Mật độ xương ở bệnh nhi viêm khớp dạng thấp thiếu niên

MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHI
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN
Nguyễn Minh Phương *, Nguyễn Thò Thanh Lan **

TÓM TẮT
Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) thường liên quan đến giảm tỉ trọng khoáng và lượng chất
khoáng của xương. Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang thực hiện trên 47 trẻ được chẩn đoán VKDTTN theo
ACR, điều trò tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 09/2003 đến tháng 06/2004. Mục tiêu nhằm xác đònh mật
độ xương (BMD) của trẻ VKDTTN và mối liên quan giữa mật độ xương với các yếu tố lâm sàng, cận lâm
sàng và điều trò. Mật độ xương của 47 trẻ bệnh và 31 trẻ nhóm chứng được đo bằng phương pháp DEXA.
Kết quả ghi nhận mật độ xương ở trẻ VKDTTN là 0,33 ± 0,07 g/cm2, giảm đáng kể so với nhóm chứng
(0,38 ± 0,08 g/cm2). Có sự khác biệt có ý nghóa giữa BMD ở trẻ trai và trẻ gái bệnh VKDTTN. BMD nhóm
trẻ từ 10 - 15 tuổi cao hơn so với nhóm 2 - 9 tuổi. Có sự liên quan giữa giảm BMD với hoạt tính bệnh, thời
gian bệnh kéo dài, thể lâm sàng của bệnh, giai đoạn Steinbrocker ≥ II và chỉ số Barnett - Nordin < 45.
Không ghi nhận có giảm BMD ở nhóm sử dụng Corticosteroid. Glucocorticoides mặc dù có tác dụng gây
loãng xương, nhưng trong bệnh VKDTTN khi hoạt tính bệnh được khống chế với trò liệu đúng, mật độ
xương sẽ được cải thiện.

SUMMARY
BONE MINERAL DENSITY IN JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS
Nguyen Minh Phương *, Nguyễn Thi Thanh Lan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 94 - 98

Juvenile Rheumatoid Arthritis (JRA) is frequently associated with a reduced bone mineral density
and content. Fourty seven children with JRA who admitted Children's Hospital NO2 in HCM city between
September 2003 and June 2004 were included in a cross - sectional study. BMD was measured by DEXA
in 47 children with JRA and 31 control children. The correlations of BMD measured with clinical
manifestations, laboratory investigations and treament were determined. The results showed that children
with JRA had significantly lower BMD (0,33 ± 0,07g/cm2) compared with controls (0,38 ± 0,08 g/cm2).
There was significant differences between BMD in boys and girls with JRA. There was correlation
between BMD with age in both the control children and those with JRA. There were associated between

the disease activity, severity and duration of disease, subtypes of JRA, the Steinbrocker stage ≥ II, Barnett
- Nordin index < 45 with low total body BMD. No significant associations were found among any of the
measurement of BMD in a group treated with Corticosteroids. It is well- known that corticosteroids cause
osteoporosis, but these data suggest that in patient with JRA the benefit of controlling disease activity may
positively outweigh any osteopenic effects of these drugs...

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương là bệnh của toàn bộ hệ xương có
đặc đểm là khối lượng xương giảm và tổn hại vi cấu
* Đại Học Y Cần Thơ
** Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM

94

trúc của mô xương dẫn đến kết quả xương dòn và dễ
có nguy cơ gãy xương (3). Loãng xương cũng có thể là
hậu quả của một số bệnh lý khớp mạn tính với hủy
xương là hậu quả tất yếu của quá trình viêm tiến triển


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Z21- α/2 x p x (1-p)

không được điều trò mà tác nhân chính là các
cytokine tiền viêm có tác dụng hiệp đồng gây phá
hủy tế bào sụn khớp và hủy cốt bào (1,2,5). Viêm khớp
dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) là bệnh lý khớp mạn
tính xảy ra ở trẻ em, có liên quan đến giảm tỉ trọng

khoáng và lượng chất khoáng của xương (3,12).

