Kết quả bước đầu điều trị một thì dị dạng hậu môn trực tràng thể cao và trung gian ở nữ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ MỘT THÌ DỊ DẠNG HẬU MÔN
TRỰC TRÀNG THỂ CAO VÀ TRUNG GIAN Ở NỮ
Đào Trung Hiếu*, Huỳnh Công Tiến*, Huỳnh Thị Phương Anh*, Tạ Huy Cần*

TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá tính khả thi, an toàn và kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình hậu môn qua ngả sau
và ngả tầng sinh môn, sửa chữa hoàn toàn một thì các trường hợp dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và
trung gian ở trẻ gái.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 40 bệnh nhi nữ được thực hiện phẫu thuật
một thì, tạo hình hậu môn ngả sau và ngả tầng sinh môn từ 01/2007 đến 06/2011, tại Bệnh viện Nhi đồng 1.
Chúng tôi ghi nhận và phân tích các dữ kiện lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán, thuận lợi và khó khăn trong
lúc mổ, kết quả sau mổ và biến chứng.
Kết quả: 40 bệnh nhi nữ được tạo hình hậu môn trực tràng ngả sau và ngả tầng sinh môn một thì, với tuổi
phẫu thuật trung bình là 9,18 ngày (1 đến 26 ngày). Thời gian phẫu thuật trung bình là 54,38phút (20 đến 90
phút), 100% qua ngả sau hay ngả tầng sinh môn đơn thuần. Thời gian hậu phẫu trung bình 14,23 ngày.. Biến
chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ 25%, 5% tử vong.
Kết luận: Tuy có một số biến chứng, phẫu thuật tạo hình hậu môn ngả sau sửa chữa hoàn toàn các trường
hợp dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian ở nam cho thấy tính an toàn và khả thi.
Từ khóa: Hậu môn không thủng, dị dạng hậu môn trực tràng, tạo hình hậu môn trực tràng ngả sau

ABSTRACT
PRELIMINARY RESULT OF ONE STAGE CORRECTION OF HIGH AND INTERMEDIATE
IMPERFORATE ANUS IN GIRL
Dao Trung Hieu, Huynh Cong Tien, Huynh Thi Phuong Anh, Ta Huy Can
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 141 - 144
Objectives: The aim of this study was to examine the feasibility, safety, and short term outcome of complete
one-stage repair of high and intermediate anorectal malformations by posterior sagittal anorectoplasty procedure

(PSARP) and fistula transposition in girl.
Materials and methods: 40 girls underwent one stage PSARP and fistula transposition in the period
between January 2007 and June 2011 in Children hospital No.1. Noted and analysed clinical and paraclinical
data to diagnose; avantages and disavantages during surgery; postoperative outcomes and complications.
Results: There were 40 patients. The median age at operation was 9.18 days (range from 1 to 26 days). Mean
operating time was 54.38 minutes, 100% PSARP and fistula transposition approach. Mean postoperative time
was 14.23 days. Complications: wound infection in 2.5%, 5% died after surgery.
Conclutions: The 1-stage PSARP and fistula transposition in girl involves fewer short-term complications.
Complete 1-stage repair using the PSARP and fistula transposition to treat high and intermediate-type anorectal
malformations is safe and feasible.
Keywords: Imperforate anus, anorectal malformation, posterior sagittal anorectoplasty, fistula transposition.
* Bệnh viện Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: Ths.Bs Đào Trung Hiếu

Ngọai Nhi

ĐT: 0903750083

Email:

141


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012
Phương pháp phẫu thuật:

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo kinh điển, phẫu thuật tạo hình hậu

môn cho các dị dạng cao và trung gian được
thực hiện nhiều thì, bao gồm: làm hậu môn tạm
lúc sơ sinh, tạo hình hậu môn và cuối cùng là
đóng hậu môn tạm. Tuy nhiên, với những tiến
bộ trong phương pháp phẫu thuật, cũng như sự
phát triển của gây mê và hồi sưc sơ sinh, phẫu
thuật một thì đã có thể thực hiện an toàn. Bên
cạnh đó, phẫu thuật một thì bước đầu cho thấy
nhiều ưu điểm: giảm số lần mổ, phục hồi tốt,
không biến chứng liên quan đến hậu môn tạm,
kinh tế, giảm gánh nặng tâm lý... Chính vì vậy,
chúng tôi áp dụng phẫu thuật tạo hình hậu môn
một thì ngả sau theo Peña (có cải biên) và
chuyển vị đường dò điều trị dị dạng hậu môn
trực tràng dạng cao và trung gian từ năm 2006.
Trong phạm vi bài báo cáo này chúng tôi trình
bày một số kinh nghiệm cũng như kết quả bước
đầu thực hiện những phẫu thuật này ở trẻ nữ.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Tất cả các bệnh nhi nữ dị dạng hậu môn
trực tràng thể cao và trung gian được phẫu
thuật tạo hình hậu môn một thì từ tháng

