NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT HẬU MÔN TRỰC TRÀNG LOẠI CAO VÀ Ổ NHỚP BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN ANH QUỲNH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT HẬU MÔN TRỰC TRÀNG LOẠI CAO
VÀ Ổ NHỚP BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: 62 72 01 25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Nguyễn Thanh Liêm

Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
trường họp tại Học viện Quân y.
Vào hồi:

giờ

ngày

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Học viện Quân y

tháng

năm 2017


3
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Dị tật hậu môn trực tràng (DTHMTT) là một trong những dị tật
bẩm sinh được biết sớm nhất và hay gặp nhất trong cấp cứu ngoại
nhi. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, từ năm 1981 đến năm 1985 cho
thấy DTHMTT đứng hàng đầu trong các phẫu thuật cấp cứu ở sơ
sinh.
Đã có rất nhiều phương pháp điều trị DTHMTT. Tuy nhiên,
chưa có một phương pháp nào tối ưu để điều trị dị tật hậu môn trực
tràng. Năm 1982, De Vries và Pena đã báo cáo phương pháp tạo hình
hậu môn bằng đường sau trực tràng trước xương cùng đã trở thành
phương pháp chuẩn trên thế giới để điều trị DTHMTT. Đối với các
trường hợp DTHMTT loại cao thì phải kết hợp với đường bụng.
Năm 1998, Willital lần đầu tiên đã mô tả 2 trường hợp
DTHMTT loại cao được phẫu thuật nội soi tạo hình hậu môn với kết

quả tốt không có biến chứng. Phẫu thuật nội soi thực sự là cuộc cách
mạng về điều trị DTHMTT loại cao trong gần 20 năm trở lại đây và
được phần lớn các phẫu thuật viên nhi khoa ưa chuộng.
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị DTHMTT loại cao
mới chỉ được tiến hành từ năm 2007 tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 và tại
Bệnh viện Nhi Trung Ương bắt đầu tiến hành năm 2005 và đến năm
2009 mới được áp dụng rộng rãi. Từ đó đến nay, chưa có nghiên cứu
nào đánh giá đầy đủ về ứng dụng kỹ thuật và kết quả theo dõi sau
phẫu thuật nội soi điều trị DTHMTT loại cao ở trẻ em. Chúng tôi tiến
hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều trị dị
tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ nhớp bằng phẫu thuật nội soi”
nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu
môn trực tràng loại cao và ổ nhớp
2. Đánh giá kết quả điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và
ổ nhớp bằng phẫu thuật nội soi
2. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của luận án


4
Xu hướng của phẫu thuật ngày nay là làm giảm tối đa chấn
thương cho người bệnh, vì vậy việc ứng dụng phẫu thuật nội soi điều
trị DTHMTT ở trẻ em là đi đúng hướng phát triển ngoại khoa hiện
đại, nhất là phẫu thuật điều trị ngoại khoa DTHMTT loại cao là phẫu
thuật phức tạp và phẫu thuật nội soi nhi khoa còn mới mẻ ở trong
nước.
Luận án cho thấy tính khả thi của phẫu thuật nội soi trong điều
trị DTHMTT loại cao và ổ nhớp, đồng thời có một số đóng góp như
cho biết một số đặc điểm tổn thương bệnh lý của DTHMTT loại cao
và ổ nhớp, cho biết giá trị một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán

DTHMTT loại cao và còn ổ nhớp, xây dựng quy trình phẫu thuật nội
soi điều trị DTHMTT loại cao và còn ổ nhớp khá cụ thể, rõ ràng và
một số kinh nghiệm của phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật nội soi cho
DTHMTT loại cao và còn ổ nhớp là khá khả quan thể hiện ở kết quả
chức năng đại tiện và tiểu tiện khá tốt. Nghiên cứu được tiến hành tại
trung tâm nhi khoa lớn nhất cả nước nên đáng tin cậy. Do đó đề tài
rất có ý nghĩa thực tiễn, tính thời sự và tính khoa học.
3. Cấu trúc luận án
Luận án được trình bày trong 127 trang bao gồm: Đặt vấn đề (2
trang), tổng quan tài liệu (38 trang), đối tượng và phương pháp
nghiên cứu (16 trang), kết quả nghiên cứu (27 trang), bàn luận (40
trang), kết luận (2 trang) và kiến nghị (1 trang). Luận án có 39 bảng,
8 biểu đồ, 32 hình minh họa. Luận án có 170 tài liệu tham khảo, gồm
13 tài liệu tiếng Việt, 156 tài liệu tiếng Anh và 1 tài liệu tiếng Pháp.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu ống hậu môn
1.1.1. Sinh lí đại tiện và các yếu tố tham gia kiểm soát đại tiện
Phản xạ đại tiện thực chất gồm hai phản xạ là phản xạ ngắn ở
mức điều hòa cấp 1 (phản xạ nội sinh) và phản xạ dài ở mức điều hòa
cấp 2, 3, 4 (phản xạ tống phân đối giao cảm).


5
Các yếu tố tham gia kiểm soát đại tiện bao gồm: trực tràng, cơ
thắt trong hậu môn, cơ mu trực tràng, cơ thắt ngoài hậu môn và thần
kinh chi phối.
1.1.2. Phôi thai học hậu môn trực tràng
Hậu môn trực tràng được hình thành trong quá trình phân chia
ổ nhớp trong và ổ nhớp ngoài. Các bất thường trong quá trình này

gây nên các hình thái DTHMTT
Giới
Nguyên nhân
Hình thái
- Khuyết tật của cựa Tourneux - Teo HM-TT, rò TT- BQ
Na
- Khuyết tật của nếp gấp Rathes - Teo HM-TT, rò TT- niệu đạo sau
m
- Khuyết tật ụ TSM và nếp SD - Teo HM, rò TT- niệu đạo hành
Nữ

Cả
nam
và
nữ

- Khuyết tật của cựa Tourneux
- Khuyết tật của nếp gấp
Rathes
- Khuyết tật ụ TSM và nếp SD
- Màng ổ nhớp không thủng
hoặc thủng không hoàn toàn
- Khuyết tật hình thành hốc HM
- Khuyết tật nếp sinh dục ngoài
- Tai biến mạch máu nuôi TT

