Nghiên cứu hiệu quả của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng trong điều trị ngộ độc cấp paraquat

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
------------------------------------

VŨ ĐÌNH THẮNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG
CỘT THAN HOẠT KẾT HỢP VỚI THẨM TÁCH MÁU NGẮT
QUÃNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PARAQUAT

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số: 62.72.01.22

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Trần Duy Anh
2. Ts. Đỗ Quốc Huy

Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Gia Bình
Phản biện 2: PGS.TS Bế Hồng Thu
Phản biện 3: TS Nguyễn Kim Sơn

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện

vào hồi:

giờ

ngày

tháng

năm 20

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Paraquat (Pq) là nguyên nhân gây tử vong (TV) hàng đầu trong
ngộ độc cấp (NĐC) các hóa chất bảo vệ thực vật. Hàng năm, có
khoảng 800 ca TV do NĐC Pq ở Hàn Quốc, khoảng 500 ca TV ở Sri
Lanka và khoảng 1000 ca TV ở Nhật Bản. Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong
do NĐC Pq cũng rất cao, theo nghiên cứu (NC) của Đặng Thị Xuân
tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ này là 72,5%,
còn theo NC của Lê Hồng Hà tại Bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ này lên
tới 85%.
Khi đã uống Pq thì ngay lập tức và bằng mọi cách phải hạn chế
tối đa hấp phụ Pq vào máu (rửa dạ dày, uống than hoạt hoặc đất sét)
và gia tăng bài tiết Pq ra khỏi cơ thể (bài niệu cưỡng bức, lọc máu)
mới có thể có hy vọng cứu sống bệnh nhân (BN). Theo nhiều NC,
lọc máu hấp phụ (LMHP) là biện pháp hiệu quả nhất trong việc loại

bỏ Pq ra khỏi máu và từ đó có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở các BN
NĐC Pq.
Ở Việt Nam đã triển khai biện pháp LMHP bằng cột than hoạt kết
hợp với thẩm tách máu ngắt quãng (TTMNQ) trong điều trị BN NĐC
Pq từ năm 2005. Để xác định hiệu quả của biện pháp này, chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của lọc máu hấp
phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng
trong điều trị ngộ độc cấp paraquat” với ba mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat.
2. Đánh giá hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn
của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu
ngắt quãng trong điều trị ngộ độc cấp paraquat.


2
3. Xác định một số yếu tố dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh
nhân ngộ độc cấp paraquat.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
 Xác định được một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
ngộ độc cấp paraquat, đặc biệt là xác định được một số yếu tố liên
quan đến tử vong và ngưỡng dự báo nguy cơ tử vong của một số
biến số.
 Kết quả nghiên cứu đã khẳng định được hiệu quả của lọc máu hấp
phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng
trong điều trị ngộ độc cấp paraquat làm giảm tỷ lệ tử vong đáng
kể và có tính an toàn cao. Đây là cơ sở khoa học để áp dụng
phương pháp lọc máu này trong điều trị ngộ độc cấp nói chung và
ngộ độc paraquat nói riêng. Những kinh nghiệm rút ra có thể áp
dụng được cho các cơ sở y tế khác.

 Luận án đã đưa ra một phương pháp điều trị mới là kết hợp giữa
lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt với thẩm tách máu ngắt
quãng, với qui trình kỹ thuật chặt chẽ và những lưu ý khi tiến
hành kỹ thuật trong điều trị BN ngộ độc cấp paraquat, góp phần
nâng cao hiệu quả điều trị.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 130 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang),
chương 1: Tổng quan (32 trang), chương 2: Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu (24 trang), chương 3: kết quả nghiên cứu (33 trang),
chương 4: Bàn luận (32 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang).
Luận án có 54 bảng, 19 biểu đồ, 15 hình và 1 sơ đồ. Luận án sử
dụng 124 tài liệu tham khảo, trong đó có 7 tài liệu tham khảo bằng


3
tiếng Việt, 117 tài liệu tham khảo bằng tiếng Anh. Hai bài báo liên
quan đến đề tài đã được công bố.
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1 Paraquat
Paraquat là chất diệt cỏ bipyridyl (paraquat, diquat, chlormequat,
difenzoquat, morfamquat), thuộc nhóm hóa chất bảo vệ thực vật. Khi
vào cơ thể, Pq sẽ trải qua chu trình oxy hóa khử và tạo ra nhiều chất
hoạt động chứa oxy và nitơ, giảm NADP gây ra phá hủy màng tế bào
và giết chết mô của cây xanh cũng như động vật.
Sau khi uống, Pq được hấp thu vào máu nhanh chóng (đặc biệt
uống lúc đói), nhưng hấp thu không hoàn toàn (< 30% liều uống).
Nồng độ đỉnh trong huyết tương của Pq thường đạt được trong vòng
2 giờ sau khi uống, thời gian bán thải khoảng 5 giờ. Thể tích phân
phối của Pq rất lớn, từ 1,2 – 1,6 L/kg. Nó phân phối nhanh chóng đến
hầu hết các mô (phổi, thận, gan và cơ vân...) với nồng độ cao nhất

trong thận và phổi. Sau uống 5 – 7 giờ, nồng độ Pq trong tổ chức
phổi đạt cao nhất khi chức năng thận bình thường. Trong những ca
ngộ độc nặng, nồng độ Pq đạt mức tối đa trong phổi là 15 giờ, vì vậy,
các biện pháp tăng đào thải Pq trong máu (LMHP, TTMNQ…) phải
tiến hành trong khoảng thời gian này và càng sớm càng tốt. Pq là
chất hòa tan trong nước, ít gắn với protein. Con đường thải trừ Pq
duy nhất trong cơ thể là qua thận, nếu chức năng thận bình thường,
thì hơn 90% Pq sẽ được bài tiết qua nước tiểu trong vòng 12 – 24 giờ
sau khi uống, nếu thận tổn thương, thời gian bán thải Pq sẽ kéo dài,
từ khoảng 6 – 12 giờ đến hơn 24 giờ (có thể dài đến 4 ngày), vì vậy,
lọc máu ngoài cơ thể trong thời gian này sẽ giúp tăng đào thải Pq.


