Đánh giá kết quả sử dụng dải PTFE sửa vòng van ba lá trong phẫu thuật thay van hai lá

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG DẢI PTFE SỬA VÒNG VAN BA LÁ
TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ
Đỗ Xuân Hai*; Mai Văn Viện*; Hàng Quốc Toàn***
TÓM TẮT
Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân sửa van ba lá sử dụng PTFE trong phẫu thuật thay van hai l¸
(VHL) bằng van cơ học St.Jude masters tại Bệnh viện TWQĐ 108. Kết quả: tuổi trung bình: 47,62 ±
10, thấp tim 63,33%. Trước mổ NYHA II và III là 100%, rung nhĩ 83,33%, tăng áp lực động mạch
phổi vừa và nặng 90%, giãn nhĩ phải và giãn vòng van ba lá 100%. Tháng thứ 8 sau mổ, NYHA I là
86,67%, hở van ba lá nhẹ và vừa 90%, các chỉ số như kích thước nhĩ trái, áp lực động mạch phổi
thất trái, kích thước thất phải (mm), kích thước vòng van ba lá, đều giảm sau mổ (p < 0,05).
* Từ khóa: Hở van ba lá; PTFE.

Tricuspid valve annulus repair with PTFE
in the rheumatic mitral valve replacement
Summary
Using PTFE in tricuspid valves repair in 30 patients with mitral valves replacement with St.jude
masters mechanical valves at 108 Hospital, the results showed that mean age: 47.62 ± 10, rheumatic
heart: 63.33%. Preoperative NYHA II and III was 100%, atrial fibrillation: 83.33%. 90% of patients
had pulmonary arterial hypertension, right atrial enlargement and dilated tricuspid valve annulus was
found in all patients. At 8 months’postoperation, NYHA I was 86.67% and mild-to-moderate functional
tricuspid regurgitation in patients undergoing valve replacement for rheumatic mitral disease was 90%.
In this study, left atrium (mm/m²), pulmonary artery pressure (mmHg) and tricuspid valve annulus
(mm) decreased after surgery (p < 0,05).
* Key words: Tricuspid regurgitation; Polytetrafluorethylene.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sửa van ba lá trong phẫu thuật thay VHL
đến nay có nhiều quan điểm khác nhau ở
trên thế giới và Việt Nam [2, 3]. Nhiều

nghiên cứu cho thấy sửa van ba lá ở BN hở
nặng và vừa sẽ mang lại hiệu quả điều trị
tốt hơn và tỷ lệ hở nhẹ van ba lá sau mổ
theo thời gian sẽ tăng nhiều hơn [2, 3, 4, 7].
Hở nặng van ba lá sau phẫu thuật thay VHL
làm tăng tỷ lệ suy tim và tử vong cho người

bệnh [3, 4]. Vì vậy, sửa van ba lá một cách hệ
thống trong phẫu thuật thay VHL bằng van
cơ học được hầu hết các phẫu thuật viên
thống nhất rằng nên phẫu thuật ngay cả khi
van ba lá hở vừa, nặng trước phẫu thuật [3,
4, 6]. Mới đây có nghiên cứu gợi ý đến yếu
tố gây tăng tỷ lệ hở van ba lá sau phẫu
thuật thay VHL như áp lực động mạch phổi,
đường kính nhĩ trái, kích thước thất phải
trước mổ giúp định hướng can thiệp van ba
lá sau mổ ngay khi van ba lá hở nhẹ [2].

* Học viện Quân y
** Bênh viện 103
*** Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Xuân Hai ()
Ngày nhận bài: 8/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 02/12/2013
Ngày bài báo được đăng: 16/12/2013

119


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014

Sửa vòng van ba lá có nhiều phương
pháp: Devega, Kay, vòng van Carpentier,
Edwards, dải PTFE. Tại Bệnh viện TWQĐ
108, chúng tôi sử dụng Devega, khâu hẹp
vòng van. Hiện nay dải PTFE được sử
dụng chủ yếu, những đánh giá sau mổ
mang lại nhiều kết quả tốt. Nghiên cứu này
nhằm: Đánh giá kết quả sử dụng dải PTFE
trong sửa van ba lá ở BN thay VHL bằng
van cơ học St.Judes master.