- Teo HM-TT, rò TT- BQ
- Teo HM-TT: Ổ nhớp, rò TTAĐ, TĐ
- HM- TSM trước, HM- AH
- Hậu môn màng hoặc hẹp hậu

môn màng
- Teo hậu môn
- Hậu môn nắp
- Teo trực tràng

1.1.3. Phân loại
Có nhiều cách phân loại DTHMTT như của Melbourne (1971),
Wingspread (1986), Krickenbeck (2005)
1.1.4. Chẩn đoán
Các triệu chứng cận lâm sàng có tính chất gợi ý. Chụp đầu
dưới HMNT có giá trị chẩn đoán thể loại dị tật cao, trung gian hoặc
thấp
1.1.5. Các dị tật phối hợp
Trẻ bị DTHMTT thường có 1 hoặc nhiều dị tật kèm theo bao
gồm dị tật đường tiết niệu, tiêu hóa, tim mạch, cột sống…
1.1.6. Điều trị dị tật hậu môn trực tràng
* Các phương pháp điều trị và kết quả điều trị


6
Kể từ năm 1835, Amusatt giới thiệu kỹ thuật mổ chữa
DTHMTT đường sau trực tràng đến nay đã có rất nhiều phương pháp
phẫu thuật tạo hình hậu môn như của Rhoads (1948), Stephen
(1953), Rehbein (1967), Kiesewetter (1967), Peña (1982). Tuy nhiên
đối với DTHMTT loại cao và ổ nhớp thì vẫn phải kết hợp với đường
bụng.
PTNS điều trị DTHMTT loại cao được Willital thực hiện đầu
tiên năm 1998. Sau đó đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới với
những ưu điểm của phẫu thuật nội soi như xâm lấn tối thiểu, không
làm tổn thương cơ thắt, đặt hậu môn đúng vị trí trung tâm cơ thắt nên

kết quả phẫu thuật cũng rất khả quan với chức năng đại tiện ngày
càng tốt hơn.
Đánh giá kết quả về số lần đại tiện, khả năng đại tiện tự chủ,
chức năng đại tiện sau phẫu thuật cải thiện rõ rệt và tốt hơn so với
phẫu thuật mở. Các biến chứng sau phẫu thuật nội soi như són phân,
táo bón, sa niêm mạc hậu môn… cũng thấp thấp hơn so với phẫu thuật
mở.
* Điều trị dị tật hậu môn trực tràng trong nước
Trước năm 2005, DTHMTT loại cao và còn ổ nhớp được phẫu
thuật đường bụng. Sau năm 2005, DTHMTT loại cao và còn ổ nhớp
được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Nhi Trung ương và năm 2009
tại bệnh viện Nhi đồng 2. Hiện nay có rất ít báo cáo về phẫu thuật nội
soi điều trị DTHMTT loại cao và còn ổ nhớp.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn bệnh nhân
- Bệnh nhân ≥ 3 tháng tuổi bao gồm cả nam và nữ
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng loại
cao và ổ nhớp được chẩn đoán dựa vào:


7
+ Chụp đầu dưới HMNT có bơm thuốc cản quang thấy túi cùng trực
tràng nằm trên đường mu cụt (đường PC), có đường rò vào bàng
quang, niệu đạo tiền liệt tuyến, kênh chung ổ nhớp hoặc không có rò.
+ Soi kênh chung ổ nhớp có chiều dài > 2,5 cm.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Dị tật hậu môn trực tràng loại thấp và trung gian
- Mổ theo các đường mổ khác

- Chụp đầu dưới HMNT: Túi cùng trực tràng nằm thấp hơn đường mu cụt
- Có các chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như:
+ Rối loạn đông máu
+ Bệnh tim bẩm sinh nặng.
+ Bệnh lý cấp tính ở đường hô hấp: viêm phế quản, viêm phổi.
- Những bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu
có phân tích, theo dõi dọc, không đối chứng
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu
- Quần thể nghiên cứu: tất cả những bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực
tràng và ổ nhớp đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Mẫu nghiên cứu: những bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng loại
cao và ổ nhớp có đủ các tiêu chuẩn đã nêu ở trên.
- Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức: Cỡ mẫu thuận tiện
2.3. Phương pháp phẫu thuật:
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
2.3.2. Trang bị dụng cụ dùng trong phẫu thuật
* Sử dụng hệ thống nội soi của hãng Karl Storz.
- Hệ thống camera hiển thị hình ảnh tự động kỹ thuật số. Màn hình
cỡ 21 inch chuyên dùng cho PTNS, hệ màu PAL.
- Ống kính quang học Hopkin II gồm loại 0º hoặc 30º.
- Nguồn sáng lạnh Xenon: ánh sáng được dẫn qua sợi cáp quang nối
trực tiếp với ống soi.
- Máy bơm khí CO2 tự động, có bộ phận sưởi ấm khí.


8
* Dụng cụ phẫu thuật nội soi: Dao điện cao tần, trô-ca loại đường

kính 5 mm có rãnh xoắn ở thân hoặc không có rãnh xoắn, trô-ca
đường kính 3 mm, kẹp phẫu tích không có răng, kéo phẫu thuật, móc
chữ L, kìm kẹp clip, clip nhựa.
- Máy hút kiểu bơm áp lực, vừa hút vừa bơm rửa.
- Máy kích thích cơ
2.3.3. Kỹ thuật phẫu thuật
* Vô cảm
Bệnh nhân được gây mê có đặt nội khí quản, phối hợp với gây tê cùng
cụt.
* Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc
- Bệnh nhân nằm ngửa theo chiều ngang bàn mổ, có độn mỏng dưới
mông sát đến rìa hậu môn để mông cao hơn đầu. Phẫu thuật viên
đứng phía đầu bệnh nhân, trợ thủ viên thứ nhất đứng bên phải phẫu
thuật viên, trợ thủ viên thứ hai đứng bên phải phía chân bệnh nhân.
* Kỹ thuật phẫu thuật
- Thì 1: đặt trô-ca
- Thì 2: phẫu thuật nội soi bóng trực tràng, cắt đường rò tiết niệu
hoặc đường rò vào kênh chung ổ nhớp.
- Thì 3: tạo hình hậu môn: tạo đường hầm qua trung tâm cơ thắt hậu
môn, hạ trực tràng xuống tạo hình hậu môn.
- Thì 4: Đóng các lỗ trô-ca
2.3.4. Chăm sóc sau phẫu thuật
Cho bệnh nhân ăn sau khi hậu môn nhân tạo ra phân, 2 tuần sau phẫu
thuật khám lại để nong hậu môn. Sau 3 tháng tới để đóng hậu môn
nhân tạo. Còn ổ nhớp thì sau 1 tuổi đến tạo hình âm đạo và niệu đạo.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu trước phẫu thuật:
- Một số đặc điểm lâm sàng, tiền sử, bệnh mẹ mắc lúc mang thai
- Kết quả cận lâm sàng: chụp đầu dưới HMNT, siêu âm, chụp niệu
đại bàng quang ngược dòng….

