Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng trong điều trị ung thư vú tại bệnh viện ung bướu TP.HCM - kỹ thuật và kết quả ung bướu học

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ BẰNG VẠT LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TPHCM - KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ
UNG BƯỚU HỌC
Trần Việt Thế Phương*, Trần Văn Thiệp* Trương Văn Trường*, Huỳnh Hồng Hạnh*, Lê Hoàng
Chương*,
Võ Thị Thu Hiền*, Bùi Đức Tùng*, Trần Thị Yến Uyên*, Nguyễn Anh Luân*,
Phạm Thiên Hương*, Nguyễn Đỗ Thùy Giang*, Huỳnh Quyết Thắng**, Nguyễn Chấn Hùng†
TÓM TẮT
Đặt vấn ñề: Nghiên cứu phẫu thuật tái tạo tức thì bằng vạt lưng rộng mở rộng trong ñiều trị ung thư
vú giai ñoạn sớm trên bệnh nhân ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung bướu.
Phương pháp nghiên cứu: Đánh giá kết quả kỹ thuật và ung bướu học của 59 bệnh nhân ung thư vú
giai ñoạn 0, I, II ñược ñoạn nhũ tiết kiệm da (± nạo hạch) và tái tạo vú bằng vạt lưng rộng tại khoa Ngoại
4 Bệnh viện Ung bướu từ 5 - 2005 ñến 5 - 2010.
Kết quả: Tuổi trung bình là 41,9 (23 - 58). Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) trung bình là 21,2. Kích
thước trung bình của bướu là 2 cm (1 - 3,5 cm). Giai ñoạn I và II chiếm 82,86%. Đường mổ hình số 8
chiếm ña số trường hợp (47,46%). Có 38 trường hợp cắt ñầu cơ (64,41%). Đa số trường hợp lấy vạt lưng
rộng mở rộng (76,27%). Thể tích bệnh phẩm trung bình 183,2 ml (50 – 500 ml). Không có trường hợp nào
bị biến chứng chảy máu hậu phẫu. Không có trường hợp nào bị hoại tử vạt da vú. Có một trường hợp giữ
lại quầng vú núm vú bị hoại tử núm vú. Một trường hợp bị hở da vùng lưng, một trường hợp bị hở da vùng
vú tái tạo, ñược xử trí bằng cách may lại và chăm sóc tại chỗ. Có 5 trường hợp (8,47%) bị tụ dịch tại vùng
lưng và 1 trường hợp bị tụ dịch vùng vú tái tạo. Thời gian theo dõi trung vị là 29,2 tháng. Có một trường
hợp (1,69%) tái phát tại chỗ ñược xử trí bằng cách cắt rộng tổn thương tái phát. Trường hợp này còn kết
hợp với di căn phổi. Bệnh nhân ñược ñiều trị bằng hoá trị và ñã tử vong. Một trường hợp di căn xương
ñược ñiều trị bằng hóa trị và nội tiết.
Kết luận: Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng là một kỹ thuật tái tạo phù hợp với bệnh nhân ung thư
vú Việt nam với kết quả khả quan, tỉ lệ biến chứng thấp, kết quả ung bướu ñáng khích lệ.
Từ khóa: Tái tạo vú tức thì, vạt lưng rộng.

ABSTRACT

IMMEDIATE RECONSTRUCTION WITH LATISSIMUS DORSAL FLAP IN
BREAST CANCER TREATMENT AT HO CHI MINH CITY ONCOLOGY
HOSPITAL - TECHNIQUE AND ONCOLOGICAL RESULTS
Tran Viet The Phuong, Tran Van Thiep, Truong Van Truong, Huynh Hong Hanh, Le Hoang Chuong,
Vo Thi Thu Hien, Bui Duc Tung, Tran Thi Yen Uyen, Nguyen Anh Luan, Pham Thien Huong,
Nguyen Do Thuy Giang, Huynh Quyet Thang, Nguyen Chan Hung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 422 - 431
Background: Evaluate the post-mastectomy immediate breast reconstruction technique in early stage
breast cancer patients at HCMC Oncology Hospital.
Method: Evaluate the technique and oncological results in 59 breast cancer patients stage 0, I, II
treated with skin sparing mastectomy (± axillary dissection) and breast reconstruction with latissimus
dorsal flap at Department of Surgery 4, HCMC Oncology Hospital from 5 - 2005 to 5 - 2010.
Results: Mean age: 41.9 (23 - 58). Mean BMI: 21.2. Mean tumor size: 2 cm (1 - 3.5 cm). Stage I and
II: 82.86%. Number 8 - shape incision (47.46%). Latissimus dorsal muscle origin dissection: 38 cases
(64.41%). Extended latissimus dorsal flap: 72.67%. Mean specimen volume: 183.2 ml (50 - 500 ml). No
post-operative hemorrhage. No mastectomy flap necrosis. One case with nipple and areola necrosis. Back
skin dehiscence: 1 case, breast skin dehiscence: 1 case. Back seroma: 5 cases (8.47%), breast seroma: 1
Bệnh viện Ung bướu TPHCM; ** Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ; † Hội Ung thư TPHCM
Địa chỉ liên lạc: ThS. Trần Việt Thế Phương. Email:
*

Chuyên ñề Ung Bướu

422


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

case. Medium follow up duration: 29.2 months. Once case with local recurrence and pulmonary metastasis
(the patient was treated with chemotherapy and died afterwards). One patient with bone metastasis treated
with chemotherapy and endocrine therapy.
Conclusions: Post-mastectomy immediate breast reconstruction with latissimus dorsal flap is an
appropriate technique for Vietnamese cancer patients with good outcome, lower rate of complications, and
promising oncological results.
Key words: Immediate breast reconstruction, post-mastectomy.

