Nhận xét đặc điểm bệnh nhi tay chân miệng tử vong Bệnh viện Nhi Đồng 1 - Thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG TỬ VONG
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I – TP HỒ CHÍ MINH
Đòan Thị Ngọc Diệp*, Bạch Văn Cam**, Trương Hữu Khanh** và cộng sự

TĨM TẮT
Bệnh tay chân miệng (TCM) do enterovirus gây nên, là một bệnh lý nhiễm trùng thường gặp ở trẻ em.
Đa số bệnh nhi (BN) diễn tiến tự khỏi trong vòng 7 ngày. Một số trường hợp có biến chứng và có thễ dẫn
đến tử vong nhanh chóng do tổn thương thần kinh, hơ hấp, tuần hồn.
Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm các trường hợp TCM tử vong tại BV Nhi Đồng I TP Hồ Chí Minh.
Phương pháp: Đây là nghiên cứu mơ tả loạt ca dựa vào tham khảo hồ sơ bệnh án.
Kết quả: Từ 1.1.05 đến 30.9.07 có 17 bệnh nhi được chẩn đốn bệnh tay chân miệng tử vong tại Khoa
Hồi sức và Khoa Nhiễm Thần Kinh Bệnh Viện Nhi Đồng I. Chẩn đốn bệnh tay chân miệng khi BN có sốt
trong vòng 7 ngày, lt miệng, hồng ban bóng nuớc ở lòng bàn tay, lòng bàn chân và mơng, được xác định
lâm sàng bởi ít nhất 2 bác sĩ tham gia điều trị. Loại trừ những trường hợp có ngun nhân khác hoặc bệnh
đi kèm. Trẻ tử vong thuộc lứa tuổi từ 8 đến 33 tháng (trung bình 22 tháng), có 15 trẻ nam, 2 trẻ nữ, 8 trẻ
sống nơng thơn, 9 trẻ sống ở thành thị. Có 15/17 trẻ nhập viện vào ngày thứ ba và ngày thứ tư sau khởi
bệnh. Lúc nhập viện đã có 16 BN có biến chứng thần kinh, trong đó có 2 BN có biến chứng hơ hấp và 1 BN
có biến chứng suy tuần hòan. Diễn tiến kịch phát với sốt cao liên tục, mạch nhanh. Biến chứng thần kinh
thuờng xảy ra vào ngày thứ 2 – 3 của bệnh. Khoảng 10 giờ sau nhập viện thì có biến chứng hơ hấp và
khoảng 1 giờ sau khi xảy ra suy hơ hấp thì có biến chứng suy tuần hồn. Thời gian trung bình từ lúc nhập
viện đến lúc tử vong là 25 giờ . X quang phổi được chụp ở 11 BN lúc suy hơ hấp, 6 BN có hình ảnh phù
phổi cấp lan tỏa hình cánh bướm và 5 BN có hình ảnh phù mơ kẽ. Có 3 BN phân lập được EV71 trong mẫu
phết họng và phân, trong đó có 1 BN test nhanh EV71 dương tính trong máu. Có 1 BN test nhanh EV71
dương tính nhưng khơng làm xét nghiệm phân lập virut.
Kết luận: Bệnh nhi TCM tử vong trong bệnh cảnh kịch phát với sốt cao, mạch nhanh, tổn thương thần
kinh, suy hơ hấp và suy tuần hồn.

ABSTRACT
CARACTERISTICS OF THE DEATHS OF THE CHILDREN CAUSED BY HAND FOOT MOUTH
DISEASE AT THE PEDIATRIC HOSPITAL NoI – HO CHI MINH CITY
Doan Thi Ngoc Diep, Bach Van Cam, Truong Huu Khanh et al.
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 17 – 21
Background: The hand foot mouth disease (HFMD) is caused by the enterovirus. The evolution is
favorable in the most of cases but some patients die of the fulminant complication with the neurological and
cardiorespiratory manifestations.
Objectives: To describe the caracteristics of the deaths from HFMD at the Pediatric Hospital NoI – Ho
Chi Minh City.
Methods: This is a case series study carried out by reviewing medical records.
Results:There were 17 children, who died of HFMD at Intensive Care Unit and Infectious Disease Ward
* Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
** Bệnh viện Nhi Đồng I TP HCM


