Khảo sát mật độ xương ở bệnh nhân viêm cơ tự miễn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương (LX) là một rối loạn chuyển hóa của bộ xương ảnh hưởng
đến khả năng chịu lực của xương, làm tăng nguy cơ gãy xương. Đây là bệnh
lý của hệ xương làm suy yếu sức mạnh của toàn khung xương, ảnh hưởng lớn
tới chất lượng cuộc sống của số đông người có tuổi, đặc biệt là phụ nữ. Chi
phí y tế cho loãng xương ước tính cao gấp đôi chi phí cho các bệnh ung thư
phụ khoa [1].
Loãng xương ảnh hưởng tới 1/3 phụ nữ và 1/8 đàn ông trên 50 tuổi [2].
Tỷ lệ gãy cổ xương đùi do loãng xương trên thế giới từ 1,7 triệu năm 1990
ước tính sẽ tăng lên 6,3 triệu vào năm 2050, và trên 50% số này sẽ ở các nước
châu Á [3]. Theo số liệu báo cáo năm 2014 có khoảng 54 triệu người trưởng
thành 50 tuổi trở lên ở Mỹ bị ảnh hưởng bởi chứng loãng xương và khối
lượng xương thấp [4]. Chi phí cho điều trị loãng xương ở Mỹ vào khoảng
13,7 tỷ USD năm 2005 ước tính sẽ tăng lên khoảng 25 tỷ USD năm 2025 [5].
Theo Nguyễn Thị Thanh Hương tỷ lệ loãng xương tại Việt Nam là 17 - 23% ở
nữ giới và 9% với nam giới [6].
Loãng xương chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như: tuổi, giới, chế độ
sinh hoạt, luyện tập, chiều cao, cân nặng, hormon của mỗi cá thể…Một số
thuốc, một số bệnh mạn tính đặc biệt là nhóm bệnh tự miễn trong đó có viêm
cơ tự miễn [7].
Các bệnh lý tự miễn là một nhóm bệnh có nguy cơ và tỷ lệ loãng xương
cao. Quá trình viêm mạn tính kéo dài liên tục với sự hiện diện của các
cytokine, các yếu tố gây viêm làm tăng quá trình tiêu xương gây mất xương
và loãng xương. Trong khi đó việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch mà
corticoid là thuốc quan trọng càng làm tăng nguy cơ loãng xương ở nhóm
bệnh lý này.

2

Loãng xương ở các bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp đặc biệt nhóm
bệnh khớp tự miễn đã được khảo sát bởi nhiều nghiên cứu trong các bệnh lý
như viêm khớp dạng thấp, gút…và cho thấy trên các đối tượng bệnh nhân này
có tỷ lệ loãng xương cao [8].
Viêm cơ tự miễn (viêm da cơ/viêm đa cơ) là một bệnh lý tự miễn có tổn
thương chính ở cơ và da. Bệnh được điều trị chủ yếu bằng các thuốc ức chế
miễn dịch và corticoid là thuốc đầu tay. Nếu trên bệnh nhân viêm cơ tự miễn
có sự kết hợp của mật độ xương thấp, loãng xương và yếu cơ thì nguy cơ biến
chứng gãy xương té ngã rất lớn. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh
giá mật độ xương ở bệnh nhân viêm cơ tự miễn (viêm da cơ/viêm đa cơ). Tuy
nhiên ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào về mật độ xương trên các đối tượng
này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát mật độ xương ở bệnh nhân
viêm cơ tự miễn” với 2 mục tiêu:
1
2

Xác định mật độ xương ở bệnh nhân viêm cơ tự miễn.
Tìm hiểu mối liên quan giữa mật độ xương và một số yếu tố yếu tố lâm sàng
và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm cơ tự miễn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh loãng xương
1.1.1. Định nghĩa loãng xương
Từ nửa đầu thế kỷ 18, nhà giải phẫu học J. Martin Lostein đã đề cập đến

khái niệm về bệnh LX. Năm 1930 - 1940, Albright và cộng sự tổng kết các
kết quả của nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng: LX là sự calci hóa không đầy đủ
ở khung xương. Sau đó nhờ sự tiến bộ trong kỹ thuật thăm dò hình thái và tổ
chức học của xương, các công trình nghiên cứu của Bordier và Meunier đưa
ra định nghĩa: LX là sự giảm toàn bộ khối lượng xương [9, 10].
Định nghĩa của WHO - 2001:
Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức
mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của xương. Chất
lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển
xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của
xương [11].
Theo WHO, LX được định nghĩa dựa trên mật độ chất khoáng của
xương (BMD - Bone Mineral Density) theo chỉ số T (T- score) như sau: Tscore của một cá thể là chỉ số mật độ xương (BMD) của các cá thể đó so với
BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chứng. Trên cơ sở đó, có các giá trị của
BMD như sau:
-

BMD bình thường: T- score ≥ -1: Tức là BMD của đối tượng bằng và trên -1
độ lệch chuẩn (ecart- type) so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ
tuổi.

-

Thiểu xương: -1 > T- score > -2,5: Khi BMD từ -1 đến -2,5 độ lệch chuẩn so
với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi.


4

-

Loãng xương: T- score ≤ -2,5: Khi BMD bằng và dưới ngưỡng cố định là -2,5
độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi, tại bất
kì vị trí nào của xương.

-

Loãng xương nặng: T- score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gãy xương.
1.1.2. Phân loại LX [11]
Theo nguyên nhân, LX gồm hai loại là: LX nguyên phát và LX thứ phát.

+

LX nguyên phát
LX nguyên phát là loại LX không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi tác
và / hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. LX nguyên phát được chia làm hai
loại:

•

LX type I (hoặc sau mãn kinh): nguyên nhân là do sự giảm estrogen, thường
gặp ở phụ nữ khoảng từ 50 - 60 tuổi, đã mãn kinh. Tổn thương chủ yếu là mất
chất khoáng ở xương xốp (xương bè), biểu hiện bằng sự lún các đốt sống hoặc
gãy xương Pouteau-Colles. Ngoài sự thiếu hụt estrogen, còn có sự giảm tiết
hormon cận giáp trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động
enzym 25 - OH - Vitamin D1α hydroxylase.

•

LX type II(LX tuổi già): Liên quan tới tuổi với sự mất cân bằng tạo xương,

xuất hiện cả ở nam và nữ trên 70 tuổi. Mất chất khoáng cả xương xốp (xương
bè) và xương đặc (xương vỏ). Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, xuất
hiện muộn thường sau 75 tuổi, liên quan tới hai yếu tố quan trọng: giảm hấp
thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp thứ phát.

+

LX thứ phát
LX thứ phát là loại LX tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc một số
thuốc gây nên, như: suy sinh dục, cường vỏ thượng thận, dùng nội tiết tố vỏ
thượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp, rối loạn hấp thu, thiếu calci,
bất động dài ngày, điều trị bằng heparin kéo dài...