4
NĐC Pq thường biểu hiện ở 4 cơ quan chính là phổi, gan, thận và
đường tiêu hóa, kém thông thường hơn là tim, thượng thận, não.
Người ta thường chia thành 3 mức độ ngộ độc: 1) Ngộ độc mức độ
nhẹ: BN có thể không có triệu chứng hoặc chỉ có biểu hiện ở đường
tiêu hóa như đau rát và loét niêm mạc miệng, đau bụng vùng thượng
vị và tiêu chảy, sau đó sẽ phục hồi không có di chứng. Ngộ độc nhẹ
xảy ra khi BN uống  20 mg Pq cation/kg (uống  10 ml dung dịch
diclorid paraquat 20% ở người cân nặng 70 kg); 2) Ngộ độc mức độ
trung bình (TB): uống từ 20 – 40 mg Pq cation/kg (uống 10 – 20 ml
dung dịch Pq 20% ở người cân nặng 70 kg). Các đặc điểm lâm sàng
đặc trưng nhất ở những BN này giai đoạn sớm là tổn thương đường
tiêu hóa và hoại tử ống thận cấp, giai đoạn muộn là xơ hoá phổi. BN
thường TV trong 5 ngày đầu hoặc vài tuần sau uống Pq. 3) Ngộ độc
mức độ nặng: uống hơn 40 mg Pq cation/kg (uống > 20 ml dung
dịch 20% ở người cân nặng 70 kg) thường chết trong vòng 1 – 5
ngày sau khi uống do suy đa cơ quan, sốc hoặc do phá hủy mô đường

tiêu hóa. TV do thủng thực quản và viêm trung thất có thể xảy ra
trong vòng 2 đến 3 ngày sau khi uống.
Nguyên tắc điều trị: điều trị triệu chứng, loại bỏ Pq ở đường tiêu
hóa (than hoạt, đất sét), tăng đào thải Pq từ máu (lọc máu) và ngăn
ngừa tổn thương tế bào (ức chế miễn dịch, chống oxy hóa).
1.2 Lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính
Trong điều trị NĐC, LMHP bằng cột than hoạt tính (Charcoal
Hemoperfusion) là phương thức hấp phụ thường được sử dụng nhất
và nguyên lý của nó là lấy máu ra khỏi cơ thể sau đó cho tưới máu
trực tiếp vào cột hấp phụ than hoạt tính đã được bọc vỏ.


5
Có 2 phương thức thường được dùng trong LMHP bằng cột than
hoạt: 1) Lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính đơn thuần:
máu lấy ra khỏi cơ thể và cho đi qua quả
hấp phụ sau đó đưa trở lại cơ thể. Phương
thức này chỉ có tác dụng loại bỏ chất độc,
không có tác dụng điều chỉnh nội môi, có
thể gây hạ đường huyết, hạ thân nhiệt,
giảm canxi máu do tác dụng hấp phụ; 2)
Lọc máu hấp phụ kết hợp với TTMNQ:
quả hấp phụ mắc nối tiếp trước quả lọc
TTMNQ (hình bên). Ưu điểm của phương thức này là quả TTMNQ
giúp điều chỉnh những rối loạn nội môi (nước, điện giải, kiềm toan,
nhiệt độ), lấy bỏ BUN và creatinin trong trường hợp BN có suy thận
cấp kết hợp (thường xẩy ra trong các NĐC Pq), lấy bỏ NH3 khi BN
có suy gan do NĐC, tăng thải các chất độc có thể lọc bỏ được bằng
TTMNQ.
Biến chứng của LMHP

Giảm TC: đây là biến chứng quan trọng của LMHP, số lượng TC
giảm trung bình khoảng 30%, TC sẽ về bình thường sau 24 – 48 giờ.
Giảm fibrinogen.
Bất tương hợp sinh học: có thể có bất tương hợp sinh học giữa
chất hấp phụ và máu gây ra phá hủy HC, giảm TC, lắng đọng các lớp
protein lên chất hấp phụ làm giảm khả năng hấp phụ.
Biến chứng khác: hạ HA, hạ canxi, hạ đường huyết, giảm BC
thoáng qua, giảm thân nhiệt.


6
Vai trò của LMHP than hoạt trong điều trị NĐC Pq:
Năm 2012, Hsu và Cs đã tiến hành một NC hồi cứu trên 207 BN
bị NĐC Pq nặng, và nhận thấy ở nhóm BN được tiến hành LMHP
than hoạt tính sớm (lọc máu trong vòng 4 – 5 giờ sau uống) sẽ làm
giảm nguy cơ TV có ý nghĩa thống kê so với nhóm LMHP than hoạt
muộn (sau 5 giờ). Nguy cơ TV giảm lần lượt với LMHP trước 4 giờ
và 5 giờ là 62% và 41%.
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 74 BN NĐC Pq được LMHP kết hợp với TTMNQ tại Khoa
Hồi sức Tích cực – Chống độc BVND 115 từ 04/2011 đến 03/2013.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nhóm nghiên cứu
Khi BN có đủ hai tiêu chuẩn: 1) có bằng chứng uống Pq; và 2) xét
nghiệm thấy có Pq trong máu và/hoặc nước tiểu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu
Bệnh nhân < 15 tuổi; ngộ độc Pq không phải bằng đường uống;
BN không được LMHP kết hợp với TTMNQ; thời gian từ khi uống
đến khi bắt đầu tiến hành lọc máu > 24 giờ; BN hoặc người thân

không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, tự chứng.
Bệnh nhân được theo dõi dọc từ lúc vào Khoa cho đến khi BN
xuất viện. Sau khi xuất viện, BN tiếp tục được theo dõi bằng tái
khám và gọi điện hỏi tình trạng trong 60 ngày kể từ khi uống dung
dịch Pq.


