Kinh nghiêm sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trong phẫu thuật tim hở ở trẻ em: Báo cáo trường hợp

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

KINH NGHIÊM SỬ DỤNG BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ
TRONG PHẪU THUẬT TIM HỞ Ở TRẺ EM: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Nguyễn Tất Bình*, Nguyễn Thị Quý*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Bóng đối xung nội động mạch chủ (Intra aortic Balloon pump – IABP) là một phương tiện cơ học
hỗ trợ tốt trong một số trường hợp suy tuần hoàn cấp ở người lớn. Đặc biệt, trong những trường hợp suy tim
trái khi không thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp nội khoa đơn thuần. Việc sử dụng IABP có thể giúp cho
thất trái có thời gian hồi phục trở lại và nhờ đó cải thiện được tình trạng huyết động cho bệnh nhân. Tuy nhiên,
sử dụng IABP ở trẻ em trong phẫu thuật tim vẫn còn rất hiếm. Thông qua hồi cứu một loạt trường hợp, chúng
tôi báo cáo kinh nghiệm của việc sử dụng IABP ở trẻ em được phẫu thuật tim hở tại đơn vị Gây mê – Phẫu thuật
Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Tim Tâm Đức.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, báo cáo loạt ca. Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ
01/01/2009 – 31/12/2011 có 7 bệnh nhi được sử dụng IABP.
Kết quả: 7 bệnh nhi được sử dụng IABP, bao gồm 5 bé gái (71,4%) và 2 bé trai (28,6%). Tuổi trung bình
tại thời điểm phẫu thuật là 12,9 ± 3,1 tuổi (9 – 16). Cân nặng trung bình là 31,7 ± 7,9 kg (24 – 45 kg). Chẩn đoán
trước mổ bao gồm: 4 trường hợp bệnh van tim (57,1%), 1 trường hợp tim bẩm sinh (14,3%) và 2 trường hợp
bệnh tim bẩm sinh kết hợp van tim (28,6%). Bóng đối xung nội động mạch chủ được chỉ định trong các trường
hợp: rối loạn huyết động nặng sau mổ (n=2; 1 tử vong) dự phòng trước khi cai tuần hoàn ngoài cơ thể (n=2; 0 tử
vong) và rối loạn chức năng thất trái với phân suất tống máu thấp (n=3; 0 tử vong). Bóng đối xung nội động
mạch chủ được đặt qua động mạch đùi trái hoặc phải của bệnh nhi. Có 6 trường hợp cai bóng thành công (số
bệnh nhi sống sau cai bóng đến khi xuất viện chiếm 85,7%). Thời gian hỗ trợ trung bình là 108,3 ± 53,5 giờ (48 –
189 giờ). Thời gian nằm hồi sức trung bình là 8,5 ± 7,1 ngày (2 – 21 ngày). Một trường hợp tử vong trong giai
đoạn hồi sức (14,3%). Chúng tôi không có trường hợp biến chứng nào liên quan đến việc sử dụng bóng.
Kết luận: Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy IABP là một phương tiện hỗ trợ tim hiệu quả nếu được chỉ
định đúng cho bệnh nhi trong các trường hợp suy chức năng thất trái với phân suất tống máu thấp, hội chứng
cung lượng tim thấp sau mổ không đáp ứng với điều trị nội khoa đơn thuần hoặc dự phòng cho các trường hợp

suy thất khi cai tuần hoàn ngoài cơ thể. IABP được sử dụng an toàn cho bệnh nhi nếu đội ngũ y tế được huấn
luyện và thực hiện chăm sóc tốt.
Từ khóa: Bóng đối xung nội động mạch chủ, hội chứng cung lượng tim thấp, tuần hoàn ngoài cơ thể, suy
thất trái.

ABSTRACT
THE EXPERIENCE OF INTRA – AORTIC BALLOON PUMPING IN CHILDREN UNDERGOING
OPEN HEART SURGERY: A SERIES STUDY
Nguyen Tat Binh, Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 78 - 86
Objective: Intra – aortic balloon pumping (IABP) in children remains a rarity. We report our experience in
supporting pediatric cardiac surgical patients with IABP.
Methods: We reviewed the cases of 7 children supported with IABP after cardiac surgery in our institution
* Viện Tim TP. HCM
Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Thị Quý

78

ĐT: 0913674254

Email: -

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

(Heart Institute of Ho Chi Minh City and Tam Duc Hospital) from 2009 through 2011.
Results: We had 5 girls (71.4%) and 2 boys (28.6%). Mean age at the time of the operation was 12.9 ± 3.1

