Ebook Các phẫu thuật thông thường tai mũi họng - Tập 1: Phần tai (Phần 2)

Van de vo cam
Tuy theo trudng hop, co the gay me toan than hoac
gay te dia phuong (hinh 88).
Vat lieu dung de tao hinh: manh va, manh ghep.
Cac vat lieu nay lay d ngay tren than the benh nhan,
co nhieu nguon:
- Vat lieu da: manh bieu bi hoac da lang mong lay d
sau tai (da bo het ldp md). Co the la manh da co chan
cuohg nuoi, lay tu dudng rach sau tai roi lat va vao ho
md. Kinh nghiem cua nhieu tac gia thi sii dung vat da
cua chinh ong tai la tien loi hon ca.
- To chiic lien k et: hoac la manh tinh mach lay d lung
ban tay hoac la manh mang sun boc lay tu sun vanh
tai. Thudng dung nhieu nhat la can co: boc tu co thai
duong (loi dung dudng md sau tai hoac dudng md qua
ong tai) hoac la mang sun va sun lay d ngay vanh tai.

I
CAC KY THUAT LAY VAT LIEU VA GHEP
MANG NHI - HOM NHI
Trong cac vi phau thuat tao hinh chuc nang tai - hom
nhi, can phai co nhung vat lieu de va ghep, noi chap
lam lai mang nhi bi thung, de sua lai cac cua sd hu
hoai, hoac de tao hinh cac cot truyen am (columella) thay
the cac tieu cot bi mat, bi ha cut v.v...
Nhung vat lieu nay hoac lay ngay d tai benh nhan
dang md (manh va ghep tu than) hoac lay d nguoi khac
(va ghep dong loai, da duoc bao quan). Dong thdi co
90

trudng hop phai sur dung cac vat lieu bang nhua nhan
tao (teflon, ceramique...) hoac bang kim loai khong gi
(tantalium) de thay the cac tieu cot. Co nhieu ky thuat
va nhieu nguon de tao cac vat lieu su dung.
A. LAY VAT LIEU MANH

VA

GHEP TU TAI BENH

NHAN QUA DUONG DI SAU TAI
Cac manh ghep tu than nay da so' la manh can co
duoc lay theo cach lam cua Portmann, tiic lpi dung duong
di kieu phau thuat tu sau tai va gom nhung thi sau day:
1. Rach da theo duong ranh sau tai (hinh 91). Chu y
chi rach lop da, khong lam dut cac lop duoi.
2. Boc va ven ldp da vanh tai ong tai ra phia trudc
nham boc lo rong co thai duong, co nay phai dupe nguyen
ven trong mang can co cua no (hinh 92-93).
3. Nhan dmh ro co thai duong va mang can co cua
no, dung mot boc tach nho de boc lay manh can co (hinh
94-95). Khdi diem each 5mm dudi bd co vi de phong mang
can se co ngan lai.
4. Manh va ghep co the lay tu mang sun hoac co the
la mot manh sun lay tu sun vanh tai (hinh 96).
5. Manh can co lay ra se dupe dat tren mot mieng
kinh vo khuan (hinh 97). Dung dao keo nho cat bo nhung
dam to chuc lien ket va md dinh vao. Se mot doan d
chinh giua cho de luon vao dudi can bua neu la va mang
nhi. Manh can co nay can dupe giu am bang phu mot

manh gac tam nude muoi trong khi cho dpi thay thuoc
tiep tuc phau thuat trong tai.
91


Hinh 91: Dudng rach da cua
Portmann: theo ranh sau tai.
vchu y ngon tro thay thuoc dat
trong cua lai de dinh vi ong
tai trons ho mo.

Hinh 93: B oc
lo ro ca thai
duong vdi
mang can ca
cua no

92

Illnil
tai ra
ngang
boc
tach

'J2: Boc va ven lap d.i vanh
phia trudc: luai dao dat nam
song song vdi mat xuong. se
va ven da len tren Khi boc
tdi sat ong tai thi se chuyen

sang hai ben.


Hirdi 94: Boc
tach mang can
c o thai duong:
bat dau cach
5mm duoi bo co
dung boc tach
di cac phia, chu
y cach dat banh
tu dong nham
boc Id toi da co
thai ducmg.

Hinh 95: Boc
tach manh can co
thai ducmg. chu y
manh can c o phai
to gap 2-3 lan be
mat va ghep (vi
no se co nho lai).


