Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao cảm điều trị tắc động mạch mãn tính chi trên

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

PHẪU THỤÂT NỘI SOI LỒNG NGỰC
CẮT HẠCH THẦN KINH GIAO CẢM
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MÃN TÍNH CHI TRÊN
Nguyễn Công Minh*, Huỳnh Quang Khánh*, Nguyễn Tấn Cường**, Hoàng Văn Thiệp***

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thiếu máu nuôi của động mạch ở tay và chi trên đòi hỏi có sự điều trò thỏa đáng. Điều
trò nội khoa và chăm sóc vết thương tại chỗ thường không thành công. Phẫu thuật cắt hạch thần kinh
giao cảm ngực mang lại hiệu quả kiểm soát đau, giúp lành vết thương, và phòng ngừa hay làm chậm
trễ tình trạng cắt cụt chi.
Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trong điều trò tắc động mạch mãn tính chi trên đã được thực
hiện từ lâu, phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi mới được áp dụng gần đây
thay cho phương pháp kinh điển. Nghiên cứu này nhằm ứng dụng một kỹ thuật mới vào một phẫu
thuật đã có để điều trò bệnh lý này, đánh giá kết quả, cải tiến kỹ thuật.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu.
Kết quả: Từ 10/1998 –10/2002, tại khoa ngoại Lồng ngực và Tim mạch BVCR chúng tôi đã thực
hiện 63 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi cho 40 bệnh nhân tắc động mạch
mãn tính chi trên (39 nam, 1 nữ). Tuổi trung bình là 29 tuổi (nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 64 tuổi). Tất cả
bệnh nhân đều có tắc nghẽn động mạch nuôi ở các ngón tay. Bệnh ở cả hai tay là 13 trường hợp, một
bên là 27 trường hợp (bên phải: 15, bên trái: 12). Chẩn đoán ban đầu của các bệnh nhân này đều là
tắc động mạch nuôi các ngón do xơ vữa động mạch hay do bệnh Buerger. Bệnh nhân hút thuốc lá hơn
một gói/ ngày. Các bệnh nhân than phiền lạnh, đau nhức và nhiễm trùng hoại tử đầu ngón. Một số
bệnh nhân khác hiện diện thiếu máu, hoại tử đầu ngón kèm đau nhức dữ dội. Có 4 bệnh nhân kèm tắc
động mạch mãn tính chi dưới. Không có bệnh nhân nào tiểu đường, hay bệnh tự miễn. Siêu âm
doppler cho thấy tắc, hẹp phần xa động mạch chi trên.
Chúng tôi thực hiện 27 phẫu thuật ở một bên, 26 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực ở
hai bên, và 4 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm thắt lưng. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản

hai nòng, xẹp từng bên phổi, tư thế nằm nghiêng (27 trường hợp), nằm ngửa đầu cao (7 trường hợp),
nằm sấp (6 trường hợp). Chúng tôi có hai trường hợp biến chứng nhẹ, không có trường hợp nào tử
vong. Thời gian hậu phẫu trung bình 4 ngày. Theo dõi từ 3 tháng đến 51 tháng, có hai trường hợp tái
nhập viện trở lại vì tắc động mạch mãn tính chi dưới. Tất cả các bệnh nhân đều cho thấy kết quả lâm
sàng thuận lợi sau phẫu thuật.
Kết luận: Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi ở bệnh nhân thiếu máu mãn
tính chi trên có triệu chứng nặng cho thấy kiểm soát đau, bảo tồn tối đa mô hoại tử. Bởi vì phẫu thuật
này ít xâm lấn, an toàn, biến chứng ít, có nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật kinh điển, có thể áp dụng
rộng rãi.
* Bộ môn Ngoại Lồng ngực và Tim mạch - Bệnh viện Chợ Rẫy
** Bộ môn Ngoại Tổng Quát - Bệnh viện Chợ Rẫy
*** Khoa ngoại Ln là phẫu thuật lớn, khó áp dụng, tỉ lệ tai
biến phẫu thuật cao... nên khó áp dụng một cách
rộng rãi.
Từ năm 1992 Phẫu thuật Nội soi được áp
dụng ở Việt Nam(1). Năm 1996 đã áp dụng kỹ thuật
nội soi vào cắt hạch thần kinh giao cảm ngực. Từ
10/1998 đến 10/2002 tại khoa Phẫu thuật Lồng
ngực và Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy đã tiến hành
cắt hạch thần kinh giao cảm cho 40 bệnh nhân bò
tắc động mạch mãn tính chi trên.
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm ứng dụng
một kỹ thuật mới vào một phẫu thuật đã có để điều
trò bệnh lý này. Qua đó đánh giá kết quả và rút ra
những cải tiến về kỹ thuật.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu từ
10/1998 –10/2002 những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh

viện Chợ Rẫy.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Các bệnh nhân được
xác đònh tắc động mạch mãn tính chi trên có thiếu
máu đầu chi mà mạch cánh tay (+), các bệnh nhân
đều được làm siêu âm trước mổ xác đònh có tắc hẹp
động mạch ở phần xa của tay.
Phương pháp phẫu thuật: Các bệnh nhân
được phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực
qua ngã nội soi với gây mê nội khí quản 2 nòng
nhằm làm xẹp một bên phổi, sử dụng bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi tổng quát, với 2 hoặc 3 ngõ vào,
ở tư thế nghiêng, nằm ngửa với đầu cao hay nằm
sấp, đặt dẫn lưu màng phổi hoặc đuổi khí không
cần dẩn lưu màng phổi.
Các kết quả được ghi nhận bao gồm các biến
chứng sau mổ và các ưu, nhược điểm của phương
pháp phẫu thuật.

KẾT QUẢ
Tuổi

Cao nhất: 64
Thấp nhất: 16
Giới
Nam: 39 (97,5%), nữ: 1 (2,5%)
97,5% nghiện hút thuốc lá trên 1 gói mỗi
ngày.
Thời gian hút từ 5 -10 năm.
Phân bố đòa lý
Bệnh nhân phân bố đều khắp các tỉnh thành,

nhiều nhất là TP Hồ Chí Minh.
Lâm sàng:
Vò trí tắc mạch:
Tay phải có15 trường hợp,tay trái có 12
trường hợp, cả hai tay có 13 trường hợp, có 4
trường hợp có tắc mạch ở chân kèm theo.
Dấu hiệu lâm sàng:
Hầu hết bệnh nhân nhập viện vì đau nhức
đầu ngón: 75% có dấu hiệu thiếu máu đầu ngón,
đau nhức (Giai đoạn III), 25% có dấu hiệu hoại tử
đầu ngón (Giai đoạn IV) theo phân loại của Lerich
& Fontan.
Tất cả các trường hợp (100%) có mạch cánh
tay (+), 7,5% trường hợp mạch quay (-).
Cận lâm sàng
Tất cả các trường hợp đều làm siêu âm
doppler trước mổ: hẹp-tắc động mạch phần xa của
tay, có 2 trường hợp (5%) có dày dính màng phổi
trên X quang và 2 trường hợp (5%) có cholesterol/
máu cao.
Không có trường hợp nào tiểu đường, bệnh
tự miễn, thiếu máu cơ tim (trên điện tâm đồ).
Phẫu thuật
Vô cảm phẫu thật:
Tất cả các trường hợp đều được gây mê nội
khí quản 2 nòng, xẹp 1 bên phổi. có monitor theo
dõi SaO2.

Trung bình: 29

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

27


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
Một số trường hợp ống nội khí quản hai nòng
không thích hợp với bệnh nhân, chúng tôi sử dụng
ống nội khí quản thường.
Tư thế phẫu thuật:
Đối với các bệnh nhân cần phẫu thuật một
bên, tư thế nằm nghiêng như phẫu thuật mở ngực
kinh điển.

−

Nghiên cứu Y học

Những trường hợp đuổi khí không tốt thì đặt
dẫn lưu màng phổi: 20 trường hợp.
Theo dõi hậu phẫu:

Các bệnh nhân hậu phẫu được theo dõi dẫn
lưu màng phổi, khám lâm sàng đánh giá phổi nở,
chụp X quang phổi:
−

2 trường hợp không đặt ống dẫn lưu, có đuổi
khí nhưng không tốt, hậu phẫu có tràn khí
màng phổi và được đặt dẫn lưu màng phổi.

Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật ở cả hai
bên thì tư thế được lựa chọn là:
−

Nằm sấp có độn gối dưới ngực

−

−

Nằm ngửa tư thế đầu cao (semi fowler) có độn
gối dưới vai, hai tay dang ngang hoặc đưa lên
đầu.