years (9 – 16 years). Mean weight was 31.7 ± 7.9 kg (24 – 45 kg). Preoperative diagnosis included 4 cases
(57.1%) with valvular heart disease, 1 case (14.3%) with congenital heart disease and 2 cases (28.6%) with
valvular associated with congenital heart disease. Indications for intra-aortic balloon pump deployment were
postoperative hemodynamic deterioration (n = 2; 1 survivor), prophylaxis before weaning off cardio – pulmonary
bypass (n = 2; 2 survivors) and left ventricular dysfunction with low ejection fraction (n = 3; 3 survivors).
The balloon was inserted through the left or right femoral artery of children. Six children were weaned off the
IABP successfully (IABP survival, 85.7%). Mean duration of IABP support was 108.3 ± 53.5 hours (48 – 189
hours). Mean duration of day in ICU was 8.5 ± 7.1 days (2 – 21 days). There was 1 IABP in-hospital deaths
(survival to hospital discharge, 85.7%). We had no IABP related complication.
Conclusions: In our experiences, use of an IABP is an effective modality of cardiac support in properly
selected pediatric cardiac surgical patients with refractory low cardiac output. In selected cases with known left
ventricular dysfunction, there is a place for prophylactic use of an intra-aortic balloon pump. It can be safely used
in children, if the medical staffs are well trained and provide a good care.
Key words: IABP: Intra – aortic balloon pump, cardiac surgery, LCOS: Low cardiac output syndrome,
CPB: cardio – pulmonary bypass, left ventricular dysfunction.
giả Pollock vào năm 1980(10). Tuy nhiên, việc sử
ĐẶT VẤN ĐỀ
dụng IABP đã không được áp dụng rộng rãi
Suy tâm thất cấp sau phẫu thuật tim là một
mặc dù thiết bị bơm bóng cũng như nhiều kích
trong những bệnh cảnh lâm sàng thường gặp
cở bóng ngày càng được cải thiện để phù hợp
mặc dù có nhiều tiến bộ trong phương pháp
với trẻ em. Một trong những lí do là bệnh lí tim
phẫu thuật cũng như gây mê hồi sức trong
ở trẻ em thường gặp suy cả hai thất trong khi đó
những thập niên gần đây. Ở trẻ em, suy tim cấp
IABP chỉ hỗ trợ chủ yếu là thất trái. Ngoài ra,
sau mổ cần phải được điều trị tích cực do khả
trong những trường hợp suy tim trái quá nặng

năng hồi phục cao. Tùy theo mức độ nặng nhẹ
thì IABP cũng không mang lại hiệu quả do
của tình trạng suy tim, các phương pháp điều trị
không thể áp dụng nguyên lý đối xung(5,6).
có thể áp dụng từ đơn giản bằng cách sử dụng
Tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh và
các thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) hoặc các
Bệnh viện Tim Tâm Đức, chúng tôi chưa triển
thuốc vận mạch đơn thuần cho đến kết hợp với
khai chương trình sử dụng các thiết bị hỗ trợ
việc sử dụng các thiết bị hỗ trợ tâm thất(1).
ECMO hay VAD. Tuy nhiên, IABP đã được sử
Những thiết bị cơ học có thể sử dụng cho mục
dụng thường qui để hỗ trợ cho những bệnh
đích này bao gồm thiết bị trao đổi oxy qua màng
nhân người lớn suy tim cấp sau phẫu thuật tim.
bên ngoài cơ thể (ECMO – Extracorporel
Từ những kinh nghiệm trên nhóm bệnh nhân
Memberance Oxygenation), thiết bị hỗ trợ tâm
người lớn(3), chúng tôi bước đầu sử dụng IABP
thất (VADs – Ventricular Assist Devices) và thiết
trong một số trường hợp suy thất trái cấp sau
bị bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP
mổ ở trẻ em. Trong bài báo khoa học này, chúng
– Intraaortic Balloon Pump).
tôi tiến hành phân tích kết quả hỗ trợ của IABP
Bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP)
trên 7 bệnh nhi được phẫu thuật tim hở tại đơn
đã được phát minh và ứng dụng trong lâm sàng
vị. Kết quả của sự phân tích sẽ là kinh nghiệm

từ những năm đầu của thập niên 1960. Đây là
thực tiễn mà chúng tôi có được cũng như mong
một thiết bị thường được sử dụng để hỗ trợ tạm
muốn được chia sẽ với các đồng nghiệp tại các
thời cho các trường hợp suy tim cấp ở người lớn
đơn vị phẫu thuật tim khác trong cả nước.
(Vd: sốc tim sau nhồi máu cơ tim, hội chứng
cung lượng tim thấp cấp sau mổ…)(7). Đối với
trẻ em, IABP lần đầu tiên được sử dụng bởi tác

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

79


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành hồi cứu bệnh án của tất
cả các bệnh nhi (< 18 tuổi) được phẫu thuật tim
có sử dụng IABP tại Viện Tim Thành Phố Hồ
Chí Minh và Bệnh viện Tim Tâm Đức từ
1/1/2009 đến 31/12/2011. Bệnh nhi được gây mê
toàn thân cân bằng: thuốc gây ngủ (Midazolam
hoặc Propofol), giảm đau (Sulfentanil) và dãn cơ
(Rocuronium) với liều thuốc tương ứng theo cân
nặng và độ tuổi. Thông khí kiểm soát thể tích
(VC) hoặc kiểm soát áp lực (PC) bằng máy thở