5

1.1.3. Cấu trúc xương và cơ chế bệnh sinh LX [11]
-

Cấu trúc xương

+

Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất căn bản
(bone matrix).

+

Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô liên kết khác
giàu chất glucoaminoglycin, chất căn bản có thể trở thành calci hoá. Xương

đặc được calci hoá 80 - 90% khối lượng xương. Xương xốp được calci hoá 15
- 25% khối lượng xương. Xương đặc có chức năng bảo vệ còn xương xốp có
chức năng chuyển hoá.

+

Các tế bào xương bao gồm:

•

Huỷ cốt bào: là tế bào khổng lồ đa nhân, có nhiệm vụ tiêu xương.

•

Tạo cốt bào: là tế bào có nhân hình thoi, có nhiệm vụ sản sinh ra các thành
phần của nền xương (các sợi collagen và các chất nền), có vai trò quan trọng
trong quá trình calci hoá.

-

Sinh bệnh học LX
Mất chất khoáng tăng dần theo tuổi là một hiện tượng sinh lý, khi bị tăng
quá mức sẽ trở thành LX. Ở nam giới, khối lượng bè xương giảm dần đều đặn
gần 27% trong khoảng thời gian từ 20 - 80 tuổi. Nữ giới mất xương nhiều hơn
(gần 40% trong cùng khoảng thời gian đó) với sự gia tăng nhanh trong vòng
20 năm sau mãn kinh. LX xuất hiện khi thưa xương quá mức, khiến bộ xương
không chịu nổi sức ép cơ học, khi đó có thể xuất hiện gãy xương.
Một số yếu tố có thể tham gia vào cơ chế gây LX
+ Tuổi: Tuổi càng cao mật độ xương càng giảm. Ở người già chức năng
của tạo cốt bào bị suy giảm là một nguyên nhân dẫn tới tình trạng mất xương.

Nguyên nhân thứ hai dẫn tới sự mất xương ở người già là sự suy giảm hấp thu
calci ở ruột và sự giảm tái hấp thu calci ở ống thận. Tham gia vào quá trình hấp


6

thu calci ở ruột có vai trò của 1 - 25 dihydroxycholecalciferol. Ở người già nồng
độ 25 Hydroxycholecalciferol (tiền chất của 1 - 25 dihydrocholecalciferol) trong
máu giảm do chế độ dinh dưỡng, giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời [12].
+ Giới (estrogen): Năm 1940 Albright là người đầu tiên tìm thấy mối liên
hệ giữa bệnh LX và giảm chức năng của buồng trứng ở phụ nữ. Mặc dù mất
xương là hiện tượng sinh lý xuất hiện từ sau tuổi 40 ở cả hai giới, song tốc độ
mất xương ở nữ nhanh hơn nam. Ở tuổi 70 có tới 50% phụ nữ sau mãn kinh có
biểu hiện mất xương trong khi ở nam giới chỉ có 25% có biểu hiện mất xương ở
độ tuổi 80 [13]. Sự mất xương ở nữ xuất hiện sớm hơn từ 15 - 20 năm so với
nam giới là do hậu quả của sự suy giảm chức năng buồng trứng một cách nhanh
chóng [14]. Như vậy, mãn kinh chính là nguyên nhân trực tiếp gây ra sự khác
biệt giữa nguy cơ LX của nam và nữ.
+

Yếu tố di truyền: người da đen ít bị LX hơn người da trắng; người gầy và cao
hay bị LX hơn; một số LX có tính chất gia đình. Gần đây, một số nghiên cứu
dù chưa thống nhất, đã phân lập được gen cấu tạo cơ quan cảm thụ của 1-25
dihydroxyvitamin D3 (VDR).
+ Yếu tố cân nặng: Ở những phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh
hơn và tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do LX cao hơn. Ngược lại,
cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua
việc tăng tạo xương và tăng chuyển hoá androgen của tuyến thượng thận
thành estron ở mô mỡ.
+ Yếu tố chiều cao: Những người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xương

thấp hơn nên dễ có nguy cơ LX.
+ Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu
tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo
xương và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới mất
xương nhanh [15].


7

+ Yếu tố dinh dưỡng: Dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ
xương. Chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hưởng đến sự đạt được đỉnh cao
của khối xương và sự mất xương sau này. Một nghiên cứu được tiến hành trên
200 phụ nữ Trung Quốc 57 tuổi được bổ sung 2 ly sữa giàu calci mỗi ngày,
kết quả cho thấy ở nhóm có uống sữa có tốc độ mất xương chậm hơn rõ rệt so
với nhóm không uống sữa [16].
+

Yếu tố chuyển hoá: thiếu calci hoặc vitamin D và khả năng giảm tạo 1-25
dihydroxyvitamin D ở người lớn tuổi là vấn đề đang được tranh cãi.

+

Yếu tố hormon: tăng tiết hormon cận giáp trạng hoặc corticoid vỏ thượng thận
có thể dẫn đến LX thứ phát, giảm tiết estrogen đóng vai trò quan trọng trong
LX: sau mãn kinh, các trường hợp cắt buồng trứng trước 45 tuổi, mãn kinh
sớm (thời gian có kinh dưới 35 năm). LX nam giới do giảm testosterol máu
ngoại vi, giảm prolactin máu.

+

Do thuốc: sử dụng GC, heparin kéo dài...

+

Các yếu tố khác: hút thuốc lá, uống nhiều rượu, ít hoạt động thể lực, chế độ ăn
ít calci (dưới 800 mg/ngày) trước 20 tuổi, thiếu vitamin D…
Các bệnh lý ảnh hưởng tới LX: Cường giáp, cường cận giáp, cushing, đái
tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hoá kéo dài, suy thận, xơ gan,
suy giáp, các bệnh lý tự miễn trong đó có bệnh khớp tự miễn.
1.1.4. Triệu chứng học LX
LX thường tiến triển thầm lặng trong thời gian dài mà không có triệu
chứng. Trong nhiều trường hợp biểu hiện đầu tiên của LX là gãy xương [17].
Triệu chứng cơ năng đầu tiên của LX có thể liên quan đến xẹp đốt sống
hoặc gãy xương ngoại vi. Với những biểu hiện: đau lưng, giảm chiều cao,
biến dạng cột sống, đau chói do gãy xương cột sống và một số vị trí khác.
Theo Riggs, triệu chứng thường gặp nhất trong LX là đau cột sống gây nên do
tình trạng lún, xẹp các đốt sống [12].


8

-

Gãy xương: nhiều trường hợp phát hiện LX khi bệnh nhân đã có biến chứng
gãy xương, thường xuất hiện khi có chấn thương rất nhẹ. Các vị trí gãy xương
thường gặp là đầu trên xương đùi, xương cánh tay, đầu dưới xương cẳng tay,
xương sườn, xương chậu và xương cùng.
1.2. Các phương pháp chẩn đoán LX
1.2.1. Phương pháp sinh hoá
Hiện nay, phương pháp sinh hoá ít được dùng do độ chính xác không cao.