Hinh 96:
Manh va
ghep lay tu
mang sun
phia sau
vanh tai

Hinh 97:
Manh can c o
tliai duong
lay ra duoc
dat tren mot
mieng kinh
vo khuan.
Dung dao keo
nho cat bo
nhung manh
to chuc thua
dmh vao. Se
m ot doan a
cln'nh giua d i
luon vao duoi
can bua neu
de va mang
nhi

94


B: LAY VAT LIEU MANG SUN - MANH SUN QUA
DUONG ONG TAI
Trong cac vi phau tao hinh mang nhi hom nhi di dudng
ong tai theo dudng rach cua Shambaugh, phau thuat vien
co the loi dung dudng rach nay, md them mot dudng
rach ve phia sun n ip tai, boc lo sun nay va tien hanh
lay mang sun hoac manh sun tuy y muoh (hinh 98 ABC)

Hinh 98 A B C : Lay mang sun, manh sun vung nap tai: keo dai
duomg rach Shambaugh ve phia sun nap tai, boc Id sun nay va tiin
hanh lay mang sun, lay manh sun theo y mudn.

C.

LAY VAT LIEU MANH

VA

GHEP TU M 0T TINH

MACH BAN TAY
Thudng dung de ghep tai tao vung cuta so bau due khi
cua nay bi hu hoai hoac de ghep vao mot cua sd nhan
tao md tren vong ban khuyen.
Can chuan bi them mot ban md phu canh ban md
chinh va do mot thay thuoc khac lam, each lam nhu sau:
T7-CPTTT

9 5


1. Ban tay ben h nhan d u oc sat khuan, lung ban
tay noi co doan tinh m ach da lu a chon d u oc tiem te,
rach da 2cm boc ta ch toan bo m ot doan tin h m ach,
kep giu hai dau roi ca t la y m ot doan d a i 6-8m m
(hinh 99).
2. Doan ong tinh mach cat ra dupe so vao mot dui vi

phau, thay thuoc dung dao boc lay di phan vo cua ong,
phan ruot ong con lai dupe bd doi thanh mot manh ghep
hinh tu giac 6mm x 4mm san sang de su dung (hinh
100).

Hinh 99: Lay manh ghep tir mot tinh mach lung ban tay benh nhan

96


Hinh 100: Manh
tinh mach duuc
chuan bi
cho va ghep,
boc bd di lan
vo ngoai va giu
lai phan ruot sefduoc bo doi

D.

VAT LIEU NHAN TAO THAY THE XUONG BAN

DAP: CAC PISTON
Su dung trong cac vi phau thuat benh diec xop xa tai
da dem lai 90% ket qua kha nang nghe to't len. Noi dung
chu yeu la thay the bo phan xuong ban dap va chan de
cua no bi xo cung bang mot vat lieu nhan tao co kha
nang rung dong duo’c goi ten chung la cac piston tra
thinh.
Co nhieu loai piston ve mat hinh dang va cau true

vat lieu su dung (hinh 101). Hien nay co hai loai thong
97


Hinh 101: Vat
lieu nhan tao
thay the xmmg
ban Jap: cac loai
piston trcr thinh.
A. Piston teflon
B. Piston bang thep khong
gi cua Schuknecht
C.

Piston

tao tu canh

sau

cua xircrng ban dap
D.

Piston

thep

khong

gi

buoc mot manh ghep de day
vao cira so ma
E. Piston teflon dat vao lo
khoan ciia so
F. Piston cua M. Portmann
dat vao

16

khoan vi cua so

Hinh 102: Piston thong Jung de thay the xmmg ban Jap
A. Piston bang teflon : B. Piston cai tien cua M.Portmann cd dau
kep bang thep khong gi.