2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phẫu thuật
- Vị trí đặt trô-ca, số trô-ca được đặt
- Áp lực và lưu lượng bơm hơi CO2


9
- Thời gian phẫu thuật (phút)
- Vị trí rò trực tràng
- Phương pháp xử lí đường rò: Khâu đường rò, clip đường rò
- Ghi nhận các biến chứng trong phẫu thuật (khi đặt trô-ca, khi phẫu
tích trực tràng, biến chứng liên quan đến CO2, biến chứng gây mê).
Cách xử trí các biến chứng, kết quả
- Lý do phải kết hợp phương pháp khác
2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu sau phẫu thuật
- Các chỉ tiêu nghiên cứu kết quả sớm sau phẫu thuật: thời gian nằm
viện, các biến chứng xảy ra sau phẫu thuật, cách xử trí biến chứng.
- Các chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả lâu dài: Số lần đại tiện,
són phân, táo bón, kiểm soát đại tiện, sa niêm mạc hậu môn, hẹp hậu
môn...
- Phân loại chức năng đại tiện theo Krickenbeck được Julia cải tiến
bao gồm loại tốt, loại trung bình và loại xấu.
2.5. Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 23.0
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Trong 61 bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ
nhớp được phẫu thuật nội soi hạ bóng trực tràng tạo hình hậu môn có
48 (78,7%) là trẻ trai và 13 (21,3%) là trẻ gái. Với tỷ lệ dị tật tiết niệu
là 15%, Down là 8,3%.
Bảng 3.6. Tuổi phẫu thuật

Tuổi
Số lượng
≤ 3 tháng
33
> 3 đến 5 tháng
25
Trên 5 tháng
3
Tổng
61
Nhận xét: Bệnh nhân được phẫu thuật trong độ tuổi ≤ 5 tháng chiếm tỉ
lệ cao nhất (95,1%).

Tỉ lệ
54,1
41,0
4,9
100


10
3.2. Kết quả lâm sàng
Có 35 trẻ (54,4%) có vết tích hậu môn phẳng, 25 trẻ (41%) có tiền
sử đái phân su, 50 bệnh nhân không hậu môn loại cao, 11 bệnh nhân
còn ổ nhớp.
3.3. Kết quả cận lâm sàng
Chụp đầu dưới HMNT có tới 63,9% bệnh nhân không thấy rò
sang hệ tiết niệu, 14,8% bệnh nhân có rò trực tràng bàng quang trên
phim chụp đầu dưới hậu môn nhân tạo, 18,0% bệnh nhân có rò vào ổ
nhớp.

3.4. Kết quả trong phẫu thuật
3.4.1. Thì đặt troca:
- Đặt 4 hoặc 3 troca vào ổ bụng vị trí ở rốn, hạ sườn phải, hạ sườn trái
hoặc hạ vị (troca thứ 4)
- Bơm CO2 ổ bụng: trung bình là 9,1 ± 1,1 mmHg (7 ÷10 mmHg).
3.4.2. Thời gian phẫu thuật
- Thời gian toàn bộ cuộc phẫu thuật trung bình là 76,7 phút ± 19,3 phút,
ngắn nhất là 45 phút, lâu nhất là 120 phút
- Thời gian phẫu thuật trung bình của trẻ có tuổi phẫu thuật trên 5 tháng
tuổi cao nhất là 80 phút, thấp nhất là của nhóm trẻ từ > 3 đến 5 tháng
tuổi với thời gian là 74,6 phút. Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật
trung bình giữa các nhóm tuổi phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê
với p > 0,05.
Bảng 3.15. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với thể loại dị tật
Thể loại dị
Thời gian phẫu thuật (phút)
tật
p
Trung bình Nhanh nhất
Lâu nhất
Không rò
Bàng quang
NĐ-TLT
Ổ nhớp
Tổng

73,6 ± 12,7
74,2± 20,3
81,7 ± 18,1
74,6 ± 25,2

76,7 ± 19,3

60
45
60
45
45

90
115
115
120
120

0.416


11
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm rò vào NĐ-TLT là
81,7 phút, của nhóm không rò là 73,6 phút. Sự khác biệt về thời gian phẫu
thuật trung bình giữa các thể loại dị tật không có ý nghĩa thống kê với
p>0,05
3.4.3. Phương pháp phẫu thuật
Tỉ lệ tạo hình hậu môn đơn thuần chiếm tỉ lệ rất cao tới 58 trường
hợp (95,1%), 3 trường hợp phải kết hợp đóng hậu môn nhân tạo do
đầu dưới hậu môn nhân tạo ngắn, không có trường hợp nào phải
chuyển mổ mở.
3.4.4. Tổn thương trong phẫu thuật
- Thể loại dị tật được xác định trong phẫu thuật: Vị trí rò trực tràng
niệu đạo tiền liệt tuyến chiếm tỉ lệ cao nhất với 34,4%, tỷ lệ rò bàng

quang là 29,5%, không rò và còn ổ nhớp là 18%.
- Liên quan giữa thể loại dị tật trên phim chụp đầu dưới HMNT với
thể loại dị tật trong phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Phương pháp xử lí đường rò trực tràng tiết niệu: Tỉ lệ khâu đường
rò 72,1%, clip đường rò là 9,8%
3.4.5. Ngày điều trị sau phẫu thuật
- Ngày điều trị sau phẫu thuật trung bình là 4,9 ± 2,8 ngày, ngắn nhất
là 2 ngày, dài nhất là 17 ngày.

Biểu đồ 3.5. Ngày điều trị sau phẫu thuật


12
Nhận xét: Có 63,9% bệnh nhân có thời gian điều trị sau phẫu thuật từ
4 – 6 ngày, 26,2% bệnh nhân điều trị trong 3 ngày sau mổ, có 9,8%
bệnh nhân có thời gian điều trị trên 6 ngày do bị nhiễm trùng miệng
nối hậu môn và bí tiểu sau phẫu thuật.
- Không có mối liên quan giữa ngày điều trị với tuổi phẫu thuật và
thể loại dị tật.
3.5. Tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật.
- Có 1 bệnh nhân còn tồn tại ổ nhớp bị tổn thương thủng tử cung
trong phẫu thuật đã được khâu lại trong mổ với kết quả vết thương
liền tốt, 4 bệnh nhân bị nhiễm trùng miệng nối: 2 bệnh nhân được
điều trị nội khoa bằng kháng sinh, 2 bệnh nhân khâu lại miệng nối
với kết quả tốt, 1 bệnh nhân bị bí tiểu sau phẫu thuật được đặt lại
sông tiểu sau đó tiểu tiện được bình thường.
- Không có bệnh nhân nào tử vong
3.6. Đánh giá chức năng đại tiện sau khi đóng hậu môn nhân tạo
- 58 bệnh nhân đều được đóng hậu môn nhân tạo sau phẫu thuật nội
soi tạo hình hậu môn 3 tháng (3 bệnh nhân đã được đóng hậu môn

nhân tạo cùng thời điểm với phẫu thuật nội soi tạo hình hậu môn), 53
bệnh nhân được theo dõi sau phẫu thuật với thời gian trung bình là
43,0 ± 16,2 tháng, ngắn nhất là 12 tháng, dài nhất là 77 tháng, Tuổi
trung bình của bệnh nhân là 46,4 ± 16,2 tháng tuổi, thấp nhất là 15
tháng tuổi, cao nhất là 81 tháng tuổi (6,75 tuổi).
3.6.1. Số lần đại tiện