Các trường hợp dạng cao và bất sản hậu
môn không dò: phẫu thuật theo Penã cải biên.
Các trường hợp bất sản hậu môn, rò trực
tràng-tiền đình sẽ được tạo hình hậu môn bằng
chuyển vị đường dò: rạch chung quanh lỗ dò ở

âm hộ, bóc tách quanh đường dò đến trực tràng.
Giải phóng trực tràng lên một chiều dài 4-6cm.
Qua đường rạch giữa cơ thắt ngoài hậu môn,
dùng kềm kéo trực tràng đã giải phóng, chuyển
xuống tầng sinh môn qua cơ thắt ngoài, sau đó
khâu đính lại quanh rìa hậu môn. Còn đường
rạch trong âm hộ thì khâu khép lại.

KẾT QUẢ
Trong vòng ba năm, chúng tôi tiến hành
phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì theo ngã
sau trên 40 bệnh nhi nữ.

Các yếu tố về dịch tễ
Tuổi thai: 82,5% (33 trường hợp) trẻ sinh đủ
tháng và 17,5% (7 trường hợp) trẻ sinh thiếu
tháng.
Sanh thường 85% (34 trường hợp), sanh mổ
15% (6 trường hợp).
Con so 57,5% (23 trường hợp), con rạ 42,5%
(17 trường hợp).

1/2007 đến tháng 1/2011 tại BV Nhi Đồng I.

Cân nặng trung bình 2748 ± 490g (từ 1900g
đến 3800g).

Phương pháp nghiên cứu

Triệu chứng lâm sàng

Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu mô tả
Thời gian nghiên cứu: 1/2007 đến tháng
6/2011
Các dữ liệu nghiên cứu bao gồm

Vàng da 35% (14 trường hợp), không vàng
da 65% (26 trường hợp).
Rò phân ra âm hộ 67,5% (27 trường hợp),
không rò 32,5% (13 trường hợp).

Tuổi thai, cân nặng, dị tật phối hợp, phân
loại dị dạng, tình trạng nhiễm trùng trước mổ.

Nôn gặp trong 7,5% (3 trường hợp), không
nôn 92,5% (37 trường hợp).

Thời điểm và thời gian mổ, vị trí đường rò,
vị trí túi cùng, biến chứng trong lúc mổ.

Bụng trướng nhẹ trong 32,5% (13 trường
hợp), trướng vừa 65% (26 trường hợp), trướng
nặng 2,5% (1 trường hợp).

Thời điểm cho ăn sau mổ, đi tiêu sau mổ,
biến chứng sớm, thời gian nằm viện sau
phẫu thuật.
Tái khám theo dõi tình trạng hẹp hậu môn
và chức năng đi tiêu.

142

Không có dị tật phối hợp trong 17,5% (7
trường hợp), có dị tật 82,5% (33 trường hợp).
Trong những bệnh nhi có dị tật phối hợp, tim
bẩm sinh chiếm đa số, 51,52% (17/33 trường

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
hợp), kế đến là hội chứng Down 12,12% (4/33
trường hợp). Các dị tật khác bao gồm: thận
nước, thận đôi, thận đa nang, bất sản thận, trào
ngược bàng quang niệu quản, tắc tá tràng, tử
cung đôi, bướu mỡ vùng tầng sinh môn, chân
khoèo.
Chẩn đoán trước mổ: 17,5% bất sản hậu môn
không dò (7 trường hợp), bất sản hậu môn có dò
67,5% (27 trường hợp), bất sản hậu môn trực
tràng không dò 10% (4 trường hợp), bất sản hậu
môn trực tràng có dò 5% (2 trường hợp).

Phẫu thuật:
Tuổi phẫu thuật trung bình là 9,18 ± 6,23
ngày tuổi, sớm nhất là 1 ngày và muộn nhất là
26 ngày tuổi, 50% trẻ được phẫu thuật trong
tuần lễ đầu sau sinh.
Phương pháp tiếp cận: 100% (40 trường hợp)
không cần kết hợp ngả bụng.

