Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trên chấn thương bụng kín có vỡ bàng quang trong phúc mạc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRÊN CHẤN THƯƠNG 
BỤNG KÍN CÓ VỠ BÀNG QUANG TRONG PHÚC MẠC 
Nguyễn Xuân Toàn*, Ngô Xuân Thái**, Trần Ngọc Sinh**, Lê Việt Hùng*, Tô Quốc Hân** 

TÓM TẮT 
Đặt vấn đề: chấn thương mạnh vào vùng bụng gây vỡ bàng quang trong phúc mạc cũng thường gây vỡ 
các tạng khác trong ổ bụng kèm theo, làm lu mờ triệu chứng, dễ bỏ sót thương tổn. 
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng trên chấn thương bụng kín có vỡ bàng quang trong 
phúc mạc. 
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: trong giai đoạn từ 09/2011 đến 06/2013 tại bệnh viện Chợ Rẫy và 
nhân dân Gia Định, 33 bệnh nhân chấn thương bụng kín có vỡ bàng quang trong phúc mạc được phẫu thuật nội 
soi ổ bụng khâu bàng quang. Phương pháp: tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp. 
Kết quả: Có 26/33 TH vỡ bàng quang trong phúc mạc đơn thuần và 7/33 TH có vỡ bàng quang trong phúc 
mạc phối hợp vỡ tạng trong ổ bụng. Phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán được 7/7 TH có thương tổn phối hợp 
với vỡ bàng quang trong phúc mạc và điều trị thành công 5/7 trường hợp, không có trường hợp nào tử vong. 
Kết luận: PTNS ổ bụng trên bệnh nhân chấn thương bụng kín có vỡ bàng quang trong phúc mạc có giá trị 
trong chẩn đoán và điều trị, giảm mở bụng không cần thiết. 
Từ khóa: vỡ bàng quang trong phúc mạc, chấn thương bụng kín, phẫu thuật nội soi ổ bụng 

ABSTRACT 
LAPAROSCOPIC IN BLUNT ABDOMINAL TRAUMA PATIENT WITH INTRAPERITONEAL 
BLADDER RUPTURES 
Nguyen Xuan Toan, Ngo Xuan Thai, Tran Ngoc Sinh, Le Viet Hung , To Quoc Han 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 – 2014: 45 ‐ 50 
Background:  A  serious  abdominal  trauma  does  not  only  result  in  bladder  rupture  but  also  other  intra‐
abdominal organs injuries. The symptoms are not clear and may be easily overlooked.  
Objective:  To  evaluate  the  role  of  laparoscopic  in  blunt  abdominal  trauma  patient  with  intra‐peritoneal 

bladder rupture. 
Method:  We  performed  prospective  case‐series  study,  from  September  2011  to  June  2013  in  Cho  Ray 
hospital and Gia Dinh People’s hospital; upon 33 patients who had intra‐peritoneal bladder rupture secondary to 
blunt abdominal trauma. All patient were evaluated by laparoscopic. 
 Results: 26 over 33 isolated intra‐peritoneal bladder rupture and 7 over 33 intra‐peritoneal bladder rupture 
combined with other abdominal organs injury. (Out of 33 intra‐peritoneal cases, 26 cases involved only bladder 
rupture while the other 7 cases also involved other abdominal organs injury). Laparoscopy diagnosed 7 over 7 
cases with intra‐abdominal organs trauma and treated 5 over 7 cases, no mortal. 
Conclusion:  Laparoscopy  proved  to  be  useful  for  blunt  abdominal  trauma  patients  with  intra‐peritoneal 
bladder rupture as a diagnostic and therapeutic tool. By applying Laparoscopy with the appropriate amount of 
expertise; medical experts could avoid unnecessary laparotomies. 
Keywords: intra‐peritoneal bladder rupture, blunt abdominal trauma, laparoscopic 
* Bệnh viện Nhân dân Gia Định TPHCM  ** Đại học Y Dược TPHCM 
Tác giả liên lạc: Nguyễn Xuân Toàn  ĐT: 0914038922  Email:  