13

Biểu đồ 3.6. Số lần đại tiện/ngày
Nhận xét: Bệnh nhân đi đại tiện 1 – 2 lần/ngày chiếm tỉ lệ cao tới
62,3%, chỉ có 2 bệnh nhân đại tiện 6 lần/ngày (3,8%) và 1,9% bệnh
nhân bị táo bón.
- Số lần đại tiện /ngày theo thể loại dị tật:
Số trẻ đi đại tiện 1 – 2 lần/ngày gặp chủ yếu ở trẻ còn ổ nhớp
với tỉ lệ 81,8%, rò trực tràng bàng quang là 60%, số trẻ đi ngoài ngày
5 – 6 lần chiếm tỷ lệ cao với 11,1%. Không có mối liên quan giữa thể
loại dị tật và số lần đại tiện/ngày với p > 0,05
- Số lần đại tiện /ngày theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật
Số trẻ đi đại tiện 1 – 2 lần/ngày gặp chủ yếu ở trẻ có thời gian
theo dõi sau phẫu thuật ≥ 36 tháng chiếm 75%, số trẻ đi đại tiện từ 5
– 6 lần/ngày ở trẻ dưới 36 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao với 15,4%. Mối
liên quan giữa số lần đại tiện/ngày theo thời gian theo dõi sau phẫu
thuật có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Số lần đại tiện /ngày theo tuổi bệnh nhân lúc kiểm tra
Số trẻ đi đại tiện 1 – 2 lần/ngày gặp chủ yếu ở trẻ có thời gian
theo dõi sau phẫu thuật ≥ 36 tháng chiếm 75,6%, số trẻ đi đại tiện từ
5 – 6 lần/ngày ở trẻ dưới 36 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao với 16,7%.
Mối liên quan giữa số lần đại tiện/ngày theo tuổi bệnh nhân lúc kiểm

tra có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân
bị táo bón, thuộc nhóm rò trực tràng bàng quang.


14
3.6.2. Són phân sau phẫu thuật
- Tình trạng són phân tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

Biểu đồ 3.7. Són phân sau phẫu thuật
Nhận xét: Có 2 (3,8%) bệnh nhân có són phân thường xuyên, không
có bệnh nhân nào bị chảy phân. Số lượng bệnh nhân không són phân
và hiếm khi són phân chiếm tỷ lệ cao tới 83%.
- Liên quan giữa són phân và số lần đại tiện/ngày
Số lần đại tiện 1 – 2 lần/ngày thì tỷ lệ không són phân chiếm
84,8%, tỷ lệ táo bón thì són phân thường xuyên cao 100%, số lần đại
tiện từ 5 – 6 lần/ngày chiếm tỷ lệ có tỷ lệ són phân tỉnh thoảng và
thường xuyên là 100%. Có mối liên quan giữa són phân và số lần đại
tiện/ngày với p < 0,05.
- Liên quan giữa són phân và tuổi phẫu thuật
Trẻ có độ tuổi phẫu thuật > 5 tháng tuổi thì không có són phân,
trẻ có độ tuổi phẫu thuật ≤ 3 tháng thì tỷ lệ không són phân chiếm tới
67,7% nhưng tỷ lệ són phân thường xuyên chiếm 6,5%. Không có
mối liên quan giữa són phân và độ tuổi phẫu thuật với p > 0,05.
- Liên quan giữa són phân và thể loại dị tật
Tỷ lệ không són phân của dị tật còn ổ nhớp chiếm tới 81,8%, rò
trực tràng bàng quang là 60%, rò trực tràng NĐ – TLT là 61,7%, tỷ lệ
són phân thường xuyên chủ yếu gặp ở bệnh nhân rò trực tràng bàng


15

quang và rò trực tràng NĐ – TLT. Không có mối liên quan giữa són
phân và thể loại dị tật với p > 0,05
- Liên quan giữa són phân và thời gian theo dõi sau phẫu thuật
Tỷ lệ không són phân ở trẻ có thời gian theo dõi sau phẫu thuật ≥
36 tháng cao 72,5%, tỷ lệ són phân thường xuyên ở trẻ có thời gian theo
dõi sau phẫu thuật < 36 tháng chiếm 7,7%. Mối liên quan giữa són phân
và thời gian theo dõi sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Liên quan giữa són phân và tuổi bệnh nhân lúc kiểm tra
Tỷ lệ không són phân ở trẻ có thời gian theo dõi sau phẫu thuật ≥
36 tháng cao 73,2%, tỷ lệ són phân thường xuyên ở trẻ có thời gian theo
dõi sau phẫu thuật < 36 tháng chiếm 8,3%. Mối liên quan giữa són phân
và tuổi bệnh nhân lúc kiểm tra có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.6.3. Khả năng kiểm soát đại tiện với những bệnh nhân ≥ 3 tuổi
- Khả năng kiểm soát đại tiện tại thời điểm kết thúc nghiên cứu
Bảng 3.30. Khả năng kiểm soát đại tiện
Kiểm soát đại tiện
Số lượng
Tỷ lệ %
Kiểm soát hoàn toàn
33
80,5
Kiểm soát không hoàn toàn 8
19,5
Tổng
41
100
Nhận xét: Khả năng kiểm soát đại tiện hoàn toàn chiếm tỉ lệ cao tới
80,5%, tăng theo thời gian và độ tuổi của bệnh nhân
- Liên quan giữa kiểm soát đại tiện và tuổi phẫu thuật.
Khả năng kiểm soát đại tiện hoàn toàn ở nhóm tuổi phẫu thuật

≤ 3 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao 80,8%, trên 5 tháng tuổi chiếm tỷ lệ
100%, kiểm soát không hoàn toàn chủ yếu ở trẻ từ > 3 đến 5 tháng
với 23,1%. Không có mối liên quan giữa khả năng kiểm soát đại tiện
và tuổi phẫu thuật với p > 0,05.
- Liên quan giữa khả năng kiểm soát đại tiện và thể loại dị tật
Khả năng kiểm soát đại tiện hoàn toàn ở thể loại dị tật còn ổ
nhớp là 100%, NĐ-TLT là 92,3%. Kiểm soát không hoàn toàn gặp ở
thể loại dị tật không có rò với 42,9%. Không có mối liên quan giữa
kiểm soát đại tiện và thể loại dị tật với p > 0,05.
3.6.4. Biến chứng sa niêm mạc hậu môn và hẹp lỗ hậu môn