98


dung hem ca (hinh 102) vdi kich thudc quy dinh: day
0,4-0,5mm, dai 5-6mm co the sura ngSn di. Do la:
A. Piston teflon ; B. Piston clip cua M. Portmann co
dau kep bang thep khong gi
KY THUAT TAO HINH MANG NHI
KIEU WULLSTEIN I
Nguyen ta c - Muc dich - Chi dinh: con goi thong
thuo’ng la phau thuat va mang nhi don thuan; chi dinh

C

(I

Ilinh 103: Dung vat da co chan cudng va vao 16 thung


cho trudng hop nghe kem do thung mang nhi gian don
(thung mang cang). Cac tieu cot con tot, tai kho.
Vo cam
Co the gay me toan than hoac gay te tai cho ong tai
(hinh 88).
Trudng hop lo thung nho
*
Phuong phap dung vat da co chan cuong cua Guillon
(hinh 103).
Rach ngay tren ong tai m ot vat da (rong hon lo
thung) co vi tri tuong ung vdi lo thung (lam dudi kinh
phong dai 4-6 lan). Vat da chan cuong phia tren neu lo
thung d cao (hinh 103 a.b) vat da chan cuo'ng phia dudi

Hinh 104: Va nhi teng hai ldp theo phucmg phap Sterkers

100


neu lo thung d goc sau dudi (hinh 103.c). Vat da chan
cuong phia sau neu lo thung d goc trudc dudi (hinh 103.d).
- Boc tach vat da.
- Di chuyen dau vat da phu len lo thung sau khi dung
dao lam tuoi be mat cua lo thung (cao boc ldp bieu bi
tren mat va quanh mep lo thung).

* Phuffng phap tao hinh hai l&p cua Sterkers (hinh
104 a.b.c)
- Rach da ong tai theo mot hinh cong gan phia lo
thung cach 6-8mm (hinh 104a)
- Boc tach da tdi sat bd lo thung, tao thanh mot vat
da kieu bac cau ngay sau lo thung (hinh 104b).

c

Hinh 105: Va 16 thung to theo phircmg phap Aboulker


- Lam tuoi mep lo thung b^ng cach cao bo ldp bieu
bi va dac biet tach bo1 lo thung thanh hai lop de san
sang tiep nhan dau mieng ghep (hinh 104b).
- Mot manh va tu do (can co thai duong hoac manh
tinh mach) dupe luon vao dudi cau vat da tai se bit kin
16 thung, roi lay cau vat da phu len mieng va (hinh 104c).
Truong hop lo thung to
* Phuong phap tao hinh hai ldp cua A bou lker (hinh
105 a.b.c)
- Rach da ong tai va hai bd lo thung, tao ra hai vat
da co chan cuong hinh doi xung nhau va cong lai bang
be ngang lo thung (hinh 105a).
- Boc tach ven hai vat da len phia tren. Lam tuoi bo
lo thung va be mat cua xuong bua.
- Lay manh va tu do (can co thai duong) dat len lo
thung va hai bd lo thung (hinh 105b).
- Keo hai vat da phu len manh va tu do (hinh 105c).
Chu y : de nang do’ manh va khong roi vao day thung

nhi, can dat mot manh xop tu tieu (Gelfoam, Gelaspon)
co tam khang sinh nam trong thung nhi (xem lai hinh
4).
Phuong phap tao hinh hai ldp cua Fleurv - Lefevre
(hinh 106 a.b.c.d)
- Rach da ong tai cach mang nhi tu 6-8mm, di tii diem
12 gid di vong phia sau xuong cuc dudi roi ra phia trudc,
tdi diem 2-3 gid thi ngiing lai (hinh 106a).
. - Boc tach da ong tai lien vdi mang nhi, roi boc tach
mang nhi khoi can bua. Ven toan bo len phia tren (hinh
106b).
102


Due bo goc sau tren (tu6mg thucmg nhi) de boc lo
kiem tra khdp de-dap, bat mot phan xucmg ong tai phia
doi dien de lam cho dua cho manh va (hinh 106 b)
Dat manh va tu do vao ho' md (hinh 106c). Nhd dat
mot manh xop tu tieu (Gelfoam, Gelaspon) co tam khang
sinh vao thung nhi de nang do1 manh va.

Hinh 106: Va 16 thung to theo phucmg phap Fleury - Lefevre

103


Dat da ong tai cung mang nhi phu len manh va
(hinh 106d). Bo sung them bang mot bac nho tham dung
dich khang sinh vat kho dat vao ho md de co dinh cho
va. Dat mot bac nho niia ngoai ciia tai.