Niệu Khoa 

45


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ 

ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 

Ổ  bụng  là  một  khoang  lớn  trong  cơ  thể  và 
chứa  nhiều  tạng  nhưng  lại  không  có  cấu  trúc 

xương che đỡ xung quanh nên vùng bụng rất dễ 
bị  tổn  thương  khi  có  chấn  thương.  Tổn  thương 
ruột,  gan,  lách,  tụy,  thận  là  những  tổn  thương 
hay  gặp  trong  chấn  thương  bụng  kín  (CTBK). 
Riêng bàng quang nằm dưới thấp hơn và được 
bao quanh bởi các xương chậu nên được bảo vệ 
tốt hơn đối với các chấn thương vùng bụng. Bên 
cạnh đó chấn thương mạnh vào vùng bụng gây 
vỡ bàng quang trong phúc mạc (VBQTPM) cũng 
thường  gây  ra  các  chấn  thương  khác  kèm  theo 
như vỡ tạng đặc (gan, lách) hay tạng rỗng (ruột 
non,  đại  tràng),  làm  lu  mờ  triệu  chứng  đường 
tiết  niệu,  dễ  bỏ  sót  thương  tổn.  Chấn  thương 
bàng  quang  trong  chấn  thương  bụng  kín  hiếm 
khi nào là chấn thương đơn thuần, 80% đến 94% 
bệnh nhân có chấn thương ngoài hệ niệu(4,5).  

Thiết kế nghiên cứu 

Việc áp dụng kỹ thuật mổ nội soi trong phẫu 
thuật chương trình ngày càng rộng rãi trong chỉ 
định  và  chọn  bệnh,  riêng  phẫu  thuật  nội  soi 
trong cấp cứu niệu vẫn còn nhiều hạn chế và dè 
dặt. Đối với chấn thương bụng, thái độ xử trí có 
nhiều thay đổi nhằm đạt được mục đích: giảm tỉ 
lệ mở bụng thám sát hay mở  bụng  không  điều 
trị,  can  thiệp  đúng  thời  điểm,  giảm  tỉ  lệ  bỏ  sót 
thương  tổn  trong  ổ  bụng.  Thỏa  mãn  mục  tiêu 
đó, phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng là phương 
pháp tốt không những trong chẩn đoán mà còn 

điều trị. 
Vì vậy câu hỏi đặt ra cho nghiên  cứu:  Khi 
bệnh  nhân  chấn  thương  bụng  kín  có  vỡ  bàng 
quang  trong  phúc  mạc  sẽ  được  chẩn  đoán  và 
điều trị ra sao? PTNS ổ bụng có vai trò như thế 
nào  trên  bệnh  nhân  chấn  thương  bụng  kín  có 
vỡ bàng quang trong phúc mạc? 

MỤC TIÊU 
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng 
trong  chấn  thương  bụng  kín  có  vỡ  bàng  quang 
trong phúc mạc. 

46

Nghiên cứu được thiết kế theo: tiến cứu mô 
tả hàng loạt trường hợp.  
Thực hiện từ tháng 9/2011 đến tháng 6/2013. 

 Đối tượng nghiên cứu 
Đối tượng nghiên cứu 
Chúng  tôi  chọn  tất  cả  bệnh  nhân  chấn 
thương  bụng  kín  có  vỡ  bàng  quang  nhập  viện 
Chợ Rẫy và Nhân  dân  Gia  Định,  trong  khoảng 
thời  gian  nghiên  cứu,  có  đủ  tiêu  chuẩn  chọn 
bệnh. 
Tiêu chuẩn chọn bệnh 
Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  VBQTPM  sau 
chấn  thương  bụng  kín:  được  xác  định  qua 
bệnh  cảnh  lâm  sàng,  khám  thực  thể,  siêu  âm, 

chọc  dò  ổ  bụng,  chụp  bàng  quang  cản  quang 
ngược  chiều  (cystography)  và/hoặc  chụp  cắt 
lớp  điện  toán  (Computerized  Tomography 
scan ‐ CT scan).  
Bệnh nhân VBQTPM sau chấn thương bụng 
kín có kèm vỡ gan, lách, ruột, gãy khung chậu, 
chấn  thương  sọ  não,  gãy  các  xương  chi  nhưng 
sinh hiệu và tri giác ổn định. 