MỞ ĐẦU
Ung thư vú là ung thư phổ biến hàng ñầu ở phụ nữ Việt Nam. Trong chiến lược ñiều trị ung thư vú,
việc ñáp ứng nhu cầu tái tạo lại tuyến vú cho bệnh nhân sau ñoạn nhũ là một việc làm cần thiết và ngày
càng tăng. Sự mất mát tuyến vú ñể lại nhiều mặc cảm tâm lý cho bệnh nhân, cản trở sự hòa nhập trở lại với
gia ñình và xã hội.
Phẫu thuật tái tạo tuyến vú (nhất là tái tạo tức thì) là một giải pháp hiệu quả nhằm nâng cao chất lượng
sống cho bệnh nhân mà không làm giảm hiệu quả của việc ñiều trị bệnh, góp phần ñáng kể cho thành công
trong việc ñiều trị bệnh.
Ở các nước Âu Mỹ, kỹ thuật tái tạo vú tức thì tự thân bằng vạt TRAM (có cuống hay vạt tự do) là kỹ
thuật ñược ưu tiên sử dụng. Lý do là vì người phụ nữ phương Tây thường có tuyến vú to, lớp mỡ ở bụng
dày nên thích hợp với kỹ thuật này. Nhưng ở những nước Á Đông thì phụ nữ thường có tuyến vú không
quá to nên vạt lưng rộng mở rộng lại là kỹ thuật tái tạo vú thích hợp hơn.
Tại Việt Nam trong những năm qua cũng ñã có những công trình báo cáo về tái tạo tuyến vú (tức thì
và trì hoãn). Tuy nhiên cho ñến nay vẫn chưa có nhiều công trình nghiên cứu nào riêng về kỹ thuật tái tạo
vú bằng vạt lưng rộng. Với mong muốn ñóng góp một phần nhỏ bé cho sự phát triển và hòan thiện của lĩnh
vực này, chúng tôi ñã tiến hành nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo tức thì bằng vạt lưng rộng mở rộng trong
ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm trên bệnh nhân ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung bướu.
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng là 59 trường hợp bệnh nhân ung thư vú giai ñoạn lâm sàng 0, I, II ñược phẫu thuật ñoạn
nhũ tiết kiệm da (± nạo hạch) cùng với tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng tại Khoa Ngoại 4 Bệnh

viện Ung bướu trong thời gian từ 5 - 2005 ñến tháng 5-2010. Những bệnh nhân này có nhu cầu tái tạo
tuyến vú sau ñoạn nhũ nạo hạch và có tuyến vú không quá to (các trường hợp có tuyến vú to hơn ñược tái
tạo bằng phương pháp TRAM hay vạt lưng rộng kết hợp với túi ñộn).
Trước ngày mổ, bệnh nhân sẽ ñược hẹn ñể vẽ trên da, ñánh dấu những mốc giải phẫu ñể chuẩn bị cho
cuộc mổ. Bệnh nhân cũng sẽ ñược ghi nhận hình ảnh ñể nghiên cứu và so sánh sau này.
Kỹ thuật tái tạo ñược sử dụng trong ña số trường hợp là bằng vạt lưng rộng mở rộng. Những trường
hợp tuyến vú nhỏ (thể tích vú tương ñương 100 ml) thì ñược tái tạo bằng vạt lưng rộng cổ ñiển (không mở
rộng).
Bệnh nhân ñược ñoạn nhũ tiết kiệm da: Sử dụng ñường mổ nhỏ, lấy luôn phần da trên bướu cùng với
quầng vú – núm vú. Trường hợp bướu nằm cách xa quầng vú (> 4 cm) thì có thể chừa lại quầng vú núm vú
nhưng phải cắt lạnh mô phía sau quầng vú. Một số cấu trúc như nếp dưới vú cũng ñược bảo tồn. Hạch nách
ñược nạo bằng một ñường riêng.
Có 4 loại ñường mổ ñược dùng khi tái tạo:
Loại I: Đường mổ quanh quầng vú có mở rộng về phía ngoài nếu cần ñể ñánh giá hốc nách.
Loại II: Đường mổ quanh quầng vú và cắt sẹo mổ có khoảng da ở giữa (hình số 8).
Loại III: Đường mổ quanh quầng vú và cắt vị trí sinh thiết riêng biệt và chừa lại cầu da.
Loại IV: Đường mổ W theo kiểu giảm thiểu vú ñối với các bệnh nhân có vú quá to.

Chuyên ñề Ung Bướu

423


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Hình 1. Các dạng ñường rạch da khi tái tạo
Ngoài ra, còn một số ñường mổ khác như ñường mổ hình vợt có biến ñổi (loại V). Những trường hợp
chừa lại quầng vú và núm vú ñược xếp vào loại VI.