16
Trong các bệnh nhân được theo dõi thấy có 10 bệnh nhân có sa niêm
mạc hậu môn và 2 trường hợp có hẹp hậu môn.Tất cả các bệnh nhân
này đều được phẫu thuật lại và có chức năng đại tiện sau phẫu thuật tốt
3.6.5. Phân loại chức năng đại tiện của bệnh nhân
- Chức năng đại tiện tại thời điểm kết thúc nghiên cứu
Biểu đồ 3.8. Chức năng đại tiện của bệnh nhân
Nhận xét:Có 41 (77,4%) bệnh nhân đạt chức năng đại tiện tốt, 9
(20,8%) bệnh nhân có chức năng đại tiện trung bình và 1 (1,9%)
bệnh nhân có chức năng đại tiện kém.
- Liên quan giữa chức năng đại tiện theo tuổi phẫu thuật
Chức năng đại tiện tốt của trẻ phẫu thuật ở độ tuổi phẫu thuật > 3
đến 5 tháng là 85%, trẻ trên 5 tháng tuổi là 100%, chức năng đại tiện
kém gặp ở trẻ có tuổi phẫu thuật < 3 tháng tuổi với 3,2%. Không có mối
liên quan giữa chức năng đại tiện và tuổi phẫu thuật với p > 0,05
- Liên quan giữa chức năng đại tiện theo thể loại dị tật
Chức năng đại tiện tốt của thể loại dị tật rò NĐ-TLT là 83,3%,
còn ổ nhớp là 90,9%, chức năng đại tiện xấu gặp ở thể loại dị tật rò

trực tràng bàng quang với 6,7%. Không có mối liên quan giữa chức
năng đại tiện theo thể loại dị tật với p > 0,05
- Liên quan giữa chức năng đại tiện theo thời gian theo dõi sau mổ
Chức năng đại tiện tốt của thời gian theo dõi sau mổ trên 36
tháng là 77,5%, dưới 36 tháng là 76,9%. Không có mối liên quan
giữa chức năng đại tiện và thời gian theo dõi sau mổ với p > 0,05
- Liên quan giữa chức năng đại tiện theo tuổi bệnh nhân tại thời điểm
khám: Chức năng đại tiện tốt của tuổi bệnh nhân lúc đến khám ≥ 36
tháng là 78,1%, dưới 36 tháng là 75%. Không có mối liên quan giữa
chức năng đại tiện và tuổi bệnh nhân tại thời điểm khám với p > 0,05
3.6.6. Chức năng tiểu tiện
98,1% bệnh nhân không bị rối loạn tiểu tiện như són tiểu, tiểu
tiện không tự chủ hoặc đi tiểu khó khăn. Có 1 bệnh nhân (1.9%) bị
rối loạn tiểu tiện do có van niệu đạo sau phát hiện muộn gây nên
bàng quang thần kinh.
3.6.7. Khả năng cương dương vật ở trẻ nam


17
Có 100% trẻ trai có khả năng cương dương vật vào buổi sáng
sau khi ngủ dậy, trước khi đi tiểu.
3.6.8. Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng
Tất cả 53 bệnh nhân đến khám lại được chụp niệu đạo bàng
quang ngược dòng không có bệnh nhân nào có túi thừa niệu đạo.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu
môn trực tràng loại cao và ổ nhớp
4.1.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Đặc điểm về giới, tuổi và tiền sử sản khoa

61 bệnh nhân dị tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ nhớp, 48
trẻ trai và 13 trẻ gái. Tỉ lệ nam/nữ là 3,7/1, ưu thế thuộc về nam (biểu
đồ 3.1). Điều này phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác.
Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của bệnh nhân lúc phẫu thuật
là 3,6 tháng ± 1 tháng, thấp nhất là 3 tháng, cao nhất là 9 tháng. Tuổi
phẫu thuật chủ yếu là ≤ 5 tháng tuổi chiếm 95%. Theo khuyến cáo
của Iwanaka (2002), độ tuổi và cân nặng tốt nhất của trẻ để phẫu
thuật nội soi tạo hình hậu môn là ở trong độ 3 – 4 tháng tuổi và trẻ có
cân nặng khoảng 6 – 7 kg.
Có 6 trẻ có mẹ bị ốm lúc mang thai trong 3 tháng đầu và có
mối liên quan giữa mẹ ốm trong 3 tháng đầu và thể loại dị tật có ý
nghĩa thống kê với p< 0,05. Theo Mili và cộng sự (1991), những trẻ
sinh ra có cân nặng thấp dưới 2500g thì có nguy cơ bị dị tật bẩm sinh
cao gấp 1,76 lần so với những trẻ có cân nặng từ 2500 g đến 3499g.
Những trẻ có cân nặng dưới 1500g thì nguy cơ bị bệnh bẩm sinh cao
gấp 5 lần. Trong một nghiên cứu của Rasmussen và cộng sự năm
2001 cho thấy những trẻ bị dị tật bẩm sinh có nguy cơ gây sinh thiếu
tháng cao gấp 2 lần so với trẻ không bị dị tật bẩm sinh.
- Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Đái ra phân su: là triệu chứng đối với những trường hợp trẻ bị
rò trực tràng đường tiết niệu (chủ yếu là ở trẻ nam) hoặc đại tiện ra


18
phân su ở âm hộ mà đường tiết niệu, âm đạo, lỗ hậu môn cùng chung
một lỗ là triệu chứng của những trẻ gái bị dị tật còn tồn tại ổ nhớp.
Tỉ lệ dị tật hậu môn trực tràng kết hợp với một số dị tật ở các
cơ quan khác cũng thay đổi tùy theo các nghiên cứu khác nhau. Theo
Nah và cộng sự (2012), tỉ lệ mắc dị tật kết hợp với dị tật hậu môn
trực tràng là 78%, nghiên cứu của Cho (2001) tỉ lệ này là 71% và của