Drager Fabius GS. Bệnh nhi được theo dõi liên
tục các thông số huyết động và hô hấp trong
suốt cuộc mổ và giai đoạn hồi sức sau mổ. Các
dữ liệu được ghi nhận bao gồm các đặc điểm
trước mổ của bệnh nhân (tuổi, giới tính, cân
nặng, chiều cao, NYHA, ASA), đặc điểm phẫu
thuật (chẩn đoán, can thiệp phẫu thuật, thời
gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động
mạch chủ, thời gian mổ), đặc điểm liên quan
đến IABP (chỉ định đặt bóng, cở bóng, vị trí đầu
bóng, nơi đặt bóng, thời điểm đặt bóng, thời
gian sử dụng bóng, tín hiệu điều khiển bóng, kết
quả cai bóng, biến chứng, thông số huyết động
trong 24 giờ đầu và 7 ngày tiếp theo), đặc điểm
hồi sức (thời gian thở máy, thời gian nằm hồi
sức, tử vong, nguyên nhân tử vong). Số liệu
được xử lí bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0
(Đăng kí bởi Team EQX). Các biến số được mô
tả dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (min,
max) hoặc %. So sánh sự khác biệt về huyết
động giữa các thời điểm bằng phép kiểm định
Wilcoxon, so sánh thời điểm đặt bóng với thời
gian thở máy, thời gian nằm hồi sức được thực
hiện bằng phép kiểm định Mann – Whitney. Giá
trị p < 0,05 trong các phép kiểm định được xem
là có ý nghĩa thống kê.

Chỉ định và chống chỉ định
Bóng đối xung nội động mạch chủ được chỉ
định cho các bệnh nhi với (i) Tình trạng cung

lượng tim thấp do suy tim trái (huyết áp thấp,
toan chuyển hóa, thiểu niệu hoặc vô niệu, lâm
sàng biểu hiện tưới máu ngoại vi kém) mặc dù
đã sử dụng tối đa các thuốc TCBCT hoặc thuốc

80

vận mạch để hỗ trợ; (ii) Dự phòng hoặc hỗ trợ
khi cai tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT); (iii)
Suy tâm thất trái với phân suất tống máu thấp
(EF ≤ 30%). Những bệnh nhi hở van động mạch
chủ ở mức độ trung bình cho đến nặng, nhiễm
khuẩn, tổn thương thần kinh nặng, suy tim nặng
giai đoạn cuối không có chỉ định sử dụng IABP.

Cở bóng và kiểm tra vị trí đầu bóng
Cở bóng cho bệnh nhi được chọn lựa dựa
trên độ tuổi và cân nặng theo khuyến cáo của
nhà sản xuất bóng (Insightra®). Chúng tôi sử
dụng cở bóng 25 mL cho trẻ có chiều cao ≤ 145
cm và cân nặng trong khoảng 20 – 30 kg; cở
bóng 35 mL cho trẻ có chiều cao từ 155 – 165 cm
với cân nặng 30 – 40 kg (Hình 1). Vị trí đầu bóng
sẽ được kiểm tra bằng cách chụp X – quang
ngay trong giờ đầu bệnh nhi được chuyển qua
khu vực hồi sức sau mổ. Đầu bóng được xem là
đúng vị trí khi điểm cản quang ở đầu bóng nằm
ở khoảng giữa gian sườn 2 – 3 cung sườn trước.

Vị trí và kỹ thuật đặt bóng

Bóng đối xung nội động mạch chủ được đặt
theo kỹ thuật Seldinger (Hình 2) bằng cách chích
kim vào động mạch đùi phải hoặc trái của bệnh
nhi. Luồng dây dẫn đầu chữ J lên đến van động
mạch chủ. Bóng được luồng theo dây dẫn đến
đoạn động mạch chủ ngực xuống, ngay dưới vị
trí của động mạch dưới đòn trái và trên vị trí
động mạch thận. Vị trí này được chúng tôi ước
lượng trên lâm sàng bằng cách đo chiều dài của
bóng từ góc Louis đến rốn và từ rốn đến vị trí
chích động mạch.

Thiết bị bơm và cài đặt tín hiệu điều khiển
Chúng tôi sử dụng thiết bị bơm bóng
Datascope CS 100 (Datascope Medical Co. Ltd,).
(Hình 1) Khí Helium được lựa chọn để bơm
bóng do khả năng hòa tan cao và di chuyển
nhanh với áp lực khi bơm xả bóng liên tục theo
chu chuyển tim. Sau khi đưa bóng vào đúng vị
trí, chúng tôi tiến hành chọn lựa chế độ sử dụng
cho trẻ em và cài đặt tín hiệu điều khiển bóng
theo điện tâm đồ hoặc huyết áp động mạch.
Thời gian bơm xả bóng được nhận dạng và tự

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
điều khiển bởi thiết bị bơm bóng. Trong trường
hợp cần thiết, chúng tôi sẽ điều chỉnh thời gian

bơm xả bóng bằng tay. Thời điểm bơm bóng
tương ứng với đầu thời kì tâm trương (đỉnh
sóng T nếu điều khiển bằng điện tâm đồ hoặc
điểm đóng van động mạch chủ trên đường biểu
diễn huyết áp) và xả bóng ngay đầu thời kì tâm
thu (đỉnh sóng R hoặc đỉnh sóng huyết áp). Tần
số hỗ trợ được chọn lựa là 1:1 (bơm xả bóng: chu
chuyển tim) và sẽ điều chỉnh giảm dần trong
quá trình cai bóng.