Tiêu chuẩn loại trừ 
Bệnh nhân  bị  vỡ  bàng  quang  thể  đụng  dập 
(contusion) không mổ, vỡ/thủng bàng quang do 
vết  thương  thấu  bụng  như  dao,  súng  cọc  nhọn 
có vết thương thông với môi trường bên ngoài. 
Bệnh  nhân  có  tình  trạng  huyết  động  học 
không ổn định sau hồi sức tích cực ban đầu. 
Bệnh  nhân  mắc  các  bệnh  về  huyết  học  hay 
rối loạn đông máu – cầm máu.  
Bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật vùng bụng 
‐ chậu trước đó. 
Bệnh  nhân  VBQTPM  nhưng  tri  giác  xấu 
(điểm Glassgow < 10 điểm) có hoặc không kèm 
chấn thương sọ não. 
Bệnh nhân vỡ bàng quang trong bệnh cảnh 
phức  tạp”Down  Trouser’s  injury”  (kèm  gãy 

Chuyên Đề Ngoại Khoa 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

khung chậu + rách/đứt niệu đạo ‐ trực tràng ‐ 
âm đạo).  
Bệnh  nhân  đang  trong  bệnh  cảnh  sốc 
nhiễm trùng. 
Bệnh  nhân  bị  suy  hô  hấp  do  thương  tổn 
lồng  ngực  sau  chấn  thương  hay  thương  tổn 
phổi mạn tính.  
Bệnh  nhân  có  chống  chỉ  định  của  gây  mê 
toàn thân. 

KẾT QUẢ 
Trong thời gian từ tháng 9/2011 đến tháng 
6/2013, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân 
dân Gia Định đã tiếp nhận 33 trường hợp chấn 
thương  bụng  kín  có  VBQTPM  được  phẫu 
thuật  nội  soi  ổ  bụng,  có  26  trường  hợp 
VBQTPM  đơn  thuần  và  7  trường  hợp 
VBQTPM  phối  hợp.  Các  bệnh  nhân  này  đã 
được phẫu thuật khâu bàng quang và thám sát 
qua  nội  soi  ổ  bụng.  Không  có  bệnh  nhân  nào 
tử vong trong nhóm nghiên cứu này. 

Phân bố tuổi và giới tính 
Có  32  bệnh  nhân  nam  (97%)  và  1  bệnh 
nhân nữ (3%). 
Tuổi trung bình 32 tuổi ± 9 (10 – 54). 
Bảng 1: Nguyên nhân gây VBQTPM 
Số TH
30
3

Tỉ lệ (%)
90
10

Tổn  thương  phối  hợp  trong  chấn  thương 
bụng kín 
Bảng 2: Tổn thương phối hợp vỡ bàng quang trong 
chấn thương bụng kín. 
Thương tổn phối hợp
Trong ổ bụng
Vỡ gan
Vỡ lách
Vỡ ruột non
Rách mạc treo ruột
Rách thanh mạc đại trực tràng
Ngoài ổ bụng
Chấn thương đầu mặt
Chấn thương ngực

Niệu Khoa 

Số TH
7
2
1
1
1
2
13

8
3

Số TH
9
2

Tỉ lệ (%)
27,3
6,1

Trong số 33 TH của nhóm nghiên cứu có 26 
TH  (78,8%)  là  vỡ  bàng  quang  đơn  thuần,  vỡ 
bàng  quang  trong  phúc  mạc  phối  hợp  với  các 
thương  tổn  khác  trong  ổ  bụng  có  tỉ  lệ  ít  hơn, 
với 7 TH (21,2%). 
32/33  TH  (97%)  được  chẩn  đoán  VBQTPM 
trước mổ, 1 TH (3%) được chẩn đoán trong lúc 
nội  soi  ổ  bụng  (do  phẫu  thuật  viên  Ngoại  tổng 
quát thực hiện). 