Endo (1999) thì tỉ lệ dị tật kết hợp là 45,2%. Dị tật thường kết hợp 1
hoặc nhiều dị tật, bao gồm các dị tật ở đường tiêu hóa, tiết niệu, tim
mạch, hệ thần kinh trung ương. xuất hiện ở hệ tim mạch, hệ tiêu hóa,
hệ tiết niệu sinh dục, thần kinh.
4.1.2. Một số vấn đề ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu
môn trực tràng loại cao và ổ nhớp
- Chuẩn bị bệnh nhân
Chuẩn bị trước mổ khác nhau giữa các tác giả nhưng điểm
chung nhất là thụt tháo sạch đầu dưới hậu môn nhân tạo trước phẫu
thuật. Theo Tong (2011), Jung (2013) chuẩn bị trước phẫu thuật gồm
thụt tháo sạch đầu dưới hậu môn nhân tạo bằng nước muối sinh lí
ấm, dùng kháng sinh đương tĩnh mạch trước mổ 3 ngày.
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được gây mê toàn thể, nằm
ngang ở giữa bàn phẫu thuât, đầu hướng về phía phẫu thuật viên,
mông hướng về phía màn hình có độn dưới mông theo tư thế nằm
ngửa đầu thấp, mông cao.
- Thì phẫu thuật nội soi
Vị trí đặt troca
Theo Georgeson, 1 troca ở vị trí dưới sườn phải trên rốn 3cm
để đưa ống soi vào, 1 troca đặt ở đường giữa trên rốn 2cm, 1 troca
đặt ở bên trái cách rốn 2cm, troca thứ 4 đặt ở hạ vị phía bên trái.
Chúng tôi sử dụng 4 troca nhưng vị trí đặt troca có cải tiến
khác hơn so với của Goergeson. Chúng tôi đặt 1 troca 5mm ở rốn để
đưa ống soi vào (sau này hầu như không thấy sẹo ở rốn), 2 troca
5mm đặt ở hạ sườn hai bên thấp hơn rốn 1cm và cách rốn 3cm, troca
thứ 4 (3mm) đặt ở vị trí hạ vị bên phải. Sau năm 2010, chúng tôi chỉ
sử dụng 3 troca cho 42 bệnh nhân và troca thứ 4 chúng tôi thay bằng
cách khâu 1 mũi chỉ từ ngoài thành bụng vào để khâu treo nếp gấp

19
phúc mạc và bàng quang vào thành bụng, việc khâu treo này rất
thuận lợi cho việc phẫu tích xung quanh trực tràng đặc biệt là mặt
trước trực tràng, rút ngắn thời gian phẫu thuật và đảm bảo phẫu tích
sát thành trực tràng, giảm nguy cơ tổn thương tạng lân cận.
Áp lực bơm CO2 trong phẫu thuật nội soi ổ bụng thay đổi tùy
theo tuổi bệnh nhân, nên duy trì áp lực này < 10mmHg
Trong kỹ thuật phẫu tích túi cùng trực tràng, điều quan trọng là
phẫu tích trực tràng đủ dài để hạ xuống tạo hình hậu môn, nếu ngắn quá
thì sẽ căng mạch máu có thể gây hoại tử trực tràng, nếu dài quá sẽ gây
sa niêm mạc trực tràng. Để tránh các biến chứng này, các tác giả trên thế
giới đều bắt đầu phẫu tích bóng trực tràng ngay nếp gấp phúc mạc
* Xử lí đường rò trực tràng – tiết niệu hoặc ổ nhớp
Vấn đề xử lí đường rò cũng đang có nhiều tranh cãi giữa các
tác giả trên thế giới. Có những tác giả thì cắt đường rò xong thì khâu,
kẹp clip hoặc dùng chỉ Endoloop thắt đường rò lại. Tuy nhiên, một số
tác giả lại chủ động không cần khâu đóng lại đường rò
- Thì phẫu thuật qua hậu môn
* Kỹ thuật phẫu tích bộc lộ cơ thắt ngoài hậu môn và tạo đường hầm
qua trung tâm cơ thắt hậu môn
Dùng kích thích cơ xác định chính xác trung tâm cơ thắt, dùng
1 panh nhỏ tách qua trung tâm cơ thắt, đông thời dùng camera soi ở
trong ổ bụng để hướng dẫn mũi panh đi vào đúng chính giữa trung
tâm 2 cơ nâng hậu môn. Nong rộng đường hầm này lọt số 10 mm của
bộ nong Hegar. Một số tác giả, sau khi bộc lộ cơ thắt ngoài thì dùng
kim nhọn để tạo đường hầm qua trung tâm cơ thắt trước. Thay bằng
sử dụng kim để tạo đường hầm, nhiều tác giả chủ động sử dụng panh
hoặc que nong hậu môn đầu tù để tạo đường hầm, kỹ thuật này có
nhiều ưu điểm là tránh làm tổn thương các cơ quan xung quanh như
niệu đạo, bàng quang, niệu quản, tạo được đường hầm qua đúng

chính giữa cơ thắt và có thể kết hợp để cắt, thắt đường rò qua đường
hầm.
- Thì tạo hình hậu môn
Đặt 1 troca 10 mm qua đường hầm vào ổ bụng, dùng panh nội
soi đưa qua troca vào ổ bụng, dưới hướng dẫn của camera nội soi,


20
cặp túi cùng trực tràng và kéo trực tràng xuống qua đường hầm trung
tâm cơ thắt. Tiến hành kéo căng trực tràng và khâu thanh cơ thành
trực tràng với cơ thắt hậu môn xung quanh, khâu thành trực tràng vào
da ở 4 góc chữ thập bằng chỉ PDS 5/0, cắt phần vạt da thừa đủ khâu
thành trực tràng và da xung quanh hậu môn. Georgeson và một số tác
giả khác chủ động khâu thành trực tràng cố định vào cân trước
xương cùng nhằm chủ động phòng tránh sa niêm mạc trực tràng.
- Kết quả của cuộc phẫu thuật
Thời gian cuộc phẫu thuật trung bình là 76,7 ± 19,3 phút (từ 45 phút
đến 120 phút). Thời gian phẫu thuật khác biệt không có ý nghĩa giữa
độ tuổi phẫu thuật và thể loại dị tật.
Hay đã phẫu thuật nội soi cho 12 bệnh nhân có tuổi từ 3 đến 9
tháng bị rò trực tràng – bàng quang và rò trực tràng – niệu đạo tiền
liệt tuyến, thời gian phẫu thuật trung bình là 110 phút (từ 90 đến 120
phút). Thời gian phẫu thuật trung bình cho 5 bệnh nhân nữ bị không
hậu môn rò trực tràng âm đạo với độ tuổi trung bình là 21,4 tháng
của Bailez là 231 phút (từ 180 đến 285 phút. Jung và cộng sự phẫu
thuật nội soi cho 25 bệnh nhân nam bị dị tật hậu môn trực tràng có 16
bệnh nhân rò vào NĐ-TLT, 6 bệnh nhân rò vào bàng quang và 3 bệnh
nhân rò vào niệu đạo hành với độ tuổi trung bình là 2,7 ± 1,4 tháng,
thời gian phẫu thuật trung bình là 3,9 ± 1,3 giờ.
4.2. Đánh giá kết quả điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao

và ổ nhớp bằng phẫu thuật nội soi
4.2.1. Tai biến trong và sau phẫu thuật
Có 1 trường hợp bị thủng tử cung trong quá trình phẫu thuật,
nguyên nhân do túi cùng trực tràng giãn và tử cung nằm rất sát với
trực tràng. Xử lí khâu lỗ thủng trong mổ bệnh nhân diễn biến tốt.
Nhiễm trùng miệng nối hậu môn là biến chứng thường gặp, trong
nghiên cứu của chúng tôi có 4 (6,6%) trường hợp bị nhiễm trùng
miệng nối sau mổ, Nghiên cứu của Bischoff (2015) đã tổng kết lại 68
báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng gồm 622
bệnh nhân thì tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ ít với 5 trường hợp bị
nhiễm trùng vết hoặc bục vết mổ, 4 trường hợp bí tiểu tiện, 4 trường
hợp bị rò tái phát, 3 trường hợp bị thoát vị qua lỗ trocar, 2 trường hợp