Nghiên cứu Y học

Theo dõi và chăm sóc
Bệnh nhi được truyền heparin không phân
đoạn và duy trì TCK trong khoảng 1,5 – 2,5 lần
chứng để ngừa huyết khối do bóng. Bệnh nhi
cũng được theo dõi mạch mu chân (bằng cách
bắt mạch hoặc sử dụng siêu âm Doppler kèm
theo máy), độ ấm chi cùng bên đặt bóng mỗi
giờ. Nếu xuất hiện các biến chứng: thiếu máu
chi; thuyên tắc mạch; nhiễm khuẩn hoặc tổn
thương mạch máu ngay tại vị trí đặt bóng,
chúng tôi sẽ tiến hành rút bóng.

Hình 1: Thiết bị bơm bóng Datascope CS100 - Chọn lựa cở bong (Nguồn: Datascope & Insightra®)

Hình 2: Kỹ thuật đặt bóng theo phương pháp Seldinger – Vị trí đầu bóng (Nguồn: Datascope®)
(Vd: dobtamin < 5 µg/kg/phút). Quá trình cai
Cai bóng và rút bóng
bóng được thực hiện theo thứ tự: giảm 50% thể

Bóng đối xung nội động mạch chủ sẽ được
tích bơm bóng và đánh giá dung nạp huyết
cai khi huyết động duy trì ổn định (huyết áp
động trong vòng 4 – 6 giờ, giảm tần số hỗ trợ từ
trong giới hạn bình thường theo lứa tuổi, áp lực
1:1 sang 1:2, trong khoảng 3 – 4 giờ, 1:4 trong
tĩnh mạch trung tâm < 10 mmHg, áp lực nhĩ trái
khoảng 3 giờ. Tiến trình cai bóng có thể kéo dài
< 10 mmHg, lưu lượng nước tiểu > 2 mL/kg/giờ,
từ 10 – 24 giờ, nếu huyết động vẫn duy trì ổn
chênh lệch nhiệt độ giữa trung tâm và ngoại
định thì chúng tôi tiến hành rút bóng. Ngoài ra,
biên < 2ºC và không bị toan chuyển hóa), thuốc
để hỗ trợ cai bóng thành công, chúng tôi sử
hỗ trợ TCBCT hoặc thuốc vận mạch ở liều thấp
dụng thêm siêu âm tim 2D qua thành ngực để

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

81


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

đánh giá chức năng co bóp tim trong quá trình
cai bóng. Khi bóng được rút bỏ, chúng tôi sẽ đè
ép tại vị trí đặt bóng trong vòng 30 phút sau đó
băng ép trong vòng 4 – 6 giờ.

KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian 3 năm nghiên cứu,
có 7 bệnh nhi (0,25%) được hỗ trợ IABP trong
tổng số 2777 bệnh nhi được phẫu thuật tim hở.
Có 1 trường hợp (14,3%) tử vong trong số 7
trường hợp đặt IABP. Tỉ lệ sống khi xuất viện
trong nghiên cứu đạt 85,7%.
Đặc điểm chung trước mổ của bệnh nhi
được tổng hợp trong Bảng 1, đặc điểm liên quan
đến phẫu thuật trong Bảng 2, đặc điểm liên
quan đến IABP trong Bảng 3, liên quan giữa thời
điểm đặt bóng (tính từ thời điểm rạch da cho
đến khi bắt đầu đặt bóng) với thời gian thở máy
và thời gian nằm hồi sức được trình bày trong
Bảng 4.
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước mổ
Đặc điểm
Tuổi (năm)
Giới tính (nam)
Cân nặng (kg)
Chiều cao (cm)

TB ± ĐLC (Min, Max) Số TH (%)
12,9 ± 3,1 (9 – 16)
2 (28,6)
31,7 ± 7,9 (24 – 45)
140,7 ± 14,2 (124 –
160)
NYHA: I

3 (42,9)
II
3 (42,9)
III
1 (14,2)
ASA: II
2 (28,6)
III
5 (71,4)
Chẩn Bẩm sinh (TLT,
1 (14,3)
đoán
hẹp ĐMP)
Van tim
4 (57,1)
(hở ĐMC,
hở 2 lá, 3 lá)
Bẩm sinh
2 (28,6)
(TLT, TLN) + van
tim

TB: Trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn, TH: Trường hợp,
TLT: Thông liên thất, TLN: Thông liên nhĩ, ĐMC: Động
mạch chủ, ĐMP: Động mạch phổi, NYHA: New York
Heart Association, ASA: American Society of
Anesthesiologist.

Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật
Đặc điểm

Can thiệp phẫu thuật

82

TB ± ĐLC (Min, Max) Số TH (%)

Đóng TLT, TLN
Thay van 2 lá
Thay van ĐMC
Thay ĐMC lên/ tuýp
Dacron
Thời gian kẹp động
mạch chủ (phút)
Thời gian THNCT
(phút)
Thời gian mổ (phút)

3 (42,9)
2 (28,6)
4 (57,1)
1 (14,3)
79±30,6(44 – 136)
151±61,1(90– 264)
338,6±93(210– 60)

Bảng 3: Đặc điểm sử dụng IABP
Đặc điểm

TB ± ĐLC
(Min, Max)