7
Tất cả các BN đều được điều trị theo 1 phác đồ qui ước phù hợp
với các hướng dẫn điều trị mới nhất và phù hợp với mục tiêu NC.
2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Mục tiêu chính của NC là đánh giá hiệu quả của LMHP kết hợp
TTMNQ trong việc giảm tỷ lệ tử vong so với điều trị không lọc máu.
Do y đức, NC của chúng tôi chỉ tiến hành trên nhóm có lọc máu mà
không có nhóm chứng, tuy nhiên, để tính số đối tượng tối thiểu cần
phải có trong NC, chúng tôi vẫn áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho
NC so sánh 2 tỷ lệ tử vong của nhóm có can thiệp và không can
thiệp. Công thức tính cỡ mẫu cho so sánh 2 tỷ lệ tử vong là:

n = số đối tượng tối thiểu cần NC của 1 nhóm; Zα/2 = 1,96 (tra
bảng tính sẵn với độ tin cậy 95%); p1 = tỷ lệ tử vong của nhóm
không can thiệp. Theo NC của Lê Hồng Hà trên các BN NĐC Pq
không lọc máu tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cho thấy tỷ lệ tử vong là
85%, vì vậy, chúng tôi giả thiết p1 = 0,85; p2 = tỷ lệ tử vong của
nhóm can thiệp. Theo NC của Bế Hồng Thu trên các BN NĐC Pq có
LMHP tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, cho thấy tỷ lệ
tử vong là 55,3%, vì vậy, chúng tôi giả thiết là p2 = 0,55; p = (p1 +
p2)/2;  = p1 – p2; Zβ = 2,57 (NC này chúng tôi chọn β = 0,1). Thay

các giá trị vào công thức ta có:
n = (1,96 x 0,65 + 1,28 x 0,62)2/0,32 = 49
Như vậy đối tượng NC của chúng tôi tối thiểu phải là 49 BN.
Trong 2 năm (04/2011 – 03/2013), chúng tôi đã chọn được 74 BN
thỏa mãn tiêu chuẩn chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ và khi đưa


8
ra kết quả theo các mục tiêu nghiên cứu, chúng tôi phân BN thành 2
nhóm theo kết quả cuối cùng là nhóm sống và nhóm TV.
2.2.3

Phương tiện nghiên cứu

Máy thận nhân tạo Nipro. Bộ kít lọc thận nhân tạo thông thường.
Quả lọc than hoạt tính Adsorba 300C của Gambro.
Các xét nghiệm (XN) cận lâm sàng thông thường làm tại Bệnh
viện Nhân dân 115. Định lượng Pq máu và nước tiểu bằng phương
pháp sắc ký lỏng tại Trung tâm Dịch vụ Phân tích Thí nghiệm. Xét
nghiệm định tính Pq máu và nước tiểu ở khoa Sinh hóa Bệnh viện
Chợ Rẫy.
2.2.4 Qui trình nghiên cứu
2.2.4.1 Trước khi tiến hành LMHP + TTMNQ
Khai thác tiền sử, bệnh sử, số lượng uống, thời gian uống.
Khám lâm sàng: lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, HA, SpO2, nhiệt độ,
Glasgow), khám các cơ quan tim, phổi, gan, thận.
Làm các xét nghiệm cận lâm sàng: công thức máu, INR, aPTT
ratio, glucose, BUN, creatinin, AST, ALT, bilirubin TP, natri, kali,
lactat máu động mạch, điện tim, XQ tim phổi thẳng. Làm xét nghiệm
tìm Pq trong máu và nước tiểu, định tính và định lượng.

Tiến hành điều trị thuốc thường qui theo phác đồ.
2.2.4.2 LMHP than hoạt kết hợp với TTMNQ
Giải thích và cho BN ký cam kết đồng ý LMHP + TTMNQ. Đặt
catheter lọc máu. Lắp hệ thống lọc thận nhân tạo vào máy và lắp nối
tiếp quả LMHP vào trước quả lọc thận. Lấp đầy và đuổi khí hệ
thống.
Tiến hành LMHP + TTMNQ cho BN trong thời gian 8 giờ, chống
đông bằng Lovenox (mỗi 4 giờ tiêm tĩnh mạch 1 ống 60 mg).


9
Sau khi LMHP + TTMNQ ghi nhận các đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng như trước khi lọc máu. Xét nghiệm nồng độ Pq.
2.2.4.3 Theo dõi và điều trị hàng ngày cho tới khi ra viện
Tiếp tục làm TTMNQ đơn thuần theo qui trình trên. Ghi nhận các
đặc điểm lâm sàng vào buổi sáng và buổi chiều. Xét nghiệm cận lâm
sàng 1 lần vào 5 giờ sáng và sẽ xét nghiệm lại nếu có bất thường. Xét
nghiệm Pq máu và nước tiểu hàng ngày cho đến khi âm tính.
Ghi các biến chứng của lọc máu và các biện pháp xử trí.
2.3 Xử lý số liệu


Biểu diễn số liệu: lập bảng, biểu đồ.



Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học.



Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 19.0 for Windows.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nhóm NC gồm 74 BN, được chia thành 2 nhóm: nhóm sống (35

BN, 47,3%), nhóm TV (39 BN, 52,7%).
3.1 Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi:


+ TTMNQ
Nam là 42 BN (56,8%), nữLMHP
là 32 BN
(43,2%). Không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.



Tuổi TB: 27,9 ± 9,8 tuổi (15 - 57 tuổi). Nhóm TV cao hơn nhóm

Đánh
biến chứng
sống (p < 0,05). Nhóm
tuổigiá
15lâm
– 35sàng,
tuổi chiếm
81,1%.
3.1.2 Số lượng độc chất uống XN cận lâm sàng


XN Pq máu và nước tiểu

Lượng dung dịch Pq 20% uống TB: 49,3 ± 40,9 ml (10 – 200
ml).



