Nghiên cứu ứng dụng lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính trong điều trị ngộ độc paraquat

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Nghiên cứu Y học

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT THAN
HOẠT TÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC PARAQUAT
Nguyễn Hồng Trường*, Vũ Đình Thắng**, Đỗ Quốc Huy*

TÓM TẮT
Đại cương: Paraquat là một chất diệt cỏ rất độc cho con người, những bệnh nhân ngộ độc paraquat có tỷ lệ
tử vong rất cao.
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả và khảo sát biến chứng của biện pháp lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính
trong điều trị ngộ độc paraquat.
Phương pháp: thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng
Kết quả: 30 bệnh nhân ngộ độc paraquat nhập viện trong thời gian 2 năm (03/2009 – 03/2011) được điều
trị bằng các biện pháp kinh điển kết hợp với lọc máu hấp phụ cho kết quả: 13 (43%) bệnh nhân sống, nồng độ
paraquat/nước tiểu sau LMHP giảm có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Biến chứng thường gặp nhất là giảm tiểu
cầu (76,7%).
Từ khóa: paraquat, lọc máu hấp phụ, ngộ độc cấp.

ABSTRACT
APPLICATION OF ACTIVATED CHARCOAL HEMOABSORPTION IN TREATMENT OF
PARAQUAT INTOXICATION
Nguyen Hong Truong, Vu Đinh Thang, Đo Quoc Huy
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 33 - 37
Background: Paraquat is a highly poisonous herbicide. Patient with paraquat intoxication have a high
mortality.
Objects: Evaluating the effectiveness and investigating the complications of therapeutic intervention by
activated charcoal hemoabsorption in treatment of paraquat intoxication.
Method: Observation clinical study
Result: 30 patients with paraquat intoxication admitted from 03/2009 to 03/2011 were enrolled in the

study. All patients were treated by conventional therapeutic intervention combined with activated charcoal
hemoabsorption. Survival rate was 43% (13 out of 30 patients). Urine paraquat concentration significantly
decreased after activated charcoal hemoabsorption (p < 0.05). Thrombocytopenia complication (76.7%) was the
most frequently seen.
Key words: paraquat, hemoperfusion, acute toxic.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Paraquat là một chất diệt cỏ rất độc cho con
người. Phần lớn các trường hợp ngộ độc
paraquat đều tử vong dù đã được điều trị tích
cực bằng các biện pháp kinh điển bao gồm giảm

hấp thu, hạn chế tác hại, tăng thải trừ độc chất;
và điều trị triệu chứng.
Trên thế giới, từ những năm 70 đã áp dụng
nhiều biện pháp lọc máu như thẩm tách máu
ngắt quãng (TNT), lọc máu liên tục (LMLT), lọc

*

Bộ môn Cấp cứu Hồi sức Chống độc – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Nhân dân 115
Tác giả liên lạc: ThS.BS.Nguyễn Hồng Trường
ĐT: 0958869005 Email:
**

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương

33

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Nghiên cứu Y học

máu hấp phụ (LMHP) với cột than hoạt tính để
tăng đào thải chất độc cho thấy giảm được tỷ lệ
tử vong trên những bệnh nhân ngộ độc
paraquat.
Ở Việt Nam, tại một số bệnh viện như Bạch
Mai, Nhân dân 115 đã triển khai được các biện
pháp lọc máu trên để điều trị ngộ độc
paraquat, kết quả bước đầu rất khả quan. Để
chứng minh hiệu quả của biện pháp điều trị
này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu ứng dụng lọc máu hấp phụ bằng
cột than hoạt tính trong điều trị ngộ độc
paraquat” với ba mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của bệnh nhân ngộ độc paraquat.
2. Đánh giá hiệu quả của lọc máu hấp phụ
bằng cột than hoạt tính dựa vào những biến đổi
về lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ độc chất
trước-sau lọc.
3. Khảo sát các biến chứng của lọc máu hấp
phụ bằng cột than hoạt tính.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu chính
Biến số chung
Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ
Hoàn cảnh, thời gian ngộ độc; lượng độc
chất
Biến số về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
APACHE II
DHST: Glasgow, M, HA, T, SpO2
Thận: Vnước tiểu, BUN, creatinin
Gan: Bilirubin TP, TT; AST, ALT; NH3
Tình trạng đông máu: INR, aPTT ratio
Nồng độ paraquat: máu, nước tiểu
Thời gian nằm viện
Kết quả điều trị: xuất viện, tử vong
Biến số về LMHP với cột than hoạt tính
Thời gian từ lúc ngộ độc đến khi được
LMHP, số lần lọc.
Biến chứng xuất hiện trước, trong và sau khi
LMHP.