Chỉ định
Suy tim nặng
Dự phòng cai THNCT
Suy thất trái với EF thấp
Cở bóng (mL)
25
35
Vị trí đầu bóng (Đúng)
Thời gian bơm bóng (giờ)

Số TH (%)

2 (28,6)
2 (28,6)
3 (42,8)
5 (71,4)
2 (28,6)
4 (57,1)
108,3 ± 53,5
(48 – 189)

Tín hiệu điều khiển (ĐTĐ)
Cai bóng (Thành công)
Biến chứng (Không)

6 (85,7)
6 (85,7)
7 (100)

Bảng 4: Thời điểm đặt bóng liên quan đến thời gian
thở máy và thời gian nằm hồi sức*
Đặc điểm

TB ± ĐLC
(Min, Max)

1
3

Bệnh nhân
2 3 4 5 6
4 7 8 22 98

Thời điểm đặt
bóng (giờ)
Thời gian thở 123 ± 98,9 (34 43 34 244 165 46 261
máy (giờ)
– 261)
Thời gian nằm hồi 8,5 ± 7,1
5 2 14 11 4 21
sức (ngày)
(2 – 21)

(*) Không tính trường hợp tử vong
Số liệu trong Bảng 4 cho thấy những trường
hợp đặt bóng sớm trước 24 giờ có thời gian thở
máy và thời gian nằm hồi sức dường như ngắn
hơn khi so với trường hợp đặt bóng trễ sau 24
giờ. Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa

thống kê (p = 0,14).
Hiệu quả cải thiện huyết động (huyết áp
trung bình) không phản ánh một xu hướng cụ
thể trong 24 giờ đầu đặt bóng (Biểu đồ 1). Khi so
sánh trong vòng 7 ngày cho thấy xu hướng tăng
huyết áp trung bình (trừ trường hợp tử vong)
(Biểu đồ 2). Tuy nhiên, xu hướng tăng huyết áp

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
trung bình vẫn chưa có ý nghĩa thống kê (p =

Nghiên cứu Y học

0,10 – 0,60).

120
100
80
60
40
20
0

BN1
BN2
BN3
BN4

G+17

G+15

G+13

G+11

G+9

G+7

G+5

G+3

G+1

G-1

G-3

G-5

BN5
BN6
BN7

Biểu đồ 1: Thay đổi huyết động trong 24 giờ đặt bóng

120
100
80
60
40
20
0

BN1
BN2
BN3
BN4
BN5
BN6
N0

N1

N2

N3

N4

N5

N6

N7

BN7

Biểu đồ 2: Thay dổi huyết động trong 7 ngày đặt bóng

BÀN LUẬN
Thiết bị IABP đã được sử dung thường qui ở
những trường hợp suy thất trái ở bệnh nhân
người lớn. Tuy nhiên việc sử dụng IABP ở trẻ
em (đặc biệt là những trẻ nhỏ) không được phổ
biến mặc dù có nhiều cải tiến về chất liệu, cở
bóng và thiết bị bơm bóng cũng như không có
bằng chứng cho thấy ảnh hưởng của bóng lên
độ đàn hồi mạch máu trẻ(4). Lí do chính là ở trẻ
em bị tim bẩm sinh thường bị suy cả hai tâm

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

thất và suy chức năng phổi (tăng áp lực động
mạch phổi). Thiết bị ECMO giúp hỗ trợ cả hai
thất kèm thêm trao đổi khí oxy bằng màng,
trong khi đó thiết bị VAD chỉ giới hạn trong việc
hỗ trợ tâm thất. Bóng đối xung nội động mạch
chủ về mặt lý thuyết cũng có khả năng hỗ trợ
hai thất thông qua việc tăng tưới máu cả hai
động mạch vành trái và phải. Tuy nhiên việc hỗ
trợ này chủ yếu tập trung vào thất trái do IABP
có khả năng làm giảm hậu tải của thất trái trong
quá trình xả bóng, nhờ đó có thể giúp thất trái

83


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

được nghỉ ngơi chờ hồi phục. Ngoài ra, thiết bị
IABP hoạt động theo nguyên lý đối xung nên
chỉ hiệu quả khi tim vẫn còn khả năng co bóp.
Vì vậy trong những trường hợp suy tim quá
nặng, đặc biệt là những trường hợp suy tim giai
đoạn cuối, IABP sẽ hỗ trợ không hiệu quả. Vì
những lí do này, thiết bị ECMO và VAD thường
được chọn lựa sử dụng ở trẻ tim bẩm sinh bị suy
tim(6). Tại đơn vị của chúng tôi, hiện tại chưa
triển khai chương trình sử dụng thiết bị ECMO
hay VAD cho bệnh nhi. Điều này thúc đẩy
chúng tôi tiếp tục sử dụng IABP cho trẻ em dựa
trên những cơ sở: (i) IABP vẫn có hiệu quả và an
toàn ở trẻ em nếu được chỉ định đúng(6,9): (ii)
Tính khả thi khi IABP là phương tiện dễ sử
dụng, ít xâm lấn và giá thành thấp.