Kết quả phẫu thuật  
Thời gian phẫu thuật  
Thời  gian  trung  bình  cho  phẫu  thuật  là 
108,7 phút ± 63,5 (45‐200). 
Thời  gian  phẫu  thuật  trung  bình  của  mỗi 
nhóm: 
‐ VBQTPM đơn thuần: 108,11 phút ± 37,34 
‐ VBQTPM phối hợp: 110,85 phút ± 27,78. 
Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân là 

6,8 ngày ± 1.6. 
‐  Nhóm  VBQTPM  đơn  thuần  là  6,5  ngày  ± 
1,6. 
‐ Nhóm VBQTPM phối hợp là 7,7 ngày 

Nguyên nhân gây chấn thương  
Nguyên nhân gây chấn thương
Tai nạn giao thông
Tai nạn lao động

Thương tổn phối hợp
Gãy xương chi
Gãy khung chậu

Nghiên cứu Y học

Tỉ lệ (%)
21,2
6,1
3
3
3
6,1
39,4
24,2
9,1

1.  

Thời gian rút ống dẫn lưu  

Thời điểm rút ống dẫn lưu trung bình của 2 
nhóm VBQTPM là: 
‐ VBQTPM đơn thuần 3,11 ngày ± 0,86. 
‐ VBQTPM phối hợp 4,14 ngày ± 1,07. 

Triệu chứng sau mổ 
Bảng 3: Triệu chứng sau mổ
Triệu chứng VBQTPM đơn VBQTPM phối Tổng cộng
thuần
hợp
Sốt
Không
17
5
22
Có
9
2
11
Đau bụng
Không
18
0
18
01 ngày
5
2
7
02 ngày
3

5
8
Trung tiện
Ngày 02
14
1
14

47


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Triệu chứng VBQTPM đơn VBQTPM phối Tổng cộng
thuần
hợp
Ngày 03
10
5
15
Ngày 04
1
1
2
Ngày 05
1
1
2

 Thời gian nằm viện 
Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân là 
6,8 ngày ±1,6. 
Nhóm VBQTPM đơn thuần là 6,5 ngày ±1,6. 
Nhóm VBQTPM phối hợp là 7,7 ngày ± 1.  

BÀN LUẬN 
Trong  nhóm  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có 
26/33  trường  hợp  (78,8%)  là  VBQTPM  đơn 
thuần  được  PTNS  khâu  bàng  quang.  Có  7/33 
trường  hợp  có  thương  tổn  tạng  khác  kèm  theo 
trong  ổ  bụng,  trong  đó  có  2  trường  hợp  được 
chẩn  đoán  trước  mổ  và  5  trường  hợp  chỉ  phát 
hiện  được  thương  tổn  trong  nội  soi  ổ  bụng. 
Ngoài  ra  bệnh  nhân  VQBTPM  còn  có  kèm  các 
sang  thương  khác  trong  bệnh  cảnh  đa  chấn 
thương phối hợp. 
Khi  tiếp  cận  một  bệnh  nhân  chấn  thương 
bụng vào cấp cứu, câu hỏi đặt ra cho các bác sĩ: 
bệnh  nhân  có  tổn  thương  tạng  trong  ổ  bụng 
hay  không?  Nếu  có  thì  cần  can  thiệp  ngoại 
khoa  cấp  cứu  hay  là  theo  dõi  thêm?  Nếu 
không  chắc  chắn  về  tổn  thương  thì  tiếp  tục 
theo  dõi  hay  cho  bệnh  nhân  xuất  viện.  Khi 
kinh  nghiệm  của  phẫu  thuật  viên  ngày  càng 
tăng thì mở ra hướng mới cho phẫu thuật xâm 
hại tối thiểu trong chẩn đoán cũng như điều trị 
cho  bệnh  nhân(2).  Theo  khuyến  cáo  của  Hội 
Phẫu  Thuật  Nội  Soi  Châu  Âu,  nội  soi  ổ  bụng 

được cân nhắc trong chẩn đoán bệnh nhân sau 
chấn thương bụng (mức độ tin cậy B và C)(7).  
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 trường 
hợp  VBQTPM  phối  hợp  chiếm  21,2%  trường 
hợp VBQTPM được PTNS vừa thám sát và điều 
trị  chấn  thương  trong  ổ  bụng.  Trong  đó  có  3 
trường hợp được chẩn đoán có tổn thương gan, 
lách trước mổ.  
‐ 1 trường hợp vỡ lách, bệnh nhân nhập viện 
có  dấu  hiệu  tụt  huyết  áp  và  mạch  nhanh,  đã 