B
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
30 BN hở vừa, nặng van ba lá trước
phẫu thuật được sửa van ba lá bằng dải
PTFE trong phẫu thuật thay VHL bằng van
cơ học St. Jude masters tại Bệnh viện
TWQĐ 108 từ 12 - 2010 đến 10 - 2011.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
- Nghiên cứu mô tả có phân tích.
- Kỹ thuật sửa van ba lá sử dụng dải PTFE.
+ Tạo trụ sau bằng phương pháp Kay có
đệm PTFE [1].
+ Tạo trụ trước khâu một mũi chỉ ethibond
2.0 có đệm PTFE vào bó sợi phải ở mép
trước vòng van ba lá [2].
+ Bắc cầu trụ sau và trụ trước bằng một
đoạn PTFE (kích thước đo bằng vòng van

van lá vách) [3].

B: sửa bằng khung cố định.

2

3

1
1

C
C: sửa van ba lá sử dụng PTFE.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng.
® Æ c

Tiền sử thấp

T h « n g
n g h i ª n(n=

63,33%

Tiền sử phẫu thuật VHL
Mức độ suy tim

A
Hình 1: A: Hình van ba lá.

6,7%
NYHA II

83,33%

NYHA III

16,67%

Rùng tâm trương

66,67%

T1 đanh

66,67%

T2 tách đôi

43,33%

Clac mở VHL (độ II, III)

90%

Loạn nhịp hoàn toàn

83,33%

121


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014
BN có độ tuổi từ 22 - 59, trung bình:
47,62 ± 10 tuổi, chủ yếu là nữ, hầu hết
chưa có can thiệp VHL.
Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng.
® Æ c

T h « n g
n h ã m
n g h iª n

(n =

X
quang

Cung nhĩ trái giãn

76,67%

Tăng áp phổi

93,33%

Nhịp xoang

16,67%

Rung nhĩ

83,33%

Điện

Giãn nhĩ trái

76,67%

tim

Dày thất phải

33,33%

Hẹp khít

13,33%

Hẹp nặng
Siêu

Tăng áp lực động
mạch phổi tâm thu.

âm

Giãn nhĩ trái

60%

nặng

30%
100%
96,67%

Tổn thương dưới van

73,33%

Phân suất tống máu dốc
EF% > 63%

60%

Đường kính thất phải (mm):

28,66 ± 3,56

Đường kính van ba lá (mm):

46,5 ± 7,6

Trước mổ thấy EF tương đối tốt, tổn
thương lá van và dưới van chiếm tỷ lệ cao
(96,67%), ở tất cả BN đã có giãn vòng van
ba lá, dày thất phải 33,33%.

2. Một số kết quả sau phẫu thuật sửa
van ba lá bằng dải PTFE ở BN thay VHL
bằng van nhân tạo cơ học St.Jude masters.
* Tỷ lệ hở van ba lá sau phẫu phuật:
Bảng 3:

Không hở
hoặc hở nhẹ
Hở vừa
Hở nặng

T r - í c

* Tỷ lệ suy tim theo NYHA:

86,67%
vừa

Lá van dày, vôi hóa, dính
mép van

M ø c
v a n
(2D, Doppler)

Trước mổ, 100% BN van ba lá hở vừa
và nặng, 8 tháng sau mổ: 10% BN hở nặng.
23,33% hở vừa. Tháng thứ nhất sau mổ, tỷ
lệ không hở hoặc hở nhẹ là 83,33%.