Sau khi ñoạn nhũ thì bệnh nhân ñược xoay nằm nghiêng ñể lấy vạt lưng rộng. Đường mổ thường sử
dụng ở lưng là ñường có hướng trên trong-dưới ngoài. Bóc tách vạt da và cơ ñể lấy cơ lưng rộng. Kỹ thuật
bóc tách là lấy vạt lưng rộng mở rộng: Ngoài khối cơ thì còn lấy thêm nhiều mô mỡ ở các vùng phụ cận.
Theo Delay, cụ thể, vạt sẽ ñược cung cấp thêm 5 vùng mỡ:
- Vùng 1: Mô mỡ dưới ñảo da.
- Vùng 2: Mô mỡ nằm trên toàn bộ bề mặt của cơ lưng rộng. Ví dụ nếu bề mặt của cơ có diện tích là
490 cm2 và ñộ dày của mỡ nằm trên cơ là 0,5 cm thì thể tích có ñược sẽ là 245 ml.
- Vùng 3: Mô mỡ nằm trên bờ trên trong của cơ lưng rộng gần xương vai.
- Vùng 4: Mô mỡ nằm ở bờ tự do của cơ lưng rộng.
- Vùng 5: Mô mỡ vùng thắt lưng phía trên mào chậu, phía dưới của cơ lưng rộng (ñược gọi là nơi ñặt
tay của tình yêu - the love handles).
- Vùng 6: Mô mỡ nằm phía dưới cơ lưng rộng.
Mạch máu cơ lưng rộng ñã ñược xác ñịnh trong khi nạo hạch phải luôn ñược chú ý và bảo vệ ñể tránh
làm tổn thương. Sau khi nạo hạch nách thì một ñường hầm ñể thông nối giữa nách và lưng cũng ñược
chuẩn bị sẵn ñể có thể ñưa khối da - mỡ - cơ từ lưng ra phía trước. Đầu cơ lưng rộng bám vào xương cánh
tay có thể ñược giữ hay cắt tuỳ trường hợp. Thần kinh ngực lưng ñược bảo tồn.
Vạt da ở lưng ñược may khép lại sau khi ñã ñược may cố ñịnh vào thành ngực ñể hạn chế khoảng
trống. Một ống dẫn lưu ñược ñặt ở lưng.
Sau ñó bệnh nhân ñược xoay nằm ngửa và ñặt ở tư thế ngồi 45 ñộ ñể cố ñịnh vạt vào thành ngực tạo
nên tuyến vú mới.
Ống dẫn lưu ở lưng ñược ñưa ra da ở nách. Bệnh nhân ñược cho thuốc kháng sinh và giảm ñau. Ống
dẫn lưu ñược rút khi dịch trong 24 giờ ít hơn 20 ml.
Quầng vú - núm vú sẽ ñược tái tạo bằng vạt tại chỗ và xăm 3 - 6 tháng sau khi tái tạo vú (khi vú tái
tạo ñã ổn ñịnh về hình dạng) hay sau khi bệnh nhân ñã hòan tất ñiều trị hỗ trợ (hóa trị-xạ trị) nếu có.
KẾT QUẢ
Dịch tễ học
Tuổi trung bình của 59 bệnh nhân là 41,9 (23 - 58). Trong ñó có 11 ca (18,6%) nhỏ hơn 35 tuổi và 48
trường hợp (81,4%) ≥ 35 tuổi. Nghề nghiệp lao ñộng trí óc (giáo viên, văn phòng…) chiếm ña số với 33 ca
(56%), lao ñộng chân tay (17 ca; 28,8%) và nội trợ (9 ca; 15,2%) chiếm phần còn lại. Đa số bệnh nhân cư
ngụ tại TPHCM (35 ca; 56,5%).

Bệnh nhân có chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) trung bình là 21,2 (17,4 - 25,7). Có 9 ca (15,2%) quá
cân với BMI ≥ 23.
Lâm sàng

Chuyên ñề Ung Bướu

424


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Về lâm sàng, tất cả 59 bệnh nhân ñều có bướu vú sờ thấy ñược trên lâm sàng. Có 3 ca (5,08%) có tiết
dịch núm vú cùng bên với bướu. Thời gian trung bình từ khi phát hiện bướu ñến khi nhập viện là 3 tháng (1
tuần – 2 năm).
Ung thư vú trái (32 ca; 54,2%) nhiều hơn vú phải (27 ca; 45,8%). Bướu ở vị trí vùng trung tâm chiếm
tỉ lệ nhiều nhất (18 ca; 30,5%) (Bảng 1). Đa số trường hợp (55 ca) có 1 bướu, có 2 ca có 2 bướu và 2 ca có
3 bướu.
Bảng 1. Phân bố vị trí bướu
Vị trí bướu

Số ca

Tỉ lệ %

¼ trên ngoài

15

25,42

¼ trên trong

9

15,25

¼ dưới ngoài

3

5,08

¼ dưới trong

1

1,69

Vùng trung tâm

18

30,51

½ trên

6

10,17

½ dưới

2

3,39

½ ngoài

3

5,08

½ trong

2

3,39

Kích thước trung của bướu là 2 cm (1 - 3,5 cm).
Đa số bệnh nhân ở giai ñoạn I và II (82,86%). Đa số trường hợp bướu là T1 (44 ca; 74,5%). Còn lại là
T2 (14 ca; 23,73%).
Bảng 2. Giai ñoạn bệnh
Giai ñoạn