Không có biến chứng tràn máu màng phổi, xẹp
phổi...

−

Không có trường hợp nào tử vong

−

Bệnh nhân xuất viện với kết quả tốt, vết mổ
lành sẹo tốt, ít đau, bảo tồn được chi thiếu máu,
tính thẩm mỹ cao.

Tư thế
Nằm nghiêng

Số liệu
27 trường hợp

Nằm ngửa đầu cao
Nằm sấp

7 trường hợp
6 trường hợp

Bên phẫu thuật
Bên P: 15
Bên T: 12
Hai bên
Hai bên

Ngõ vào:
Sử dụng 2 hoặc 3 lổ vào với 1 trocart 10 mm
đặt camera và 1 hoặc 2 trocart 5 mm cho dụng cụ
thao tác. Sử dụng Scope 0o hay 300. Trong trường
hợp khó thao tác do dày dính màng phổi hoặc xẹp
phổi không tốt có thể sử dụng đến 3 ngõ vào để vén
phổi thao tác. Bộ dụng cụ phẫu thuật là dụng cụ
dùng trong phẫu thuật nội soi tổng quát
Tiến hành phẫu thuật:
Tất cả được cắt hạch thần kinh giao cảm
ngực 2,3, lấy hạch thử giải phẫu bệnh ly.ù Có 1
trường hợp dày dính màng phổi, không đưa camera
vào được (bóc vỏ thần kinh giao cảm quanh động
mạch cánh tay).

Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực bên
(P):15 trường hợp, bên (T): 12 trường hợp, 13
trường hợp cắt hạch thần kinh giao cảm ngực 2
bên. Có có 4 trường hợp kèm cắt hạch thần kinh
giao cảm thắt lưng.
Dẫn lưu màng phổi sau mổ:
−

28

Đuổi khí tốt thì không cần dẫn lưu màng phổi:
20 trường hợp

Thời gian nằm viện:
−

Thời gian phẫu thuật trung bình: 46,8 phút, dài
nhất: 95 phút, ngắn nhất: 15 phút (thời gian
tính từ lúc bắt đầu rạch da đến khi kết thúc
cuộc mổ,bao gồm cả thời gian thay đổi tư thế,
cắt hạch thần kinh giao cảm thắt lưng, tháo
ngón hoại tử...)

−

Thời gian hậu phẫu trung bình: 4 ngày, dài
nhất:16 ngày, ngắn nhất:2 ngày.
Theo dõi sau xuất viện:

−

Kết quả sớm: tay ấm, hết đau nhức, lành sẹo
tốt.

−

Kết quả lâu dài theo dõi bệnh tử 3 đến 51
tháng: bệnh nhân tái khám sau mỗi một
tháng,không có trường hợp nào nhập viện trở
lại (trừ 2 trường hợp nhập viện trở lại vì tắc
động mạch mãn tính chi dưới), hầu hết đã bỏ
được thuốc lá, trừ 2 trường hợp vẫn tiếp tục hút
thuốc lá.

BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh học
Tắc động mạch mãn tính chi trên ít gặp hơn
ở chi dưới, hầu hết là bệnh nhân nam giới
(97,5%),trẻ tuổi (trung bình: 29), nghiện thuốc lá


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

nặng (hút thuốc trên 1 gói/ngày trong 5 –10 năm).
Nguyên nhân tắc mạch chủ yếu là bệnh buerger &
xơ vữa động mạch(2,5,6,11,16) (có 5% có
cholesterol/máu cao), lâm sàng đa số các bệnh
nhân nhập viện ở giai đoạn trễ (giai đoạn III &IV)