21
nước tiểu chảy vào khoang ổ bụng, có 2 trường hợp nhiễm trùng tiểu
khung, 2 trường hợp tổn thương niệu quản, 1 trường hợp tổn thương
ống dẫn tinh, 1 trường hợp có tụ niêm dịch niệu quản và 1 trường
hợp cắt ngang niệu quản..
4.2.2. Ngày điều trị sau phẫu thuật
Ngày điều trị sau phẫu thuật trung bình là 4,9 ± 2,8 ngày (từ 2
đến 17 ngày). Có 63,9% bệnh nhân nằm viện 4 đến 6 ngày. Tuổi
phẫu thuật không liên quan đến ngày điều trị trung bình sau phẫu
thuật và vị trí rò trực tràng cũng không liên quan đến ngày điều trị
trung bình sau phẫu thuật.
Yang và cộng sự đã so sánh ngày điều trị trung bình của phẫu
thuật nội soi (10,6 ± 0,9 ngày) với ngày điều trị trung bình của phẫu
thuật mổ mở (13,3 ± 1,4 ngày) thì ngày điều trị trung bình trong phẫu
thuật mở dài hơn. Tong và cộng sự năm 2011 cũng đã so sánh ngày
điều trị trung bình của phẫu thuật nội soi và mổ mở cho thấy thời

gian nằm viện trung bình của phẫu thuật nội soi ngắn (11,3 ± 2,1
ngày) so với mổ mở (14,6 ± 2,3 ngày).
4.2.3. Kết quả theo dõi lâu dài
- Chức năng đại tiện
* Số lần đại tiện/ ngày: Kết quả theo dõi đánh giá số lần đại tiện tại
thời điểm theo dõi cho thấy số lần đại tiện/ngày cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân đại tiện 1 – 2 lần/ngày chiếm tới 62,3%, có 32,1% bệnh nhân
đại tiện 3 – 4 lần/ngày và chỉ có 3,8% bệnh nhân đại tiện 5 – 6
lần/ngày. Nghiên cứu của Lin và cộng sự cho thấy bệnh nhân sau
phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mổ mở thì số lần đại tiện/ngày
không có sự khác biệt.
* Táo bón:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ táo bón thấp chỉ có 1
trường hợp táo bón kéo dài và đang điều trị bằng thuốc, thay đổi chế
độ ăn và tập thói quen đi ngoài đúng giờ có tiến triển nhưng chậm.
Nghiên cứu của Holschneider và cộng sự cho thấy có 9,8% bệnh
nhân bị dị tật hậu môn trực tràng loại cao, 11,1% bệnh nhân bị dị tật
loại trung gian, 5,4% bệnh nhân bị dị tật loại thấp bị táo bón thường
xuyên và nặng. ngoài ra, còn có 34,1% bệnh nhân bị dị tật loại cao,


22
38,9% bệnh nhân bị dị tật loại trung gian, và 17,9% bệnh nhân bị dị
tật loại thấp có táo bón nhẹ và đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn và
tổng tỷ lệ táo bón là 37% . Tỷ lệ táo bón này cũng có liên quan đến
đường mổ, đường sau trực tràng trước xương cùng của Pena có
10,4% trẻ, đường bụng kết hợp đường sau trực tràng của Pena có
9,5% trẻ và chỉ có 3,6% trẻ bị dị tật loại thấp có táo bón thường
xuyên và nặng
* Són phân:

Tỷ lệ són phân giữa các tác giả, phương pháp phẫu thuật cũng
khác nhau từ 0% - 94%. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ không són phân
chiếm tới 60,4%, hiếm khi són phân (1 – 2 lần/tháng, khi trẻ bị rối
loạn tiêu hóa) là 22,6%, thỉnh thoảng són phân là 13,2% và thường
xuyên là 3,8%. Phần lớn nghiên cứu về phẫu thuật nội soi mổ chữa dị
tật hậu môn trực tràng loại cao mới chỉ đánh giá độ an toàn, tính khả
thi và kết quả sớm. Kết quả chức năng đại tiện lâu dài sau phẫu thuật ít
được đề cập tới. Nghiên cứu của Ming với thời gian sau phẫu thuật
trung bình là 7,5 năm thấy 20,8% bị són phân. Són phân là tình trạng
phổ biến, là vấn đề lớn tác động đến tâm lí xã hội, ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân vì làm bệnh nhân bối rối, ngượng và
không hòa nhập cộng đồng được. Theo dõi lâu dài thường xuyên là rất
cần thiết. Để can thiệp điều trị phù hợp, các cơ sở phẫu thuật cần trang
bị những phương tiện đánh giá chức năng của hậu môn trực tràng.
- Phân loại chức năng đại tiện
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 77,4% bệnh nhân có chức
năng đại tiện tốt, 20,8% bệnh nhân có chức năng đại tiện trung bình
và 1,9% bệnh nhân có chức năng đại tiện kém. Chức năng đại tiện tốt
chiếm tỷ lệ cao ở nhóm tuổi phẫu thuật dưới 5 tuổi.
Julia đánh giá và phân loại chức năng đại tiện cho 70 bệnh
nhân bị dị tật hậu môn trực tràng được phẫu thuật đường sau trực
tràng với loại tốt chiếm 89%, loại trung bình chiếm 7% và loại kém
chiếm 4%. Nghiên cứu của Ong và cộng sự đã so sánh các phương
pháp đánh giá kết quả theo dõi lâu dài với thời gian nghiên cứu từ 5 –
32 năm của 56 bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng cho thấy kết
quả giữa các phương pháp đánh giá khác nhau. Kudou đã đánh giá