Số ca

Tỉ lệ %

0

1

1,69

I

21

35,59

IIa

28

47,46

IIb

9

15,25

Cận lâm sàng
Nhũ ảnh
Có 45 bệnh nhân ñược chụp nhũ ảnh (76,2%) với ña số có kết quả là BIRADS IV hay V (32 ca;
71,13%) (Bảng 3).
Bảng 3. Kết quả nhũ ảnh
Kết quả nhũ ảnh

Số ca

Tỉ lệ %

BIRADS I

4

8,88

BIRADS II

2

4,44

BIRADS III

7

15,55

BIRADS IV

14

31,11

BIRADS V

18

40,02

45

100

TỔNG
Siêu âm

Chuyên ñề Ung Bướu

425


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Năm mươi trường hợp ñược làm siêu âm với 44 ca (88%) ñược chẩn ñoán là ác tính hoặc nghi ngờ
(Bảng 4).
Bảng 4. Kết quả siêu âm
Kết quả siêu âm

Số ca

Tỉ lệ %

Ac tính

30

60

Nghi ngờ

14

28

Lành

5

10

Không rõ bản chất

1

2

TỔNG

50

100

FNA
Có 40 bệnh nhân ñược làm FNA và 2 trường hợp ñược sinh thiết lõi kim trước mổ. Trong 40 trường
hợp làm FNA thì 33 ca (92,5%) có kết quả là carcinôm (Bảng 5).
Bảng 5. Kết quả FNA
Kết quả FNA

Số ca

Tỉ lệ %

Ác tính

33

82,5

Nghi ngờ

4

10

Lành

3

7,5

40

100

TỔNG

Giải phẫu bệnh
Về giải phẫu bệnh, chỉ có một trường hợp là carcinôm ống tuyến vú tại chỗ, còn lại là carcinôm xâm
lấn, trong ñó carcinôm OTV xâm lấn dạng NOS chiếm ña số (91,5%).
Bảng 6. Mô tả phân bố các dạng giải phẫu bệnh.
Dạng GPB

Số ca

Tỉ lệ %

Carcinôm OTV tại chỗ

1

1,7

Carcinôm tiểu thùy xâm lấn

1

1,7

Carcinôm OTV xâm lấn dạng nhầy

2

3,4

Carcinôm OTV xâm lấn dạng bã khô

1

1,7

Carcinôm OTV xâm lấn dạng NOS

54

91,5

59

100

TỔNG
Đa số các trường hợp có grad mô học ñộ 2.
Bảng 7. Grad mô học
Grad mô học

Số ca

Tỉ lệ %

I

6

10,3

II

49

84,6

III

3

5,1

58

100

TỔNG

Tất cả các trường hợp ñều ñược thử thụ thể nội tiết, có 40 trường hợp có thụ thể nội tiết dương tính.
Có 46 ca ñược thử HER2, trong ñó 28 ca (60,87%) âm tính (0 hay 1+) (Bảng 8).
Bảng 8. Kết quả HER2

Chuyên ñề Ung Bướu

426

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Kết quả HER2

Số ca

Tỉ lệ %

0

15

32,61

1+

13

28,26

2+

11

23,91

3+

7

15,22

46

100

Tổng

Có 57 trường hợp ñược nạo hạch nách. Đa số trường hợp (75,43%) có hạch âm tính.
Bảng 9. Số hạch dương tính
Số hạch dương

Số ca

Tỉ lệ %

0

43

75,43

1-3

6

10,53

4 -10

5

10,87

> 10

3

3,17

57

100

Tổng

Điều trị
Phẫu thuật
Năm mươi bảy trường hợp ñược ñoạn nhũ nạo hạch (96,61%), hai trường hợp ñược ñoạn nhũ
(3,31%).
Có 57 trường hợp ñược nạo hạch nách. Số hạch trung bình ñược thử là 11,6 (9 - 20).
Đường mổ
Đường mổ số 2 chiếm ña số trường hợp (28 ca, 47,46%).
Bảng 10. Đường mổ
Đường mổ

Số ca

Tỉ lệ %

1

5

8,47

2

28

47,46

4

1

1,69

6

25

42,37

59

100

Tổng

Bờ diện cắt
Không có trường hợp nào có bờ diện cắt dương tính
Cắt lạnh sau quầng vú
Trong 24 trường hợp chừa lại quầng vú núm vú, mô sau quầng vú ñược gửi cắt lạnh thì không có
trường hợp nào dương tính.
Cắt ñầu cơ
Có 38 trường hợp cắt ñầu cơ (64,41%).
Bảng 11. Có cắt ñầu cơ
Cắt ñầu cơ

Chuyên ñề Ung Bướu

Số ca

Tỉ lệ %

Có

38

64,41

Không

21

35,59

427

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Kỹ thuật lấy vạt
Đa số trường hợp lấy vạt lưng rộng mở rộng (45 ca; 76,27%).
Bảng 12. Kỹ thuật lấy vạt
Kỹ thuật lấy vạt

Số ca

Tỉ lệ %

Vạt mở rộng

45

76,27

Vạt cổ ñiển

14

23,73

Thể tích bệnh phẩm
Bệnh phẩm sau khi mổ ñược cho vào bình nước ñể ño thể tích. Thể tích bệnh phẩm trung bình 183,2
ml (50 – 500 ml).