Phương tiện nghiên cứu
Máy thận nhân tạo Nipro, quả than hoạt tính
Absorba 300C của hãng Gambro.
Xét nghiệm độc chất bằng phương pháp sắc

Tất cả bệnh nhân ngộ độc paraquat được
điều trị tại Đơn vị Chống độc BV Nhân dân 115,
BV Cấp cứu Trưng Vương từ 03/2009 – 03/2011

ký lỏng ở Trung tâm Dịch vụ Phân tích Thí

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tiến hành nghiên cứu

Có bằng chứng ngộ độc paraquat dựa vào
bệnh sử và/hoặc triệu chứng lâm sàng.

nghiệm – Số 2 Nguyễn văn Thủ - Quận 1

Bệnh nhân ngộ độc paraquat thỏa tiêu
chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại sẽ được đưa vào

Đến sớm trước 12 giờ hoặc đến muộn hơn 12
giờ nhưng xét nghiệm paraquat nước tiểu
và/hoặc máu dương tính.

nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ

được theo dõi DHST/giờ, đường máu/2 giờ,

Bệnh nhân có biểu hiện hôn mê, giảm oxy
máu nặng, rối loạn huyết động

đông máu/4 giờ.

Phương pháp nghiên cứu

sàng và cận lâm sàng hàng ngày trong vòng 4

Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng không có nhóm
chứng

tuần; nồng độ độc chất và các biến chứng của

34

Bệnh nhân được tiến hành LMHP trong
vòng 8 giờ/lần lọc; trong lúc LMHP, bệnh nhân

Đánh giá và ghi nhận về các đặc điểm lâm

LM vào thời điểm trước, trong, sau mỗi lần LM.

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Kết thúc LMHP khi: (1) xuất hiện suy hô

Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng

hấp, trụy tim mạch (2) nồng độ Pq trong nước

Cận LS

tiểu chuyển sang (-) (3) bệnh nhân và gia đình

HC
BC

không đồng ý tiếp tục LMHP.

TC

Xử lý số liệu
Biểu diễn số liệu: Lập bảng, biểu đồ.
Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y
học: tính trung bình ± độ lệch chuẩn, so sánh
trung bình dùng Wilcoxon signed-rank test hoặc
t test, so sánh hai hay nhiều tỉ lệ dùng test χ2
hoặc Fisher.
Sử dụng phần mềm SPSS for Windows 17.0

Nghiên cứu Y học

Chung
n = 30
4.03 ± 0,8
21,5 ± 5,8
158 ± 79,5

BUN
59 ± 48,7
Creatinin 3,7 ± 1,97
AST
120,9 ± 82,8

ALT
167,8 ± 174
Bilirubin TP 8 ± 16,9
pH
7,33 ± 0,6
INR
1,4 ± 0.5
aPTT ratio 1,2 ± 0,4
Natri
135,8 ± 3,3
Kali
3,2 ± 0,4

Sống
n = 13
3,7 ± 0,9
17,2 ± 2,6
146,5 ±
92,6
39,4 ± 7,9
2,5 ± 1,0
60,4 ± 33,2
85,4 ± 81
1,1 ± 0,4
7,4 ± 0,04
1,2 ± 0,1
1,2 ± 0,3
39,4 ± 7,9
3,3 ± 0,4

Giới: Nam: 16 BN (53,3%),Nữ: 14 BN (46,7%)
Bảng 1: Đặc điểm chung
Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Tuổi
30,2
16
75
Lượng độc chất (ml) 54,6 ± 42,2
10
200
Thời gian từ lúc uống 5,6 ± 2,5
2
12
đến lúc nhập viện (giờ)
5
21
Thời gian từ khi uống 11 ± 3,7
đến khi được LMHP
(giờ)
Số lần LMHP
3,4 ± 2,1
1
9