Các xét nghiệm sinh hoá máu và nước tiểu thường ít thay đổi một cách có ý nghĩa
và đặc hiệu ở những người có LX so với những đối tượng bình thường [17, 18].
Một số thông số sinh học của quá trình tạo xương và huỷ xương
Tạo xương
- Osteocalcin
- Phosphatase kiềm
- Các peptid của
Huyết

Huyết
thanh

- Kháng acid Tartric (TRAP)
- Pyridinolin (Py2)

procollagen

thanh

Huỷ xương
- Phosphatase acid

Nước
tiểu

- Desoxypyridinolin (D-Pyr)
- Hydroxyprolin
- Calci
- Glycosid hydroxylysin

1.2.2. Phương pháp chụp xquang quy ước [10, 17].
Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mật độ xương bằng phương pháp xquang: tính
chỉ số Barnett - Nordin, chỉ số Meunier, chỉ số Buchanan J.R và chỉ số Singh.
1.2.3. Các phương pháp đo mật độ xương
1.2.3.1. Đo hấp thụ photon đơn (Single Photon Absortiometry SPA) [10, 19]
-

Nguyên lý: Sử dụng nguồn tia gama phát ra từ iode 125 (I 125) chiếu vào vùng
xương cần thăm dò.

-

Ưu điểm: Liều tia xạ thấp, thể tích máy gọn nhẹ, cho phép sử dụng thuận lợi
trong các nghiên cứu ở cộng đồng.


9

-

Nhược điểm: Kỹ thuật chỉ đo được mật độ xương ngoại vi, không đo được
vị trí xương đùi và xương cột sống, độ chính xác không cao.
1.2.3.2. Đo hấp thụ photon kép (Dual Photon Absortiometry - DPA) [20].

-

Nguyên lý: Sử dụng hai nguồn photon có mức năng lượng khác nhau 44 kev
và 100 kev. Nguồn phát xạ thường là Gadolinium 153 (Gd 153). Với hai nguồn
photon này, hệ số hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánh giá
chính xác khối lượng xương. Liều tia 5 mrem, thời gian thăm dò khoảng 20 phút,

sai số 3 - 6% tuỳ từng vị trí đo.

-

Ưu điểm: Có thể đo mật độ xương ở nhiều vị trí như cột sống, đầu trên xương
đùi và toàn bộ cơ thể. Sai số giữa các lần đo thấp và liều tia xạ thấp.

-

Nhược điểm: Thời gian thăm dò kéo dài và không đánh giá được một cách
biệt lập giữa xương đặc và xương xốp.
1.2.3.3. Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính (Quantitative
Computed Tomogaphy - QCT) [20].

-

Nguyên lý: Dựa vào đặc tính hấp thụ khác nhau của tổ chức calci ion hoá với
nguồn tia xạ ion hoá, với những lát cắt 8 - 10 mm đi qua trung tâm các thân
đốt sống từ L1 đến L5. Tỷ trọng khoáng của xương được so sánh với một
phantom đi kèm chứa K2HPO4 hoặc CaCO3 ở các nồng độ khác nhau. Kết quả
được tính bằng g/cm3. Thời gian thăm dò 15 phút, tỷ lệ sai số 5 - 10%.

-

Ưu điểm: Phương pháp này cho biết tỷ trọng khoáng theo 3 chiều của xương.
Thành phần xương đặc và xương xốp được đánh giá một cách biệt lập.

-

Nhược điểm: Giá thành cao, nguồn tia xạ cao (200 - 1500 mrem).

1.2.3.4. Đo bằng siêu âm định lượng.

-

Nguyên lý: Theo nguyên tắc phát chùm tia sóng siêu âm có tần số từ 200 - 1000
kHz qua vị trí xương gót, xương chày, xương cẳng tay hoặc xương ngón tay để
đánh giá chất lượng xương.

-

Ưu điểm: Không liên quan đến tia xạ, chi phí thấp, thể tích máy gọn, dễ sử
dụng, dễ dàng áp dụng trong nghiên cứu dịch tễ học.


10

-

Nhược điểm: Độ chính xác bị hạn chế bởi phần mô mềm bao quanh.
1.2.3.5. Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single-Energy X-ray
Absorptiometry - SXA) [10].
Kỹ thuật này được Kelly và cộng sự sử dụng từ những năm 1994, dùng
để đo mật độ xương ở những vị trí xương ngoại vi, kỹ thuật này cho phép đo
ở những vị trí tránh dùng chất phóng xạ.
1.2.3.6. Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X-ray
Absorptiometry - DXA).

-

Nguyên lý: Tương tự như DPA, nhưng nguồn tia gama phát ra từ Gadolinium

153 trong DPA được thay thế bởi nguồn phát ra tia X. Nguồn tia X có thể tạo
ra luồng phóng xạ cao hơn nhiều so với nguồn chất đồng vị phóng xạ dùng
trong DPA (gấp 500- 1000 lần). Thời gian đo dưới 5 phút.

-

Ưu điểm: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia xạ thấp (2- 4
mrem), khả năng tái lập kỹ thuật tốt. Có thể đo mật độ xương ở nhiều vị trí
như: Xương cột sống, xương đùi, các xương ngoại vi và toàn cơ thể.
1.2.3.7. Sóng quang phổ cộng hưởng từ với P31 (Spectroscosipie de
Resonance Magnetique - PRM) [10].
Là phương pháp xác định độ muối khoáng xương bằng quang phổ cộng
hưởng từ hạt nhân với P31, phương pháp khá chính xác giúp phân biệt mô
xương và phần mềm bao quanh khá rõ ràng.
Lựa chọn phương pháp thăm dò mật độ xương
Có nhiều phương pháp đánh giá mật độ xương, lựa chọn phương pháp
nào phải dựa trên một số tiêu chí như: độ chính xác cao, tiện lợi, chi phí thấp,
ít ảnh hưởng đến sức khoẻ. Với nhiều ưu điểm như trên phương pháp đo mật độ
xương dựa trên nguyên lý hấp thu tia X năng lượng kép (DXA) được WHO lựa
chọn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương, chúng tôi lựa chọn phương


