Đánh giá sự thay đổi áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (486.17 KB, 9 trang )
TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 15, 2003
ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI
SAU PHẪU THUẬT ĐÓNG LỖ THÔNG LIÊN NHĨ
Lê Quang Thứu
Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế
I. MỞ ĐẦU
Thông liên nhĩ là sự thông thương giữa 2 buồng nhĩ phải và trái, gây nên
một dòng máu bất thường giữa 2 buồng nhĩ [11]. Đây là một bệnh lý tim bẩm
sinh khá phổ biến nằm trong nhóm tim bẩm sinh có thông tráiphải. Tần suất
khoảng 7 15 % các bệnh tim bẩm sinh [1], [15] và 0,2 0,7/1000 sơ sinh [9].
Nguy cơ quan trọng của bệnh thông liên nhĩ là nếu không được điều trị
đóng lỗ thông sớm sẽ làm giảm tuổi thọ của bệnh nhân. Khoảng 90% bệnh
nhân chết ở độ tuổi 50 60 [6],[13]. Bệnh nhân có thể có các biến chứng nặng
như rung nhĩ chiếm 13 52% bệnh nhân trên 40 tuổi, tăng áp lực động mạch
phổi, giới hạn chức năng của phổi, hội chứng Eisenmenger, bội nhiễm phổi tái
phát... Do vậy việc chẩn đoán sớm và điều trị đóng lỗ thông kịp thời là rất cần
thiết. Hiện nay có hai phương pháp điều trị là phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ
có hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể và bằng cathéter qua da. Đối với đóng lỗ
thông liên nhĩ bằng cathéter qua da, tỷ lệ thành công chỉ 59% đối với các lỗ
thông có kích thước lớn hơn 13 mm [2].
Mục tiêu nghiên cứu nhằm:
Nghiên cứu đặc điểm lâm và cận lâm sàng thông liên nhĩ.
Đánh giá kết quả thay đổi áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật đóng
lỗ thông liên nhĩ.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trong đề tài này, chúng tôi chỉ nghiên cứu những bệnh nhân có thông liên
nhĩ lỗ thứ phát. Số liệu 30 bệnh nhân được phẫu thuật tại bệnh viện Trung
ương Huế từ tháng 10 năm 1999 đến tháng 10 năm 2001.
Đây là nghiên cứu tiền cứu có định hướng trước, tất cả những bệnh nhân
đến phẫu thuật được thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng theo mẫu thống kê
đã soạn trước. Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học.
Tất cả các bệnh nhân đều được ghi nhận: Tuổi, giới, triệu chứng lâm
sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ: điện tâm đồ, X quang ngực, siêu
61
âm tim đánh giá vị trí, kích thước lỗ thông, áp lực động mạch phổi trước mổ,
phân suất tống máu trước mổ.
Tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật đóng thông liên nhĩ có hỗ trợ tuần
hoàn ngoài cơ thể, ghi nhận các thông số kỹ thuật trong phẫu thuật.
Kiểm tra siêu âm tim sau mổ: đánh giá kết quả đóng lỗ thông liên nhĩ, áp
lực động mạch phổi sau mổ, phân suất tống máu sau mổ.
Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung:
Bảng 1: Phân bố tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi và giới
Giới
Tuổi
15 tuổi
Nam
7
Nữ
7
Tổng
14
3.2. Đặc điểm lâm sàng.