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

of Pediatric Hospital No I, Ho Chi Minh City from 1/1/2005 to 10/30/2007. HFMD were clinically diagnosed by
fever less than 7 days with mouth ulcer, vesicular rashes at the hands, feet and bottom. The diagnosis was
confirmed by at least two doctors. Cases with other associated diseases were excluded. Average age of patients was
22 months (8 - 33 months) There were 15 boys and 2 girls, inclduing 8 from the countryside, and 9 from the
urban area. Most of the patients (15/17) were hospitalized on the 3rd and 4th day of the illness. Sixteen patients had
neurological manifestation at admission, two of them had respiratory distress and one with shock. The patients
had a fulminant evoluation with continuous high fever and tachycardia. The neurological complication came on
the second or third day of the illness. The respiratory complication occurred about 10 hours after the admission
and the cardiovascular complication happened about one hour thereafter. The mean of duration from the
admission to death was 25 hours. Chest X ray was performed in 11 patients with respiratory distress. Six of them

showed acute pulmonary oedema, and other 5 revealed interstitial oedema. Enterovirus 71 (EV71) was isolated
from patients’ throat and stool samples in 3 patients. One of them had an EV71 positive serum rapid test. There
was one patient with EV71 positive serum rapid test without isolated virus in cultured samples.
Conclusion: Patients with HFMD died in a fulminant development with high fever, which was
associated with neurological, respiratory and cardiovascular complications.
phổi bội nhiễm, 1 BN có dịch não tủy đục và X
ĐẶT VẤN ĐỀ
quang phổi có viêm phổi lan tỏa 2 bên, 1 BN có
Bệnh tay chân miệng (Hand foot mouth
viêm thanh quản cấp và viêm đáy phổi phải.
disease – TCM) là một bệnh lý nhiễm trùng do
Có 4 BN được điều trị ở tuyến trước, chuyển
enterovirus (EV) gây ra, biểu hiện lâm sàng với
BV Nhi Đồng I với chẩn đóan T/d động kinh ≠
bóng nước, sẩn hồng ban nổi ở bàn tay, bàn
viêm màng não (1BN), viêm phế quản phổi +
chân, mơng và các vết lóet ở lưỡi và niêm mạc
liệt cấp 2 chi dưới (1BN), viêm thanh quản cấp
miệng. Bệnh diễn tiến tự khỏi trong vòng 1
(1BN) và Bệnh TCM biến chứng thần kinh
tuần trong đa số các trường hợp. Một số bệnh
(1BN).
nhi có biến chứng và diễn tiến nhanh chóng
đến tử vong trong vòng 24 giờ sau nhập viện.
Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của các trường hợp tử vong để có thể hiểu
được cơ chế bệnh sinh và có biện pháp theo
dõi điều trị kịp thời là cần thiết

ĐỐI TƯƠNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mơ tả loạt ca những bệnh nhi (BN) có bệnh
TCM và tử vong tại Bệnh viện Nhi Đồng I từ
1.1.05 đến 30.10.07 bằng cách tham khảo hồ sơ
bệnh án. Chẩn đóan bệnh TCM khi BN có sốt
trong vòng 7 ngày, có hồng ban bóng nước ở
bàn tay, bàn chân và lóet miệng và được ít
nhất 2 bác sĩ xác định các dấu hiệu này. Loại
trừ các BN có bệnh nền hoặc tìm thấy ngun
nhân khác.

KẾT QUẢ
Có 20 BN tử vong với chẩn đóan bệnh
TCM trong thời gian này. Có 3 hồ sơ loại trừ ra
khỏi nghiên cứu gồm 1 BN tử vong do viêm

Tuổi trung bình là 22 tháng (nhỏ nhất: 8
tháng, lớn nhất: 33 tháng), 15 trẻ nam và 2 trẻ nữ.
8 trẻ sống nơng thơn, 7 trẻ sống ở thành thị.