Thời gian mổ
Thời gian mổ tính luôn cả phẫu thuật ñoạn nhũ nạo hạch và tái tạo vú trung bình là 392,4 phút (220 500 phút).
Thể tích máu mất
Thể tích máu mất trung bình là 85,4 ml (20 – 200 ml).
Tái tạo núm vú
Những bệnh nhân không chừa quầng vú-núm vú (25 ca) ñược tái tạo núm vú 3 - 6 tháng sau mổ hoặc
sau hóa-xạ trị hỗ trợ. Có 11 trường hợp ñược tái tạo núm vú, ña số với kỹ thuật CV (9 ca; 81,8%), 2 trường
hợp bằng kỹ thuật vạt hình thang (18,18%).
Điều trị hỗ trợ
Đa số bệnh nhân (53 ca; 91,38%) ñược hóa trị hỗ trợ (có một trường hợp ñược hóa trị tiền phẫu). Năm
trường hợp (8,62%) không có chỉ ñịnh hóa trị.
Có 31 ca (53,45%) có xạ trị hỗ trợ.
Có 40 trường hợp ñược ñiều trị nội tiết, trong ñó ña số (38 ca; 64,51%) ñược ñiều trị bằng
Tamoxifen. Một trường hợp ñược ñiều trị bằng Anastrozole, một trường hợp ñược ñiều trị bằng Zoladex
phối hợp với Tamoxifen.
Biến chứng
Không có trường hợp nào bị biến chứng chảy máu hậu phẫu.
Không có trường hợp nào bị hoại tử vạt da vú. Có một trường hợp giữ lại quầng vú núm vú bị hoại tử
núm vú phải xử lý bằng cách cắt bỏ.
Một trường hợp bị hở da vùng lưng, một trường hợp bị hở da vùng vú tái tạo, ñược xử trí bằng cách
may lại và chăm sóc tại chỗ.
Có 5 trường hợp (8,47%) bị tụ dịch tại vùng lưng và 1 trường hợp bị tụ dịch vùng vú tái tạo. Xử trí
bằng cách chọc hút và băng ép. Thời gian tụ dịch trung bình là 7 ngày (trường hợp lâu nhất là 16 ngày).
Theo dõi
Bệnh nhân ñược theo dõi ñịnh kỳ mỗi 3 tháng. Thời gian theo dõi trung vị là 29,2 tháng. Có một
trường hợp (1,69%) tái phát tại chỗ ñược xử trí bằng cách cắt rộng tổn thương tái phát. Trường hợp này còn
kết hợp với di căn phổi. Bệnh nhân ñược ñiều trị bằng hóa chất và ñã tử vong.
Ngoài ra còn một trường hợp di căn xương. Được ñiều trị bằng hóa trị và nội tiết.
BÀN LUẬN
Dịch tễ học

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này là 41,9, tương ñối trẻ với ung thư vú nói chung
và hơi cao hơn nhóm bệnh nhân ñược tái tạo bằng vạt lưng rộng tại Bệnh viện Ung bướu 2003 - 2005 (tuổi
trung bình là 39). Tại Bệnh viện Ung bướu, nhìn chung các trường hợp tái tạo thường ñược ưu tiên cho
những bệnh nhân trẻ tuổi hơn.
Đa số bệnh nhân có nghề nghiệp lao ñộng trí óc (56%) và cư ngụ tại TPHCM cho thấy nhóm ñối
tượng này có thể chú ý ñến vấn ñề thẩm mỹ hơn.

Chuyên ñề Ung Bướu

428


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) chỉ là 21,2 vì ñối tượng ñể tái tạo bằng vạt lưng rộng là những người
không thừa cân, có tuyến vú không quá to. Những trường hợp có tuyến vú hơi to ñã ñược chọn lựa tái tạo
bằng kỹ thuật khác (vạt TRAM hay có túi ñộn).
Lâm sàng
Tất cả các trường hợp ñều có bướu sờ thấy cho thấy một thực tế trường hợp ung thư tiền lâm sàng
ñược phát hiện tại Việt Nam vẫn còn chưa nhiều. Tuy nhiên, kích thước trung bình của bướu còn nhỏ (2
cm) cho thấy ưu tiên chọn lựa ñể tái tạo vú vẫn là những trường hợp giai ñoạn sớm (ñể thuận lợi cho ñoạn
nhũ tiết kiệm da). Vị trí bướu vùng trung tâm chiếm nhiều nhất (30,5%) cũng nói lên ñặc ñiểm này.
Điều trị
Đường mổ ñược sử dụng nhiều nhất là ñường mổ loại 2 (47,46%). Lý do là vì ña số bướu nằm ở vùng
trung tâm, ñường mổ này với dạng số 8 vừa lấy da trên bướu vừa lấy luôn phức hợp quầng vú-núm vú rất
thuận lợi cho việc ñoạn nhũ tiết kiệm da. Các trường hợp bướu nằm ở trung tâm sát với phức hợp quầng vú
núm vú mà tuyến vú không to lắm thì sẽ dùng ñường mổ loại 1. Những trường hợp bướu nằm xa quầng vú
thì ñược chừa lại phức hợp này (chiếm 42,37%). Do những bệnh nhân ñược chọn lựa tái tạo bằng kỹ thuật