với các triệu chứng đau nhức, thiếu máu đầu ngón,
hoại tử đầu ngón...
Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm có
tác dụng làm mở thông các shunt động tónh mạch,
dãn nở các mạch máu dưới da làm cho máu đến
nuôi phần xa của chi được tốt hơn(2). Phẫu thuật cắt
hạch thần kinh giao cảm ngực để điều trò cho bệnh
lý này đã được thực hiện từ lâu(10). Ở Việt Nam
nhiều tác giả đã thực hiện phẫu thuật hủy thần
kinh giao cảm bằng nhiều cách khác nhau: Nguyễn
Thường Xuân, tiêm huyết thanh nóng phá hủy
hạch thần kinh giao cảm. Tại bệnh viện Chợ Rẫy
trước đây có cắt hạch thần kinh giao cảm ngực
bằng mở ngực hay qua đường mổ ở cổ. Tuy nhiên
các phương pháp trên là các phẫu thuật lớn, nhiều
nguy cơ (chảy máu, suy hô hấp sau mổ, nhiểm
trùng, đau hậu phẫu nhiều...) nên đã không được áp
dụng rộng rãi.
Tư thế phẫu thuật
Nằm nghiêng các khoang liên sườn dãn
rộng, dễ tiếp cận các hạch thần kinh giao cảm và
cắt hạch thần kinh giao cảm dễ dàng, chính
xác(13,15) (100% có kết quả Giải phẫu bệnh: hạch
thần kinh giao cảm). Tuy nhiên tư thế nằm
nghiêng có bất lợi là phải xoay trở bệnh nhân khi
phẫu thuật ở cả 2 bên, tốn thời gian và phải chuẩn
bò săng vải từ đầu, liên quan đến vô trùng.
Tư thế nằm sấp có lợi điểm là không phải
xoay trở bệnh nhân, nhưng khó tiếp cận hạch thần
kinh giao cảm, khó thao tác, ảnh hưởng đến gây

mê(7,8).
Tư thế nằm ngửa đầu cao là lý tưởng trong
việc tiếp cận vào vùng đỉnh phổi, lúc này phổi bò
“rớt” xuống phía dưới nên dễ dàng thực hiện phẫu
thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực 2,3. Tư thế
này không ảnh hường nhiều đến gây mê như ở tư

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

thế nằm sấp, không cần phải thay đổi săng vải khi
tiến hành phẫu thuật ở cả hai bên(4, 12).
Vò trí và số lượng ngõ vào
Trước đây chúng tôi sử dụng 3 ngỏ vào (1
trocart 10 mm ở liên sườn IV đường nách giữa, 2
trocart 5 mm ở liên sườn VI đường nách trước và
sau) dùng các dụng cụ tách, đốt và cắt hạch thần
kinh giao cảm ngực N2, N3, gần đây chúng tôi chỉ
sử dụng 2 trocart (1 trocart 10 mm và 1 trocart 5
mm) cũng thao tác được.
Dày dính màng phổi
Là vấn đề cần quan tâm, xác đònh trước mổ
(tiền căn bệnh phổi mãn tính, X quang phổi), trong
dày dính màng phổi rất khó thao tác và khó đưa
camera vào khoang màng phổi (một trường hợp
không đưa camera vào khoang màng phổi được).
Dẫn lưu màng phổi sau mổ
Nếu bóp bóng, đuổi khí tốt thì không cần đặt
dẫn lưu màng phổi sau mổ rút ngắn được thời gian
nằm viện, sẹo mổ thẩm mỹ hơn. Tuy nhiên nếu
đuổi khí không tốt thì có thể còn tràn khí sau mổ (2

trường hợp tràn khí màng phổi sau mổ).
Biến chứng
Chúng tôi có 2 trường hợp tràn khí màng
phổi sau mổ, không có các biến chứng khác, không
có tử vong. Theo tác giả Dominique Gossot(9) thực
hiện 940 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm
ngực trên 467 bệnh nhân ghi nhận:
Không có tử vong; dày dính màng phổi: 1
trường hợp; chảy máu: 25 trường hợp (5,3%) đa
phần từ tónh mạch liên sườn, 1 trường hợp từ động
mạch dưới đòn; tràn dòch dưỡng trấp: 2 trường hợp;
tràn kín màng phổi:12 trường hợp (1,3%); tràn dòch
màng phổi: 1 trường hợp; hội chứng Horner: 4
trường hợp (0,4%); viêm mũi: 1 trường hợp.