11

pháp DXA đo mật độ xương tại vị trí cột sống thắt lưng và cổ xương đùi trong
nghiên cứu của mình.
1.3. Bệnh viêm cơ tự miễn
1.3.1. Đại cương
* Định nghĩa: Viêm cơ tự miễn là bệnh lý viêm cơ mạn tính gây tổn
thương cơ, tổn thương da, tổn thương nội tạng và có các thay đổi về miễn

dịch học. Viêm cơ tự miễn bao gồm viêm da cơ và viêm đa cơ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán được phát triển bởi Bohan và cộng sự rất hữu ích
trong thực hành bệnh viện hàng ngày [21]. Ngoài biểu hiện lâm sàng, các
công cụ chẩn đoán như điện cơ đồ (EMG), sinh thiết cơ, và nồng độ enzyme
cơ huyết thanh (SMECs) có thể giúp chẩn đoán chính xác viêm cơ tự miễn.
Viêm cơ tự miễn được xác định bởi biểu hiện các đặc điểm lâm sàng nói
trên và khẳng định thông qua sinh thiết cơ [22]. Bệnh nhân viêm cơ tự miễn
có tăng đau nhức cơ và yếu cơ gốc chi, dẫn đến khó khăn trong sinh hoạt hàng
ngày như leo, bước, đứng lên từ một chiếc ghế, nâng vật, hoặc chải tóc. Viêm
cơ tự miễn có thể liên quan với các bệnh mô liên kết khác như lupus, viêm
khớp dạng thấp, bệnh Crohn, và có thể gây ra các triệu chứng khác bao gồm
sốt, đau khớp, giảm cân, mệt mỏi, và hiện tượng Raynaud [23].
Mặc dù viêm cơ tự miễn chưa rõ nguyên nhân và không có phương pháp
điều trị đặc hiệu, bệnh có thể kiểm soát được. GC rất có hiệu quả cho việc
điều trị ban đầu, nhưng bệnh nhân có thể kháng thuốc [23]. Các thuốc ức chế
miễn dịch được sử dụng trong điều trị bao gồm azathioprine và methotrexate,
lựa chọn các loại thuốc này phụ thuộc vào hiệu quả tương đối/tỷ lệ an
toàn. Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch có thể giúp làm giảm yếu cơ, nó có
tác dụng nhanh, độc tính rất ít, và dung nạp tốt ở bệnh nhân, tuy nhiên chi phí
điều trị khá tốn kém [22]. Bổ xung creatine đường uống, kết hợp với các
chương trình tập thể dục tại nhà, vật lý trị liệu để cải thiện hiệu suất cơ [24].


12

1.3.2. Dịch tễ học
Viêm cơ tự miễn là bệnh ít gặp. Tần số ước tính của viêm cơ tự miễn
khoảng 0,6-1 trên 100.000 người [23]. Các nghiên cứu trên thế giới ước
tính tỷ lệ trung bình hàng năm 2,1-7,7 trường hợp mắc mới trên mỗi triệu
người [23]. Viêm cơ tự miễn thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới với tỷ lệ

nữ/nam khoảng 3/1. Chủng tộc có liên quan với tỷ lệ mắc bệnh. Tỷ lệ
mới mắc cao hơn ở người Mỹ gốc Phi so với bệnh nhân da trắng cho
cả nam và nữ [25]. Viêm cơ tự miễn có thể kết hợp với một loạt các bệnh
khác, trong đó có bệnh do vi rút, ung thư và các bệnh tự miễn khác. Sự phổ
biến của viêm cơ tự miễn ở những bệnh nhân nhiễm HIV là 11 trong 4988
người, tương đương 0,22% [26].
Trong một nghiên cứu dân số toàn quốc thực hiện tại Đài Loan, tỷ
lệ viêm cơ tự miễn xảy ra liên quan đến bệnh ung thư, và tỷ lệ tử vong trong
dân số được báo cáo trong giai đoạn 2003- 2007. Trong thời gian này, có 500
trường hợp mới của viêm cơ tự miễn tại Đài Loan, gồm 147 nam và 353 nữ.
Độ tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 49,2 tuổi, ± 15,9 năm. Tỷ lệ tổng thể hàng
năm của viêm cơ tự miễn là 4,4 bệnh nhân với mỗi một triệu dân. Tỷ lệ viêm
cơ tự miễn tăng theo tuổi ở cả hai giới, đạt đỉnh điểm trong độ tuổi từ 50 59 tuổi. Trong số 500 bệnh nhân được chẩn đoán viêm cơ tự miễn, 31 người
được chẩn đoán bệnh ung thư trong thời gian 5 năm, phần lớn trong số đó
là trong vòng một năm đầu. Có 90 trường hợp tử vong trong số 500 bệnh
nhân ban đầu, tỷ lệ tử vong là 61,3/1000 người mỗi năm với bệnh nhân viêm cơ
tự miễn. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm của viêm cơ tự miễn là 77,9%. Tỉ lệ tử vong ở
nam giới cao hơn ở phụ nữ. Nguyên nhân tử vong ở 9 bệnh nhân viêm cơ tự miễn
được xác định ung thư, 14 bệnh nhân được xác định là bệnh mô liên kết lan tỏa.
Các trường hợp còn lại, nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong là bệnh tim
mạch hoặc hô hấp [27].


13

1.3.3. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh bệnh viêm cơ tự miễn
1.3.3.1. Yếu tố tự miễn dịch
Các cơ chế miễn dịch của viêm cơ tự miễn được ghi lại trong nhiều
nghiên cứu. Trong viêm cơ tự miễn tế bào lympho gây độc CD8+ được phóng
thích bởi các tế bào viêm xâm nhập phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (MHC) lớp

1 biểu lộ kháng nguyên các sợi cơ. Những sợi cơ bình thường không thể
hiện kháng nguyên MHC lớp 1, nhưng trong viêm cơ tự miễn thấy sự hiện diện
quá mức những kháng nguyên này thấy trong các khu vực viêm. Trong một
nghiên cứu của Choi và cộng sự (2009), [28] MHC lớp 1 phản ứng thể hiện trên
các sợi thoái hóa và cả sợi bình thường ở những bệnh nhân thâm nhiễm tế bào
viêm. Không chỉ có vậy, mà biểu hiện của MHC lớp 1 cũng đã điều chỉnh lên
tại các sợi cơ bình thường ở những bệnh nhân viêm cơ tự miễn không thâm
nhiễm tế bào viêm. Tế bào viêm phần lớn được tìm thấy trong các vị trí màng
sợi cơ, với sự thể hiện kháng nguyên MHC lớp1 bao quanh bởi các tế bào gây
độc TCD8+. Điều này cho thấy các tế bào lympho gây độc gián tiếp làm tổn
thương các sợi cơ qua quá trình miễn dịch trung gian.
1.3.3.2. Yếu tố gen
Yếu tố nguy cơ gen trong viêm cơ tự miễn gần đây được nghiên cứu chi
tiết, và cung cấp một cái nhìn sâu sắc vào các nguyên nhân cơ bản của bệnh
viêm cơ tự miễn. Bệnh viêm cơ tự miễn rất có thể phát triển sau sự tương tác
giữa các yếu tố nguy cơ gen và môi trường. Nguy cơ gen và các yếu tố bảo
vệ là các alen phổ biến có thể thay đổi tùy theo kiểu hình. Có thể viêm cơ tự
miễn là kết quả từ sự kết hợp tiếp xúc của yếu tố gen với các yếu tố rủi ro môi
trường nhất định. Các yếu tố gen để viêm cơ tự miễn có thể sảy ra là do khả
năng đa hình alen chức năng. Nhiều gen góp phần cho sự biểu hiện của bệnh
viêm cơ tự miễn. Một yếu tố nguy cơ thêm vào là bệnh mạn tính như HIV, viêm