(với độ tin cậy 95% : Ỉ Z(1-α/2)= 1,96; p=14,3%
d=10%). Lấy tròn n = 47.

Mục tiêu nghiên cứu

Thu thập và xử lý số liệu

- Xác đònh MĐX trung bình ở trẻ Viêm khớp dạng
thấp thiếu niên
- Xác đònh MĐX phân bố theo nhóm tuổi, giới
- Xác đònh mối liên quan giữa MĐX với giai đoạn
mắc bệnh
- Xác đònh mối liên quan giữa MĐX với hoạt tính
bệnh
- Xác đònh mối liên quan giữa MĐX với thể lâm
sàng của bệnh
- Xác đònh MĐX trung bình ở nhóm có sử dụng
GC và nhóm không sử dụng GC.

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Dân số nghiên cứu
Tất cả trẻ em < 16 tuổi, đến khám điều trò nội trú
và ngoại trú tại khoa Tim mạch bệnh viện Nhi Đồng 2
từ tháng 9/2003 đến tháng 6/2004, được chẩn đoán
xác đònh là “Viêm khớp dạng thấp thiếu niên” theo tiêu
chuẩn chẩn đoán của Trường môn Thấp khớp học Mỹ
(ACR) 1982, có bổ sung theo Cassidy. JT 1987.

Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhi VKDTTN có các bệnh lý phối hợp
có thể gây giảm mật độ xương, có dùng các nhóm
thuốc khác ngoài GC có ảnh hưởng đến chuyển hoá
xương.
Các bệnh nhi có sử dụng GC tùy tiện.
Các trẻ có gia đình từ chối tham gia nhóm
nghiên cứu.
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả và phân tích
Cỡ mẫu

n=
d2
(6)

;

Xử lý thống kê với chương trình Epi - info 2002

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của dân số nghiên
cứu
Giới tính

Nam: 57,4% (27/47 ca); Nữ: 42,6% (20/47 ca). Tỉ
lệ nam / nữ: 1,35/1
Thể lâm sàng

Ít khớp 22/47 (46,8%); đa khớp 19/47 (40,4%); hệ

thống 6/47 (12,8%)
Đánh giá giai đoạn tổn thương khớp
theo Steinbrocker

Có 29 ca tổn thương xương trên X quang xương
khớp qui ước, chiếm 61,7% (giai đoạn I: 62%; giai
đoạn II: 31%; giai đoạn III: 7%).
Mật độ xương phân bố theo nhóm tuổi và
giới ở nhóm trẻ khỏe mạnh (n = 31)
Nhóm tuổi
và giới
BMD-tb
(g/cm2)
P

Nhóm
2-9 tuổi
0,379 ±
0,06
P>

tuổi
10-15 tuổi
0,384 ±
0,09
0.05

Giới
nam
0,378 ±

0,08
P>

tính
nữ
0,388 ±
0,08
0.05

* MĐX trung bình ở trẻ khỏe mạnh: 0,38 ± 0,08
g/cm2
* MĐX ở giới nữ cao hơn giới nam, và ở nhóm
tuổi lớn cao hơn nhóm tuổi nhỏ.
Mật độ xương phân bố theo nhóm tuổi và
giới ở trẻ VKDTTN
Nhóm tuổi
Nhóm
tuổi
Giới
Tính
và giới 2 - 9 tuổi 10 -15 tuổi
nam
nữ
BMD-tb 0,30 ± 0,06 0,35 ± 0,07 0,356 ± 0,05 0,292 ±
(g/cm2)
0,08
P
P=0.03
Wallis H p=0.003Kruskal -Wallis H
Kruskal-

95


* MĐX trung bình ở trẻ VKDTTN : 0,33 ± 0,07
g/cm2

Mối liên quan giữa BMD với hoạt tính
bệnh (HTB)

* Trong nhóm trẻ bệnh VKDTTN, MĐX ở nhóm
trẻ lớn cao hơn nhóm trẻ nhỏ, MĐX ở trẻ gái bệnh
cao hơn so với trẻ trai bệnh.