48

được  truyền  máu  và  hồi  sức  tại  cấp  cứu,  bệnh 
nhân được phẫu thuật khi huyết động ổn định. 
Trong  mổ  ghi  nhận  dịch  ổ  bụng  đỏ  sậm  kèm 
theo có máu đông ở hạ vị và hố lách, khoảng 300 
gram. Lách vỡ độ III, đường vỡ chưa đến cuống 
lách,  vỡ  bao  lách  nhưng  không  thấy  máu  đang 
chảy  ở  vết  rách  của  lách,  chỉ  có  vài  vị  trí  chảy 
máu ở dây chằng lách – đại tràng bị đứt. Quyết 
định bảo tồn lách, đốt cầm máu chỗ dây chằng 
đứt,  sau  đó  khâu  vỡ  bàng  quang,  rửa  sạch  ổ 
bụng. Bệnh nhân được đặt 1 ống dẫn lưu vùng 
Douglas, không đặt dẫn lưu ở hố lách vì máu đã 
đông nên ống dẫn lưu không có tác dụng thoát 
dịch  mà  chỉ  theo  dõi  tình  trạng  chảy  máu,  tuy 
nhiên  ống  có  thể  làm  bung  cục  máu  đông  làm 
chảy  máu  thì  hai.  Theo  các  báo  cáo  của  tác  giả 
Andrea  Carobbi  (2010)(3):  cắt  lách  qua  PTNS 

10/12  trường  hợp  chấn  thương  bụng  vỡ  lách,  1 
trường  hợp  bảo  tồn  lách.  PTNS  đối  với  các 
trường  hợp  chấn  thương  lách  cần  can  thiệp 
phẫu thuật là an toàn và hiệu quả. 
‐  2  trường  hợp  vỡ  gan  được  chẩn  đoán 
trước  mổ.  Bệnh  nhân  không  có  dấu  hiệu  mất 
máu  nặng  tại  cấp  cứu,  chỉ  được  truyền  dịch. 
Huyết động bệnh nhân ổn định khi được tiến 
hành  PTNS  ổ  bụng.  Trong  mổ  ghi  nhận  1 
trường  hợp  dập  gan  độ  I,  1  trường  hợp  dập 
gan  độ  II,  có  máu  tụ  dưới  bao  gan,  dịch  máu 
trong  bụng  không  nhiều,  không  thấy  tổn 
thương khác kèm theo. Chấn thương gan được 
điều  trị  bảo  tồn,  bệnh  nhân  được  khâu  bàng 
quang và đặt dẫn lưu Douglas. 
Cả  3  trường  hợp  trên  bệnh  nhân  có  tổn 
thương  tạng  đặc  kèm  theo  đã  được  chẩn  đoán 
trước mổ, trong lúc PTNS cho phép đánh giá rõ 
ràng tổn thương hơn, có thể xác định tình trạng 
chảy  máu  hiện  thời,  giúp  ra  kế  hoạch  điều  trị 
thích hợp, cả 3 trường hợp đều được điều trị bảo 
tồn thành công.  
Chúng  tôi  có  4  TH  tổn  thương  tạng  rỗng 
phối  hợp  với  vỡ  bàng  quang.  Cả  4  trường  hợp 
đều chỉ được chẩn đoán trong lúc nội soi ổ bụng. 
‐ 1 trường hợp vỡ hồi tràng: Bệnh nhân nhập 
viện  trong  bệnh  cảnh  CTBK  sau  tai  nạn  giao 