vạt da cơ lưng rộng thường có tuyến vú không to nên chỉ có một trường hợp sử dụng ñường mổ loại 4.
Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào sử dụng ñường mổ loại 3 vì dùng ñường mổ này có cầu da
mỏng rất dễ thiếu máu nuổi và hoại tử. Nếu cần có thể chuyển thành ñường mổ 1 hay 2.
Trong nghiên cứu của Bệnh viện Ung bướu trên 110 bệnh nhân (2003 - 2006) ñược tái tạo vú tức thì
thì ñường mổ loại I và II cũng ñược sử dụng nhiều nhất (91%). Trong ñó có 2 trường hợp ñược sử dụng
ñường mổ loại 3. Việc không sử dụng ñường mổ loại 3 trong nghiên cứu này cho thấy sự thay ñổi trong
cách ñoạn nhũ tiết kiệm da.
Trong thời gian thực hiện nghiên cứu này tại Bệnh viện Ung bướu chưa triển khai kỹ thuật sinh thiết
hạch lính gác. Số hạch trung bình là 11,6 cho thấy kỹ thuật nạo hạch của PTV tại Bệnh viện ung bướu ñạt
yêu cầu của hướng dẫn NCCN (trên 10 hạch).
Việc cắt ñầu bám (nơi cơ lưng rộng bám vào xương cánh tay) hay không là một vấn ñề ñược nhiều tác
giả tranh cãi.
Các tác giả như Barnett, Hokin, Mc Craw, Papp ủng hộ việc cắt ñầu cơ với lý do là sẽ giúp cho vạt
ñược giải phóng nhiều hơn, cơ ñộng hơn, dễ dàng cho việc tạo hình. Một lý do quan trọng nữa là khi cắt
ñầu cơ sẽ tránh ñược tình trạng có một khối to phồng ở nách sau mổ làm giảm kết quả thẩm mỹ. Tuy nhiên
một số tác giả khác như Chang thì lại khuyên là không nên cắt ñầu cơ. Lý do ñưa ra là vạt lưng rộng mở
rộng vốn có rất nhiều mô hơn hẳn vạt lưng rộng ñơn thuần nên sẽ không có tình trạng thiếu mô lấp vào
phần trong của thành ngực; hiện tượng phồng ở nách sẽ giảm theo thời gian; và khi cắt ñầu cơ thì rất dễ xảy
ra tình trạng làm căng cuống mạch máu ngực lưng khi thao tác ñưa ñến tăng tỉ lệ hoại tử vạt.
Tại Bệnh viện Ung bướu, trước ñây chúng tôi ủng hộ quan niệm cắt ñầu cơ của các tác giả kinh ñiển.
Trong 50 trường hợp tái tạo bằng vạt lưng rộng từ năm 2003 - 2005, chỉ có 1 trường hợp ñầu tiên chúng tôi
không cắt ñầu cơ. Hiện nay, quan ñiểm của chúng tôi có sự thay ñổi: Chúng tôi chủ trương chỉ cắt ñầu cơ
khi cần thiết cho việc ñịnh hình vạt trên thành ngực (cần phải di ñộng vạt nhiều hơn). Do ñó trong nghiên
cứu này chỉ có 2/3 trường hợp có cắt ñầu cơ.
Dây thần kinh ngực lưng ñi sát với bó mạch ngực lưng chi phối cho cơ lưng rộng. Một số tác giả như
Chang ủng hộ việc cắt dây thần kinh này khi dùng vạt lưng rộng vì theo ông nếu giữ lại sau này sẽ xảy ra
hiện tượng co giật cơ không tự ý. Thế nhưng một số tác giả khác như Fatah, Barnett thì lại khuyên rằng nên
giữ lại dây thần kinh ngực lưng. Lý do ñưa ra là thần kinh còn nguyên vẹn sẽ hạn chế việc teo cơ làm giảm
kích thước vú tái tạo; thứ hai là dây thần kinh còn nguyên vẹn sẽ là một cấu trúc giữ giúp cho không kéo
căng mạnh cuống mạch máu khi thao tác, giảm tỉ lệ bị thuyên tắc mạch. Theo Barnett thì hiện tượng co giật

cơ sẽ không thể xảy ra do cơ lưng rộng ñã ñược ñính chặt vào thành ngực khi tạo hình.
Chúng tôi chủ trương giữ lại thần kinh ngực lưng với những lý do như Barnett ñã phân tích. Trên thực
tế, khi theo dõi bệnh nhân chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có hiện tượng co giật cơ không tự ý
như Chang lo ngại.
Thể tích trung bình của bệnh phẩm là 183,2 ml. Điều này cũng tương ứng với việc vạt lưng rộng
thường chỉ ñủ cung cấp mô ñể tái tạo cho những tuyến vú không quá to. Tuy nhiên, ñể cung cấp ñủ mô thì
hầu hết trường hợp cũng phải dùng vạt mở rộng (76,27%). Chỉ có thể dùng vạt cổ ñiển cho những trường
hợp vú rất nhỏ.