BMD
BMD-tb
(g/cm2)

HTB

Ít hoạt
tính

HTB nhẹ

0,31±
0,06

0,35 ±
0,05

HTB trung HTB tiến
bình
triển nặng
0,32 ±
0,08

0,31±
0,12

* MĐX trung bình (BMD-tb: Bone mineral
density) ở trẻ VKDTTN được so sánh với BMD-tb của
31 trẻ khoẻ mạnh tương đương với nhóm bệnh về
giới và nhóm tuổi cho thấy : BMD-tb của trẻ VKDTTN
giảm có ý nghóa so với BMD của trẻ khỏe mạnh
(Anova, p = 0.004)

Mối liên quan giữa BMD-tb với thể lâm
sàng

Mối liên quan giữa MĐX với giai đoạn
tiến
triển
của
bệnh
(theo
Steinbrocker) và với chỉ số BarnettNordin

BMD-tb ở thể ít khớp cao hơn thể đa khớp và thể
hệ thống, nhưng sự khác biệt này không có ý nghóa

thống kê, với p > 0.05.

BMD-tb ở nhóm không có tổn thương xương:
0,36 ± 0,07 g/cm2
BMD-tb ở nhóm có tổn thương xương : 0,309 ±
0,07 g/cm2
BMD-tb ở nhóm có chỉ số B -N ≥ 45 : 0,364 ±
0,05 g/cm2
BMD-tb ở nhóm có chỉ số B -N < 45 : 0,305 ±
0,08 g/cm2
* Giai đoạn tổn thương xương theo Steinbrocker
càng cao thì BMD càng giảm, p > 0.05
* Nhóm có chỉ số B-N được coi như loãng xương
(B-N< 45) có BMD thấp, p = 0.008
Mối liên quan giữa BMD với thời gian
mắc bệnh và hoạt tính bệnh
Mối liên quan giữa BMD với thời gian
mắc bệnh
Thời gian < 6 tháng
BMD
BMD-tb
(g/cm2)

0,32 ±
0,07

Từ 6 -12
tháng

>12 - 24

tháng

> 24
tháng

0,37 ±
0,06

0,29 ±
0,08

0,26 ±
0,09

Thời gian mắc bệnh càng dài thì BMD càng
giảm, với p = 0.04

Không ghi nhận có sự khác biệt có ý nghóa giữa
BMD-tb với hoạt tính bệnh, với p > 0.05

Thể lâm sàng Thể ít khớp Thể đa khớp Thể hệ thống
BMD-tb
0,345 ± 0,08 0,319 ± 0,06 0,297 ± 0,07
(g/cm2)

Mật độ xương ở nhóm có sử dụng
Glucocorticoid (GC) và nhóm không sử
dụng GC
BMD-tb ở trẻ VKDTTN được điều trò GC trong lô
nghiên cứu là 0,33 ± 0,02 g/cm2, không có sự thay đổi

có ý nghóa so với nhóm không sử dụng GC (0,32 ±
0,08 g/cm2).

BÀN LUẬN
Qua khảo sát 47 trẻ VKDTTN tại Bệnh viện Nhi
đồng 2, từ tháng 9/2003 đến tháng 6/2004 chúng tôi
ghi nhận có 61,7% trẻ có tổn thương xương trên X
quang xương khớp qui ước, 28 trường hợp (59,6%) có
chỉ số Barnett - Nordin < 45. MĐX trung bình ở trẻ
VKDTTN giảm nhiều so với trẻ bình thường. MĐX ở
nhóm tuổi lớn cao hơn nhóm tuổi nhỏ, và MĐX ở trẻ
gái khỏe mạnh cao hơn so với trẻ trai. Nhận đònh này
hoàn toàn phù hợp với những nghiên cứu trên thế
giới(3,13,14). MĐX trẻ gái trưởng thành sớm hơn so với
trẻ trai, do đó nếu đo MĐX ở cùng lứa tuổi thì MĐX
của trẻ trai thấp hơn trẻ gái. MĐX cũng tăng dần theo
tuổi, đỉnh cao nhất trong khoảng từ 20 - 24 tuổi, và
kéo dài cho đến 40 - 44 tuổi. Do đó, MĐX ở nhóm trẻ
nhỏ thấp hơn nhóm trẻ lớn ở cả 2 nhóm trẻ bệnh
VKDTTN và trẻ khỏe mạnh(8,13).
Theo Cassidy JT. và Haughen M.(3,7), đối với trẻ
VKDTTN tất cả các khớp đều có thể bò tổn thương, và