Pq hơn
(+) nhóm sống (p < 0,001).
XN Pq (-)
Nhóm TV uốngXN
nhiều

TTMNQ hàng ngày
Điều trị theo qui ước
XN Pq (+)

Ngưng lọc máu
Điều trị theo qui ước
XN Pq (-)


10
3.1.3 Thời gian kể từ khi uống đến khi được LMHP + TTMNQ
Trung bình là 10,8 ± 3,3 giờ (3,5 – 20 giờ). Thời gian bắt đầu lọc
máu kể từ khi uống Pq ở nhóm sống ngắn hơn nhóm TV (p < 0,01).
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.6 Tổn thương tại chỗ đường tiêu hóa
Chung
Sống

TV
p
n = 74
n = 35
n = 39
Nôn ói (n, %)
59 (79,7)
25 (71,4)
34 (87,2)
> 0,05
Loét miệng (n, %)
58 (78,4)
19 (54,3)
39 (100)
< 0,001
TG loét miệng (ngày) 1,5 ± 0,7
2 ± 0,8
1,3 ± 0,5
< 0,001
Đau bụng (n, %)
25 (33,8)
10 (28,6)
15 (38,5)
> 0,05
Tiêu lỏng (n, %)
7 (9,5)
1 (2,9)
6 (15,4)
> 0,05
XHTH (n, %)

9 (12,2)
1 (11,1)*
8 (89,9)*
< 0,05
TG: thời gian. XHTH: xuất huyết tiêu hóa. * Tỷ lệ % theo hàng ngang



Nhóm TV 100% có loét miệng, nhóm sống là 54,3%. Thời gian
xuất hiện loét miệng nhóm TV ngắn hơn nhóm sống (p < 0,001).



Có 9 BN (12,2%) có XHTH, trong đó chỉ có 1 BN (11,1%) sống,
8 BN (89,9 %) TV.
Bảng 3.26 Tổn thương hệ tim mạch

HATB thấp nhất (mmHg)
Tụt HA trước TKCH (n, %)
Mạch cao nhất (l/phút)
Mạch < 60 l/phút (n, %)
Mạch > 120 l/phút (n, %)
Loạn nhịp tim (n, %)

Chung
n = 74
57,5 ± 24,7
19 (25,7)
103,5 ± 12,4
10 (13,5%)

10 (13,5%)
11 (14,9)

Sống
n = 35
74,3 ± 5,2
0
98,1 ± 6,9
2 (5,7%)
1 (2,9%)
5 (14,3)

TV
n = 39
40,1 ± 25
19 (48,7)
108 ± 14
8 (20,5%)
9 (23,1%)
6 (15,4)

p
< 0,001
< 0,01
< 0,001
> 0,05
< 0,05
> 0,05



Tất cả BN tụt HA trước hoặc ngay khi thông khí cơ học đều TV.



Mạch > 120 lần/phút hoặc < 60 lần/phút hầu hết gặp ở nhóm TV.
Bảng 3.27 Tổn thương cơ quan hô hấp

Suy hô hấp (n, %)
TKCH (n, %)

Chung
n = 74
42 (56,8)
39 (52,7)

Sống
n = 35
3 (8,6)
0 (0)

TV
n = 39
39 (100)
39 (100)

p
< 0,01
< 0,05

11
Ngày uống đến TKCH (ngày)
TTT phổi trên XQ (n, %)

4,3 ± 4,6
9 (12,2)

1 (11,1)*

4,3 ± 4,6
8 (88,9)*

< 0,05

TKCH: thông khí cơ học. TT: tổn thương. * tỷ lệ % tính theo hàng ngang
3 BN suy hô hấp của nhóm sống chỉ giảm oxy, sau đó hồi phục hoàn toàn.

 Tất cả BN suy hô hấp phải thông khí cơ học đều TV và tất cả BN
nhóm TV đều phải thông khí cơ học.
 Có 12,2 % số BN có tổn thương phổi trên XQ, trong đó 88,9%
TV.
Bảng 3.28 Tổn thương thận
Chung
n = 74
63 (85,1)
19 (25,7)
1,5 ± 0,7
30/63 (47,6)

TTTC (n, %)
TTTC lúc NV (n, %)
TG có TTTC (ngày)
Hồi phục TTTC (n, %)

Sống
n = 35
24 (68,6)
1 (5,3)*
2,1 ± 0,7
24/24 (100)

TV
n = 39
39 (100)
18 (94,7)*
1,2 ± 0,4
6/39 (15,4)

p
< 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,01

TG: thời gian. TTTC: tổn thương thận cấp. NV: nhập viện. * % tính theo
hàng

 Nhóm TV 100% có tổn thương thận cấp, nhóm sống là 68,6%.
 Nhóm TV xuất hiện tổn thương thận nhanh hơn nhóm sống (p <

0,01). 94,7% BN có tổn thương thận cấp lúc nhập viện là TV.
 Nhóm sống 100% có hồi phục tổn thương thận, nhóm TV là
15,4%.
Bảng 3.29 Tổn thương gan
TT gan cấp (n, %)
TG có TT gan (ngày)
Hồi phục TT gan (n, %)

Chung
n = 74
50 (67,6)
1,6 ± 0,9
18/50 (36)

Sống
n = 35
15 (42,9)
2 ± 1,2
15/15 (100)

TV
n = 39
35 (89,7)
1,5 ± 0,6
3/35 (8,6)

p
< 0,01
> 0,05
< 0,01

TG: thời gian. TT: tổn thương.

 Tỷ lệ tổn thương gan ở nhóm TV cao hơn nhóm sống (p < 0,01).
 Hồi phục tổn thương gan ở nhóm sống là 100%, nhóm TV là
8,6%.
Bảng 3.30 Đặc điểm suy đa tạng theo Knaus sửa đổi


12
Chung
n = 74
42 (56,8)
2,1 ± 1,8

Đặc điểm
Suy đa tạng (n, %)
Số tạng suy

Sống
n = 35
3 (8,6)
0,4 ± 0,7

TV
n = 39
39 (100)
3,6 ± 0,9

p

< 0,001
< 0,001

Tỷ lệ và số lượng tạng suy nhóm TV cao hơn nhóm sống (p <
0,01).
Bảng 3.31 Đặc điểm mức độ nặng theo APACHE II và SOFA
APACHE II 24 giờ
SOFA nhập viện
SOFA 48 giờ

