi đã có biến chứng chảy máu
não, đặc điểm của chảy máu não do vỡ

AVM: gặp ở người trẻ tuổi, chảy máu não
thuỳ và hay tái phát. Cơn động kinh cục
bộ hoặc cục bộ toàn thể hoá chiếm
41,7%. Chỉ có 9,4% BN được phát hiện
tình cờ khi kiểm tra sức khoẻ định kỳ. Tỷ
lệ BN có biến chứng chảy máu não, rối
loạn vận động, động kinh trong nghiên
cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu
129


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
của Nguyễn Kim Chung (2012) [1], điều
này có thể do đặc thù của Khoa Đột quỵ đa số BN nhập viện khi đã có triệu chứng
lâm sàng. Theo Mast và CS, chảy máu
não là biến chứng thường gặp nhất trên
lâm sàng của AVM với tỷ lệ dao động từ
30 - 82% [5]. Việc xác định những yếu tố
làm tăng nguy cơ chảy máu của AVM rất
quan trọng trong chiến lược điều trị. Tuy
nhiên, việc xác định rất khó khăn, do các
yếu tố về giải phẫu và huyết động có mối
liên quan chặt chẽ với nhau.
2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh.

Theo Ducreux [2], nên có các biện pháp
chẩn đoán loại trừ AVM nếu BN có một
trong những yếu tố sau trên phim CLVT:
chảy máu não trên người trẻ, chảy máu
não thuỳ và biến đổi tỷ trọng bất thường

trong nhu mô não. Các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh được khuyến cáo sử dụng
như MRA, CT angiography hay DSA,
ngoài mục đích chẩn đoán xác định còn
có thể xác định mức độ, cũng như biện
pháp điều trị cho BN. Trong nghiên cứu
này, toàn bộ 127 BN đều được chụp
DSA.

* Cắt lớp vi tính sọ não (CLVT) đơn
dãy:
Trong trường hợp AVM chưa vỡ, phim
chụp CLVT đơn dãy không có thuốc cản
quang có thể không phát hiện được tổn
thương. Tuy nhiên, trong một vài trường
hợp có thể phát hiện được biến đổi nhẹ
tại nhu mô não. Theo M. Forsting [6], tỷ lệ
vôi hoá nhu mô não trên CLVT đơn dãy
chiếm 20% và nguyên nhân có thể do
huyết khối trong lòng mạch hoặc một ổ
máu tụ cũ tiến triển. Đối với những
trường hợp này, chụp CLVT có sử dụng
thuốc cản quang là cần thiết để chẩn
đoán AVM. Một số dấu hiệu khác như
giảm tỷ trọng bất thường trong nhu mô
não do mạch máu giãn bất thường (25%),
chèn ép não thất (7,1%). Đối với những
AVM đã vỡ có thể gây chảy máu não,
chảy máu dưới nhện hoặc chảy máu vào
não thất. Trong 127 BN nghiên cứu, 79

BN (62,2%) AVM vỡ gây chảy máu não
phát hiện trên CLVT, tăng tỷ trọng dạng
vôi hoá - khảm trai (12,5%), giãn mạch
máu kết hợp ngấm thuốc cản quang 7,6%.
130

a

b
Hình 1: BN N.D.H. 42 tuổi: (a) Chảy máu
não thuỳ trán bán cầu phải; (b) DSA.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
hoặc MRI. Một vài nghiên cứu chỉ ra vị trí
dị dạng có liên quan với tỷ lệ chảy máu
não. Sự hiện diện của một dị dạng ở vùng
sâu như: hạch nền, hố sau hoặc cạnh
não thất có thể dẫn đến chảy máu não. Dị
dạng AVM tiểu não và thân não tuy chiếm
tỷ lệ nhỏ, nhưng đây là những vị trí đặc
biệt lưu ý trong điều trị, vì tỷ lệ nguy cơ
chảy máu cao, biến chứng nguy hiểm đến
tính mạng người bệnh. Theo Fleetwood,
85,5% BN AVM thân não sau điều trị xuất
hiện liệt nửa người [3]. 7 BN (5,5%) phát
hiện phình mạch tại động mạch nuôi
AVM. Theo Forsting và CS [6], tỷ lệ phát
hiện phình mạch tại động mạch nuôi AVM
khoảng 6,3% và cần phải loại bỏ phình

động mạch khỏi hệ tuần hoàn trước khi
điều trị AVM, nguyên nhân là do tăng áp
tại động mạch nuôi ngay sau khi nút tắc
AVM gây vỡ phình động mạch não.

a

b
Hình 2: BN P.D.H: (a) Hình ảnh tăng tỷ
trọng bất thường trên CLVT: (b) DSA.
* Kết quả chụp mạch máu não số hoá
xoá nền (DSA):
Bảng 1: Vị trí AVM.
Số lƣợng
(n = 127)

Tỷ lệ %

Trán

17

13,7%

Thái dương

34

26,5%

Đỉnh

37

28,9%

Chẩm

19

15,4%

Tiểu não

12

9,3%

Lan tỏa cả 2 bán cầu

5

4,1%

Thân não

3

2,1%

Phình mạch kết hợp

7

5,5%

Vị trí

Kết quả chụp DSA phát hiện vị trí AVM
cao nhất tại các thùy não. Đây cũng là
những vị trí cần lưu ý khi BN có chảy máu
não được phát hiện trên CLVT đơn dãy