Chuyên ñề Ung Bướu

429


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Biến chứng
Tụ dịch ở lưng là biến chứng ñược ñề cập nhiều nhất khi tái tạo bằng vạt lưng rộng. Lý do là vì sau
khi lấy ñi một khối mô rất lớn ở lưng thì ñể lại một khoang trống lớn, việc bóc tách bằng dao ñiện trong khi
mổ cũng có thể là một yếu tố góp phần. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tụ dịch ở lưng chỉ là 8,47%, tương ñối
thấp so với các tác giả khác.
Bảng 13. So sánh tỉ lệ tụ dịch
Số bệnh nhân

Tụ dịch ở lưng

Chang (M.D Anderson)

67

25,3%

Delay

100

79%

Germann

47

19,1%

Bệnh viện Ung bướu 2005

53

12%

Nghiên cứu này

59

8,47%

Nghiên cứu

Lý do có thể là do trong nghiên cứu này, chúng tôi luôn sử dụng kỹ thuật may vạt da ở lưng vào thành
ngực ñể lấp khoảng trống (quilting) do Rios ñề nghị. Rios cho rằng bóc tách dao ñiện không phải là nguyên
nhân của tụ dịch mà chính là khoảng chết mới là lý do chính. Tác giả này dùng kỹ thuật khâu tăng cường
liên tiếp vạt da với thành ngực khi bóc tách vạt ñể giảm khoảng chết và tỉ lệ tụ dịch là 0% so với 30% của
nhóm chứng. Để lấp khoảng trống như trên thì một số tác giả sử dụng Fibrin Sealant ñể “dán” vạt da vào
thành ngực nhưng kỹ thuật này khá tốn kém, không phù hợp với ñiều kiện Việt Nam.
Trong loạt bệnh nhân này không có trường hợp nào hoại tử vạt da vú hay hoại tử vạt da cơ. Các tác
giả nước ngoài thường nhắc ñến biến chứng hoại tử vạt da vú (17,3% Chang). Tỉ lệ hoại tử vạt da vú ở
Bệnh viện Ung bướu là không có có lẽ do tuyến vú người Việt nam nhỏ, vạt da vú ngắn, nên không bị tình
trạng thiếu máu nuôi vạt như ở người phương tây. Tỉ lệ hoại tử vạt cũng giảm ñáng kể so với trước ñây
cũng là một bước tiến ñáng kể.
Bảng 14. So sánh tỉ lệ hoại tử
Số trường hợp
tái tạo

Tỉ lệ hoại tử

Hokin

55

10,9%

Barnett

15

6,7%

Bệnh viện Ung bướu

2005

50

6%

Nghiên cứu này

59

0%

Nghiên cứu

Chúng tôi có một trường hợp hoại tử quầng vú núm vú khi ñoạn nhũ chừa núm vú. Nguyên nhân là do
khi ñoạn nhũ thì chừa lại mô sau quầng vú quá mỏng nên núm vú không ñủ máu nuôi. Cách xử trí là tiểu
phẫu cắt lọc quầng vú mô vú.
Kết quả tái phát và di căn
Một vấn ñề thường ñược bệnh nhân lo ngại là tỉ lệ tái phát tại chỗ sau ñoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo
là tỉ lệ di căn xa. Đã có nhiều công trình nghiên cứu của Carson, Kroll, Simmon so sánh tỉ lệ tái phát giữa
ñoạn nhũ tiết kiệm da và ñoạn nhũ quy ước và cho thấy không có sự khác nhau giữa hai kỹ thuật này. Các
nghiên cứu này cũng cho thấy vạt tái tạo cũng không ngăn cản việc phát hiện sớm các tổn thương tái phát.
So sánh với các nghiên cứu có ñoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo khác thì tỉ lệ tái phát của nghiên cứu
này tương ñối thấp. Tỉ lệ tái phát phụ thuộc vào giai ñoạn bệnh và thời gian theo dõi. Newman với thời gian
theo dõi tương ñương với chúng tôi (26 tháng) trên 372 bệnh nhân T1T2 có tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng
ñến 6,2%.
Nghiên cứu
Slavin

Năm

Số ca

Tái phát tại chỗ
tại vùng (%)

Theo dõi trung
bình (tháng)

Ghi chú

1998

51

2,0

45

26 carcinôm tại chỗ

Chuyên ñề Ung Bướu

430


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Newman

1998

372

6,2

26

T1T2

Simmons

1999

77

3,9

60

Toth

1999

50

0

51,5

Kroll

1999

114

7,0

72

Media-Franco

2002

176

4,5

73

Spiegel

2003

177

5,6

118

Carlson

2003

539

5,5

65

Gerber

2003

112

5,4

59

BVUB 2003-2006

2008

110

3,6

40

T1T2 (5,4% carcinôm
tại chỗ)

NC này (2010)

2010

59

1,69

29,2

T1,T2 (1,69% carcinôm
tại chỗ)

T1T2

30,6% carcinôm tại chỗ

Nghiên cứu này có 2 trường hợp di căn xa, trong ñó trường hợp di căn phổi kết hợp với di căn tại chỗ.
Bệnh nhân ñược ñiều trị hóa chất và ñã tử vong sau ñó. Một trường hợp khác di căn xương và ñang ñược
ñiều trị hiện ổn ñịnh. Tỉ lệ di căn xa của nghiên cứu này vẫn thấp hơn các nghiên cứu về tái tạo vú khác, có
thể do thời gian theo dõi chưa ñủ dài.
Nghiên cứu

Số TH

Theo dõi (tháng)

Tái phát (%)

Di căn xa (%)