Nhóm chung
n = 74
10,4 ± 8,5
0,6 ± 1,0
5,2 ± 3,5

Nhóm sống
n = 35
3,9 ± 3,4
0,3 ± 0,6
2,5 ± 2,2

Nhóm TV
n = 39
15,9 ± 7,6
0,8 ± 1,2
7,7 ± 2,6

p
< 0,001

< 0,05
< 0,001

Trong 24 – 48 giờ đầu sau khi uống Pq, những BN nhóm TV đã
có biểu hiện nặng hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.32 Xét nghiệm Pq máu và nước tiểu lúc nhập viện
Chung
n = 74
25 (33,8)
25  30,7
74 (100)
368 ± 580
32 (43,2)

Pq máu dương tính (n, %)
Nồng độ Pq máu (mg/L)
Pq NT dương tính (n, %)
Nồng độ Pq NT (mg/L)
Pq NT > 100 mg/L (n, %)

Sống
n = 35
2 (8)*
2 ± 0,6
35 (100)
112 ± 155
10 (31,3)*

TV
n = 39

23 (92)*
30,1 ± 31,9
39 (100)
653 ± 734
22 (68,8)*

p
< 0,01
< 0,05
< 0,01
< 0,01

NT: nước tiểu. * tỷ lệ % tính theo hàng ngang

Tỷ lệ Pq máu (+), nồng độ Pq máu và nước tiểu lúc nhập viện và
tỷ lệ BN có nồng độ Pq nước tiểu > 100 mg/L của nhóm TV cao hơn
nhiều so với nhóm sống (p < 0,05).
3.3 Hiệu quả của LMHP kết hợp với TTMNQ
30

mg

Nồng độ Pq máu
25 (mg/L)

20
10
0 (mg/L)

0

Trước LMHP

Sau LMHP

Biểu đồ 3.12 Nồng độ Pq máu trước và sau LMHP + TTMNQ


13

Sau LMHP + TTMNQ xét nghiệm Pq máu đều âm tính.
700

mg
653.2 mg/L

Pq NT chung
Pq NT sống
Pq NT TV

600
500
400

368

300
200

112,2

100

16,9
5,6

0

4

2,6

1,1

2,9

0,3

0

Trước LM Sau LM 1 Sau LM 2 Sau LM 3 Sau LM 4 Sau LM 5 Sau LM 6 Sau LM 7

Biểu đồ 3.13 Diễn tiến của Pq nước tiểu sau lọc máu
LM: lọc máu (lần đầu là LMHP + TTMNQ, các lần sau là TTMNQ). NT: nước

Nồng độ Pq trong nước tiểu giảm rất nhanh và nhiều trong cả 3
nhóm (nhóm chung, nhóm sống, nhóm TV) sau LMHP + TTMNQ.
Bảng 3.38 Mức độ và tốc độ loại bỏ Pq sau LMHP + TTMNQ

Loại bỏ Pq (mg/L)
% Pq loại bỏ (%)

Chung
n = 74

Sống
n = 35

TV
n = 39

p

218,3 ± 356,8

84,9 ± 122

440,7 ± 494

< 0,01

86,9 ± 19,2

89,5 ± 17,5

82,3 ± 21,9

< 0,05

 Lượng Pq được loại bỏ sau LMHP + TTMNQ trung bình là 218
mg/L và tỷ lệ % Pq nước tiểu được loại bỏ trung bình là 86,9%.

 % Pq được loại bỏ ở nhóm sống > nhóm TV (p < 0,05).
Bảng 3.39 LMHP + TTMNQ trước và sau 12 giờ
Sống (n, %)
TV (n, %)

Lọc máu trước 12 giờ
26 (59,1)
18 (40,9)

Lọc máu sau 12 giờ
9 (30)
21 (70)

p
< 0,05


14
Nhóm bắt đầu LMHP + TTMNQ trước 12 giờ kể từ khi uống có
tỷ lệ sống cao hơn so với nhóm lọc máu sau 12 giờ (p < 0,05).

Biểu đồ 3.15 Ước tính Kaplan-Meier với kiểm định Log Rank sau khi
đã hiệu chỉnh với số lượng Pq uống và nồng độ Pq trong nước tiểu
của 2 nhóm LMHP + TTMNQ trước và sau 12 giờ

Tỷ lệ sống sót tích lũy của nhóm LMHP + TTMNQ trước 12 giờ
cao hơn so với nhóm lọc máu sau 12 giờ (p < 0,05).
3.4 Tác dụng không mong muốn của các biện pháp lọc máu
Bảng 3.43 Giảm TC sau LMHP + TTMNQ
TC giảm sau lọc (n, %)

% TC giảm sau lọc (%)

Chung
n = 74
69 (93,2)
40,8 ± 23,1

Sống
n = 35
31 (88,6)
35,2 ± 22,5

TV
n = 39
38 (97,4)
45,5 ± 22,8

p
> 0,05
> 0,05

93,2% BN có giảm TC sau lọc máu, tỷ lệ giảm trung bình là
40,8%.
Bảng 3.46 INR và aPTT ratio sau LMHP + TTMNQ
INR

Chung (n = 74)

Trước lọc
1,05 ± 0,09

Sau lọc
1,26 ± 0,3

p
< 0,001


15
Sống (n = 35)
TV (n = 39)
Chung (n = 74)
Sống (n = 35)
TV (n = 39)

aPTT
ratio

1,07 ± 0,09
1,03 ± 0,08
0,86 ± 0,11
0,91 ± 0,12
0,81 ± 0,07

1,25 ± 0,34
1,26 ± 0,27
1,3 ± 0,58
1,29 ± 0,68
1,3 ± 0,48

< 0,01
< 0,001
< 0,001
< 0,05
< 0,001

INR và aPTT ratio sau LMHP + TTMNQ cao hơn trước lọc máu
có ý nghĩa thống kê trong cả 3 nhóm với p < 0,05.
15
10
5

Sống
Tử vong

5 6

2 1 3

1

0 1 1

Dưới da

XHTH

Âm đạo

8

0

2 2

10

2

0
Phế nang

Chân
catheter

Biểu đồ 3.18 Vị trí xuất huyết
Chỉ có chảy máu chân catheter và xuất huyết dưới da liên quan
nhiều đến giảm TC và rối loạn đông máu do LMHP + TTMNQ.
3.5 Một số yếu tố liên quan đến tử vong
Bảng 3.49 Phân tích hồi qui logistic đơn biến
Biến
Tuổi (năm)
Số lượng Pq uống (ml)
APACHE II 24 giờ
SOFA 48 giờ
BC nhập viện (G/L)
Kali nhập viện (mmol/L)
Creatinin nhập viện (mg/dL)
Pq nước tiểu nhập viện (mg/L)