Hau phau
Bo het bac trong tai sau 2 tuan. Ket hap khang sinh
toan than. Sau khi bo bac, hang ngay theo doi tai va va
cho lay dong nhe bang ong soi tai Siegle.
K Y T H U A T W U LLSTEIN KIEU II

Muc dich nguyen tike
Trong trudng hap mot viem tai giua mu man tinh da
tuang doi on dinh nhung nghi ngd co benh tich d thuong
nhi, d chuoi tieu cot hoac thanh hom nhi, thi va nhi kieu
I khong du ma phai can den mot phau thuat day du hon
bao gom md thuong nhi va tham do hom nhi. Neu phat
hien nhieu benh tich can phai lay di, thi khong the chinh
hinh kieu II ma phai chuyen sang chinh hinh kieu III,
IV. Nguoc lai neu thay cac benh tich da nguoi, tinh trang
on dinh se cho phep danh gia chinh xac cau true cua tai
giua va cho phep tai tao lai mang nhi cung vdi chuoi
tieu cot duoc giu nguyen ven.
Chuan bi
Ngoai dung cu vi phau thuat, can phai co them dung
cu phau thuat khoet rong da chum. Thudng la gay me.
Ky thuat
Dudng vao di qua ong tai theo dudng rach cua
Shambaugh (hinh 107). Due md thuong nhi (co the dung
mui khoan mai). Dau tien md boc lo dau xuong bua d
phia trudc, roi than xuong de d phia sau: kiem tra tinh
trang cac giay chang va khdp bua de. Tuy theo veu cau,
co the due md them ve phia sao dao va sao bao. Giu lai
khung nhi (hinh 108).
104

Chuyen sang giai
doan hai cua phau
thuat: siif dung kinh
hien vi kiem tra sir di
dong cua chuoi tieu
cot toi ciia so. Qua lo
thung nhi kiem tra
hom nhi va cac cua
so. Neu con tot se va
lo thung mang nhi
bang mot manh can ca
thai ducmg, pho'i hop
them hai manh da co
cuong tu thanh tren
va thanh sau ong tai
lat vao thuo’ng nhi.
Van phai boc lop bieu
bi vung lo thung trudc

Hinh 107: Duvng rach trong tai
kieu Shambaugh sau khi boc tach
va dat banh tu dong

Hinh 108: Wullstein kieu II
A. M o thuimg nhi de kiem tra; B. manh ghep lat vao mang nhi
va thuong nhi
105

khi dat mieng va. Co dinh mieng ghep va bang cac manh
xop tu tieu dat ep len mat cho md. Dat mot bac kin ong
tai lai. Khau dudng rach Shambaugh. Bang chat.
Hau phau giong nhu va nhi kieu I. Cat chi khau da
sau mot tuan.
KY THUAT WULLSTEIN KlfiU III
Muc dich chi dinh
Ap dung cho benh nhan bi gian doan chuoi xuong con
do cac tieu cot
bua de bi ha
cut, hoac do co
tien
su
mot
phau
thuat
khoet rong da
chum da lay di
cac xuo’ng bua
de. Benh nhan
chi
con
lai
xuong ban dap
con kha nang
di
dong
tot
trong cua so

bau due. Muc
dich cua phau
thuat
la
tao
mot mang nhi
mdi dua true
tiep len xuong
ban dap (hinh
Hinh 109: Chinh hinh tai giua kieu 111.
86 III).
Khoet rong sao bao thuong nhi lay bo
xmmg de va dau xmmg bua. Kiem tra
xucmg nan cap va cac cua so

106


Ky thuat
Chuan bi md giong nhu va nhi kieu II.
- Rach da duong qua ong tai kieu Shambaugh.
- Neu chua md khoet rong da chum thi can tien hanh
mot khoet rong sao bao thuong nhi theo phuong phap
Hautant, lay di nhung di tich con sot lai cua khung nhi
bi viem xuong pha vo1va lay di nhung manh tieu cot bua
de con sot lai. Kiem tra ky su di dong cua xuong ban
dap trong cua so bau due (hinh 109).

Hinh 110: Chinh hinh tai giua kieu 111: manh va ty len dfiu x.ban
dap. phia tren lat vao hS thuong nhi, phia duoi lat len can bua va