Carlson (1997)

187

37,5

4,8

Kroll (1997)

104

67

7

12,5

Hidalgo

28

27

0

7

Kroll (2004)

154

72

7

10

Toth (1999)

50

57

0

10

Franco (2002)

173

73

4

18

Foster (2002)

25

49,2

4

16

BVUB (2008)

110

40

3,6

9,1

NC này (2010)

59

29,2

1,69

3,38

KẾT LUẬN
Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng là một kỹ thuật tái tạo phù hợp với bệnh nhân ung thư vú Việt
nam với tuyến vú không quá to. Tại Bệnh viện Ung bướu, ñây là kỹ thuật tái tạo vú chủ lực và ñã ñạt ñược
những kết quả khả quan với tỉ lệ biến chứng thấp, kết quả ung bướu ñáng khích lệ.g
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Trần Văn Thiệp và CS. (2008), “Đoạn nhũ tiết kiệm da-tái tạo vú tức thì trong ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm (gñ 0, I, II)”, Y
học Tp Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 4, 2008: 267-276.
Trần Văn Thiệp và CS, (2003), “Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng trong ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm”, Y học TP Hồ
Chí Minh, tập 7, phụ bản số 4, 318-326.
Carlson Gw, Bostwick J 3rd, Styblo TM, Moore B, Bried JT, Murray DR, Wood WC, (1997), “Skin-Sparing Mastectomy:
Oncologic and reconstructive considerations”. Ann surg. May ;225(5):570-575.
Carlson GW, Styblo TM, Lyles RH, Bostwick J, Murray DR, Staley CA, Wood WC. (2003), “Local recurrence after skinsparing mastectomy: Tumor biology and surgical conservatism?”. Ann Surg Oncol. (10), pp. 108-112.
Chang WD, Youssef A , Cha S, Reece PG, (2002), “Autologous Breast Reconstruction with the Extended Latissimus Dorsi
Flap”, Plast Reconstr Surg, (110), pp. 751-759.
Delay E; Gounot N, Bouillot A, Zlatoff P, Rivoire M, (1998), “Autologous Latissimus Breast Reconstruction: A 3-Year Clinical
Experience with 100 Patients”, Plast Reconstr Surg, (102), pp. 1461-1478.
Franco H.M et al (2001), “Factors Associated With Local Recurrence After Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Breast
Reconstruction for Invasive Breast Cancer”, Ann Surg, (235), pp. 814-819.

Chuyên ñề Ung Bướu

431


Nghiên cứu Y học
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.

17.
18.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Gerber B et al (2003), “Skin-Sparing Mastectomy with Conservation of the Nipple-Areola Complex and Autologous
Reconstruction is an Oncologically Safe Procedure”, Ann Surg, (238), pp.120-127.
Germann G, Steinau H, (1996), “Breast Reconstruction with the Extended Latissimus Dorsi Flap”, Plast Reconstr Surg, (97), pp.
519-526.
Hidalgo DA, (1998), “Aesthesic refinement in breast reconstruction:complete Skin-sparing mastectomy with autogenous tissue
tranfer”. Plast Reconstr Sur, (102) 63-70.
Kroll SS, Khoo A, Singletary SE, Ames FC, Wang BG, REECE GP, Miller MJ, Evans GR, Roll GL, (1999), “Local recurrence

risk after skin-sparing and conventional mastectomy. A 6 year follow- up”. Plast Reconstr Sur, (104), pp. 421-425.
Kroll S.S. et al (2004), “Local Recurrence Risk after Skin-Sparing and Conventional Mastectomy: A 6-Years Follow-Up”, Plast
Reconstr Surg, (104), pp.421-425.
Newman L.A., Kuerer H.M., Hunt K.K., Kroll S.S., Ames F.C., Ross M.I., Feig B.W., and EVA Singletary S.(1998),
“Presentation, Treatment, and Outcome of Local Recurrence After Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Breast
Reconstruction”, Ann Surg Oncol, (5), pp.620-626.
Rios JL, Pollock P, Adams WP, (2003), “Progressive Tension Sutures to prevent Seroma Formation after Latissimus Dorsi
Harvest”, Plast Reconstr Surg, (112), pp. 1779-1783.
Simmons RM, Fish SK, Gayle L, LA Trenta GS, Swistel A, Christos P, Osborne MP, (1999) “Local and distant recurrence rates
in skin-sparing mastectomies compared with non-skin-sparing mastectomies”, Ann Surg Oncol, (6), 676-681.
Slavin SA, Schnitt SJ, Duda RB, Houlihan MJ, Koufman CN, Morris DJ, Troyan SL, Goldwyn RM. (1998) “Skin-sparing
mastectomies and immediate reconstruction: Oncologic risks and aesthetic results in patients with early-stage breast cancer”,
Plast Reconstr Sur,(102), pp. 49-62.
Spiegel A.J et al (2002), “Recurrence following Treatment of Ductal Carcinoma in Situ with Skin-Sparing Mastectomy and
Immediate Breast Reconstruction”, Plast Reconstr Surg, Vol 111, pp.706.
Toth B.A, Forley B.G., Calabria R.(1999), “Retrospective Study of the Skin-Sparing Mastectomy in Breast
Reconstruction”, Plast Reconstr Surg, Vol 104, pp.77-84.

Chuyên ñề Ung Bướu

432