S a u

(n = 30)

1 th¸ng

8 th¸ng

0
(0,00%)
23
(76,67%)
7
(23,33%)

25
(83,33%)
5
(16,67%)
0
(0,00%)

20
(66,67%)
7
(23,33%)
3
(10%)

Biểu đồ 1: Đánh giá kết quả lâm sàng sau

mổ dựa trên chỉ số NYHA.
Trước mổ NYHA II, III là 100%, sau mổ
1 tháng, NYHA I là 83,33%, sau mổ 8 tháng
NYHA I là 86,67%. NYHA III sau mổ 8
tháng là 3,33%.
* So sánh một số kết quả trước và sau
mổ:
Bảng 4: So sánh một số kết quả trước
và sau mổ thay VHL có sửa van ba lá bằng
dải PTFE.
® Æ c
n g h iª n

Rung nhĩ

T r - í c

25 (83,33%)

S a u

1 th¸ng

8 th¸ng

21 (70%)

14 (46,67%)

Kích thước nhĩ

trái (mm/m²)

38,88 ± 9,12 33,80 ± 5,23 31,10 ± 4,28

Kích thước thất
phải (mm)

28,67 ± 4,28 26,25 ± 3,43 24,43 ± 2,98

¸p lùc ®éng m¹ch
phæi t©m thu
(mmHg)
Kích thước vòng
van ba lá (mm)

60 ± 12,50

54 ± 9,87

40 ± 10,23

45,56 ± 6,72 26,30 ± 3,57 28,54 ± 2,83

Tình trạng rung nhĩ sau mổ 8 tháng
46,67%, áp lực động mạch phổi tâm thu
giảm nhanh ngay sau mổ. Kích thước thất
phải, nhĩ trái và vòng van ba lá ít thay đổi

122

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014
(p > 0,05) ở các thời điểm sau mổ. So với
trước mổ, rung nhĩ, kích thước thất phải,
kích thước nhĩ trái, áp lực động mạch phổi
tâm thu, kích thước vòng van ba lá giảm rất
rõ rệt.
3. Biến chứng tại van ba lá khi sử
dụng PTFE.
Qua theo dõi, chúng tôi chưa nhận thấy
biến chứng hay gặp như rách vòng van
(chân chỉ khâu), máu tụ xung quanh vòng
van, tuột chỉ và dải PTFE, xơ vòng quanh
chân van, vị trí dải PTFE. Kết quả lâu dài
của phương pháp này tiếp tục được đánh
giá.
BÀN LUẬN
Van ba lá là van nối nhĩ phải với thất
phải, cấu tạo gồm 3 lá: lá van trước, lá van
sau và lá van vách [1], vòng van không nằm
trên cùng một mặt phẳng mà có hình yên
ngựa [6]. Trên thế giới từ những năm 1970,
người ta quan niệm rằng van ba lá ở BN bị
bệnh lý VHL là hở van cơ năng [6, 7]. Vì
vậy, không đặt vấn đề sửa van ba lá trong
phẫu thuật thay VHL dù có hở vừa hoặc
nặng van ba lá [3]. Những quan sát sau
thay VHL của Carpentier và CS cho thấy
cần phải sửa van ba lá một cách hệ thống
[4], rõ ràng hở van ba lá nặng sau thay van

sẽ thúc đẩy suy tim nhanh hơn ở BN thay
VHL [5, 7]. Những nghiên cứu gần đây cho
thấy tỷ lệ hở nặng van ba lá trước mổ thay
VHL không có hở van ba lá và ngược lại
cũng có tình trạng không còn hở van ba lá
ở những BN có hở ba lá trước mổ, trong khi
phẫu thuật thay VHL nhưng không được
sửa van ba lá [2, 3]. Porter theo dõi 11 năm
sau mổ thay VHL gặp 43% BN hở nặng van
ba lá. Nghiên cứu mới đây ở Việt Nam cũng
thấy tỷ lệ hở nặng van ba lá 25% [2]. Quan
sát của chúng tôi thấy hở van ba lá nặng
sau mổ thay VHL ở những BN có sửa van
ba lá giảm đáng kể theo thời gian; thời gian

hở van ba lá chủ yếu trong 6 - 8 tháng sau
mổ thay VHL [2,5]. Tuy nhiên, xác định
nguyên nhân của hở van ba lá sau phẫu
thuật thay VHL còn nhiều quan điểm khác
nhau. Sagie A và Capentier [4, 5] đều cho
rằng do giãn vòng van ba lá, trong khi
nghiên cứu này lại thấy nguyên nhân lµ do
tăng áp lực động mạch phổi, giãn thất phải
[2]. Điều này rất khó giải thích tại sao các
trường hợp hở nặng van ba lá sau phẫu
thuật thay VHL mà trước phẫu thuật có thể
không hở hoặc hở vừa van ba lá. Giãn
vòng van gặp ở 100% BN trong nghiên cứu
này cũng như các tác giả khác trên thế giới
[7]. Sukmawan [7] và Ton-Nu [5] phát hiện