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
16
tuổi
3
13
16
n
%
10
20
30
33,33
66,67
100
Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng theo nhóm tuổi
Tuổi
Triệu chứng lâm sàng
Khó thở gắng sức
Giảm phát triển thể lực
Nhiễm trùng hô hấp tái diễn
Tiếng TTT gian sườn 34 trái
Không có triệu chứng cơ năng
15
%
35.71
14.28
57.14
100
0
n
5
2
8
14
0
n
11
0
0
16
5
16
%
68.75
0
0
100
31.25
Tổng
n
%
17
56.66
2
6.66
8
26.66
30
100
5
16.66
3.2.2. Phân độ suy tim trước phẫu thuật.
Bảng 3: Phân độ suy tim trước phẫu thuật theo NYHA
Tuổi
16 30
15
NYHA
n
%
N
%
8
57.14
4
40
I
6
42.58
6
60
II
0
0
0
0
III
0
0
0
0
IV
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng:
3.3.1. Đặc điểm X quang:
n
0
6
0
0
Bảng 1: Đặc điểm X quang
62
31
%
0
100
0
0
Tổng
n
12
18
0
0
%
40
60
0
0
Tuổ
i
X quang
Chỉ số
60%
tim/ng
> 60%
ực
Cung động
mạch phổi
Bình
thường
Phồng
Phế trường
Bình
thường
Tăng đậm
15
Tổng
16
n
%
n
%
n
%
11
78.57
14
87.50
25
83.33
3
21.42
2
12.50
5
16.66
14
100
15
93.75
29
96.66
0
0
1
6.25
1
3.33
2
14.28
1
6.25
3
10.00
12
85.71
15
93.75
27
90.00
3.3.2. Đặc điểm siêu âm.
Bảng 5: Đặc điểm siêu âm
Tổng số
n
%
10 14
6
20
15 24
17
56.66
7
23.33
30
100
Lỗ thứ phát
30
100
Xoang tĩnh mạch
0
0
Xoang mạch vành
0
0
Đặc điểm
Kích thước lỗ thông (mm)
25
Luồng thông trái phải
Vị trí lỗ thông
3.3.3. Đặc điểm điện tâm đồ:
Bảng 6: Đặc điểm điện tâm đồ
Đặc điểm điện tâm đồ
n
%
Nhịp xoang
6
20.00
Nhịp xoang + Block cành phải không hoàn
toàn
7
23.33
Nhịp xoang + Block cành phải hoàn toàn
11
36.66
Nhịp xoang + Dày thất phải
6
20.00
3.3.4. Áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật:
63
Bảng 7: Áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật theo lứa tuổi
Tuổi
Áp lực
n
6
7
1
Tăng nhẹ (30 45 mmHg)
Tăng vừa (4660 mmHg)
Tăng nặng ( 61 mmHg)
15
%
42.85
50.00
7.14
16 30
n
%
6
60.00
4
40.00
0
0
31
%
50.00
33.33
16.66
n
3
2
1
Tổng
n
%
15
50.00
13
43.33
2
6.66
3.4. Kết quả phẫu thuật:
3.4.1. Đặc điểm lỗ thông trong phẫu thuật:
Bảng 8: Đặc điểm lỗ thông được ghi nhận trong phẫu thuật
Tổng
số
Đặc điểm
Kích thước lỗ thông ( mm
)
Vị trí lỗ thông
Số lượng lỗ thông
n
%
10 14
3
10
15 24
25
18
4
60
13,33
Lỗ thứ phát
1
2
30
29
1
100
96,67
3,33
3.4.2. Phương pháp đóng lỗ thông:
Bảng 9 : Tỷ lệ đóng lỗ thông trực tiếp và đóng lỗ thông
bằng miếng vá màng ngoài tim tự thân
Số lượng
Phương pháp mổ
Đường mở ngực dọc giữa xương ức
Đóng trực tiếp
Đóng bằng miếng vá màng ngoài tim tự thân
3.4.3. Áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật:
n
%
30
3
27
100
10
90
Bảng 10: Áp lực động phổi sau phẫu thuật theo lứa tuổi
Tuổi
16 30
15
Tổng
31
Áp lực
n
%
n
%
n
%
n
%
Bình thường (< 30 mmHg)
11
78.57
7
70.00
4
66.66
22
73.33
Tăng nhẹ (30 45 mmHg)
3
21.42
3
30.00
2
33.33
8
26.66
Tăng vừa (4660 mmHg)
0
0
0
0
0
0
0
0
Tăng nặng ( 61 mmHg)
0
0
0
0
0
0
0
0
64
3.4.4. Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể:
Bảng 11: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể
Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ
thể
Thời gian cặp động mạch chủ
Số lần làm dung dịch liệt tim
Nhỏ nhất
20 phút
Thân nhiệt
Lớn nhất
55 phút
Trung bình
33,76 phút
4 phút