14

gan và ung thư. Vì vậy, sự kết hợp của hai yếu tố này làm cho những người có
bệnh mạn tính dễ bị viêm cơ hơn so với dân số nói chung [29].
Các yếu tố mẫn cảm liên quan đến bệnh viêm cơ tự miễn bao gồm biến
thể alen của các gen chứa các hệ thống MHC của người, gồm kháng nguyên
bạch cầu người lớp I (HLA-I), kháng nguyên bạch cầu người lớp II (HLAII), các phân tử trình diện kháng nguyên. Một số alen HLA tìm thấy là yếu tố

nguy cơ phổ biến trong bệnh viêm cơ, ngoại trừ viêm cơ liên quan ung thư. Nổi
bật nhất trong số này là những alen gồm 8.1 haplotype của con người, có liên
quan với tự kháng thể chống Jo-1. Một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển viêm
cơ tự miễn là vị trí quyết định kháng nguyên viêm cơ (myositis-shared epitope):
chuỗi acid amin chính của alen HLADRB1 trong vùng biến đổi quá mức đầu
tiên của môtip protein gắn kết. Nó góp phần bởi một số alen nhất định
DRB1 * 03, 11, 13 và 14 [29]. Những alen HLA là yếu tố bảo vệ hoặc nguy cơ
riêng cho kiểu hình cụ thể, xác định bởi tuổi khởi phát bệnh, tiếp xúc với môi
trường, đặc điểm lâm sàng, và nhóm chủng tộc. Ví dụ HLA DRB1 * 0401, là
một yếu tố bảo vệ cho viêm cơ tự miễn ở người Mỹ da trắng, trong khi
HLA DRB1-07 là yếu tố bảo vệ cho viêm cơ tự miễn ở người Anh da trắng. Các
dữ liệu alen HLA có cả hai yếu tố bảo vệ, rủi ro, và biểu hiện của alen nhất định
có thể ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng và tiên lượng bệnh. Điều đó có
thể giúp chúng ta chẩn đoán chính xác và biết được tác nhân gây bệnh của viêm
cơ tự miễn [29].
Một nghiên cứu của Zhu và cộng sự [30] sử dụng bản đồ Gene để phân
tích các phân tử trong viêm cơ tự miễn. Họ phát hiện ra có 119 gen trong
viêm cơ tự miễn gấp ba lần biểu hiện gen khác biệt bình thường. Trong số 119
gen, mức độ biểu hiện của 67 gen được điều chỉnh xuống, và 52 gen được
điều chỉnh tăng lên. Kết quả cho thấy mức độ biểu hiện tham gia vào việc sửa
chữa DNA tổn thương, điều hòa chu kỳ tế bào, điều chỉnh chiều dài nhiễm sắc


15

thể, điều chỉnh tín hiệu lưới ngoại bào, trao đổi chất và các quá trình miễn
dịch. Trong số các gen tăng điều tiết là biểu hiện của NF-κB, TNF-α, IL1α, Mcp-1, và Hsp90. Tất cả điều này có thể đóng một vai trò quan trọng
trong sự tiến triển của viêm cơ tự miễn. Người ta cho rằng TNF-α, tế bào T
CD8+ xâm nhập vào các sợi cơ không bị hoại tử trong viêm cơ tự miễn có thể
tham gia vào tổn thương cơ và phản ứng viêm trong viêm cơ tự miễn. TNF-α

có thể kích hoạt NF-κB và NF-κB làm giảm MyoD, một yếu tố phiên mã cơ
(myogenic) cần thiết cho việc tạo ra các sợi cơ mới. TNF-α cũng có thể gây
tổn hại nghiêm trọng sợi cơ khi kết hợp với IFN-γ. Do đó, TNF-α có thể
có vai trò kép trong việc ngăn ngừa sự hình thành của các sợi cơ mới và gây
tổn hại các sợi cơ, dẫn đến sự sụt giảm nghiêm trọng về khối lượng cơ bắp.
1.3.3.3. Yếu tố khác
* Virus gây suy giảm miễn dịch ở người
Một yếu tố khác có thể gây viêm cơ tự miễn là nhiễm vi rút. Nhiều nghiên
cứu cho thấy vi rút gây suy giảm miễn dịch (HIV) là yếu tố nguy cơ, một số
nghiên cứu khác tìm thấy mối liên quan giữa viêm cơ tự miễn và vi rút gây
bệnh u lympho T ở người type I (HTLV-I), vi rút viêm gan B và viêm gan C.
HIV liên quan đến viêm cơ tự miễn là một trong các vi rút có khả năng đe
dọa tính mạng. Tuy nhiên trong một nghiên cứu dọc của HIV liên quan đến
viêm cơ tự miễn, người ta thấy rằng viêm cơ tự miễn ở bệnh nhân HIV là
một bệnh nhẹ hơn về mặt triệu chứng. Các bệnh nhân trong nghiên cứu
này dấu hiệu yếu cơ gốc chi nhẹ, chủ yếu ở chi dưới. Phản ứng miễn dịch giải
phóng cytokine bởi tế bào lympho CD8+ gây độc tế bào có thể được kích hoạt
bởi trường hợp nhiễm HIV mà không cần xâm nhập trực tiếp vi rút vào
cơ [26].
Viêm cơ tự miễn ở bệnh nhân HIV khá phổ biến trên thế giới. Người ta
thấy mức độ Ck ở bệnh nhân HIV có viêm cơ tự miễn chỉ tăng nhẹ hoặc thậm


16

chí gần với bình thường. Điều đó cho thấy sự điều hòa miễn dịch được tạo ra
bởi sự mất mát liên tục của các tế bào CD4+ trong nhiễm HIV có thể kích
hoạt tạo ra các tế bào T CD8+ phản ứng tự động, gia tăng khả năng gây độc tế
bào lympho qua trung gian thấy trong bệnh viêm cơ tự miễn [31].
* Virus gây bệnh u lympho T ở người type I (HTLV-I)