mang nhi con sot lai da duoc boc bo l&p bieu bi.
107


- Kiem tra bao nhan ho' md bang mui khoan mai. Cac
manh con sot lai cua mang nhi or phia trudc va phia dudi
ong tai can dupe ton trong va giu lai de lam diem tua
cho mieng va.
- Su dung m ieng va kha rong bang can co’ thai duong
dat ty len dau cua xuong ban dap, phan tren cua mieng
va lat vao ho' thuong nhi, phan dudi tua len m ang nhi
con lai (da duoc boc lop bieu bi) hoac tua len nen cua
ong tai da dupe boc lop bieu bi (hinh 110). De nang do
mieng va va bao dam mot khoang trong truoc cua so
tron va voi Eustachi, can dat mot mieng xop tu tieu
(Gelaspon, Sorbacell) trong khoang nay.
Hau phau
Giong nhu W ullstein kieu II.
Ket qua W ullstein kieu III khong tot bang Wullstein
kieu I va II vi van ton tai mot giam sut thinh luc khoang
20-30 db do mat kha nang "bien the tang ap" cua he
thong mang nhi + chuoi tieu cot.
KY THUAT WULLSTEIN KlfiU IV
Muc dich va chi dinh
Giong nhu trudng hop W ullstein kieu III nhung voi
chi tiet la toan bo cac tieu cot deu bi hu hong: xuong
ban dap chi con lai phan de con di dong d trong cua so
bau due (hinh 86 IV).
Ky thuat md
Cung tien hanh nhu o’ W ullstein kieu III vdi

la mieng ghep va can co hoac ghep da true tiep
so ty vao de ban dap (hinh 111). Mang nhi tan
gid cung de mot khoang trong nho trudc cua sd
108

chi tiet
vao cua
tao bao
tron va


lo voi Eustachi bang cach dat tai do mot manh xop tu
tieu trudc khi dat mieng va.

A

Hinh 111: Wullstein kieu IV
A. De ban dap va vung quanh duoc cao bo lap thuong bi
de manh ghep gan vao.
B. Manh ghep tua true tiep vao cua so bau due va tua vao phin
mang nhi con lai nhung van tao mot khoang trong o cua so tron.
K Y T H U A T W ULLSTEIN KIIiU V

Muc dich chi dinh
Trucmg hop tai xucmg chum da bi thuong ton nhieu,
cac tieu cot bi tieu huy, dac biet cua so bau due bi x o
cung khong hoat dong dupe (hinh 86 V). Phai chi dinh
mo’ mot cufa so moi tren ong ban khuyen.
K y thuat
Sau khi md thupng nhi kiem tra va giai quyet cac

benh tich di chung con sot lai co kha nang gay viem tai
trd lai, ngudi ta dung mui khoan vi ph lu mai ngay tren
109


ong ban khuyen ngoai tren mot doan dai 4mm de tao
mor mot cura so co kich thuoc 2-3mm dai va 1mm ngang
(hinh 112). Khi mai can phai tuoi nude muoi am 3° (xem
phau thuat Lempert).

Hinh 112: Wullstein kieu V
A. Da khoan mo cira sd tren vong ban khuyen ngoai 2mm x 1mm
B. Mieng ghep va dat vao ho mo

Su dung triet de nhung manh con lai cua m ang nhi
de lam cho tua cho manh ghep, nhung cho tua nay can
duo’c lam tuoi be mat cao bo lop bieu bi. Manh ghep da
hoac can co se day true tiep len cua so va tua vao cac
phan con lai cua mang nhi de tao mot m ang nhi nho
dong kin.
Chu y : m o cua so true tiep vao vong ban khuyen doi
hoi su han va hoan hao tai cho, sau nay cho mo se khong
co hien tuong viem nhiem nao, neu khong se co kha nang
xay ra viem me dao thu phat voi nhung nguy hiem cuc
ky cua no: viem m ang nao kem chong mat va diec dac
khong tai hoi.
110


II

PHAU THUAT TAO HiNH MANG NHI
HOM NHI TRONG CAC CHAN THUONG
MANG NHI TIEU COT
Cac chan thuong so nao - tai, can cu theo benh tich
giai phau va X quang, co the bao gom nhung the loai
chinh sau day (hinh 113):
1. Chan thucmg vd ngang khoi tai: thucmg vo me dao:
diec hoan toan va kem liet mat.
2. Chan thucmg vd doc khoi tai: diec dan truyen do
ton thucmg tai gitia, hoac diec hon hop (neu co cham
thucmg me dao) co the co liet mat.
3. Chan thuong khu tru mang nhi - tieu cot (khong
co vd xucmg da) do sue ep, do cham thucmg tu vung cua
tai di vao (hinh 114).
Nguyen
Muc dich
dinh

t&c
- Chi

Vi phau thuat tao
hinh mang nhi hom
nhi duo’c ap dung cu
the trong cac trudng
hop sau day ve chan
thuong tai:
1. V o rach mang
nhi do chan thucmg.