29


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
Ưu điểm của phẫu thuật cắt hạch
thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội
soi
Rút ngắn được thời gian nằm viện (thời gian
hậu phẫu trung bình: 4 ngày; Tiziano De Giacomo
(17)
: 5,3± 0,5 ngày), thời gian mổ (trung bình: 46,8
phút) (tuy nhiên thời gian mổ vẫn còn dài so với Hồ
Nam (7): 29 phút cho mỗi bên, các tác giả Đài Loan:
30 phút cho mỗi bên, chỉ đốt thần kinh giao cảm,
không cắt). Thời gian mổ của chúng tôi kéo dài là

do tính cả thời gian làm các phẫu thuật khác như:
cắt hạch thần kinh giao cảm thắt lưng, tháo các
ngón hoại tử...Nhờ sự phóng đại của camera mà
phẫu thuật viên dễ dàng tiếp cận các hạch thần
kinh giao cảm. Phẫu thuật tương đối an toàn, ít
biến chứng, tính thẩm mỹ cao, giảm chi phí nằm
viện(7,13,15).
Kết quả phẫu thuật trước mắt: bệnh nhân
hết đau nhức, lành sẹo tốt, trở lại cuộc sống sinh
hoạt bình thường. Kết quả lâu dài: bệnh nhân cần
phải theo dõi về diễn tiến tự nhiên của bệnh, bỏ hút
thuốc lá, chế độ ăn kiêng trong xơ mỡ động mạch...

KẾT LUẬN
Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trong điều
trò tắc động mạch mãn tính chi trên đã được thực
hiện từ lâu, phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm
ngực qua ngã nội soi mới được áp dụng gần đây, là
phẫu thuật tương đối đơn giản, ít tai biến, có nhiều
ưu điểm hơn phẫu thuật kinh điển. Hầu hết các
bệnh viện đã được trang bò máy phẫu thuật nội soi
tổng quát do vậy phương pháp này có thể khả thi
được.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

30

NGUYỄN MẬU ANH, NGUYỄN TẤN CƯỜNG,

MINORU AKYYAMA: Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật
nội soi, Bệnh Viện Chợ Rẫy, 1999. 6-13.

2.

3.

4.

5.
6.
7.

8.

9.

10.

11.

12.
13.
14.

15.
16.
17.

Nghiên cứu Y học

PHẠM THỌ TUẤN ANH: Hướng chẩn đoán và điều
trò ngoại khoa tắc động mạch mãn tính chi dưới, Luận
án chuyên khoa II, 1996.
NGUYỄN THẾ HIỆP, NGUYỄN CÔNG MINH và Cs:
Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi, Công trình thực
hiện tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Đònh, 1999-2000. 19.
HUỲNH QUANG KHÁNH, NGUYỄN CÔNG MINH,
NGUYỄN TẤN CƯỜNG và cs: Một số kinh nghiệm
bước đầu trong phẫu thuật nội soi lồng ngực tại khoa
ngoại lồng ngực –tim mạch bệnh viện chợ rẫy, Y học
TP. Hồ Chí Minh, tập 6, phụ bản số 3-2002. 260-264.
NGUYỄN ĐOÀN HỒNG: Viêm tắc động mạch, Bài
giảng bệnh học ngoại khoa T6, 1996.
NGUYỄN HOÀI NAM: Viêm tắc động mạch, Bài
giảng bệnh học ngoại,1998. 147-155.
HỒ NAM: Điều trò tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu
thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội
soi, Luận văn tốt nghiệp thạc só, 1999. 2-20.
VĂN TẦN: Cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực để
điều trò chảy mồ hôi tay, toàn văn báo cáo tổng kết
nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại
bệnh viện Bình Dân, 2000. 157-162.
9 DOMINIQUE GOSSOT: Early complications of
thoracic endoscopic sympathectomy: a prospective
study of 940 procedures, Ann thorac surg, 2001. 11161119.
10. HENRY HAIMOVICI: Cervicothoracic and upper
thoracic sympathectomy, Vascular surgery, 1988. 911924.
JEFFREY D. TRACHTENBERG: Occlussive arterial
disease, The Wasington manual of surgery, 1997. 312326

KRASNA MJ: Thoracoscopic sympathectomy CTSNET,
2000.1-3
PETER F. FERSON: Thoracoscopy, General principale
and diagnostic procedures, 1996. 191-206.
ROBERT RUTHERFORD, MD (Medline look up):
Recommended standards for reports dealing with
lower extremity ischemia, Rivised version journal of
vascular surgery, 11/1997. Volum 26, number 3.
STEPHEN
R.
HAZELRIGG:
Thoracoscopy,
Therapeutic procedures, 1996. 207-230.
SHIGEHICO SHIONOYA, MD: Buerger’s disease,
Vascular surgery, 1996. 235-244.
TIZIANO
DE
GIACOMO:
Thoracoscopic
sympathectomy for symtomatic arterial obstruction of
upper extremities, the annals of thoracic surgery,
2002.1-7