Biểu hiện lâm sàng và diễn tiến:
Có 11/17 trẻ nhập viện vào ngày thứ ba của
bệnh, 4 trẻ nhập viện vào ngày thứ tư, 1 trẻ
ngày thứ hai và 1 trẻ ngày thứ sáu. Lý do
khiến thân nhân đưa bệnh nhi đến bệnh viện
gồm: sốt (8 BN), co giật (3), thở mệt (3), giật
mình (2) và yếu 2 chi dưới (1). Thời gian trung
bình từ lúc nhập viện đến lúc tử vong là 25 giờ
(sớm nhất: 3 giờ, trễ nhất: 72 giờ ). Tất cả BN
đều khởi phát với triệu chứng sốt.
Triệu chứng thân nhân ghi nhận được

trước khi nhập viện gồm: sốt (17BN), giật
mình (13), nổi bóng nước ngồi da hoặc hồng
ban (10), nơn ói (8), co giật (6), lơ mơ (5), đau
lt miệng (5), ho sổ mũi (2) và tiêu chảy (2).


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Nhiệt độ trung bình lúc nhập viện là
39,6oC. Tất cả các BN đều sốt cao liên tục.
Lúc nhập viện có 16/17 BN có triệu chứng
thần kinh, biểu hiện lừ đừ, giật mình, vẻ mặt hốt
hoảng, kích thích. Trong số đó có 2 BN vừa có
biến chứng thần kinh, vừa có biến chứng hơ hấp
và 1 BN có cả 3 biến chứng thần kinh, hơ hấp,
tuần hòan. Khơng có BN nào hơn mê sâu hay co
gồng mất não, mất vỏ. Có 2 BN yếu 2 chân, 1 BN
yếu chân trái. Khơng có BN nào yếu nửa người
hay liệt các dây thần kinh so. Khơng có BN nào
có dấu hiệu cổ gượng hay thóp phồng. Phổi
nghe có ran ngáy trên 2 BN. Khơng nghe tiếng
tim bất thường ở tất cả 17 BN.
Bệnh diễn tiến rất nhanh chóng. Biến
chứng thần kinh xảy ra thường vào ngày thứ 4
của bệnh. Có 16/17 BN đã có triệu chứng thần
kinh được ghi nhận lúc nhập viện. Triệu
chứng thần kinh nổi bật là kích thích, hốt
hỏang, giật mình và vẻ mặt thất thần. Thời
gian từ lúc nhập viện đến khi có triệu chứng
suy hơ hấp trung bình là 10 giờ và thường biến
chứng trụy tim mạch xảy ra sau đó trong vòng

1- 2 giờ. Giai đoạn nguy hiểm thường bắt đầu
với triệu chứng hơ hấp, BN thở mệt, thở
nhanh, thở bụng và co kéo cơ gian sườn và
hõm trên ức. Nhịp tim trong giai đoạn này
thường nhanh, huyết áp có thể tăng (1/17BN).
Sau đó dấu hiệu suy hơ háp diễn tiến nhanh
chóng trong vòng 1 – 2 giờ, BN trụy mạch, tay
chân lạnh, mạch khó bắt và huyết áp tụt.
Khơng có BN nào co giật và hơn mê sâu trong
giai đoạn bắt đầu suy hơ hấp tuần hòan. Có 3
BN có xuất huyết tiêu hóa trên (ói ra dịch nâu)
trong giai đoạn cuối.
BN tử vong trong bệnh cảnh suy hơ hấp và
trụy tim mạch khơng hồi phục. Khám lâm
sàng khơng có tiếng gallot, khơng có gan to.
3/17 BN được ghi nhận có trào bọt hồng qua
ống nội khí quản.

Kết quả cận lâm sàng
* Cơng thức máu: Hct trung bình là 36%
(32 -47%), Hb trung bình là 11,7 g/dl (10 -16
g/dl). Số lượng bạch cầu máu trung bình là

Nghiên cứu Y học

13.505 /mm3 (5.200 – 27.000/mm3). Có 14/17
BN có số lượng bạch cầu tăng >9.000/mm3. Có
2 BN có bạch cầu < 6.000/mm3 (4.400 và 5.200).
Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trung
bình là 7.964/mm3 (1.400 – 18.000/mm3).