OR

1,068
1,094
1,521
2,130
1,276
0,116
64,363
1,005

95% CI
1,011 – 1,130
1,045 – 1,146
1,265 – 1,829
1,526 – 2,974
1,128 – 1,444
0,031 – 0,440
6,218 – 666,237
1,001 – 1,008

p
< 0,05
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,01
< 0,001
< 0,01

Tuổi cao, số lượng Pq uống nhiều, APACHE II 24 giờ cao, SOFA

48 giờ cao, BC nhập viện cao, kali nhập viện thấp, creatinin nhập
viện cao, nồng độ Pq nước tiểu cao làm tăng nguy cơ TV.
Bảng 3.50 Phân tích hồi qui logistic đa biến
Biến
Tuổi (năm)

OR
0,929

95% CI
0,825 – 1,047

p
> 0,05


16
SOFA 48 giờ
BC lúc NV (G/L)
Kali lúc NV (mmol/L)
Creatinin NV (mg/dL)
Pq nước tiểu NV
(mg/L)

2,474
1,162
0,652
0,094

1,205 – 5,081

0,966 – 1,398
0,036 – 11,664
0,001 – 9,291

< 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05

1,004

1,000 – 1,008

< 0,05

Chỉ có điểm SOFA 48 giờ và nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện
là yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ TV (p < 0,05).

Biểu đồ 3.19 Dự báo nguy cơ TV qua phân tích đường cong
Bảng 3.52 Ngưỡng dự báo nguy cơ TV của 1 số biến số
Độ nhạy (%)
Độ đặc hiệu (%)
Giá trị tiên đoán dương (%)
Giá trị tiên đoán âm (%)
Diện tích dưới đường cong
Điểm cắt

APACHE II
24 giờ
94,9

78,8
84,1
92,9
0,886
7

SOFA
48 giờ
80
90,9
90,3
81,1
0,859
6

Pq nước tiểu
nhập viện
84,6
69
71
83,3
0,809
108

APACHE II 24 giờ > 7 điểm, SOFA 48 giờ > 6 điểm, Pq nước
tiểu lúc nhập viện > 108 mg/L dự báo nguy cơ TV cao.


17
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm chung
4.1.1 Giới, tuổi:
Tỷ lệ nam cao hơn nữ (56,8% so với 43,2%, p > 0,05) (bảng 3.1).
Tuổi trung bình là 27,9 ± 9,8 (15 – 57 tuổi) (bảng 3.2), đa phần
thuộc nhóm tuổi trẻ (81,1% từ 15 – 35 tuổi) (biểu đồ 3.1), đây là
nhóm tuổi tâm lý chưa vững vàng, thiếu chín chắn nên hay có những
hành động dại dột, hủy hoại bản thân.
4.1.2 Số lượng dung dịch Pq 20% BN uống ước tính:
Số lượng Pq uống trung bình là 49,3 ± 40,9 ml (10 ml – 200 ml)
(bảng 3.3), nhóm TV uống nhiều hơn nhóm sống có ý nghĩa thống
kê.
Theo y văn, BN của chúng tôi hầu hết đều uống liều sẽ gây TV
(uống > 10 ml là 90,5%, uống trên 20 ml là 70,3%, biểu đồ 3.5), tuy
nhiên, tỷ lệ tử vong của chúng tôi chỉ là 54,3%, điều này có thể do
dung dịch Pq thương mại đều pha chất gây nôn nên số lượng thực sự
hấp thu có thể ít hơn số lượng uống và chúng tôi có áp dụng LMHP
để làm tăng đào thải Pq đã hấp thu vào máu.
4.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
4.2.1 Tổn thương tại chỗ đường tiêu hóa:
Mặc dù Pq là là chất cực độc, nhưng trong giai đoạn đầu BN
thường không có biểu hiện toàn thân nặng, chủ yếu chỉ có biểu hiện
tại chỗ đường tiêu hóa. Từ bảng 3.6 cho thấy 79,7% BN có nôn,
78,4% BN có kèm theo loét miệng, tỷ lệ loét miệng nhóm TV cao
hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê và nhóm TV có thời gian xuất
hiện loét miệng ngắn hơn so với nhóm sống. Ngoài ra, có 33,8% BN
đau bụng, 9,5% BN tiêu phân lỏng, 12,2% xuất huyết tiêu hóa (chủ


18
yếu là BN thuộc nhóm TV). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với

nhiều NC khác.
4.2.2 Đặc điểm về tim mạch:
Theo bảng 3.26, mạch nhanh nhất trung bình là 103,5 l/phút,
nhóm TV mạch nhanh hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống.
Mạch < 60 l/phút là 10 BN (2 sống, 8 TV), mạch ≥ 120 l/phút là 10
BN (1 sống, 9 TV). Theo Nguyễn Văn Chờ và Cs, nguy cơ TV của
BN có nhịp tim ≥ 120 l/phút hoặc < 60 l/ phút tăng cao (OR = 7,2; p
< 0,05).
Giá trị HATB thấp nhất là 57,5 ± 24,7 mmHg, nhóm TV có
HATB thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Có 19 BN tụt HA
trước khi TKCH đều thuộc nhóm TV. Theo NC của Nguyễn Văn
Chờ và Cs, nguy cơ TV của nhóm BN có HA tâm thu dưới 100
mmHg tăng cao gấp 8 lần (OR = 8,0; p < 0,05) so với nhóm HA >
100 mmHg.
4.2.3 Đặc điểm về hô hấp:
Trong NC của chúng tôi, suy hô hấp thường bắt đầu bằng giảm
oxy máu, tiến triển nặng dần phải tiến hành thông khí cơ học
(TKCH) và tất cả các BN phải TKCH đều TV, ngược lại, tất cả BN
TV đều có suy hô hấp tiến triển phải TKCH.
Từ bảng 3.27 cho thấy, có 42 BN suy hô hấp (chiếm 56,8%), có 3
BN chỉ giảm oxy máu sau đó hồi phục hoàn toàn, còn lại 39 BN suy
hô hấp tiến triển nặng dần phải TKCH và đều TV (chiếm 100% số
BN TV). Theo NC của Nguyễn Thị Phương Khắc và NC của Huang
cũng cho thấy, tất cả các BN suy hô hấp phải TKCH đều TV và BN
trước khi TV đều có suy hô hấp phải TKCH.
4.2.4 Đặc điểm tổn thương thận:


19
Từ bảng 3.28 cho thấy, có 85,1% số BN có tổn thương thận cấp

theo phân loại RIFLE. Nhóm sống chỉ có 68,6% BN tổn thương thận
cấp, trong khi tỷ lệ này ở nhóm TV là 100%. Trong 19 BN lúc nhập
viện đã có tổn thương thận (creatinin > 1,2 mg/dL) thì có tới 18 BN
thuộc nhóm TV (chiếm tỷ lệ 94,7%).
4.2.5 Đặc điểm tổn thương gan:
Theo bảng 3.29, có 50 BN (67,6%) có tổn thương gan cấp, nhóm
TV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống, tương tự như NC
của Sandhu và Cs (nhóm TV có 83,3% BN tổn thương gan cấp).
4.2.6 Xét nghiệm Pq máu và nước tiểu:
Từ bảng 3.32, chúng tôi nhận thấy nhóm BN XN Pq máu (+) có
tỷ lệ tử vong rất cao (92%), tuy nhiên, vẫn có 8% BN sống, khác với
NC của Koo và Cs, 100% BN có Pq máu (+) đều TV, khả năng là do
chúng tôi làm LMHP cho BN còn BN của Koo thì làm lọc máu liên
tục. Nồng độ Pq máu trước lọc máu trung bình là 25 ± 30,7 mg/L,
chỉ có 2 BN có nồng độ Pq trong máu < 3 mg/L là sống, còn lại đều
TV, phù hợp với NC Hampson và Cs (BN có nồng độ Pq trong máu
> 3 mg/L đo ở bất kể thời điểm nào sau khi uống đều TV). Nồng độ
Pq nước tiểu trung bình là 368 mg/L, nhóm TV có nồng độ Pq nước
tiểu cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê.
4.2.7 Đặc điểm mức độ nặng:
Điểm APACHE II 24 giờ trung bình là 10,4 ± 8,5, và điểm SOFA
48 giờ trung bình là 5,2 ± 3,5, nhóm TV cao hơn nhóm sống có ý
nghĩa thống kê (bảng 3.31). NC của chúng tôi gần tương tự với NC
của Huang và Cs, NC của Weng và Cs.
4.3 Hiệu quả của LMHP kết hợp TTMNQ


20
Các BN trong NC của chúng tôi sau khi nhập viện sẽ được tiến
hành lọc máu càng sớm càng tốt, lần lọc đầu tiên sẽ là LMHP kết

hợp với TTMNQ (quả lọc hấp phụ Adsorba 300C được mắc nối tiếp
đằng trước quả lọc thẩm tách trong hệ thống TTMNQ), sau đó chúng
tôi sẽ tiếp tục cho BN làm TTMNQ đơn thuần hàng ngày cho đến khi
XN Pq nước tiểu (-).
4.3.1 Xem xét hiệu quả dựa trên mức độ và tốc độ giảm nồng độ Pq
trong máu và nước tiểu
Sau LMHP kết hợp TTMNQ, tất cả các BN đo được nồng độ Pq
trong máu đều cho kết quả XN Pq máu (-) (biểu đồ 3.12). Nồng độ
Pq nước tiểu giảm rất nhanh sau lần LMHP kết hợp TTMNQ trong
cả nhóm chung, nhóm sống và nhóm TV (bảng 3.37 và biểu đồ
3.13). Số lượng Pq được loại bỏ trung bình là 218,3 ± 356,8 mg/L, tỷ
lệ phần trăm nồng độ Pq trong nước tiểu giảm trung bình là 86,9 ±
19,2%, nhóm sống có tỷ lệ giảm cao hơn nhóm TV có ý nghĩa thống
kê (89,5 ± 17,5% so với 82,3 ± 21,9%, p < 0,05) (bảng 3.38). Theo
NC của Hong và Cs, nồng độ Pq trong máu giảm có ý nghĩa sau 4
giờ LMHP, theo NC của Kang: tốc độ giảm Pq là 0,94 ± 0,04
mg/phút, theo Tabei: LMHP than hoạt tính có hiệu quả để loại bỏ Pq
từ máu trong cơ thể và trong dung dịch trong ống nghiệm, vì vậy,
LMHP có thể cải thiện sự sống còn ở BN uống Pq.
4.3.2 Xem xét hiệu quả dựa vào tỷ lệ sống cao hơn khi bắt đầu
LMHP kết hợp TTMNQ sớm hơn
Nghiên cứu của chúng tôi, do vấn đề đạo đức trong NC, nên đã
không có nhóm chứng, vì vậy, để chứng minh hiệu quả của LMHP
kết hợp TTMNQ chúng tôi phải dựa vào việc xem xét tỷ lệ sống có


21
tăng lên hay không khi bắt đầu tiến hành LMHP kết hợp TTMNQ
sớm hơn kể từ khi uống.
Từ biểu đồ 3.14 cho thấy, thời gian bắt đầu LMHP bằng cột than

hoạt kết hợp với TTMNQ càng sớm tỷ lệ sống càng cao. Từ bảng
3.39 cho thấy, tỷ lệ sống của nhóm LMHP kết hợp TTMNQ trước 12
giờ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm lọc sau 12 giờ (59,1%
so với 30%, p < 0,05). Kết quả này phù hợp với NC của Okonek
cũng cho thấy nếu tiến hành LMHP trước 12 giờ kể từ khi uống Pq
sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong. Từ biểu đồ 3.15 biểu diễn đường cong
sống Kaplan-Meier cũng cho thấy tỷ lệ sống sót tích lũy của nhóm
lọc máu trước 12 giờ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm lọc
máu sau 12 giờ (p < 0,05) sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố có thể gây
nhiễu là số lượng Pq uống và nồng độ Pq trong nước tiểu.
4.3.3 Xem xét hiệu quả dựa trên kết quả cuối cùng
Bảng 4.1 Tỷ lệ tử vong trong các NC
Tác giả NC
NC chúng tôi
Hsu CW
Bế Hồng Thu
Phạm Duệ
Weng CH
Castro R
Hong SY
Sung JA
Lê Hồng Hà
Đặng Thị Xuân