Thời gian phẫu thuật trung bình 54,38 ±
16,26 phút, ngắn nhất 20 phút, dài nhất 90 phút.
Phân loại dị dạng trong lúc mổ:

Dạng cao
Bất sản hậu môn-trực tràng không rò: 4
trường hợp (10,00%).
Bất sản hậu môn-trực tràng, rò trực tràng-âm
đạo: 4 trường hợp (10%).

Dạng trung gian
Bất sản hậu môn không rò: 7 trường
hợp (17,5%).
Bất sản hậu môn, rò trực tràng-hõm thuyền:
25 trường hợp (62,50%).

Hậu phẫu:
Ăn đường miệng sau mổ: trung bình 3,14 ±
1,61 ngày, sớm nhất là một ngày, muộn nhất là 8
ngày, 65% (26 trường hợp) cho ăn trong vòng 3
ngày đầu sau phẫu thuật.

Biến chứng sau mổ
Nhiễm trùng vết mổ 2,5% (1 trường hợp),
Các biến chứng khác bao gồm : tử vong 2
trường hợp (5%) do nhiễm trùng huyết.

Ngọai Nhi

Nghiên cứu Y học

Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 14,23
± 8,4 ngày, ngắn nhất 5 ngày, lâu nhất 43 ngày.
60% (24 trường hợp) xuất viện trong vòng 2
tuần sau phẫu thuật.

BÀN LUẬN
Tạo hình hậu môn theo kinh điển được chia
làm ba giai đoạn trong vài tuần đến vài tháng
sau sinh, bao gồm: làm hậu môn tạm, tạo hình
hậu môn và đóng hậu môn tạm. Nhiều tác giả
vẫn chưa chấp nhận phẫu thuật một thì điều trị
dị dạng cao và trung gian vì cho rằng cơ thắt
hậu môn ở trẻ sơ sinh rất mỏng nên khó phân
biệt và như vậy dễ bị làm tổn thương. Hơn nữa,
để bảo vệ nơi mổ, giảm bớt tình trạng nhiễm
trùng và giảm bớt tình trạng tổn thương các cơ
vùng đáy chậu, hậu môn tạm được thực hiện.
Hậu môn tạm còn giúp cho việc chẩn đoán
chính xác loại dị dạng trong lần phẫu thuật tạo
hình hậu môn qua việc chụp x quang cản quang
đầu dưới. Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng
hầu hết dị dạng hậu môn trực tràng thể cao và
trung gian ở bé gái đều có rò nên vấn đề mở hậu
môn tạm để khảo sát đầu dưới là không hợp lý
và không cần thiết. Ngoài ra, ở những nước
đang phát triển đội ngủ điều dưởng chuyên
nghiệp để hướng dẩn và chăm sóc hậu môn tạm
còn quá ít, túi chứa phân (colostomy bags)
không đủ đáp ứng cho các bệnh nhi thì mở hậu

môn tạm là vấn đề khó khăn cho cha mẹ.
Thêm vào đó, phẫu thuật tạo hình hậu
môn 3 thì theo kinh điển với thì đầu làm hậu
môn tạm có khá nhiều biến chứng(1,4,6). Theo
Patwardhan(6) tỷ lệ biến chứng liên quan đến
hậu môn tạm là 32% và nhiễm trùng tiểu là
29%.Theo Sowande và cộng sự hồi cứu 67
bệnh nhi được làm hậu môn tạm ở Đại học
Obafemi Awolowo, Nigeria ghi nhận 50 /32
trường hợp biến chứng (47,8%).Theo Novr thì
biến chứng là 28-72% và Guochang Liu(5) biến
chứng trong lô nghiên cứu của ông là 39,6%
bao gồm sa hậu môn tạm, tắc ruột, hăm lở da,
nhiễm trùng tiểu. Chính vì vậy, mặc dù việc
làm hậu môn tạm giúp tránh được tình trạng

143


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012

nhiễm trùng và bảo vệ miệng nối nhưng
không tránh khỏi những biến chứng của nó.

phạm vi phẫu tích hẹp nên hạn chế thấp nhất
tình trạng nhiễm trùng và chức năng đi tiêu tốt.

Hơn nữa, theo một số tác giả khác, tiêu biểu

là Albasnese(2), việc khôi phục tính liên tục sớm
sẽ giúp các cơ vùng đáy chậu hoạt động tốt hơn
và cải thiện tình trạng đi tiêu về sau. Ngược lại,
nếu tạo hình hậu môn muộn, thời gian hồi phục
qua đi và khi đó các chức năng của hệ thống
thần kinh và synapes sẽ kém. Theo Moore(6), sự
thành lập phản xạ đi tiêu từ não bộ cũng rất
quan trọng, chính vì vậy việc tái lập lưu thông
đường tiêu hoá càng sớm sẽ càng có lợi cho việc
phục hồi chức năng đi tiêu về sau.