Chỉ định
Nghiên cứu của Kalavrouziotis và cs (6) trên
24 bệnh nhi từ 7 ngày tuổi cho đến 17 tuổi với
chẩn đoán bệnh trước mổ đa dạng: bệnh tim
bẩm sinh (tâm thất độc nhất, tứ chứng Fallot,
chuyển vị đại động mạch, thông liên thất, thông

liên nhĩ…), bệnh van tim (van động mạch chủ,
van hai lá). Chỉ định tập trung vào suy tuần
hoàn sau mổ (45,8%), hỗ trợ cai tuần hoàn ngoài
cơ thể (29,1%) và dự phòng trước khi ngưng
THNCT (25%). Trong nghiên cứu của chúng tôi,
các dạng bệnh tim trước mổ không đa dạng và
mức độ phức tạp của bệnh không cao. Chúng
tôi thành công 100% trong trường hợp suy thất
trái với phân suất tống máu thấp (n=3; 0 tử
vong) mặc dù huyết áp bệnh nhân trong giới
hạn chấp nhận được theo độ tuổi. Việc đặt bóng
đã giúp thất trái nghỉ ngơi chờ cho phân suất
tống máu được hồi phục. Chúng tôi cũng thành
công trong chỉ định dự phòng khi cai THNCT
(n=2; 0 tử vong) khi lượng giá chức năng thất
trái của bệnh nhi trước mổ kém. Chỉ định cho
suy thất trái sau mổ với biểu hiện CLT thấp chỉ
thành công trong 1 trường hợp, trường hợp còn
lại IABP hỗ trợ không hiệu quả do tình trạng
suy tim quá nặng (đặc biệt suy tim phải) kèm
theo suy đa cơ quan. Bệnh nhi tử vong sau 2
ngày điều trị. Khi so sánh với tác giả

84

Kalavrouziotis, kinh nghiệm chúng tôi cho thấy
IABP sử dụng sớm trong vòng 24 giờ đầu
dường như mang lại hiệu quả tốt hơn với thời
gian thở máy ngắn, thời gian nằm hồi sức ngắn
hơn (Bảng 4).

Hiệu quả cải thiện huyết động và tỉ lệ sống
còn
Tác giả Barron và cs(2) đưa ra nhận xét IABP
giúp tăng cung lượng tim, tăng phân xuất tống
máu và trên tất cả các trường hợp đều cho thấy
cải thiện về lâm sàng và huyết động sau khi
dùng bóng. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
huyết áp trung bình trong vòng 24 giờ đầu đặt
bóng không phản ánh rõ xu hướng cải thiện
huyết áp trung bình (Biểu đồ 1). Tuy nhiên, khi
so sánh trong vòng 7 ngày đặt bóng, cho thấy
chiều hướng tăng huyết áp trung bình (Biểu đồ
2). Tuy nhiên, chiều hướng tăng này thật sự
chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong
nghiên cứu của chúng tôi (p = 0,10 – 0,60).
Đánh giá tỉ lệ sống còn, Pollock và cs(10) lần
đầu tiên báo cáo kinh nghiệm sử dụng IABP
trên 14 bệnh nhi với tỉ lệ sống 43%. Webster và
cs(11) đã báo cáo nhóm bệnh nhi từ 5 ngày tuổi
cho đến 18 tuổi với cân nặng nhỏ nhất là 4,2 kg
cho thấy tỉ lệ sống của trẻ dưới 3 tuổi có đặt
bóng lên đến 75%. Tuy nhiên, tỉ lệ sống chung
của cả nhóm nghiên cứu chỉ đạt 25%. Park và
cs(8) nghiên cứu trên những trẻ suy chức năng
thất trái sau mổ tim được sử dụng IABP với tỉ lệ
sống 44%. Những nghiên cứu(6,9) trong khoảng
thời gian gần đây từ 1993 – 2006 cho kết quả khả
quan hơn vởi tỉ lệ sống chung lên đến 67,5%.
Điều đáng chú ý từ các nghiên cứu này là IABP

chỉ hỗ trợ cho thất trái nên sẽ hiệu quả cho
những bệnh nhi bị suy thất trái trong các trường
hợp bất thường động mạch vành xuất phát từ
động mạch phổi, chuyển vị đại động mạch, tắc
nghẽn đường ra thất trái, thông liên thất, bệnh
van động mạch chủ và bệnh van hai lá. Đối với
những trường hợp bệnh tim kèm tăng áp lực
động mạch phổi, hoặc bệnh lý tim phải chiếm
ưu thế như tứ chứng fallot thì tỉ lệ thành công (tỉ
lệ sống) thấp mặc dù bệnh nhi đã được đặt bóng

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
hỗ trợ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ
sống đối với nhóm bệnh van tim đơn thuần
hoặc bệnh tim bẩm sinh thông liên thất hoặc
thông liên nhĩ kèm van tim tỉ lệ cai bóng thành
công cao (100% nếu xét riêng nhóm bệnh hỗ trợ
tim trái; 85,7% nếu tính trên toàn nhóm bệnh
nhi). Chỉ một bệnh nhân trong nhóm nghiên
cứu thuộc bệnh lí tim phải chiếm ưu thế (thông
liên thất kèm hẹp van động mạch phổi). Bệnh
nhi bị suy tim nặng sau mổ phải để hở xương
ức. Bóng đối xung nội động mạch chủ được đặt
sớm trong vòng 20 giờ hậu phẫu. Huyết động
không cải thiện và bệnh nhi tử vong trong bệnh
cảnh suy đa cơ quan sau 2 ngày hồi sức tích cực.