bất thường về hình thể vòng van ba lá, đó
là vòng van ba lá không phải hình yên ngựa
như ở người bình thường, mà vòng van bị
giãn, dẹt và tròn. Navia JL [3], Sukmawan R
[7] quan sát thấy mất cân xứng vòng van ba
lá. Như vậy, những yếu tố nào gây tăng
nặng hở van ba lá sau mổ?. Một số báo cáo
gần đây cho thấy những yếu tố dự báo tăng
nặng hở van ba lá sau mổ thay VHL nếu
trước phẫu thuật: kích thước nhĩ trái
(mm/m²) ≥ 39 mm, kích thước thất phải
(mm/m²) ≤ 13 mm, áp lực động mạch phổi
thất trái ≤ 78 mmHg [2], nghiên cứu của
Matsuyama cho rằng nhĩ trái ≥ 60 mm là
yếu tố dự báo hở van ba lá nặng sau mổ
thay VHL [2]. Hiện nay, phần lớn các
nghiên cứu chỉ ra hở van ba lá nặng ở các
trường hợp trên chủ yếu là do cơ năng, hở
van ba lá nặng thực thể chiếm tỷ lệ rất nhỏ
[3, 5, 6, 7].
Quan điểm sửa van ba lá trong mổ thay
VHL ở BN có các yếu tố gợi ý như trên
được phẫu thuật viên sử dụng chủ yếu.
Theo quan sát của chúng tôi từ năm 2010,
BN sửa van ba lá một cách hệ thống trong
khi thay VHL sẽ giảm nhanh áp lực động
mạch phổi từ 60 ± 12,50 mmHg xuống 40 ±
10,23 mmHg. Kích thước vòng van ba lá từ

123

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014
45,56 ± 6,72 mm xuống 28,54 ± 2,83, có
thể lý giải tổn thương cơ năng của van ba
lá. Tỷ lệ NYHA I sau mổ khoảng 90%.
Nghiên cứu khác trên 55 BN không sửa van
ba lá trong phẫu thuật thay VHL, NYHA II
và III chiếm 25% [2]. Kết quả này thấp hơn
các nghiên cứu khác trên thế giới [5, 6, 7],
có thể do bệnh lý van tim ở nước ta chủ
yếu do thấp tim (63,33%), còn ở các nước
phát triển, chủ yếu bệnh tim do thoái hóa.
Hiện nay, sửa vòng van ba lá bao gồm
tạo hình lại kích thước vòng van và hình
thái vòng van. Có nhiều phương pháp như
De Vega, Kay, vòng van nhân tạo…
Thời gian đầu chúng tôi sử dụng
phương pháp De Vega, kỹ thuật làm nhanh
và khá đơn giản, chức năng co bóp vòng
van được bảo tồn, nhưng không chắc chắn,
có thể tái hở, rách ngay tại chân khâu, đặc
biệt là gấp nếp lá van trước và lá van sau.
Phương pháp Kay là phương pháp khâu
khép vòng van lá sau, nhưng cũng có ảnh
hưởng đóng ba lá van. Vòng van nhân tạo
cho kết quả khả quan hơn [6], nhưng giảm
vận động do vòng van cứng gây ra.
Về giải phẫu và sinh lý tim: lá trước và lá
sau của van ba lá vận động là chủ yếu, lá

vách do tựa vào vách màng là nơi ít vận
động. Vòng van của lá trước và lá sau chủ
yếu giãn trong hở van ba lá. Deloche A
công bố vòng van lá trước giãn 40%, vòng
van lá sau giãn 80% và vòng van lá vách rất
ít giãn [5, 7]. Chính vì thế, vòng van lá sau
giãn nhiều cũng là nguyên lý của phương
pháp Kay. Phương pháp này khắc phục
được những nhược điểm của phương pháp
De vega và Kay, bước đầu mang lại hiệu
quả đáng kể: 8 tháng sau mổ, hở van ba lá
mức độc nhẹ và vừa 90% trong đó hở van
ba lá nhẹ 66,67%, trong khi trước mổ 100%
hở vừa và nặng, 1 BN hở van ba lá nặng
sau mổ ở tháng thứ 8 kiểm tra trên siêu âm
có hạn chế vận động vách liên thất.