HTLV-I là một yếu tố nguy cơ vi rút được đề xuất cho viêm cơ tự miễn. Tỷ
lệ viêm cơ tự miễn ở bệnh nhân HTLV-I xác định là 30% ở Nhật Bản, và lên
đến 85% ở Jamaica. Các tế bào T CD8+ là tế bào chủ yếu được tìm thấy trong
các mô sợi cơ, tiếp theo là các đại thực bào và các tế bào CD4+. Những tế
bào này bị bao vây và xâm nhập mạnh MHC lớp1 biểu hiện các sợi cơ. Lưu
ý HTLV-I kết hợp viêm cơ tự miễn không phải là do nhiễm trực tiếp vào
các sợi cơ. Các sợi bị xâm nhập bởi các tế bào lympho không chứa tế bào
vi rút HTLV-I, thay vào đó, các tế bào của vi rút tìm thấy trong các đại thực
bào bên ngoài tế bào cơ. Cytokine của vi rút có thể kích thích những thay
đổi trong protein màng bao cơ (sarcolemmal) và tăng phiên mã các
protein bị biến dạng qua những thay đổi trong việc điều hòa gen. Điều này
có thể dẫn đến hình thành các kháng nguyên mới,và đó là mục tiêu của các
tế bào T trong các biểu hiện bất thường của kháng nguyên MHC lớp1. Do đó
viêm cơ tự miễn có thể được kích hoạt bởi các bệnh vi rút như HIV và HTLVI, mà không cần phải xuất hiện ở trong các mô cơ [7].
* Viêm gan siêu vi B & viêm gan C
Phần lớn các bằng chứng liên quan của viêm gan liên quan đến viêm cơ
tự miễn từ báo cáo các trường hợp đơn lẻ. Sự lắng đọng của phức hợp kháng
nguyên kháng thể viêm gan B trong cơ như một kháng nguyên có thể kích
hoạt viêm cơ tự miễn [32]. Có thể có trường hợp bệnh viêm gan B hoạt động
biểu hiện như viêm cơ tự miễn, do đó nên sàng lọc vi rút trong trường hợp
có bất thường của enzyme gan [33].


17

Bệnh viêm gan C hiếm khi liên quan đến viêm cơ tự miễn. Bệnh nhân
viêm gan C thường xuất hiện với viêm cơ tự miễn dương tính với kháng
thể anti-Jo-1 có mặt trong khoảng 25% bệnh nhân viêm cơ tự miễn. Ở bệnh
nhân viêm cơ tự miễn có nguy cơ bị viêm gan siêu vi C nên được làm xét
nghiệm vi rút [34].

* Ung thư
Mối liên hệ giữa ung thư và viêm cơ tự miễn đã được biết qua báo cáo
một số ít các trường hợp, thiên về giới thiệu và không nhất quán chẩn đoán.
Một nghiên cứu được tiến hành bởi Hill và cộng sự [35] mô tả mối liên hệ
giữa viêm cơ tự miễn xảy ra giống như một phần của hội chứng khối u, và kết
luận rằng bệnh nhân viêm cơ tự miễn có sự gia tăng 30% nguy cơ phát triển
các khối u ác tính so với những người không có tiền sử viêm cơ tự miễn. Các
hình thức hay gặp nhất của ung thư liên quan đến viêm cơ tự miễn là u
lymphoma Non-Hodgkin, ung thư phổi và ung thư bàng quang.
Một nghiên cứu khác được thực hiện bởi Amoura và cộng sự khảo sát dấu
hiệu chỉ điểm khối u ở những bệnh nhân viêm cơ tự miễn mới được chẩn đoán.
Họ phát hiện ra trong khoảng thời gian 5 năm, 10% phát triển ung thư. Họ cho
rằng kháng nguyên CA-125 cao tại thời điểm chẩn đoán viêm cơ tự miễn có liên
quan với tăng nguy cơ phát triển khối u ác tính trong thời gian theo dõi 5 năm.
Điều này cho thấy khối u ác tính tiềm ẩn đã có mặt tại thời điểm chẩn đoán viêm
cơ tự miễn trong nhóm bệnh nhân này [36].
Tóm lại viêm cơ tự miễn là một bệnh cơ viêm làm yếu cơ và là bệnh
hiếm gặp. Nhiều nghiên cứu được tiến hành về tương quan gen và các bệnh
khác nhau để tìm nguyên nhân của viêm cơ tự miễn. Nhìn chung, các nghiên
cứu này đã giúp chúng ta có được cái nhìn sâu sắc hơn vào cơ chế miễn dịch
của viêm cơ tự miễn và các bệnh liên quan. Trong tất cả các con đường được
đưa ra, sự biểu hiện của kháng nguyên MHC lớp1, trong đó bao gồm các


18

alen HLA-I được gia tăng. Điều này thể hiện rõ hơn sau một phản ứng miễn
dịch kích hoạt giải phóng tế bào T CD8+ [28, 37, 38] gây viêm tế bào cơ và
chết. Trong trường hợp viêm cơ tự miễn do nguyên nhân vi rút, đáp ứng miễn
dịch này có thể được kích hoạt bởi một nhiễm HIV hay HTLV-I, mặc dù

không có vi rút xâm nhập trực tiếp vào cơ [28, 30, 37, 39]. Trong bệnh ung
thư liên quan đến viêm cơ tự miễn, tự miễn dịch nhắm mục tiêu là các dạng tự
kháng nguyên biến đổi được tạo ra bởi các tế bào ung thư có thể là lý do để tế
bào lympho CD8+ nhắm mục tiêu protein trong tế bào không phải ung thư
[40]. Tỷ lệ viêm cơ tự miễn cao hơn trong các bệnh mãn tính có thể do yếu tố
gen của căn bệnh này [28]. Chúng ta có thể giả thiết sự khởi phát của viêm cơ
tự miễn bắt đầu từ nguy cơ về gen, kết hợp yếu tố nguy cơ môi trường dẫn
đến việc tăng điều chỉnh của alen HLA-I và biểu hiện quá mức các kháng
nguyên MHC lớp I. Điều này tạo ra một môi trường độc tế bào dẫn đến phản
ứng viêm của tế bào T CD8+ và cuối cùng là phản ứng gây hoại tử tế bào cơ.
1.3.4. Triệu chứng bệnh viêm cơ tự miễn [11]
* Triệu chứng về da (ở bệnh nhân viêm da cơ)
Thường biểu hiện sớm. Biểu hiện da là các ban vùng da hở. Ban này
thường rất ngứa, khiến bệnh nhân mất ngủ. Các tổn thương ở đầu khiến bệnh
nhân bị hói. Dấu hiệu đặc trưng của bệnh là các ban tím sẫm (heliotrope rash)
quanh hốc mắt và sẩn Gottron. Các tổn thương khác thường gặp, song không
phải đặc trưng của bệnh: hồng ban ở má, nhiều chấm nhỏ khiến da lốm đốm
(ví dụ các ban xuất huyết dạng chấm, tăng sắc tố), nhạy cảm với ánh nắng,
ban đỏ tím ở các vùng da hở, biến đổi ở quanh móng và biểu bì.
+ Ban tím sẫm (heliotrope rash): đôi khi rất kín đáo, chỉ biểu hiện mất
màu quanh hốc mắt. Ban này hiếm khi gặp trong các bệnh khác, do vậy một
khi ban tím sẫm quanh hốc mắt xuất hiện, rất có giá trị gợi ý bệnh viêm da cơ.


19

Hình 1.1. Ban tím sẫm quanh hốc mắt vị trí mũi tên đen
(Edward Onusko, MD 2008)
+ Sẩn Gottron: xuất hiện trên các đầu xương, đặc biệt ở các khớp bàn
ngón gần và/hoặc khớp ngón xa. Sẩn Gottron là các mảng màu tím sẫm, dạng

vảy mỏng, song đôi khi có dạng vảy nến dày. Các tổn thương này đôi khi có
thể giống như tổn thương trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống, vảy nến hoặc
sừng hóa (lichen planus).