Biến chứng
Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa gặp
trường hợp biến chứng liên quan đến việc sử
dụng IABP. Điều này có thể do số trường hợp
trong nghiên cứu còn thấp và nhóm bệnh nhi
trong nghiên cứu thuộc nhóm trẻ lớn nên việc
đặt bóng dễ dàng hơn. Tuy nhiên, tỉ lệ biến
chứng có thể chấp nhận đã được một số tác giả
báo cáo. Nghiên cứu của Kalavrouziotis và cs(6)
trên 24 bệnh nhi cho thấy có 3 bệnh nhi (12,5%)
gặp tai biến với 1 trường hợp thiếu máu mạc
treo sau đó tử vong, 2 trường hợp thiếu máu chi
thoáng qua. Nghiên cứu của Pinkney và cs(9) ghi
nhận 2 trường hợp (6,9%) trong số 29 bệnh nhi
với 1 trường hợp nhiễm khuẩn huyết và 1
trường hợp thiếu máu chi. Ngoài ra, một số biến
chứng đã được ghi nhận bao gồm: tổn thương
động mạch đùi (tạo huyết khối, giả phình,
nhiễm khuẩn tại vùng đặt bóng), thiếu máu chi
(thuyên tắc do huyết khối hoặc thuyên tắc khí)
hoặc những biến chứng khác liên quan đến việc
đặt bóng sai kỹ thuật (đặt bóng sai vị trí làm
chèn ép gây thiếu máu thận hay tủy sống). Tuy
nhiên, ngày nay với sự phát triển kỹ thuật – thiết
bị cũng như nhận thức về nguy cơ xảy ra biến
chứng đã giúp chúng ta có thể hạn chế được
nhiều tai biến. Điều này đã giúp cho việc sử
dụng IABP trở nên an toàn hơn.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

Tính khả thi
Khi so sánh với thiết bị ECMO và VAD
trong việc hỗ trợ thất trái, tác giả Collison và cs(5)
cho rằng: (i) BDĐXNĐMC ít xâm lấn hơn
ECMO và VAD; (ii) Dễ dàng trong việc di
chuyển; (iii) Sử dụng đơn giản hơn; (iv) Ít tai
biến do rối loạn đông máu; (v) Không cần hệ
thống trao đổi bên ngoài cơ thể; (vi) Tỉ lệ sống
cao (56%); (vii) Chi phí thấp. Chúng tôi đồng
quan điểm với nhận xét này và đã chỉ định kịp
thời những trường hợp suy thất trái cấp trong
phẫu thuật tim ở trẻ em với nguồn nhân lực và
chi phí thấp nhưng vẫn đạt được tỉ lệ sống sau
khi xuất viện cao (85,7%). Kết quả này là nguồn
động lực cho chúng tôi tiếp tục triển khai
chương trình sử dụng IABP nhằm mục đích
nâng cao chất lượng điều trị cho trẻ em phẫu
thuật tim.

Hạn chế của nghiên cứu
Cở bóng nhỏ nhất chúng tôi có được là 25
mL. Vì vậy, chúng tôi chưa thể đặt bóng cho
những bệnh nhân nhỏ tuổi và nhẹ cân. Ngoài
ra, số lượng bệnh nhi trong nghiên cứu còn
thấp sẽ là một hạn chế trong việc tìm kiếm sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hy vọng trong
tương lai, với số lượng bệnh nhi nhiều hơn và

có đầy đủ các cở bóng, chúng tôi sẽ phát triển
nghiên cứu rộng hơn, cho kết quả khách quan
và chính xác hơn.

KẾT LUẬN
Bóng đối xung nội động mạch chủ đã được
chứng minh có hiệu quả trong việc hỗ trợ cứu
sống bệnh nhi trong các trường hợp cung lượng
tim thấp không đáp ứng với điều trị nội khoa
đơn thuần nếu được sử dụng kịp thời và đúng
chỉ định. Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy
IABP có hiệu quả tốt trong các trường hợp suy
tim với phân xuất tống máu thấp (≤ 30%) và độ
tuổi sử dụng bóng chỉ giới hạn từ 10 tuổi trở lên
mặc dù một số nghiên cứu cho thấy IABP có thể
sử dụng cho mọi lứa tuổi từ sơ sinh cho đến
thanh thiếu niên. IABP không thể thay thế hoàn
toàn vai trò của các thiết bị ECMO hay VAD.
Tuy nhiên, tại các đơn vị phẫu thuật tim còn hạn

85


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

chế về nhân lực và kinh phí, IABP có thể được
sử dụng như là một phương tiện hỗ trợ cơ học
thay thế có hiệu quả.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.
5.

86

Aulsender M, Artman M. Overview of the management of
pediatric heart failure. Prog Pediatr Cardiol. 2000; 11:231-41.
Barron HV, Every NR, Parsons LS. The use of IABP in patients
with cardiogenic shock complicating acute myocardial infraction:
data from the National Registry of Myocardial Infraction – 2. Am
Heeart J. 2001; 141:993-9.
Bình NT, Quý NT. Hiệu quả sử dụng bóng đối xung nội động
mạch chủ trên các bệnh nhân suy tim nặng trong phẫu thuật tim
mạch. Y Học TP Hồ Chí Minh. 2011; 15-3: 94-100.
Booker PD. Intraaortic balloon pumping in young children.
Pediatr Anesth. 1997; 7:501-7.
Collision SP, Dagar KS. The role of the intraaortic balloon pum
in surporting children with acute cardiac failure. Postgrad Med J.
2007; 83:308-311.