33 phút
20,76 phút
1 lần : 30 trường hợp
370C : 22 trường hợp
320C : 8 trường hợp
3.5. Kết quả trước mắt:
3.5.1. Sự thay đổi áp lực động mạch phổi theo mức độ:
Bảng 12: Sự thay đổi áp lực động mạch phổi theo mức độ
Áp lực
Bình thường (< 30 mmHg)
Tăng nhẹ (3045 mmHg)
Tăng vừa (4660 mmHg)
Tăng nặng ( 61 mmHg)
Trước mổ
n
%
0
0
15
50
13
43.33
2
6.66
Sau mổ
n
%
22
73.33
8
26.66
0
0
0
0
3.5.2. So sánh áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật:
Bảng 13: Giá trị áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật
Aïp lực động mạch phổi
X
p
Trước mổ
47.7
< 0.01
Sau mổ
30
3.5.3. Sự thay đổi phân suất tống máu trước và sau phẫu thuật:
Bảng 14: Chỉ số phân suất tống máu của tim đo trên siêu âm
trước và sau phẫu thuật
Phân suất tống máu của tim
Trước mổ
Sau mổ
3.5.4. Biến chứng trong phẫu thuật:
X
67,5
70,3
p
< 0.05
Bảng 15: Biến chứng trong phẫu thuật
Biến chứng
Loạn nhịp
Tắc mạch
n
%
Rung nhĩ
1
3,33
Rung thâït
0
0
Não
0
0
Khác
0
0
65
0
Tử vong
0
3.5.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật :
Bảng 16: Kết quả sau phẫu thuật
Kết quả
n
%
Tốt
22
73.33
Khá
8
26.67
Trung bình
0
0
Kém
0
0
Tử vong
0
0
IV. BÀN LUẬN
Đặc điểm chính của thông liên nhĩ là diễn tiến lâm sàng thường chậm
[11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi phẫu thuật còn cao là do kỹ thuật
mổ tim hở mới được triển khai trong thời gian gần đây và xa các trung tâm tim
mạch lớn.
Tiến triển thông liên nhĩ dẫn đến suy tim ứ huyết liên quan đến nhiều
yếu tố như tăng áp lực động mạch phổi, loạn nhịp, nhiễm trùng phế quản phổi
hoặc các bệnh lý tim bẩm sinh khác [10]. Nói chung, triệu chứng lâm sàng sau
khi đóng lỗ thông liên nhĩ ở cả trẻ em và người lớn giảm rõ rệt [14].
Kỹ thuật đóng trực tiếp hay đóng bằng miếng vá màng ngoài tim được
quyết định bởi kích thước, hình dạng và bờ của lỗ thông. Khi đóng không được
làm căng vách liên nhĩ [2]. Sử dụng màng ngoài tim tươi tự thân loại trừ được
phản ứng viêm và thành phần mô lạ, nhưng có nguy cơ co rút. Cố định miếng
vá màng ngoài tim tự thân bằng dung dịch Glutaraldehyde 0,62% đã được đề
nghị bởi Alain Carpentier để loại trừ nguy cơ co rút. Điều này làm ổn định mô
mà không có một phản ứng miễn dịch nào cả, và ngăn ngừa sự thoái biến canxi
hoá của mô [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 27 trường hợp đóng lỗ thông
liên nhĩ bằng miếng vá màng ngoài tim tự thân được xử lý bằng dung dịch
Glutaraldehyde 0,62%.
Trong bệnh thông liên nhĩ, áp lực động mạch phổi trở về bình thường sau
phẫu thuật, nhưng sự suy giảm hô hấp vẫn còn trong những trường hợp có gia
tăng sức đề kháng mạch máu phổi. Tăng áp lực động mạch phổi không liên
quan đến tỷ lệ tử vong trong bệnh lý thông liên nhĩ, nhưng ảnh hưởng đến mức
độ trầm trọng của bệnh. Đóng thông liên nhĩ sẽ cải thiện sự giãn nở của phổi
là do giảm tuần hoàn phổi [11]. Đóng thông liên nhĩ ở trẻ em dưới 5 tuổi thì
chức năng phổi sẽ cải thiện tốt hơn so với đóng thông liên nhĩ ở lứa tuổi muộn
hơn [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau mổ có 22 trường hợp (73,33%)
áp lực động mạch phổi trở về bình thường, 8 trường hợp (26,67%) còn tăng
nhẹ.