Hình 1.2. Sẩn Gottron vị trí mũi tên đen (Victoria P. Werth 2014)
+ Biến đổi móng tay: ban dạng chấm xuất huyết quanh móng, dày biểu
bì, các vùng da tăng sinh. Ban dạng chấm xuất huyết quanh móng có thể quan
sát thấy trên lâm sàng hoặc dưới kính hiển vi mạch (capillary microscopy).
+ Calci hóa ở da (calcinosis cutis): gặp ở 40% số trẻ hoặc thanh niên
mắc bệnh viêm da cơ. Calci hóa là biến chứng thường gặp ở các đối tượng
này, song hiếm khi biểu hiện ở giai đoạn khởi phát. Calci hóa ở da: cứng,


20

chắc, màu thường ở trên nền xương. Đôi khi các hạt này vỡ ra trên mặt da, trở
thành đường vào của nhiễm khuẩn thứ phát. Một vài trường hợp có calci hóa
lan tỏa ở da, tổ chức dưới da và trong cơ.
+ Bàn tay của người thợ cơ khí (“machinist hands): da thô, nứt, đặc biệt
ở đầu ngón tay.
* Triệu chứng về cơ
Yếu cơ vùng gốc chi: các cơ ở vai, cánh tay, chậu, đùi thường tổn thương
nhất. Bệnh nhân thường thấy mỏi cơ khi lên xuống cầu thang, khi đi lại, đứng
dậy khi đang ngồi, khi chải tóc, khi thực hiện các động tác cần nâng vai. Giai
đoạn toàn phát, các cơ khác cũng có thể tổn thương, kể cả cơ tim. Đôi khi
bệnh nhân thấy căng cơ. Các cơ duỗi ở cánh tay tổn thương nhiều hơn các cơ
gấp. Cơ lực ở ngọn chi luôn được bảo tồn.
* Các tổn thương khớp
Đau khớp, viêm khớp: trên 25% số bệnh nhân có triệu chứng đau hoặc
viêm khớp. Thường biểu hiện ở các khớp nhỏ ở bàn tay, khớp gối hai bên. Đôi

khi có biểu hiện kèm theo cứng khớp buổi sáng khiến bệnh nhân có thể bị
chẩn đoán nhầm với bệnh viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, không bao giờ có
tổn thương bào mòn trên Xquang và không có biến dạng khớp trên lâm sàng.
* Các tổn thương nội tạng
Tổn thương ống tiêu hóa: do tổn thương cơ vân của họng hầu và phần
trên thực quản, 15 - 50% số bệnh nhân khó nuốt và có thể kèm khàn tiếng.
Ngoài ra có thể có triệu chứng rối loạn hấp thu.
Tổn thương phổi: thường biểu hiện bởi viêm phổi kẽ hoặc viêm phổi (15
- 30%). Hiện nay, tổn thương viêm phổi kẽ được phát hiện trên chụp CT phổi
cắt lớp mỏng nên tỷ lệ cao hơn. Tổn thương viêm phổi kẽ là biến chứng nặng
của bệnh là nguyên nhân tử vong đầu tiên (vì suy hô hấp trong 30 - 66% số
trường hợp). Đây là một trong những yếu tố tiên lượng nặng của bệnh. Biểu


21

hiện lâm sàng thường không phải là triệu chứng tin cậy. Test phát hiện tổn
thương phổi và hữu ích là đo chức năng hô hấp. Triệu chứng điển hình là hạn
chế thông khí với đặc điểm là giảm dung tích sống, giảm thể tích cặn, giảm
thể tích thở ra trong giây đầu tiên (FEV1) và dung tích sống (FVC), chỉ số
FEV1/FVC có thể bình thường hoặc tăng và giảm khả năng khuếch tán đối
với carbon monoxide. Không phải tất cả các triệu chứng trên đều biểu hiện ở
mọi bệnh nhân có tổn thương phổi kẽ [11].
Xquang lồng ngực được sử dụng rộng rãi như một test sàng lọc các biến
chứng của tổn thương phổi kẽ, tràn khí màng phổi. Đây không phải là xét
nghiệm giúp chẩn đoán sớm. Trong số các bệnh nhân có tổn thương trên mẫu
simh thiết phổi, chỉ có 10% được phát hiện trên Xquang ngực. Chụp cắt lớp vi
tính lớp mỏng hiện được sử dụng rộng rãi để không những nhằm phát hiện tổn
thương phổi kẽ mà còn để đánh giá mức độ nặng nhẹ của tổn thương phổi,
phân biệt nguyên nhân gây giảm chức năng hô hấp là do xơ phổi hay tình

trạng viêm phổi hoạt động. Tổn thương thường gặp nhất trên CT ngực mỏng
là các đường mờ không đều, các vùng mờ đều và hình ảnh kính mờ gợi ý tình
trạng viêm hoạt động. Hình ảnh xơ như tổ ong gợi ý tổn thương phổi “giai
đoạn cuối” hiếm khi gặp ở các bệnh nhân viêm da cơ [11].
Ngoài ra triệu chứng hô hấp có thể là biến chứng của tổn thương cơ (giảm
thông khí do yếu cơ) bệnh nhân có thể khó thở ở các mức độ khác nhau.
Các bệnh lý ác tính: thường gặp một tỷ lệ ung thư cao ở các bệnh nhân
viêm cơ tự miễn, đặc biệt các bệnh nhân trên 60 tuổi, hiếm khi gặp ở trẻ nhỏ.
Cần khảo sát kỹ lưỡng các đối tượng nguy cơ nhằm phát hiện sớm các biến
chứng ác tính, đặc biệt ung thư đường sinh dục.
* Cận lâm sàng của viêm cơ tự miễn [11]:
- Kháng thể Anti Mi-2: có độ đặc hiệu cao, thường gặp hơn trong viêm
da cơ.


22

- Kháng thể anti-Jo-1 (antihistidyl transfer RNA [t-RNA] synthetase):
chiếm một tỷ lệ khoảng 65% ở bệnh nhân viêm đa cơ, cao hơn so với bệnh
nhân viêm da cơ. Thường kết hợp với viêm phổi kẽ, hiện tượng Raynaud,
viêm khớp và bàn tay của người thợ cơ khí.
- Một số kháng thể khác như anti-SRP (anti signal recognition protein)
và anti-PM-Scl và anti-Ku, thường kết hợp với hội chứng lồng ghép
(overlapping features) của viêm cơ và xơ cứng bì.
- Các bằng chứng tổn thương cơ:
+ Tăng các enzym cơ như creatin kinase (CK), đôi khi có tăng cả lactic
dehydrogenase (LDH).
+ Sinh thiết vùng da có ban, sinh thiết cơ: có các bằng chứng của viêm
cơ trong bệnh tự miễn: thâm nhiễm cơ vân kèm thoái hóa và hoại tử sợi cơ
(thực bào hoạt động, nhân trung tâm hoặc các bằng chứng hoạt động).