96


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

mất xương bè là cơ chế quan trọng trong loãng xương
ở trẻ VKDTTN. Các nghiên cứu ghi nhận có sự tương
quan giữa giảm BMD ở xương bè và xương vỏ với thời
gian bệnh kéo dài, tương tự kết quả của chúng tôi.
Ngoài ra, hoạt tính bệnh nặng và sử dụng
Glucocorticoid cũng góp phần gây tăng loãng xương ở
trẻ VKDTTN(8,12). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cũng nhận thấy MĐX ở nhóm có thời gian mắc bệnh
càng dài và hoạt tính bệnh tiến triển nặng thì BMD
trung bình càng thấp.BMD trung bình giảm thấp ở
thể đa khớp, thể hệ thống, ở nhóm có tổn thương
xương từ giai đoạn II trở lên theo Steinbrocker(6,11).
Điều này cho thấy rằng bệnh càng ảnh hưởng đến
nhiều xương sẽ càng làm giảm tỉ trọng khoáng của
xương và làm rối loạn sự tái tạo và phân hủy xương
gây loãng xương. Tuy nhiên, do mẫu nghiên cứu
trong từng thể lâm sàng và nhóm có tổn thương
xương còn quá nhỏ nên chưa tìm được sự khác biệt
có ý nghóa của giá trò BMD trong từng thể lâm sàng
của bệnh.
BMD trung bình ở nhóm có tổn thương xương
trên X quang xương khớp qui ước cao hơn nhóm
không có tổn thương, điều này hoàn toàn phù hợp, vì
hình ảnh loãng xương nhìn thấy trên X quang qui ước
sẽ không thấy thay đổi gì cho đến khi mất hơn 30%
khối lượng xương và trong khoảng thời gian này bệnh
nhân có thể đã bò loãng xương và gãy xương do loãng
xương(10). Do đó, người ta thường dùng một số chỉ số
đặc biệt để chẩn đoán sớm loãng xương trên X quang,
chỉ số Barnett – Nordin được áp dụng trong nghiên

cứu của chúng tôi. Kết quả cho thấy rằng nhóm có
chỉ số Barnett - Nordin (B - N) < 45 (được coi như
loãng xương dựa theo tiêu chuẩn X quang) có giá trò
BMD thấp hơn nhiều so với nhóm có chỉ số B - N ≥
45, sự khác biệt này có ý nghóa thống kê với p =
0.008. Về hình ảnh X quang, chỉ số B - N tỏ ra rất
nhạy trong chẩn đoán loãng xương ở trẻ em, nên có
thể sử dụng chỉ số này trong mọi trường hợp bệnh
VKDTTN để chẩn đoán loãng xương trên lâm sàng.
Trong lô nghiên cứu chỉ có 6 trường hợp có sử
dụng GC, vì mẫu quá nhỏ nên chúng tôi chỉ nêu
nhận xét: BMD ở nhóm sử dụng GC cao hơn nhóm
không dùng GC. Theo nhận đònh của Reeve và C.Egla