Chuyên Đề Ngoại Khoa 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
thông, không có dấu hiệu choáng. Bệnh nhân đi 
tiểu  ít,  nước  tiểu  đỏ  qua  thông  niệu  đạo,  kèm 
đau bụng dưới. Khám lâm sàng trước mổ có đề 
kháng  thành  bụng.  Chụp  cắt  lớp  trước  mổ  có 
thuốc cản quang trong dịch ổ bụng, không thấy 
hơi  tự  do  trong  ổ  bụng,  chỉ  thấy  hình  ảnh  dày 
thành  đoạn  ruột  non  và  dịch  ổ  bụng.  Trường 
hợp  này  được  chẩn  đoán  VBQTPM  trước  mổ, 
bệnh  nhân  được  PTNS.  Khi  vào  bụng  và  quan 
sát  qua  trocar  đầu  tiên  thấy  có  dịch  tiêu  hóa 
trong ổ bụng, sau đó chuyển mổ mở, một đoạn 
hồi  tràng  khoảng  15  cm,  cách  góc  hồi  manh 
tràng khoảng 70 cm, dập nát, có chổ vỡ. Xử trí: 
cắt đoạn ruột non, nối tận – tận, được thực hiện 
bởi  phẫu  thuật  viên  ngoại  tổng  quát.  PTNS 
trong trường hợp này có giá trị chẩn đoán, giúp 
phát  hiện  sớm  thương  tổn,  đây  không  phải  là 
thất  bại  của  PTNS.  Theo  báo  cáo  Pietro(2011)(9) 
đã nội soi chẩn đoán và khâu ruột non vỡ cho 1 
trường hợp, tác giả kết luận: phẫu thuật nội soi ổ 
bụng  đã  có  vai  trò  rõ  ràng  trong  chẩn  đoán  và 
điều  trị  vỡ  ruột  non  trong  chấn  thương.  Với 
bệnh  nhân  có  huyết  động  ổn  định  PTNS  cho 
phép  chẩn  đoán  sớm  và  hướng  đến  điều  trị 
tránh  chẩn  đoán  muộn  và  mở  bụng  không  cần 
thiết(8,9).  
‐  1  trường  hợp  rách  mạc  treo  ruột  chỉ  phát 
hiện  khi  nội  soi  ổ  bụng.  Bệnh  nhân  không  có 

triệu chứng đau bụng hay đề kháng thành bụng 
khi thăm khám, chụp CT cũng không phát hiện 
thương  tổn.  Mạc  treo  hồi  tràng  có  vết  rách 
khoảng  5  cm,  có  máu  đông  ở  vết  rách  và  đoạn 
ruột  non  tương  ứng  còn  hồng,  không  có  dấu 
hiệu thiếu máu hay tụ máu ở thành ruột. Sau khi 
kiểm tra và hội chẩn với bác sĩ ngoại tổng quát 
bệnh nhân được điều trị bảo tồn. Sau mổ không 
có dấu hiệu vỡ ruột non muộn. 
‐  2  trường  hợp  rách  thanh  mạc  đại  tràng 
phát hiện trong mổ. Đại tràng sigma là đoạn đại 
tràng di động khó chấn thương, đoạn ranh giới 
giữa đại tràng sigma và trực tràng (cố định) rất 
dễ chấn thương vì bị giằng xé, khi có chấn động 
mạnh vào vùng hạ vị gây vỡ bàng quang cũng 
ảnh hưởng đến đoạn đại tràng này vì nằm gần 

Niệu Khoa 

Nghiên cứu Y học

sát  bàng  quang.  Trong  đó  1  trường  hợp  đại 
tràng  chướng  hơi,  giãn  lớn  gây  khó  khăn  cho 
thao tác khâu bàng quang nên được chuyển mổ 
mở khâu bàng quang và khâu tăng cường thành 
đại  tràng.  Trường  hợp  còn  lại,  thanh  mạc  đại 
tràng xích‐ma và trực tràng có vết rách khoảng 4 
cm, không thấy tổn thương niêm mạc, chúng tôi 
tiến hành khâu thanh mạc đại tràng qua nội soi, 
khâu  3  mũi  đơn  bằng  chỉ  vicryl  3.O.  Sau  mổ 

bệnh nhân được nuôi ăn qua đường tĩnh mạch 3 
ngày và không có biến chứng gì. 
Trong  cả  4  TH  trên,  tổn  thương  ruột  chỉ 
được đánh giá trong mổ, và có 3 TH có thể giải 
quyết tốt bằng nội soi, 1 TH chuyển mổ mở giúp 
giải  quyết  kịp  thời,  đem  lại  an  toàn  cho  bệnh 
nhân. 