Các chỉ số như kích thước nhĩ trái
(mm/m²), áp lực động mạch phổi thất trái
(mmHg), kích thước thất phải (mm) đều
giảm sau mổ (p < 0,05). Điều này một lần
nữa lý giải hầu hết tổn thương hở van ba lá
trên lâm sàng là cơ năng, phù hợp với
nghiên cứu của Nguyễn Phú Kháng [1]: tỷ
lệ tổn thương van ba lá thực thể do thấp rất
thấp, Tambe A nghiên cứu 208 BN thấy
15,9% có bệnh lý van ba lá [1]. Rung nhĩ
trong nghiên cứu của chúng tôi được cải
thiện rõ rệt do có sử dụng phẫu thuật Maze
trong mổ.

Kích thước vòng van ba lá trước mổ
45,56 ± 6,72 mm, diện tích lỗ van ba lá
trung bình ở người Việt Nam 5 - 7 cm² [1].
Như vậy, vòng van ba lá cũng tương đồng
các nghiên cứu khác (28 ± 5 mm). Theo
Capentier [4], khi vòng van giãn có chỉ định
sửa van. Chúng tôi có chủ trương sửa van
ba lá ở những BN có vòng van ba lá ≥ 35 mm.
Hiện nay, đánh giá chức năng thất phải còn
gặp nhiều khó khăn. Kết quả sửa van sẽ tốt
hơn nếu chúng ta đánh giá tốt chức năng
này cũng như xác định được vòng van ba lá
bình thường ở người Việt Nam.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 30 BN sửa van ba lá
bằng dài PTFE trong phẫu thuật thay VHL
bằng van cơ học St.Jude masters, chúng tôi
rút ra kết luận sau:
- Phương pháp sửa van ba lá có sử dụng
dải PTFE bước đầu mang lại hiệu quả tốt
trong điều trị kết hợp hở van ba lá trong
thay VHL bằng van tim nhân tạo St.Jude
masters.

124


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014
- Nên sửa van ba lá kết hợp trong phẫu

thuật thay VHL ở những BN có giãn vòng
van ba lá.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Phú Kháng. Lâm sàng tim mạch.
Nhà xuất bản Y học năm 2001, tr.48-85.
2. Đỗ Xuân Hai và CS. Hở van ba lá nặng ở
BN sau phẫu thuật thay VHL. Tạp chí Y - Dược
học Quân sự. 6/2013, tr.167.
3. Navia JL, Brozzi NA, Klein AL, Ling LF,
Kittayarak C, Nowicki ER, Batizy LH, Zhong J,
Blackstone EH. Moderate tricuspid regurgitation
with left-sided segenerative heart valve disease:
to repair or not to repair?. Ann Thorac Surg.
2011, Nov 15.

5. Sagie A, Schwammenthal E, Newell JB, et
al. Significant tricuspid regurgitation is a marker
for adverse outcome in patients undergoing
percutaneous balloon mitral valvuloplasty. J Am
Coll Cardiol. 1994, 24, pp.696-702.
6. Ton-Nu TT, Levine RA, Handschumacher
MD, et al. Geometric determinants of functional
tricuspid regurgitation: insights from 3dimensional echocardiography. Circulation 2006,
114, pp.143-149.
7. Sukmawan R, Watanabe N, Ogasawara Y,
et al. Geometric changes of tricuspid valve tenting
in tricuspid regurgitationsecondary to pulmonary
hypertension quantified by novelsystem with
transthoracic real-time 3-dimensional echocardiography.
J Am Soc Echocardiogr. 2007.

4. Carpentier A. Cardiac valve surgery, the
“French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg.
1983, 86 (3), pp.323-337.

125


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014

126