+ Điện cơ: có các biến đổi nguồn gốc cơ với đặc điểm thời gian ngắn,
đơn vị vận động nhiều pha với các rung giật tự phát.
+ Cộng hưởng từ cơ tổn thương: có thể phát hiện hình ảnh thâm nhiễm cơ.
1.3.5. Chẩn đoán bệnh viêm cơ tự miễn
Viêm cơ tự miễn bao gồm viêm da cơ và viêm đa cơ. Hiện nay ở Việt Nam
thường dùng tiêu chuẩn chẩn đoán của Bohan và Peter 1975.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm da cơ/viêm đa cơ của Bohan và Peter
1975, gồm 5 yếu tố:
+ Yếu cơ vùng gốc chi đối xứng hai bên
+ Men cơ trong huyết thanh tăng
+ Điện cơ có dấu hiệu của viêm cơ
+ Sinh thiết cơ có bằng chứng của viêm cơ
+ Tổn thương ở da điển hình của viêm da cơ: ban Gottron, ban màu đỏ
hoặc tím ở vùng mi mắt, ban đỏ hình chữ V ở cổ và ngực, bàn tay thợ cơ khí.


23

Chẩn đoán xác định viêm đa cơ
- Chẩn đoán chắc chắn viêm đa cơ: khi có tất cả 4 yếu tố đầu tiên
- Chẩn đoán gần như chắc chắn viêm đa cơ: khi có 3/4 yếu tố đầu tiên
- Chẩn đoán có thể viêm đa cơ: khi có 2/4 yếu tố đầu tiên
Chẩn đoán xác định viêm da cơ
- Chẩn đoán chắc chắn viêm da cơ: khi có yếu tố về da (yếu tố 5) kết hợp
với 3/4 yếu tố đầu tiên
- Chẩn đoán gần như chắc chắn viêm da cơ: khi có yếu tố về da (yếu tố 5)
kết hợp với 2/4 yếu tố đầu tiên
- Chẩn đoán có thể viêm da cơ: khi có yếu tố về da (yếu tố 5) kết hợp với
1/4 yếu tố đầu tiên
* Chẩn đoán phân biệt với các bệnh tự miễn khác có tổn thương cơ như

lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, bệnh nhược cơ, bệnh basedow,
bệnh xơ cứng bì…
* Phân loại typ của bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ theo Bohan và Peter:
Typ I: Viêm đa cơ tự miễn nguyên phát
Typ II: Viêm da cơ tự miễn nguyên phát
TypIII: Viêm đa cơ/viêm da cơ kết hợp với ung thư
Typ IV: Viêm đa cơ/viêm da cơ ở trẻ em
Typ V: Viêm đa cơ/viêm da cơ kết hợp với bệnh tự miễn khác
*

Đánh giá cơ lực:

Theo thang điểm MMT8 (cho điểm từ 0 - 10) [41] (phụ lục 1):
0- Không có co cơ
Kiểm tra về vận động
+ Ở tư thế nằm ngang
1- Làm được 1 phần của động tác yêu cầu
2- Làm được hoàn toàn động tác yêu cầu
+ Ở tư thế đối kháng


24

3- Làm được 1 phần của động tác yêu cầu tư thế đối kháng
Kiểm tra về đối kháng (thời gian ấn lực là 3 giây)
4- Hạ thấp xuống dần dần từ tư thế đối kháng thành tư thế nghỉ ngơi mà
cần phải giữ trong ít nhất là 3 giây
5- giữ được ở tư thế đối kháng trong 3 giây ( Không có lực ấn)
6- Giữ được ở tư thế đối kháng chống lại lực ấn nhẹ
7- Giữ được ở tư thế đối kháng chống lại lực ấn từ nhẹ đến trung bình

8-Giữ được ở tư thế đối kháng chống lại lực ấn trung bình
9-Giữ được ở tư thế đối kháng chống lại lực ấn từ trung bình đến mạnh
10-Giữ được ở tư thế đối kháng chống lại lực ấn mạnh.
Cơ lực trung bình dưới 5 điểm là yếu cơ tiến triển hay bệnh nhân kém
đáp ứng điều trị.
*

Đánh giá hoạt động bệnh (phụ lục 2):
Chúng tôi đánh giá dựa vào bảng điểm MDAAT (Myositis disease

activity assessment tool- 2005) gồm 2 phần: MYOACT (Myositis disease
activity assessment visual analogue scales) và MITAX ( Myositis intention to
treat activity index) [42].
1.3.6. Điều trị bệnh viêm cơ tự miễn
* Mục tiêu điều trị:
+ Phục hồi chức năng cơ.
+ Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị.
* Các phương pháp không dùng thuốc:
Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng: rất có giá trị trong phục hồi chức
năng cơ.


25

* Các thuốc điều trị:
+ GC đường toàn thân giảm viêm cơ. Điều trị tấn công trị trong một
tháng đầu sau đó giảm liều để hạn chế tác dụng phụ thuốc. Có thể chọn
presnisolon với liều tấn công từ 1-1,5mg/kg/24h dùng một lần hoặc chia liều.
Hoặc methylpresnisolon với liều tương đương. Có thể dùng bolus với liều
750- 1000 mg trong 3 - 5 ngày trong những trường hợp nặng sau đó giảm liều

dùng đường uống.
+ Methotrexat 15 - 25mg/tuần, bắt đầu từ liều thấp 7,5 - 10mg/tuần, tăng
dần liều đến khi đạt hiệu quả.
+ Azathioprin 1 - 2mg/kg/ngày trong 4 - 6 tháng.
+ Cyclophosphamid nếu bệnh nhân không đáp ứng hoặc có chống chỉ
định với methotrexat (ví dụ viêm phổi kẽ hoặc xơ phổi): truyền tĩnh mạch
500-700mg/m² da mỗi tháng trong 6 tháng, sau đó có thể duy trì 3 tháng/lần
trong 1 - 2 năm hoặc duy trì thuốc khác.
+ Truyền globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG) đối với những bệnh
nhân nặng kháng steroid, hoặc có tổn thương hô hấp đe dọa tính mạng.
+ Rituximab 500 - 1000 mg truyền tĩnh mạch mỗi 2 - 4 tuần.
+ Các thuốc khác có thể lựa chọn như: mycophenolat mofetil, efalizumab...
+ Không nên dùng thuốc chống sốt rét tổng hợp do thuốc này có tác
dụng không mong muốn là yếu cơ.
+ Các điều trị bổ xung khác: chế độ ăn giàu đạm, điều trị và dự phòng
loãng xương và các biến chứng khác của bệnh và do thuốc.
* Tiên lượng và theo dõi
+ Thăm khám lâm sàng (đánh giá cơ lực) và xét nghiệm men cơ định
kỳ: giai đoạn điều trị tấn công 1 - 2 tuần một lần, sau đó 1 - 3 tháng một lần.