Qui trình thám sát ổ bụng(1,6) 
Tổng hợp từ kinh nghiệm và y văn trong và 
ngoài nước, chúng tôi đề ra qui trình thám sát ổ 
bụng qua nội soi: 
‐ Bệnh nhân được mê nội khí quản. 
‐  Vào  trocar  rốn,  10cm,  có  thể  dùng 
phương  pháp  kín  hay  hở  tùy  kinh  nghiệm 
phẫu thuật viên.  
‐ Bơm khí CO2 vào ổ bụng với áp lực từ 5‐8 
mm Hg, tốc độ 1‐2 lít/phút, qua trocar rốn quan 
sát  hai  vòm  hoành  trong  khi  tư  thế  bệnh  nhân 
đầu  cao  để  chắc  chắn  không  có  rách  cơ  hoành, 
quan sát dịch ổ bụng. Sau đó có thể tăng áp lực 
khí lên 8‐10 mmHg, vào tiếp 2 trocar thao tác. 
‐ Kiểm tra một cách hệ thống. Bắt đầu từ bên 
(P) ở phía dưới cơ hoành, kiểm tra các tạng đặc, 
vùng  tâm  vị,  dạ  dày,  đại  tràng  lên,  đại  tràng 
ngang. Kiểm tra tầng bụng dưới bắt đầu từ góc 
hồi manh tràng, lần theo ruột non đi ngược lên 
đến  hổng  tràng  gần  góc  Treitz.  Kiểm  tra  tiểu 
khung,  bàng  quang,  đại  tràng  xuống,  đại  tràng 
xích  ma,  trực  tràng,  tử  cung  và  hai  phần  phụ. 

Quan  sát  sau  phúc  mạc,  xem  có  hình  ảnh  tụ 
máu, tụ dịch hay không.  
‐  Trong  trường  hợp  cần  thiết  phải  mở  mạc 
nối giữa đại tràng ngang và bờ cong lớn dạ dày 
để vào hậu cung mạc nối nhằm phát hiện vỡ tá 

49


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

tràng, vỡ tụy. 
Đối  với  các  phẫu  thuật  viên  tổng  quát  2 
trocar thao tác thường đặt cao ngang rốn theo 
đường  nách  giữa  để  dễ  kiểm  tra  toàn  bộ  ổ 
bụng,  nhưng  ngược  lại  sẽ  khó  khăn  khi  khâu 
bàng quang. 
Trong  quá  trình  tiến  hành  PTNS  chúng  tôi 
nhận  thấy:  kỹ  thuật  khâu  trong  nội  soi  đối  với 
các  phẫu  thuật  viên  niệu  khoa  có  kinh  nghiệm 
không  phải  là  khó.  Trong  phẫu  thuật  mở  niệu 
quản lấy sỏi thời gian một mũi khâu chỉ khoảng 
3‐5  phút,  tuy  nhiên  trong  PTNS  khâu  bàng 
quang  thời  gian  thường  kéo  dài  hơn  và  khó 
khăn  hơn.  Có  thể  do  tư  thế  mổ  khó  khăn  vì 
trocar  đặt  hai  bên  hố  chậu  nên  phải  dang  tay 
rộng gây dễ mỏi và thao tác kém linh hoạt. Mặt 
khác, vết rách bàng quang có hình dạng bất kì, 

sau khi bàng quang xẹp có thể nằm sát lên thành 
bụng trước cũng gây khó khăn. 
Chúng  tôi  chủ  trương  đặt  2  trocar  thao  tác 
sau khi quan sát tổn thương bàng quang, không 
nhất  thiết  phải  ở  hai  hố  chậu,  mục  đích  giúp 
thao  tác  dễ  dàng  và  thuận  lợi  nhất  đem  lại  an 
toàn  cho  bệnh  nhân.  Các  vị  trí  đặt  trocar  cần 
tránh  bó  mạch  thượng  vị  dưới.  Trong  trường 
hợp khó khăn không nên ngần ngại thêm trocar 
thứ 4, chúng tôi quan niệm: một đường rạch da 
nhỏ  khoảng  0,7cm  không  làm  ảnh  hưởng  đến 
bệnh nhân nhưng có thể mang lại nhiều lợi ích. 
Yêu  cầu  khi  đặt  trocar:  khoảng  cách  giữa  các 
trocar  đủ  xa  để  tạo  khoảng  trống  thao  tác,  3 
trocar không nằm trên một đường thẳng. 
Cách đặt trocar có thể thay đổi tùy theo mỗi 
phẫu thuật viên và tùy theo tổn thương quan sát 
được  trong  mổ,  để  đạt  được  sự  thoải  mái  và 
hiệu quả cao nhất cho bệnh nhân. 

KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu 33 TH VBQTPM được điều 
trị  bằng  phẫu  thuật  nội  soi  tại  bệnh  viện  Chợ 
Rẫy  và  Nhân  dân  Gia  Định  trong  thời  gian  từ 
tháng 9/2011 đến tháng 6/2013, chúng tôi rút ra 
những kết luận sau: 
Phẫu  thuật  nội  soi  ổ  bụng  chẩn  đoán  được 

50

7/7  TH  có  thương  tổn  phối  hợp  với  vỡ  bàng 
quang trong phúc mạc và điều trị thành công 5/7 
trường hợp, không có trường hợp nào tử vong. 
Đối  với  bệnh  nhân  chấn  thương  bụng  kín 
không phải chỉ có vỡ bàng quang đơn thuần mà 
cần  nghĩ  đến  những  thương  tổn  khác  trong  ổ 
bụng.  PTNS  ổ  bụng  có  vai  trò  nhất  định  trong 
thám sát chẩn đoán các thương tổn kèm theo. 
Tỉ  lệ  thành  công  của  phẫu  thuật  nội  soi  ổ 
bụng  trên  chấn  thương  bụng  kín  có  vỡ  bàng 
quang  trong  phúc  mạc  là  93,9%  với  thời  gian 
nằm viện trung bình 7 ngày. 
PTNS  điều  trị  vỡ  bàng  quang  trong  phúc 
mạc có khả năng áp dụng không chỉ với vỡ bàng 
quang  đơn  thuần  mà  còn  có  giá  trị  trong  vỡ 
bàng quang phối hợp với các tạng khác trong ổ 
bụng. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1.

2.
3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

Addeoa P, Calabreseb DP (2011). Diagnostic and therapeutic 
value  of  laparoscopy  for  small  bowel  blunt  injuries:  A  case 
report. Int J Surg Case Rep., 2(8): 316–318. 
Ahmed  A  (2011).  A  review  on  the  role  of  Laparoscopy  in 
abdominal trauma. World journal of laparoscopic surgery, 13‐17.  
Carobbi  A,  Romagnani  F,  Antonelli  G,  Bianchini  M  (2010). 
Laparoscopic  splenectomy  for  severe  blunt  trauma:  initial 
experience  of  ten  consecutive  cases  with  a  fast  hemostatic 
technique.  Surgical  Endoscopy,  Volume  24,  Issue  6,  pp  1325‐
1330. 
Cass  AS,  Luenberg  M  (1987).  ”Features  of  164  bladder 
ruptures”. J Urol, 138(4):743‐745. 
Parry NG, Rozycki GS, Feliciano DV, Tremblay LN, Cava RA, 
Voeltz Z, Carney J, (2003). ”Traumatic rupture of the urinary 
bladder:  Is  the  suprapubic  tube  Necessary?”.  The  Journal  of 
Trauma: Injury, Infection and Critical care, Vol 54(3):431‐436. 
SAGE (2002). Guidelines for Diagnostic Laparoscopy. Retrieved from 
Society  of  American  Gastrointestinal  and  Endoscopic  Surgeons: 
/>diagnostic‐laparoscopy/ 
Sauerland S, Agresta F, et al (2006). Review Laparoscopy for 
abdominal  emergencies:  evidence‐based  guidelines  of  the 
European  Association  for  Endoscopic  Surgery.  Surg Endosc., 
20(1):14‐29. 
Shih  HC,  Wen  YS,  Ko  TJ,  Wu  JK,  Su  CH,  Lee  CH  (1999). 
Noninvasive  evaluation  of  blunt  abdominal  trauma: 

prospective  study  using  diagnostic  algorithms  to  minimize 
nontherapeutic  laparotomy.  World  J  Surg,  23(3):265‐69; 
discussion 269‐70.  
Trương Vĩnh Quý (2012). Nghiên cứu ứng dụng PTNS trong 
chẩn  đoán  và  xử  trí  chấn  thương  bụng.  Tạp  chí  PTNS  Việt 
Nam, tập 2, số 1. 

Ngày nhận bài báo: 15/11/2013 
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2013 

Chuyên Đề Ngoại Khoa