Nếu thông liên nhĩ được phẫu thuật trước 5 tuổi, thì không có những bất
thường chức năng thất trái hoặc thất phải. Nếu thông liên nhĩ được phẫu thuật
sau 10 tuổi, có khả năng thất phải bị giãn tăng dần, suy giảm chức năng thất
phải và đồng thời suy giảm chức năng thất trái [5]. Sau mổ, phân suất tống máu
66
của thất trái tăng và trở về bình thường khi hoạt động mạnh. Như vậy, ngay
những bệnh nhân được đóng thông liên nhĩ ở tuổi trưởng thành, phân suất tống
máu cũng trở lại bình thường sau phẫu thuật [8]. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, 100% bệnh nhân sau mổ phân suất tống máu tăng và trở về bình thường.
Ngày nay, phẫu thuật đóng thông liên nhĩ được thực hiện mà không có tỷ
lệ tử vong và tỷ lệ biến chứng thấp. Kết quả có sự cải thiện triệu chứng trong
phần lớn các trường hợp [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có tử vong,
tỷ lệ biến chứng rất thấp, chỉ có 1 trường hợp tràn dịch màng ngoài tim 6 mm
không cần can thiệp ngoại khoa.
KẾT LUẬN
100% bệnh nhân được chẩn đoán xác định trước phẫu thuật dựa vào siêu
âm hai chiều và siêu âm Doppler tim. Đóng lỗ thông liên nhĩ trực tiếp và đóng
bằng miếng vá màng ngoài tim tự thân được xử lý bằng dung dịch
glutaraldéhyde 0,62% đều có kết quả rất tốt. Sau khi đóng lỗ thông liên nhĩ áp
lực động mạch phổi trở về bình thường là 73,33% trường hợp và có 20%
trường hợp còn tăng nhẹ. Sự thay đổi áp lực động mạch phổi trước và sau
phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Sau phẫu thuật, 100% bệnh nhân có
phân suất tống máu trong giới hạn bình thường. Kết quả phẫu thuật 73,33% là
tốt, 26,66% khá, không có tử vong.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đào Hữu Trung. Thông liên nhĩ. Siêu âm tim và bênh lý tim mạch . Tập I,
(1998) 35 41.
2. Agarwal S.K., Ghosh P.K., Mittal P.K. Failure of devices used for closure of
atrial septal defects: Mechanisms and management. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. (1996) 112: 21 6.
3. Castaneda A. R., et al. Cardiopulmonary bypass, hypothermia and circulatory
arrest. Cardiac surgery of the neonate and infant. W. B. Saunders Company.
(1994) 23 40.
4. Chauvaud S., Jebara V., Chachques J. C., et al. Valve extension with
gluteraldehyte Preserved autogolous pericardium. J. Thorac Cardiovasc.
Surgery. 1991 Aug; 102 ( 2 ) 171 8.
5. Dreyer W. J., Mayer D.C., Neish S.R. Cardiac contractility and pump function.
6. The science and practice of pediatric cardiology. Garson A.Jr. 2nd edition.
William & Wilkins, Vol 1 (1998) 211 230.
7. Fedullo P. F., Auger W. R., Channick R. N. Pulmonary hypertension. Cardiac
intensive care. Brown D. L. W. B. Saunders Company (1998) 493 504.
8. Gatzoulis M. A., Redington A. N., Somerville J., et al. Should atrial septal
defects in adults be closed? Ann. Thorac. Surg. 61 ( 2 ) (Feb 1996) 657 9.
9. Kirklin J. W., Barratt Boyes B. G. Atrial septal defect and partial anomalous
pulmonary venous connection. Cardiac surgery . 1th . Churchill Livingstone.