Năm
2011 – 2013
BVND115
2000 – 2009
Đài Loan
2012 – 2013

BVBM
2000 – 2010
Đài Loan
1997 – 2004
Bồ Đào Nha
2005 – 2006
Hàn Quốc
2005 – 2008
Hàn Quốc
1995 – 1997
BVCR
2004 – 2007

BN
(n)

DD Pq uống

Lọc
máu

TLTV
(%)

74

20%

LMHP

52,7

207

24%

LMHP

68,6

62

20%

LMHP

55,3

187

20%

LMHP

54

20

20%

LMHP

60

385

20%

LMHP

70,7

132

20%

LMHP

58,1

Không

90,9

42

20%

Không

85

16

20%

Không

72,5

Quả lọc
Adsorba
300C
Adsorba
300C
Adsorba
300C
HA230
(resin)
Adsorba
300C
Adsorba
300C
Adsorba
300C
Adsorba
300C


22

Nagami H
Fock KM
Lee Y

BVBM
1998 – 2003
Nhật Bản
1976 – 1984
Singapor
2005 – 2011
Hàn Quốc

71

24%
5% Pq+7%D

Không

100
80

27

20%

Không

77

272

20%

Không

81,6

DD: dung dịch. BVBM: Bệnh viện Bạch mai. BVCR: Bệnh viện Chợ Rẫy
TLTV: tỷ lệ tử vong

Tỷ lệ do tử vong trong NC của chúng tôi là 52,7%, rất cao so với
tỷ lệ tử vong do NĐC nói chung, nhưng chấp nhận được nếu so với
tỷ lệ tử vong do NĐC Pq trong các NC khác ở trong nước và quốc tế.
Theo bảng 4.1, các NC không dùng LMHP điều trị cho BN NĐC
Pq có tỷ lệ tử vong rất cao, dao động từ 72,5% - 90,9%. Ngược lại,
các NC có dùng LMHP trong điều trị thì tỷ lệ tử vong thấp hơn
nhiều, dao động từ 54% - 70,7%. NC của Sung JA có thể minh
chứng cho sự khác biệt giữa LMHP và không LMHP. Sung đã chia
132 BN thành 2 nhóm, nhóm được LMHP và nhóm không được
LMHP, kết quả tỷ lệ tử vong trong nhóm có LMHP là 58,1% (gần
tương đương với NC của chúng tôi), trong khi đó nhóm không được
LMHP tỷ lệ tử vong lên tới 90,9%.
4.4 Tác dụng không mong muốn của LMHP kết hợp TTMNQ
Trong NC của chúng tôi, có 3 biểu hiện có thể là tác dụng không
mong muốn của LMHP kết hợp TTMNQ là giảm TC, rối loạn đông
máu và xuất huyết. Từ bảng 3.43 cho thấy, có tới 93,2% số BN giảm
số lượng TC sau LMHP kết hợp TTMNQ so với trước khi lọc máu.
Theo bảng 3.46 cho thấy cả INR và aPTT ratio đều tăng có ý nghĩa

thống kê sau lọc máu trong cả nhóm chung, nhóm sống và nhóm TV.
Theo bảng 3.47, có 19 BN (25,7%) có xuất huyết trên lâm sàng, tuy
nhiên, sau khi xem xét kỹ chúng tôi thấy chỉ có xuất huyết dưới da
và xuất huyết chân catheter là có liên quan rõ nhất với LMHP kết


23
hợp với TTMNQ, còn các xuất huyết khác chủ yếu do độc tính của
Pq trên các cơ quan. Không có BN nào TV do biến chứng của lọc
máu.
4.5 Một số yếu tố dự báo nguy cơ tử vong
Chúng tôi xem xét một số biến số có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa nhóm sống và TV mà theo y văn và theo chúng tôi có
thể liên quan đến TV là: tuổi, số lượng dung dịch Pq uống, điểm
APACHE II 24 giờ, điểm SOFA 48 giờ, BC lúc mới nhập viện, kali
mới nhập viện, creatinin lúc nhập viện, nồng độ Pq nước tiểu lúc mới
nhập viện. Các yếu tố này chúng tôi đưa vào phân tích hồi qui
logistic đơn biến và sau đó là phân tích đa biến để tìm yếu tố độc lập
liên quan đến TV.
Qua phân tích hồi qui logistic đơn biến (bảng 3.49) và đa biến
(bảng 3.50), chúng tôi nhận thấy nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện
và điểm SOFA 48 giờ là các yếu tố liên quan độc lập với TV. Theo
NC của Sung AJ trên 132 BN NĐC Pq ở Hàn Quốc, sau khi đưa vào
phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến TV, các tác giả thấy XN
Pq nước tiểu dương tính mạnh, creatinin máu lúc nhập viện và số
lượng dung dịch Pq 20% uống là các yếu tố độc lập liên quan đến
TV.
Để tìm ngưỡng dự báo nguy cơ tử vong của 2 yếu tố độc lập liên
quan đến TV là điểm SOFA 48 giờ và nồng độ Pq nước tiểu, chúng
tôi đã áp dụng phương pháp phân tích đường cong ROC, chúng tôi

cũng đưa thêm điểm APACHE II 24 giờ vào phân tích vì muốn dự
báo nguy cơ tử vong sớm trong vòng 24 giờ kể từ khi uống Pq. Sau
khi phân tích, chúng tôi nhận thấy điểm APACHE 24 giờ, điểm