Trong 40 bệnh nhi của chúng tôi, có 2
trường hợp tử vong (5%). Cả 2 đều do viêm
phổi và nhiễm trùng huyết sau mổ (nhiễm trùng
bệnh viện, không liên quan biến chứng sau mổ).
Theo Goon(3) với 32 bệnh nhi, và Guochang Liu(5)
với 65 bệnh nhi, tỷ lệ này là 0%.

Ngày nay, phẫu thuật ở sơ sinh ngày càng
trở nên an toàn hơn vì không những nhờ những
tiến bộ trong phương pháp phẫu thuật mà cò
nhờ những phát triển trong lĩnh vực gây mê và
hồi sức sơ sinh. Về phương pháp phẫu thuật
điều trị dị dạng hậu môn trực tràng thể cao và
trung gian ở bé gái hiện nay có 3 cách tiếp cận:
tạo hình hậu môn trực tràng qua ngả dọc sau
(Posterior Sagittal Anorectoplasty), tạo hình hậu
môn trực tràng qua ngả dọc trước (Anterior
Sagittal Anorectoplasty), chuyển vị dường dò
(fistula transposition).

Trong lô nghiên cứu chúng tôi chọn 2
phương pháp:
Tạo hình hậu môn trực tràng qua ngả dọc
sau trong 3 tình huống: Bất sản hậu môn trực
tràng không rò, bất sản hậu môn trực tràng có rò
âm đạo (thể cao) và bất sản hậu môn không rò
(dạng trung gian).Đối với đường tiếp cận này
cho phép chúng tôi bộc lộ rõ phức hợp cơ, bộc
lộ rõ lỗ rò nếu có và cuối cùng đưa bóng trực
tràng xuyên qua cơ thắt ngoài ở vị trí đúng chỗ
một cách dễ dàng.
Chuyển vị đường rò: Trong tình huống bất
sản hậu môn có rò hõm thuyền (thể trung gian).
Đối với đường tiếp cận này, chúng tôi phẫu tích
sát dường rò, tách đường rò ra khỏi âm đạo và
đưa trực tràng xuyên qua cơ thắt ngoài về vị trí
đúng chỗ. Lý do chúng tôi chọn phương pháp
này vì hoàn toàn không làm tổn thương cơ thắt,

144

Ngoài tử vong, các biến chứng của tạo hình
hậu môn một thì cũng là vấn đề cần được quan
tâm. Với phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì,
biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng vết
mổ, nhưng thật ra hầu hết các vết mổ này
thường tự lành nhờ khả năng liền sẹo khá mạnh
trong thời kỳ sơ sinh. Theo tác giả Guochang
Liu(5), 65 bệnh nhi trong lô nghiên cứu không có
tai biến, trừ 2 trường hợp túi cùng trực tràng

nằm cao phải tạo hình hậu môn qua ngã bụng.
Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp nhiễm trùng
vết mổ (2,5%). Không ghi nhận trường hợp nào
tổn thương âm đạo, bàng quang, niệu quản…

KẾT LUẬN
Phẫu thuật tạo hình hậu môn một thì giúp
giảm các yếu tố nguy cơ của nhiều lần mổ,
nhiều lần gây mê (đặc biệt ở những bệnh nhi có
dị tật phối hợp) đồng thời giúp giảm gánh nặng
về sinh lý, tâm lý và kinh tế cho bệnh nhi, gia
đình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.

5.

6.

Adenrian JO (2002), One – stage correction of Imperforate Anus
and Rectovestibular fistula in girls. J Pediatr Surg 37: 16-19.
Albanese C et al (1999), One- stage correction of high imperate
anus trong the male neonate. J Pediatr Surg 34: 834-836.
Goon H (2004), Repair of anorectal anomalies trong the neonatal
period. Pediatr Surg Int 5: 246-249.
Gangopadhyay AN (2005), Single-stage management of all

pouch colon (anorectal malformation) in newborns. J Pediatr
Surg 40: 1151-1155.
Guochang L (2004), The treatment of high and intermediate
anorectal malformations: one stage or there proceduces. J Pediatr
Surg 39: 1466-1471.
Moore T (1990), Advantages of performing the sagittal
anoplasty operation for imperforate anus at birth. J Pediatr Surg
25: 276-277.

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em