Khơng có sự hiện diện của bạch cầu đũa ở
máu ngoại biên. Có 4 BN có tiểu cầu tăng >
400.000/mm3.
* CRP trung bình là 6.14 mg/l (0,2 –
25mg/l).
* Có 16 BN được chọc dò tủy sống, trong
đó có 14 trường hợp DNT thay đổi theo kiểu
viêm màng não nước trong với số lượng bạch
cầu trung bình là 135/mm3.
* Khơng có trường hợp nào có rối loạn ion
đồ máu. Có 11 BN được thử chức năng thận,
kết quả có 1 BN có tăng uréee (129,9 mg%) và
créatinine máu (2,38mg%).
* Có 9 BN được chụp X quang phổi lúc
nhập viện thì có 1 BN tổn thương phù phổi lan
tỏa hình cánh bướm và 2 BN có tổn thương
phù phổi mơ kẽ.
* Lúc xảy ra biến chứng hơ hấp tuần hồn,
có 11 BN được chụp X quang phổi thì 6 BN có
tổn thương phù phổi cấp lan tỏa hình cánh
bướm và 5 BN có tổn thương phù phổi mơ kẽ.
Tất cả BN đều có bóng tim khơng to trên X
quang. Troponin I tăng ở 3/11 BN được làm xét
nghiệm, CPK > 250 U/l ở 6/10 BN. 10 BN được
đo ECG cho thấy nhịp nhanh xoang có 1 BN
kèm theo bloc nhánh trái. 3/ 6 BN được siêu
âm tim tại giường có FS< 25%.
* Tất cả BN đều có đường huyết bình thường
lúc nhập viện. Khi thử đường huyết lúc xảy ra
biến chứng hơ hấp tuần hòan có 3 BN tăng

đường huyết rất cao (243, 382 và 394 mg%).
* Có 7 BN được làm xét nghiệm chẩn đốn
nhanh EV71 trong huyết thanh (2 BN vào ngày
2 của bệnh, 4 BN vào ngày 4 và 1 BN vào ngày
7), có 2 BN dương tính (vào ngày 4). Có 2
trong 4 BN được phân lập virus trong phết
họng và phân dương tính với EV71 (1 BN xét
nghiệm chẩn đốn nhanh dương tính).


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Các biện pháp điều trị
Tất cả các BN đều được điều trị kháng sinh
tĩnh mạch với cephalosporine thế hệ thứ ba.
15/17 BN được sử dụng thuốc an thần
phenobarbital truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp
để giảm bớt kích thích trong giai đoạn chưa có
triệu chứng suy hơ hấp. Khi xảy ra sốc, có 8
BN được truyền dung dịch điện giải đẳng
trương và 7 BN được truyền dung dịch đaị
phân tử khi khơng đáp ứng với dung dịch
điện giải. Tất cả các BN đều được truyền
dopamine (liều bắt đầu là 5µg/kg/phút tăng
dần đến 10µg/kg/phút) khi có sốc, 10 BN được
kết hợp với dobutamine (liều bắt đầu
5µg/kg/phút tăng dần đến 10µg/kg/phút). Có 3
BN được sử dụng humaglobuline liều
1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch trong 6 giờ, trong
2 ngày. Có 2 BN được điều trị với Milrinone
khi có phù phổi mơ kẽ, có dấu hiệu suy hơ hấp

và trong giai đoạn huyết động học ổn định.