> ,

Hinh 113: S o do cac vo xuong da

2. Tu mau chan / Cac vd ngang khoi da tai: thudng diic
thuong trong hom hoan toan va liet rnSt ; 2. Cac vd doc
nhi voi hien tucmg khdi da tai: thudng diic din truyin, co
xo hoa xO dinh va
^
nghe kem.
T8-CPTTT

111


3. Trat khop cua cac tieu cot do thucmg chan.
4. Gay vo khoi tieu cot.
5. Benh tich cua hom nhi tieu cot, kem liet mat.

Hinh 114: Ccr che sue ep lam rach mang nhi va lam trat khcrp tieu
cot hoac vd gay tieu cot.

va

r Ac h m An g n h !

Thuo’ng do mot ap suat dpt ngot manh canh tai (sung
no) hoac do vat cung choc manh vao tai (kep toe). Da so
benh nhan den cham voi dien bien viem tai giua cap
hoac man.

Chi dinh phau thuat
Trudc khi chi dinh, can theo doi vet thucmg m ang nhi
trong mot thdi gian bang: riia tai, tam thuoc tai, cho
khang sinh tai cho va toan than, theo doi cho rach co
112


sach va tu han duoc khong? Trung binh can theo doi 6
thang. Neu qua 6 thang rach thung keo dai kem viem
nhiem, nghe kem can chi dinh phau thuat. Cu the ap
dung:
- Vi phau thuat va nhi dcm thuan (Wullstein I) neu:
Rinne khong vvrpt qua 30 db.
Thii nghiem phap bang mang nhi nhan tao nghe tot
len.
X quang cac tieu cot va tai giua binh thudng.
- Vi phau thuat va nhi kem md thuong nhi kiem tra
cac tieu cot (W ullstein II), neu nghi ngd co seo xo dinh
hoac gay vd tieu cot, dua tren:
Rinne co khoang cach qua rong.
Thu nghiem bang mang nhi nhan tao khong ket qua.
X quang day tieu cot khong binh thudng.
Ky thuat
Phai nham hai viec:
1. Tac lap lai dudng dan truyen am ba cua day tieu
cot.
2. Va ghep lai mang nhi bi thung.
Hau phau
Nhu d p h lu thuat chinh hinh mang nhi hom nhi.

TU MAU CHAN THUONG TRONG HOM NHI
KEM NGHE KEM
Khi vet gay hoac ran xuong di qua vung tai xuong
chum thudng se gay mot t\i mau trong hom nhi kem
nghe kem dan truyen. Xac dinh benh qua soi tai, X quang
113


tieu cot, hom nhi, do thinh lire va do nhi lupng. Trudng
hop nhe co the tu khoi, nhimg da so' se dien bien thanh
nhung to chuc xo dinh gay nghe kem nang len. Do do
can phai can thiep sdm.
Trong khi cho doi chi dinh phau thuat chinh thuc, se
dieu tri tai cho bang bom qua mang nhi nhung hon hop
khang sinh khang viem va khang seo xo dinh (Corticoide
alphachymotrypsine) co kha nang giup cho tai tieu dupe
mau tu va tieu dupe xo dinh.
Nguyen t&c - Muc dich - Chi dinh
Md hom nhi (tympanotomie exploratrice) de lay het
cac benh tich mau dong va to huyet, true tiep kiem tra
mang nhi va cac tieu cot neu co benh tich.
Ky thuat
- Thi m ot:

Di dudng trong o'ng tai, su dung dudng

rach Shambaugh, ven rong vung cua ong tai bang cac
banh tu dong (hinh 115).
- Thi hai:

Rach da cua bd sau ong tai, cach mang

nhi 6-8mm theo dudng vong cung AB tu diem 12 gid tdi
diem 6 gid (hinh 115).
- Thi ba: Boc tach, ven da ong tai dong thdi ven nua
mang nhi ve phia trudc. Nhu vay da lam boc lo hom nhi
(hinh 116).
- Thi boh: dung thia nao, kep vi phau, ong vi hut lay
het nhung cuc mau dong mang tP huyet va nhung xo
dinh (hinh 117) tdi tan vung thupng nhi.
Dac biet dudi kinh phong dai kiem tra he thong tieu
cot ca ve hinh thai va co nang. Hai kha nang: Neu tieu
cot binh thudng, se tien sang thi nam.
114