Rabinovich(4,12), mặc dù một số thuốc như GC,
Methotrexate... có thể gây loãng xương, nhưng lợi ích
của những thuốc này là kiểm soát được hoạt tính
bệnh, mà chính hoạt tính bệnh trong VKDTTN là tác
nhân gây hủy xương còn nặng nề hơn những loại
thuốc trên. Chính vì thế nếu khống chế được hoạt
tính bệnh sẽ ngăn chặn được hiện tượng hủy xương
do viêm. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ khảo
sát chung trò số BMD ở các trẻ VKDTTN, chứ không
nhằm chứng minh sự khác biệt BMD ở nhóm
VKDTTN được điều trò kháng viêm GC, Nonsteroids,
hoặc DMARDs. Muốn kết luận điều này cần phải có
một thiết kế nghiên cứu khác cho phép đánh giá sự
thay đổi BMD với điều trò.

KẾT LUẬN

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là bước đầu
đánh giá MĐX ở trẻ nói chung hay MĐX ở bệnh nhi
VKDTTN nói riêng. Chúng tôi nhận thấy rằng MĐX
giảm ở bệnh nhi VKDTTN, có sự liên quan giữa MĐX
với tuổi, hoạt tính bệnh, thời gian bệnh và giai đoạn
bệnh... Do đó, việc đo MĐX là cần thiết thực hiện ở
tát cả bệnh nhi VKDTTN nhằm phát hiện hủy xương
sớm, cũng như theo dõi đáp ứng điều trò thông qua sự
cải thiện của giá trò BMD.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

5.
6.

7.

8.

Nguyễn Thò Thanh Lan (1999) ” Tổn thương xương
trong bệnh Viêm khớp dạng thấp trẻ em”, Yhọc thực
hành số 1, trang 13- 15
Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê(1999), “Bệnh xương
do chuyển hóa”, Nội tiết học đại cương, NXB TP.HCM,

674- 686
Cassidy JT. (1999)” Osteopenia and osteoporosis in
children”.Clin Exp Rheumatol;17(2):245-50
C. Egla Rabinovich (2002), “ Bone metabolism in
chilhood rheumatic disease”, Rheumatic disease clinic
of North America, Vol 28 number 3
Duff G.W (1994), “Cytokines and acute phase protein
in Rheumatoid Arthritis”, Scand J. Rheumatol, 9-19
Falcini F, Trapani S (1996),” The primary role of
steroids on the osteoporosis in Juvenile Rheumatoid
patients evaluated by DEXA”. J. Endocrino invest,
mar; 19(3):165-9
Haugen M, Lien G (2000) ” Young adults with Juvenile
arthritis in remission attain normal peak bone mass
at the lumbar spine and foream”. Arthritis Rheum;
43(7):1504-10
Henderson CJ, Cawkwell GD (1997) ”Predictors of
total body bone mineral density in non-corticosteroid-

97


9.

10.
11.

12.

98

treated
prepubertal
children
with
juvernile
rheumatiod arthritis”. Arthritis Rheum; 40:1967-75
Hillman L, Cassidy JT. (1994)” Vitamin D metabolism
and bone mineralization in children with juvenile
rheumatoid arthritis”,The journal of Pediatric June;
124:92-8
Lorenc RS, Olszaniecka M(2000)” Osteoporosis in
children”. Przegl Lek; 57(2):127-30
Pereira RM, Corrente JE. Chahade WH (1998), “
Evaluation by DEXA of bone mineral density in
children with Juvenile chronic arthritis”. Clin Exp
Rheumatol, Jul 16(4):495-501
Reeve J, Loftus J (1993)” Biochemical prediction of
changes in spinal bone mass in juvenile chronic (or

13.

14.

rheumatoid) arthritis treated with glucocorticoids”. J
Rheumatol ; 20:1189-95
Wu XP, Liao EY(2003)” A comparison study of
reference curves of bone mineral density at different
skeletal sites in native Chinese, Japanese and
American Caucasian women”. Calcif Tissue Int;

73(2):122-32
Zak M, Hassagerc (1999),” Assessment of bone
mineral density in adults witn a history of Juvenile
Chronic arthritis: across- sectional long-term followup
study”. Arthritis Rheum, Apr 42(2):790-8.