BÀN LUẬN
Bệnh TCM ở các nước phương Tây thường
do Coxackie virus A gây nên, bệnh cảnh thường
diễn tiến lành tính phục hồi tự nhiên trong
vòng 1 tuần lễ. Ở các nước Châu Á, các trận
dịch ở Đài Loan có bằng chứng EV71 là tác
nhân gây bệnh TCM. Bệnh cảnh lâm sàng của
bệnh TCM do EV71 có thể diễn tiến đến tử
vong một cách nhanh chóng. Bệnh thường gặp
ở lứa tuổi nhũ nhi, ít khi xảy ra ở lứa tuổi nhỏ
hơn 6 tháng vì trẻ thường có kháng thể do mẹ
truyền sang và chế độ chăm sóc ít có nguy cơ
lây truyền EV (chế độ ăn sữa, khơng đi nhà
trẻ). Trẻ lớn thường đã có kháng thể do đã tiếp
xúc với EV trong q trình sống vì vậy khả
năng mắc bệnh thấp và ít xảy ra thể nặng.
EV xâm nhập cơ thể qua đường tiêu hóa,
sau đó vào máu gây nhiễm virus máu. Giai
đoạn đỉnh cao của nhiễm virus máu là ngày
thứ 3 đến ngày thứ 5 của bệnh. Nếu khơng xảy
ra biến chứng thì bệnh tự khỏi trong vòng 7
ngày. Bệnh diễn tiến có thể qua các giai đoạn
như sau: giai đoạn (1) chỉ có hồng ban bóng
nước ngồi da và/hoặc các vết lt ở lưỡi; giai

Nghiên cứu Y học

đoạn (2) bắt đầu có các triệu chứng thần kinh

như giật mình, hốt hoảng, co giật, yếu chi, thất
điều; giai đoạn (3A) có biến chứng thần kinh
hố hấp tuần hồn với nhịp thở nhanh, tăng
huyết áp; giai đoạn (3B) sốc nặng, suy hơ hấp
nặng, hơn mê; giai đoạn (4) là giai đoạn phục
hồi.
16/17 BN trong nghiên cứu của chúng tơi
khi nhập viện (trung bình là ngày thứ 3 của
bệnh) đã có triệu chứng thần kinh giật mình,
hốt hỏang, chới với, trong đó có 5 BN co giật
trước khi nhập viện. Trẻ sốt cao liên tục, mạch
nhanh và khơng trở về bình thường khi thân
nhiệt đã giảm với thuốc hạ sốt. Triệu chứng hơ
hấp xuất hiện sớm nhất là thở nhanh, sau đó là
thở bụng và co kéo các cơ hơ hấp phụ. X
quang phổi trong giai đoạn này ln ln có
phù phổi mơ kẽ (11/11 BN). Trẻ vật vả kích
thích hơn do tình trạng thiếu oxy. Khi phổi
xuất hiện ran ngày, rít, ẩm thì độ bảo hòa oxy
giảm nhanh, trẻ có các triệu chứng của thiếu
oxy và ứ khí carbonic. Khi lâm sàng diễn tiến
nặng hơn, tổn thương phù phổi sẽ chuyển
sang dạng lan tỏa hình cánh bướm (6/11 BN
được chụp X quang vào giai đoạn cuối).Trong
giai đoạn đầu của biến chứng hơ hấp, có thể
ghi nhận huyết áp tăng. Suy tuần hòan thường
xảy ra sau suy hơ hấp trong vòng 1 – 2 giờ.
Các biến chứng thần kinh có thể gặp là
viêm màng não vơ trùng, tổn thương thân não,
tổn thương tủy. Tất cả BN của chúng tơi khơng

có dấu hiệu hơn mê sâu hay co gồng mất não,
mất vỏ khi bắt đầu có biến chứng hơ hấp tuần
hồn. Triệu chứng thần kinh nổi bật là hốt
hoảng, giật mình, chới với. Có 3 BN có yếu chi
có thể do tổn thương tủy sống. Triệu chứng
phù phổi cấp diễn tiến kịch phát khơng kèm
theo dấu hiệu suy tim. Các BN trong nghiên
cứu khơng được đo CVP nhưng trên lâm sàng
khơng thấy dấu hiệu q tải, BN khơng được
truyền dịch trước khi xảy phù phổi cấp, gan
khơng to. Bóng tim trên X quang ngực thẳng
của 11 BN lúc xảy ra biến chứng suy hơ hấp
trong giới hạn bình thường. Có 3 BN trào bọt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
hồng qua nội khí quản chứng tỏ phù phổi cấp
có kèm theo tình trạng xuất huyết phổi.
Một nghiên cứu tại Đài Loan trên 5 BN tử
vong do nhiễm EV71 đã kết luận rằng, EV71 có
thể gây tổn thương thần kinh nặng nề, phù
phổi cấp và xuất huyết phổi. Kết quả MRI cho
thấy rằng tất cả BN có phù phổi cấp đều có tổn
thương thân não. Viêm cơ tim do virus khơng
phải là ngun nhân trực tiếp gây suy hơ hấp
– tuần hồn trên BN nhiễm EV71. Sự hoạt hóa
q mức của hệ giao cảm trung ương dẫn đến
tình trạng co mạch khơng phải là ngun nhân
chính gây phù phổi/ xuất huyết phổi trên BN
nhiễm EV71. Cơ chế của phù phổi cấp và trụy