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng
Chung (n = Sống (n
30)
= 13)
Mạch

92,2 ± 8,5 94 ± 7,4
HAmax
115 ± 18,9
112,9
Glasgow
14,3 ± 0,9
14,5
Đau họng
27
10
Loét miệng
24 (89%) 7 (54%)
Tổn thương
1 (3%)
1
thận cấp
Suy thận cấp 23 (77%) 6 (46%)
Suy hô hấp
18 (60%)
1
Suy gan cấp 13 (43%)
0

P > 0,05
P < 0,05
P < 0,05
P < 0,05
P < 0,05
P > 0,05
P > 0,05

P > 0,05
P > 0,05
P > 0,05

Máu
7
18,5 ± 16,8
6 (85,71%)

Nước tiểu
18
385,5 ± 587,9
11 (61,11%)

Hiệu quả của LMHP

Đặc điểm chung

Lâm sàng

Dương tính (n)
Nồng độ (mg/dl)
Tử vong

thu thập vào nghiên cứu của chúng tôi.

71,5 ± 59,6
4,5 ± 2,0
159,5 ± 82,5
220,2 ± 199

7,3 ± 6,3
7,31 ± 0,06
1,2 ± 0,5
1,2 ± 0,5
71,5 ± 59,6
3,1 ± 0,5

Bảng4: Nồng độ Pq lúc nhập viện

KẾT QUẢ
Từ tháng 03/2009 – 03/2011 có 30 BN được

Tử vong
P
n = 17
4,3 ± 0,6 P > 0,05
24,3 ± 5,7 P < 0,05
166 ± 73 P > 0,05

Tử vong
(n = 17)
91 ± 9,4
116
14,1
17
17 (100%)
0

Giá trị P
P > 0,05

P > 0,05
P > 0,05

17 (100%) P < 0,05
17 (100%) P < 0,05
13 (76%) P < 0,05

Bảng 5: Thay đổi lâm sàng, sinh hóa, nồng độ Pq
trước và sau LMHP
Trước LMHP Sau LMHP
Mạch
92,2 ± 8,5
92,7 ± 9,6
HAmax
115 ± 18,9
111 ± 14
Nhiệt độ
37,2 ± 0,5
37,1 ± 0,2
BUN
46,4 ± 125,5
19 ± 10,6
Creatinin
1,22 ± 0,96
1,84 ± 1,1
AST
35,8 ± 22,1
64,1 ± 66,4
ALT
32,9 ± 23,7

47,6 ± 50,2
Bilirubin TP
1,5 ± 1,7
1,8 ± 1,9
INR
1,1 ± 0,1
1,4 ± 0,5
aPTT ratio
0,9 ± 0,1
1,2 ± 0,6
HC
4,9 ± 0,5
4,7 ± 0,5
BC
16,0 ± 5,7
18,0 ± 6,6
TC
291 ± 89,6
199,9 ± 81,7
Natri
135,4 ± 3,7
133,2 ± 3,7
Kali
3,2 ± 0,4
3,5 ± 0,7
pH
7,3 ± 0,06
7,4 ± 0,03
Nồng độ Pq NT 207,2 ± 362,8
11 ± 15,9

Giá trị P
P > 0,05
P > 0,05
P > 0,05
P > 0,05
P < 0,01
P > 0,05
P > 0,05
P > 0,05
P > 0,05
P > 0,05
P > 0,05
P > 0,05
P < 0,05
P > 0,05
P > 0,05
P < 0,05
P < 0,05

Chỉ có 3 chỉ số là số lượng tiểu cầu, pH máu
động mạch và nồng độ Pq trong nước tiểu là có
thay đổi có ý nghĩa thống kê trước và sau LM

Biến chứng, yếu tố tiên lượng
Sống 13 (43%). Tử vong 17 (57%)

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương

35

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Nghiên cứu Y học

Bảng 6: Một số đặc điểm liên quan đến dự hậu
Chung
Sống
Thời gian từ lúc 5,6 ± 2,5 5,6 ± 2,5
uống đến lúc nhập
viện (giờ)
Thời gian từ lúc 11 ± 3,7 12,4 ± 4,4
uống đến lúc
LMHP (giờ)
Số lượng uống 54,6 ± 42,2 47 ± 31,7
(mL)
Nồng độ Pq nước 385,5 ±
40,9 ±
tiểu (mg/L)
587,9
54,5