(1996) 463 479.
67
Konstantinides S., Geibel A., Kasper W., et al. The natural course of
atrial septal defect in adults a still unsettled issue. Klin. Wochenschr. 16; 69
(12): (Aug. 1991) 506 10.
11.
Landi F., Cipriani L., Cocchi A., et al. Ostium secundum atrial septal
defect in the elderly.J. Am . Geriatr. Soc. 39 (1) (Jan. 1991) 60 3.
12.
Mavitas B., Katircioglu S. F., Yamak B., et al. Late surgical closure of
secundum type atrial septal defect. Asian cardiovascular & thoracic annals.
4 (3) (1996) 164 167.
13.
Reybrouck T., Bisschop A., Dumoulin M., et al. Cardiorespiratory
exercise capacity after surgical closure of atrial septal defect is influenced by
the age at surgery.Am. Heart. J. 122 (4 Pt 1) (Oct 1991) 1073 8.
14.
Van Son J. A. M., Diegeler A., Sim E., et al. Minimally invasive
technique for closure of atrial septal defect. Asian Cardiovascular & Thoracic
Annals. 6 (2) (1998) 88 90.
15.
Vick G. W. Defects of the atrial septum including atrioventricular septal
defects.
16.
The science and practice of pediatric cardiology. Garson A. Jr. 2 nd. ed.
Williams & Wilkins. Vol 1 (1998) 1141 1179.
17.
Batisse A. Hypertension artérielle pulmonaire. Cardiologie pédiatrique
pratique. Doin Eïditeurs (1993) 186 191.
10.
TÓM TẮT
Từ tháng 10.1999 đến 10.2000, 30 bệnh nhân tuổi từ 5 46 (tuổi trung bình
21,07), trong đó 10 nam và 20 nữ. 100% bệnh nhân có luồng thông trái phải. Áp lực
động mạch phổi trung bình trước mổ là 47,7 mmHg. Phân suất tống máu trung bình là
67,5%. Có 3 bệnh nhân (10%) được đóng trực tiếp, 27 bệnh nhân (90%) được đóng
bằng miếng vá màng ngoài tim được xử lý bằng dung dịch Glutaraldehyde 0,62%. Áp
lực động mạch phổi trung bình sau mổ là 30 mmHg, giảm so với trước mổ. Phân suất
tống máu trung bình sau mổ là 70,3% tăng so với trước mổ. Không có tử vong và chỉ
có 1 trường hợp tràn dịch màng ngoài tim (3.33%). Không có rối loạn nhịp cũng như
không có luồng thông tồn dư sau phẫu thuật.
Chúng tôi nhận thấy rằng đóng lỗ thông liên nhĩ trong phẫu thuật tim hở có tỷ
lệ thành công cao, an toàn, áp lực động mạch phổi sau mổ giảm đáng kể, không có tử
vong và tỷ lệ biến chứng thấp.
68
EVALUATION OF THE CHANGE IN PULMONARY ARTERY
PRESSURE FOLLOWING SURGICAL CLOSURE
OF ATRIAL SEPTAL DEFECT
Le Quang Thuu
College of Medicine, Hue University
SUMMARY
From Oct.1999 to Oct.2000, 30 patients including 10 males and 20 females aged
from 546 (mean age: 21.07) underwent surgical operation for atrial defect of secudum
type. All had lefttoright shunt. The preoperative mean pulmonary artery pressure was
47.7 mm/Hg. The mean ejection fraction of the left ventricle was 67.5%. There were 3
patients (10%) undergoing direct closure and 27 (90%) with closure done with a patch
treated with glutaraldehyde solution of 0.62%. The postoperative mean pulmonary artery
pressure was 30mm/Hg, and the mean ejection fraction of the left ventricle was 70.3%.
There caused no deaths but only a case with pericardiac effusion. Neither arrhythmia nor
residual shunt was observed.
Our conclusion is that surgical closure of atrial septal defect proves to be highly
successful and safe, which also helps to ameliorate pulmonary artery pressure. Mortality
can be avoided and the rate of complications is minimal.
69