tim mạch có thể do tăng tính thấm thành mạch
ở phổi do tổn thương thân não và / hoặc do
hậu quả của đáp ứng viêm tồn thân hơn là do
tăng áp lực thủy tĩnh ở mao mạch phổi(3).
Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý
đến tình trạng tổn thương thân não gây bệnh
cảnh suy hơ hấp tuần hòan trên các BN TCM
của chúng tơi. Vì sao EV71 gây tổn thương thân
não mà khơng gây tổn thương đại não với mức
độ tương ứng? Giả thuyết đưa ra có thể là EV71
có ái lực với các tế bào thần kinh ở thân não hơn
là các nơi khác, do các tế bào này có các thụ thể
thích hợp cho sự xâm nhập của EV71 vào nội
bào. Điều này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng.
Khác với các loại virus gây tổn thương não qua
đường nhiễm virus máu thường gây tổn
thương cả não bộ và tổn thương thân não trong
bệnh cảnh co giật, hơn mê, EV71 có thể gây
bệnh cảnh nguy kịch do tổn thương các trung
tâm sinh tồn ở vùng thân não mà khơng có các
triệu chứng của tổn thương hai bán cầu đại não.
BN sốt cao và phù phổi, tăng huyết áp hoặc
trụy tim mạch có thể xảy ra một cách nhanh
chóng. Vì vậy, trên lâm sàng, trước BN có các
triệu chứng nghi ngờ bệnh TCM, chúng ta cần
theo dõi sát các biến chứng của tổn thương thân
não và cần có biện pháp điều trị thích hợp theo
cơ chế bệnh sinh(1,2).

Nghiên cứu Y học

KẾT LUẬN
17 BN mắc bệnh TCM diễn tiến đến tử
vong trong nghiên cứu của chúng tơi có bệnh
cảnh lâm sàng kịch phát với sốt cao liên tục,
mạch nhanh. Biến chưng thần kinh xảy ra vào
ngày thứ 3 – 4 của bệnh với triệu chứng nổi bật
là giật mình, hối hoảng, chới với. Biến chứng
hơ hấp xảy ra khoảng 10 giờ sau nhập viện.
Biến chứng suy tuần hòan xảy ra 1 -2 giờ sau
khi suy hơ hấp. 6 BN có hình ảnh X quang của
phù phổi cấp lan tỏa hình cánh bướm và
khơng có bóng tim to. Lâm sàng khơng có dấu
hiệu của suy tim cũng như q tải. Bệnh cảnh
gợi ý đến tổn thương thân não là cơ chế chính
gây biến chứng nặng nề ở BN mắc bệnh TCM.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

Chan L.G, Umesh D. Parashar, Lye M.S. et al. (2000),
”Deaths of Children during an outbreak of Hand, Foot
and Mouth disease in Sarawak, Malaysia: Clinical and
pathological characteristics of the disease”, Clinical
Infectious Diseases; 31: 678 -83
Lu HK, Lin TY, Hsia SH et al. (2004), “Prognostic implications

of myoclonic jerk in children with enterovirus infection”, J
Microbil Immunol Infect; 37: 82-87.
Wu JM, Wang JN, Tsai YC et al. (2002), “Cardiopulmonary
manifestations of fulminant Enterovirus 71 infection”
Pediatrics Vol 109, No 2, February


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học