Tử vong
5,6 ± 2,6

P
P>
0,05

9,9 ± 2,7

P
>0,05

54 ± 56,6

P>
0,05
P<
0,05

592,2 ±
666,3

Bảng 7: Biến chứng của LMHP
Biến chứng
Chảy máu tại
chỗ

Chung
2 (6,7%)

Sống
2

Tử vong
0

XHTH

1 (3,3%)

0

1

9

14

Giảm tiểu cầu 23 (76,7%)

P

P > 0,05

BÀN LUẬN
Trong 2 năm chúng tôi chọn được 30 BN đủ
tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu,

Số lượng độc chất uống
Với dung dịch Pq 20%, chỉ cần uống 5 – 10
mL thì hầu hết cũng sẽ tử vong(3,4), tuy nhiên
dung dịch Pq thương mại đều pha chất gây
nôn nên tất cả BN khi uống đều nôn ra 1 phần
độc chất.

Thời gian từ khi uống đến khi nhập viện
và thời gian từ khi uống đến khi LM

Nồng độ Pq trong máu đạt đỉnh là 2 giờ sau
uống, thời gian bán hủy là 5 giờ, đạt mức tối đa
trong phổi là 15 giờ(3); do đó cần phải tiến hành
LMHP càng sớm càng tốt. Trong NC của chúng
tôi, không ai được LM trong vòng 2 giờ nhưng
đa phần được LM trong vòng 15 giờ. Sự chậm
trễ này đa phần do BN ở ngoại thành và các
tỉnh, ở các cơ sở y tế tuyến trước giữ BN lại rửa
dạ dày sau đó mới chuyển đi.

Các đặc diểm lâm sàng và cận lâm sàng
BN NĐC Pq hay gặp các biểu hiện đau họng
(100%), loét miệng (89%), mạch nhanh (100%),
tăng BC (100%), suy thận cấp (77%), tổn thương
gan (53%), suy gan cấp (32%), suy hô hấp (60%),
suy đa tạng (56,6%). NC này của chúng tôi cũng

36

phù hợp với NC của Fock và cộng sự là NĐC Pq
thông thường biểu hiện ở 4 cơ quan chính là
phổi, gan, thận và dạ dày – ruột, kém thông
thường hơn là tim, thượng thận, não. Theo NC
của Sandhu thì tổn thương đường tiêu hóa 53%,
STC 76.5%, tổn thương gan 47% và SĐT 47%(5).
Tất cả các BN sau khi uống Pq đều xuất hiện
đau vùng miệng họng, nuốt đau, ăn uống khó.
Trong số này, đa phần BN sẽ tiến triển đến loét
miệng trong vòng 1 – 3 ngày và thường bắt đầu
hồi phục sau 7 ngày. Trong 24 BN của chúng tôi

bị loét miệng họng, có 17 BN tử vong (71%),
càng loét miệng nhiểu và nặng tiên lượng tử
vong càng cao.
SHH cũng là biểu hiện lâm sàng thường gặp
và là dấu hiệu tiên lượng tử vong(6). SHH chia
làm hai nhóm: nhóm SHH sớm (trong vòng 3
ngày) thường ở những BN uống số lượng lớn,
nồng độ Pq nước tiểu cao và thường tử vong
nhanh chóng, SHH này do tổn thương phổi cấp,
chỉ có LMHP sớm trước 2 giờ mới có cơ may cứu
sống BN, còn thuốc ức chế miễn dịch không có
tác dụng với nhóm này; nhóm suy hô hấp muộn
thường xảy ra vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 21,
thường do nguyên nhân xơ phổi, thuốc ức chế
miễn dịch có thể có tác dụng tốt với nhóm này.
Có 24 BN tổn thương thận. Tất cả các BN tổn
thương thận đều có biểu hiện trong vòng 3 ngày
sau uống và nếu có hồi phục thì thường bắt đầu
vào ngày thứ 7. Trong 24 BN tổn thương thận có
7 BN sống, đều hồi phục thận.13 BN bị suy gan
cấp và tất cả đều tử vong. Tuy nhiên các BN này
tử vong trong bệnh cảnh SHH.7 bệnh nhân có
xét nghiệm Pq trong máu (+). Do Pq là chất có
thể tích phân bố lớn, nồng độ đỉnh là 2 giờ và
thời gian bán hủy là 5 giờ, trong khi đó thời gian
trung bình từ khi uống đến khi lấy máu xét
nghiệm tương đối chậm (7 ± 2,6 giờ). Nồng độ
Pq/máu trung bình là 18,5 ± 16,8 mg%, trong đó
có 1 BN có nồng độ Pq máu 0,29 sau đó sống,
còn lại 6 BN đều có nồng độ Pq trong máu > 3