Bảng 2: Mối liên quan giữa đường kính
AVM và biến chứng chảy máu não.
Đƣờng kính AVM

Chảy máu não
n

Tỷ lệ

< 6 cm (n = 118)

77

65,2%

> 6 cm (n = 9)

2

22,2%

p < 0,05

Đường kính dị dạng AVM trung bình
32,2 ± 11,78 mm. Spetzler và CS nhận
thấy áp lực trong động mạch cao hơn đối
với những AVM có đường kính nhỏ < 6 cm.
Kết quả của chúng tôi cho thấy tỷ lệ xuất
huyết não trong nhóm AVM có đường
kính < 6 cm là 65,2%, nhóm có đường
kính > 6 cm là 22,2%, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05), kết quả phù
hợp với nghiên cứu của Spetzler: đường kính
AVM càng nhỏ, nguy cơ vỡ càng cao [8].
* Phân độ Spetzler - Martin:
Độ 1: 12 BN (9,7%); độ 2: 15 BN
(11,5%); độ 3: 44 BN (34,7%); độ 4: 47 BN
(37,3%); độ 5: 9 BN (6,8%). Một trong
131


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
những yếu tố quan trọng nhất cần cân
nhắc trong điều trị AVM chính là bản thân
dị dạng. Vị trí, kích thước, hình thái, kiểu
và vị trí của động mạch nuôi cũng như hệ
tĩnh mạch dẫn lưu. Để giúp lượng giá

nguy cơ khi điều trị AVM, một số cách
phân loại đã được phát triển, bắt đầu từ
cách phân loại của Luessenhop và
Gennarelli. Mặc dù có nhiều phương pháp
phân loại được đưa ra, nhưng phổ biến
nhất vẫn là phân loại của Spetzler - Martin
[8]. Đây là cách phân loại đơn giản, dựa
trên kích thước, vị trí của AVM cũng như
độ sâu của tĩnh mạch dẫn lưu, là yếu tố
cho thấy AVM não nằm ở mức độ sâu như
thế nào trong nhu mô não. Trong nghiên
cứu này, chúng tôi phân chia theo phân độ
Spetzler - Martin và thường lựa chọn
những BN có phân độ Spetzler - Martin từ
độ 1 - 3 để điều trị can thiệp nội mạch đơn
thuần, với những BN còn lại, có thể kết
hợp nhiều phương pháp điều trị.

- Đặc điểm CLVT sọ não: chảy máu
não 62,2%; tăng tỷ trọng dạng vôi hoá khảm trai 12,5 %; giãn mạch máu kết hợp
ngấm thuốc cản quang 7,6%.

Mặc dù thang điểm Spetzler - Martin
được sử dụng rộng rãi và được nhiều phẫu
thuật viên cũng như các nhà can thiệp
mạch thần kinh khẳng định, nhưng qua quá
trình điều trị chúng tôi vẫn cho rằng có
nhiều yếu tố quan trọng chưa đưa vào
phân loại này. Những yếu tố như thành
phần của động mạch nuôi (bề mặt khác với

động mạch xuyên sâu), những bất thường
của tĩnh mạch dẫn lưu (động mạch hóa tĩnh
mạch dẫn lưu), hình dạng của ổ dị dạng
(nidus) cũng như sự hiện diện của phình
mạch não tại nhánh động mạch nuôi.

3. Fleetwood IG, Steinberg GK. Arteriovenous
malformations. The Lancet. 2002, 359(9309),
pp.863-873. doi: 10.1016/S0140-6736(02)07946-1.

KẾT LUẬN

7. Stapf C, Mohr JP, Pile-Spellman J et al.
Concurrent arterial aneurysms in brain
arteriovenous malformations with haemorrhagic
presentation. J Neurol Neurosurg Psychiatr.
2002, 73, pp.294-298.

Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh trên
127 BN được chẩn đoán xác định AVM
trên DSA, kết quả cho thấy:
- Triệu chứng lâm sàng: chảy máu não
62,2%; động kinh 41,7%; đau đầu 16,5%;
phát hiện tình cờ 9,4%.
132

- Vị trí AVM: thùy trán 13,7%; thùy thái
dương 26,5%; thùy đỉnh 28,9% và thùy
chẩm 15,4%.
- Tỷ lệ xuất huyết não trong nhóm

AVM có đường kính < 6 cm: 65,2%;
nhóm có đường kính > 6 cm: 22,2%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Kim Chung. Nghiên cứu ứng
dụng hệ thống định vị trong vi phẫu thuật
AVM. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh. TP. Hồ Chí Minh.
2012.
2. Ducreux D, Trystram D, Oppenheim C
et al. Imagerie diagnostique des malformations
artério-veineuses céré-brales. Neurochirurgie.
2001, 47, pp.190-200.

4. Hartmann A, Stapf C, Hofmeister C et al.
Determinants of neurological outcome after
surgery for brain arteriovenous malformations.
Stroke. 2000, 31, pp.2361-2364.
5. Mast H, Young WL, Koennecke HC et
al. Risk of spontaneous haemorrhage after
diagnosis of cerebral arteriovenous malformation.
Lancet. 1997, Vol 350 (9084), pp.1065-1068.
6. M Forsting, I Wanke. Intracranical vascular
malformations and aneurysm: from diagnostic
work - up to endovascular therapy. p.62.

8. Spetzler RF, Martin NA. A proposed
grading system for arteriovenous malformations.
J Neurosurg. 1986, 65, pp.476-483.