6.

7.

8.

9.

10.
11.

Kalavrouziotis G, Karunaratne A, Raja S. Intraaortic balloon
pumping in children undergoing cardiac surgery: An update of
the Liverpool experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;
131:1382-9.
Moulopoulos SD, Topaz S, Kolff WJ. Diastolic balloon pumping
(with carbon dioxide) in aorta: mechanical assistance to failing
circulation. Am Heart J. 1962; 63:669-75.
Park JK, HHsu KT, Gersony WM. Intraaortic balloon pump
management of refactory congestive heart failure in children.
Pediatr Cardiol. 1993; 14:19-22.
Pinkey KA, Minich LL, Tani LY. Current results with intraaortic
balloon pumping in infants and children. Ann Thorac Surg. 2002;
73:887-91.
Pollock JC, Charlton MC, Williams WG. Intraaortic balloon
pumping in children. Ann Thorac Surg. 1980; 29:522-8.
Webster H, Veasy LG. The intraaortic balloon pump in children.
Heart Lung. 1985; 14:548-55.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

NGHIÊN CỨU HIỆU QỦA PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG PROPOFOL
CÓ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Phạm Văn Hiếu*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tăng áp lực nội sọ (ALNS) là một trong các nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong và
tàn tật trên bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN) nặng. Điều trị CTSN nặng vẫn còn là một thách thức
đối với các bác sỹ (BS) phẫu thuật (PT) và hồi sức thần kinh (TK). Mục tiêu chính của điều trị là làm giảm
ALNS. Một trong các phương pháp điều chỉnh ALNS là sử dụng Propofol đường tĩnh mạch có hệ thống kiểm
soát nồng độ đích (TCI) được chứng minh ưu thế vượt trội nhằm ổn định tuần hoàn não tốt hơn, bảo vệ não,
giảm chuyển hóa não, giảm ALNS trong hồi sức thần kinh từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả phương pháp sử dụng Propofol có kiểm soát nồng độ đích trên
bệnh nhân tăng ALNS do CTSN nặng.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 11 BN CTSN nặng có thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) < 9
được theo dõi ALNS, huyết áp động mạch trung bình, thở máy, an thần Propofol TCI 0,5 – 1 mcg/ml liên tục tại
khoa Gây mê hồi sức (GMHS) bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu - tỉnh Bến Tre năm 2011 - 2012.
Kết quả: Bệnh nhân CTSN nặng, tỷ lệ nam giới chiến 81,82%, tuổi từ 16-60. Với liều propofol TCI sử
dụng với nồng độ trung bình là 0,8 ± 0,19 mcg/ml có phối hợp với fentanyl qua bơm tiêm điện liều trung bình
0,58 ± 0,28 mcg/kg/giờ. Hầu hết BN đạt điểm an thần 4-5, đạt điểm đau 1-2 đáp ứng yêu cầu điều trị. Tổng
lượng propofol trung bình cho một BN là 1981,28 mg, trung bình mỗi ngày một BN sử dụng là 814,42 mg.
Đánh giá các kết quả của ngày đầu tiên và ngày cuối cùng theo dõi ALNS: điểm GCS tăng từ 6,18 ± 1,66 đến
8,46 ± 02,46 (P= 0,043), ALNS giảm từ 24,00 ± 04,90 đến 17,27 ± 03,00 (P= 0,162), CPP tăng từ 69,64 ± 12,08
đến 84,91 ± 11,68 (P= 0,025). Có một BN xin về trong tình trạng nặng, một BN chuyển tuyến trên, 9 BN còn
lại kết quả điều trị cải thiện tốt.
Kết luận: Nghiên cứu đã chứng minh Propofol TCI cải thiện kết quả điều trị BN CTSN nặng. Kết quả này
thừa nhận Propofol TCI là phương pháp kiểm soát ALNS một cách an toàn được thay thế cho các thuốc khác để

an thần trong hồi sức BN CTSN nặng. Kết quả này cần số lượng BN lớn hơn để đánh giá hiệu quả của
Propofol TCI so với các phương pháp an thần khác.
Từ khóa: Tăng áp lực nội sọ, chấn thương sọ não nặng, truyền tĩnh mạch Propofol có kiểm soát nồng độ
đích, hồi sức thần kinh.

ABSTRACT
EFFECTS OF PROPOFOL TARGET-CONTROLLED INFUSION ON THE RAISED INTRACRANIAL
PRESSURE IN SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY PATIENTS
Pham Văn Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 87 - 94
Background: High intracranial pressure (ICP) is one of the most frequent causes of death and disability
following severe traumatic brain injury (TBI). The management of the severe traumatic brain injury patients still
* Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre.
Tác giả liên lạc: BS CK II Phạm Văn Hiếu, ĐT: 0913606639, Email:

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

87