mg% đều tử vong.
Sau 24 giờ, có hiện tượng tái phân phối của
Pq từ các mô vào máu, nên xét nghiệm Pq/niệu

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
vẫn có thể dương tính. Nồng độ trung bình Pq
nước tiểu là 385,5 mg/L, nồng độ Pq nước tiểu
của nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa so với
nhóm sống.

Hiệu quả của LMHP
Sau LMHP, nồng độ Pq trong máu và nước
tiểu giảm có ý nghĩa thống kê, Nhiều NC trên
thế giới cũng cho thấy LMHP giúp tăng đào thải
chất độc, đặc biệt trên những BN có giảm khả
năng đào thải độc chất qua thận do tổn thương
thận cấp(2).
Theo báo cáo của Lê Hồng Hà thì ngộ độc Pq
được điều trị kinh điển có tỷ lệ tử vong 85%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong là
67%. Kết quả này bước đầu cũng cho thấy
LMHP có thể giúp cứu sống nhiều bệnh nhân
ngộ độc Pq.

Biến chứng của LMHP
Giảm TC (76,7%) là biến chứng hay gặp nhất
của LMHP, nguyên nhân là do TC bị mất bởi

quả lọc và có thể 1 phần do thuốc chống đông,
tuy nhiên biến chứng này cũng tự giới hạn, tự
hồi phục, không cần truyền TC và cũng không
gây xuất huyết nội tạng.

Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là loét
miệng (89%), STC (85%), SHH (66,6%),
SGC (48%).
Nguyên nhân TV là SHH (71,4%), trụy tim
mạch (28,6%).

Hiệu quả của LMHP
LMHP làm giảm TLTV trong nhóm có nồng
độ Pq máu < 3mm/L hoặc nồng độ Pq nước tiểu
< 100mg/L.

Biến chứng thường gặp nhất
76,% bệnh nhân có giảm tiểu cầu.

KIẾN NGHỊ
Triển khai rộng rãi kỹ thuật LMHP bằng cột
than hoạt tính ở các đơn vị chống độc để điều trị
các trường hợp ngộ độc nặng đe dọa tính mạng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

KẾT LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Tỉ lệ nam nữ gần tương đương nhau (53,3%
và 46,7%), nhiều nhất từ 20 – 25 tuổi (33,3%).

Nghiên cứu Y học

5.

6.

Kang MS, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Hong SY (2009).
Comparison between Kidney and Hemoperfusion for
Paraquat Elimination. J Korean Med Sci; 24 (Suppl 1): 156-60.
Krishnan R (1978). Paraquat poisoning. Malaysian J. Path; 1:
47 – 53.
Sandhu JS, Dhiman A, Mahajan R, Sandhu P (2003)
“Outcome of paraquat poisoning – a five year study”, Indian J
Nephrol; 13: 64-68
Scherrmann JM, Houze P, Bismuth C, Bourdon R (1987),
Prognostic Value of Plasma and Urine Paraquat
Concentration. Hum Exp Toxicol January vol. 6 no.1: 91-93.
Senarathna L, Eddleston M, Wilks MF, Woollen BH,
Tomenson JA, Roberts DM, Buckley NA (2009). Prediction of
outcome after paraquat poisoning by measurement of the
plasma paraquat concentration. QJMed; 102: 251–259.
Yoon SC (2009). Clinical Outcome of Paraquat Poisoning. The
Korean Journal of Internal Medicine Vol. 24, No. 2.

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương

37