Bài giảng Điều trị chấn thương gan - TS. Nguyễn Khắc Đức

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN 
             
                  

TS Nguyễn Khắc Đức

Khoa Gan mật bệnh viện Việt Đức


ĐẠI CƯƠNG


Chấn thương gan là cấp cứu thường gặp, tỷ lệ tử vong chung từ 
4­11% và 80% trong chấn thương gan, mật (T­LAURENE)



Trước  đây  phần  lớn  các  trường  hợp  chẩn  đoán  chấn  thương 
gan đều được chỉ định mổ



Ngày nay, nhờ tiến bộ vượt bậc trong chẩn  đoán hình  ảnh cho 
phép xác định rõ mức độ tổn thương qua đó làm thay đổi về cơ 
bản thái độ điều trị trong chấn thương gan. Điều trị bảo tồn là 
xu hướng hiện nay.


CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Điều  trị  bảo  tồn  là  xu  hướng  hiện  nay:  Tỷ  lệ  thành 

công là 85­94%, biến chứng từ 5­23% (T­LAURENE)


Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
+ Được chẩn đoán trên chụp CLVT có chấn thương gan độ IV 
trở xuống (AAST­1994).
+ Huyết động ổn định khi vào viện hoặc sau khi được hồi sức.
+ Không có tổn thương trong ổ bụng phối hợp phải mổ

 


CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Điều trị bảo tồn 
­  Lâm sàng:

              + Huyết động ổn định
+ Tình trạng bụng mềm hoặc trướng nhẹ
+ Nhiệt độ, da, niêm mạc bình thường

+ Không có tổn thương phối hợp trong ổ bụng phải m
­ Cận lâm sàng: 
   
­ Điều trị: 

+ Công thức máu, sinh hóa máu và nước tiểu
+ Siêu âm, CLVT: phụ thuộc diễn biến lâm sàng
+ Kháng sinh, truyền dịch, giảm đau, nghỉ tại

                                              giường

Điều trị bảo tồn


Theo dõi bệnh nhân phát hiện các biến chứng
+ Chảy máu tiếp diễn: Mạch nhanh, huyết áp tụt
+ Chảy máu đường mật
+ Viêm phúc mạc mật
+ Ổ tụ dịch mật
+ Abces tồn dư

­ Tiêu chuẩn ra viện:
+ Lâm sàng: hết đau, không sốt, huyết động ổn định 
          bụng mềm xẹp
+ Cận lâm sàng: XN máu


Điều trị nút mạch


Chỉ định:
+ Bệnh nhân chấn thương gan được chẩn đoán trên chụp 
CLVT có tổn thương mạch gan với các dấu hiệu thoát thuốc 
thì động mạch, giả phình mạch hay thông động tĩnh mạch. 
+ Được chẩn đoán trên chụp CLVT có chấn thương gan độ III 
trở lên (AAST­1994).
+ Huyết động ổn định khi vào viện hoặc sau khi được hồi sức.
+ Các trường hợp biến chứng như giả phình động mạch, thông 
động – tĩnh mạch, chảy máu đường mật .

Điều trị nút mạch


Chống chỉ định:
+ Huyết động không ổn định 
sau khi đã hồi sức tích cực.
+ Có các tổn thương tạng 
khác trong ổ bụng cần phải 
phẫu thuật
+ Dị ứng với thuốc cản 
quang tiêm tĩnh mạch.
+ Bệnh nhân suy đa tạng, suy 
thận.


Các phương pháp điều trị phẫu thuật


Chỉ định mổ:

 ­ Những bệnh nhân sốc nặng, sốc không hồi phục sau khi đã hồi 
sức tích cực.
 ­ Chấn thương gan, phối hợp với tổn thương tạng trong ổ bụng
 ­ Các trường hợp điều trị bảo tồn không kết quả. 


Nguyên tắc xử trí phẫu thuật

 ­ Kiểm soát chảy máu.
 ­ Lấy đi những phần nhu mô gan đã mất sức sống.
 ­ Xử lý các mạch máu, đường mật bị tổn thương.
 ­ Xử lý các thương tổn phối hợp nếu có. 


Các phương pháp điều trị phẫu thuật


Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn:

* Giải phóng toàn bộ gan để đánh giá tổn thương và xử lý 
* Không dùng dụng cụ hoặc tay để banh rộng diện vỡ gan 
* Khâu gan đơn thuần, đốt điện cầm máu
  




Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn:
* Thắt động mạch gan
* Chèn g
ạc theo phương pháp Mickulic
* 

  




Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn:
* Phương pháp bọc gan: polylactyl, polyglycolic
* Kỹ thuật dẫn lưu gan đơn thuần
* Ghép gan

  




Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn:
* Kỹ thuật xử lý TM trên gan, TM chủ dưới
Cầu nối nhĩ phải – TMCD, PT Heaney…

  
          

        


* Cắt gan theo tổn thương, 
hoặc theo giải phẫu
­ Phương pháp Tôn Thất Tùng
+  Kiểm  soát  được  các  cuống 
mạch trong gan, thắt  cuống  gan 
10 phút, mở ra 5 phút.
+ Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết 
tổn thương.
+ Nhanh, hiệu quả

  


­ Phương pháp Lortat ­ Jacob
+ Khống chế được toàn bộ mạch máu ngoài gan 
+ Giảm số lượng máu mất trong mổ, tránh được biến chứng 
tắc mạch do khí.
  + Dễ làm rách các tĩnh mạch trên gan phải phụ.
+ Lấy nhiều tổ chức gan quá mức 
+ Bất thường về giải phẫu cuống gan rất thường gặp
+ Hạn chế không cắt được gan nhỏ.


­ Phương pháp Bismus
+ Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như 
kỹ thuật của Lortat­Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp 
lại để kiểm soát chảy máu từ diện cắt gan.
+ Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan 
trong nhu mô gan  như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng.


KẾT  LUẬN


Điều  trị  bảo  tồn  được  chỉ  định  cho  những  trường  hợp  chấn 
thương gan có huyết động  ổn định, không có tổn thương trong 
ổ bụng, độ tổn thương theo AAST từ V trở xuống.



  Chụp  động  mạch  gan,  tắc  mạch  chọn  lọc  là  biện  pháp  can 
thiệp an toàn, hiệu quả cầm máu cao.



  Chỉ  định  mổ  khi  vỡ  gan  huyết  động  không  ổn  định,  có  tổn 
thương bụng phối hợp hay điều trị bảo tồn không kết quả.


Thank you!