23
kết quả phẫu thuật nội soi với loại tốt là 38,5%, loại trung bình là

46,2% và loại tốt là 15,4% so sánh với phẫu thuật mổ mở thì loại tốt
là 14,3%, loại trung bình là 85,7% và không có loại kém. Kết quả
này cho thấy chức năng đại tiện sau phẫu thuật nội soi tốt hơn phẫu
thuật đường sau trực tràng, mặc dù chức năng đại tiện giữa hai nhóm
phẫu thuật không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- Biến chứng:
* Sa niêm mạc trực tràng:
Trong các báo cáo về tỷ lệ sa niêm mạc trực tràng sau phẫu
thuật nội soi thì tỷ lệ này thấp hơn so với phẫu thuật mổ mở và tỷ lệ
sa niêm mạc trực tràng trong khoảng từ 0% - 56%. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, tỷ lệ sa niêm mạc trực tràng là 18,9%, với tỷ lệ này
cũng tương tự với nghiên cứu của Iwanaka, Yang. Theo Belizon, việc
phòng tránh sa niêm mạc sau phẫu thuật cần chú ý tới 3 bước quan
trọng. Thứ nhất là khâu đính trực tràng vào phức hợp cơ thắt hậu
môn, thứ hai là làm nhỏ bớt bóng trực tràng vì trực tràng giãn có thể
gây sa niêm mạc trực tràng và cuối cùng là khâu kéo căng trực tràng
lên trên tạo ra hậu môn hơi bị lõm vào trong cũng làm giảm sa niêm
mạc.
* Hẹp miệng nối:
Tỉ lệ hẹp miệng nối cũng khác nhau giữa các tác giả và giữa
các phương pháp phẫu thuật, tỷ lệ này từ 0% - 37,8%. Trong nghiên
cứu, tỷ lệ hẹp lỗ hậu môn là 3,8%, nguyên nhân chủ yếu là do cơ địa
bệnh nhân bị sẹo lồi gây cứng miệng nối và việc nong hậu môn sau
phẫu thuật tạo hình hậu môn của gia đình bệnh nhân không theo
đúng qui trìnhNhững bệnh nhân bị hẹp miệng nối được phẫu thuật lại
tạo hình Y – V và cho kết quả sau mổ tốt hơn.
* Túi thừa niệu đạo sau phẫu thuật tạo hình cũng là biến chứng cần
phải phẫu thuật lại để cắt túi thừa nhằm làm giảm các biến chứng
khác của hệ tiết niệu như nhiễm trùng đường tiết niệu gây trào ngược
bàng quang niệu quản. Tỷ lệ túi thừa trong phẫu thuật đường sau trực

tràng của Pena là 1,4% (20 trường hợp trong tổng số 1450 trường
hợp bị dị tật hậu môn trực tràng.


24
Tóm lại trong nghiên cứu của chúng tôi, qua đánh giá kết quả
theo dõi lâu dài của phương pháp điều trị dị tật hậu môn trực tràng
loại cao và ổ nhớp bằng phương pháp phẫu thuật nội soi tạo hình hậu
môn rất khả quan, đặc biệt là chức năng đại tiện với 53 bệnh nhân
được theo dõi có kết quả tốt cao. Tỷ lệ biến chứng trong và sau phẫu
thuật thấp, không có tử vong. Đây là một kết quả rất đáng khích lệ,
động viên, giúp đỡ cho đội ngũ phẫu thuật viên chúng tôi ngày càng
có nhiều nghiên cứu, cải tiến kỹ thuật để đạt kết quả tốt hơn nữa
trong điều trị dị tật hậu môn trực tràng.
4.2.4. Ưu nhược điểm và chỉ định của phẫu thuật nội soi trong điều
trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ nhớp
- Ưu điểm và nhược điểm của phẫu thuật nội soi
Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật nội
soi trong điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ nhớp là một
phương pháp phẫu thuật có tính khả thi, phẫu thuật nội soi có thể áp
dụng cho mọi lứa tuổi kể cả cho trẻ sơ sinh, trong nghiên cứu này độ
tuổi phẫu thuật của bệnh nhân đã được phẫu thuật thấp hơn so với
các nghiên cứu khác trên thế giới.
Phẫu thuật nội soi là một phương pháp có tính thẩm mĩ cao,
hầu như không để lại sẹo mổ so với đường mổ ổ bụng.
Việc phẫu tích bóng trực tràng mà ít tác động đến các tạng khác
trong ổ bụng, thời gian phẫu thuật ngắn, không làm tổn thương thành
bụng của trẻ nhiều nên khả năng phục hồi sau phẫu thuật của trẻ
sớm.
Hạn chế được các biến chứng như tắc ruột do dính, viêm phúc

mạc, đồng thời ruột nhu động trở lại sớm sau phẫu thuật nên trẻ có
thể được ăn sớm khi hậu môn nhân tạo ra phân.
Phẫu thuật nội soi có thể cho phép phẫu thuật viên chủ động
phẫu tích mạch máu để tránh trường hợp mạch máu bị căng gây hoại
tử trực tràng.
Chủ động quan sát được đoạn trực tràng đưa xuống qua đường
hầm cơ thắt để tạo hình hậu môn tránh bị xoắn ruột.
Phẫu thuật nội soi là phương pháp tối ưu bảo toàn được toàn bộ
cơ thắt, tránh làm tổn thương hệ thống cơ thắt hậu môn, làm giảm


25
các biến chứng thường gặp của phẫu thuật tạo hình hậu môn bằng
các phương pháp khác như són phân, táo bón…. Do đo, khả năng đại
tiện chủ động của trẻ được tăng lên, khả năng học tập, kết bạn và hòa
nhập với xã hội của trẻ được dễ dàng hơn.
* Nhược điểm
Vấn đề đầu tiên của phẫu thuật nội soi là phải trang bị những
dụng cụ trang thiết bị hiện đại, đắt tiền.Tuy nhiên, hiện nay dụng cụ
trang thiết bị của phẫu thuật nội soi giá thành đã giảm rất nhiều nên
được áp dụng rộng rãi.
Với những trẻ nhỏ thì có thể có ảnh hưởng trong lúc phẫu thuật
do tác dụng của khí CO2 khi bơm vào ổ bụng có thể gây rối loại về
hô hấp và khí máu. Nhưng hiện nay cũng đã có nhiều nghiên cứu về
vấn đề này nhưng mức độ ảnh hưởng của việc bơm khí CO2 vào ổ
bụng hầu như không ảnh hưởng gì tới trẻ sau khi được phẫu thuật.
Phẫu thuật viên phải được đào tạo cơ bản và thực hành thuần
thục về phẫu thuật nội soi nhi, đặc biệt là phẫu thuật nội soi tiêu hóa,
hậu môn – trực tràng.
Phẫu thuật nội soi chỉ được áp dụng tại các trung tâm phẫu

thuật nhi lớn tuyến trung ương, nơi có đầy đủ trang thiết bị, có đội
ngũ bác sĩ gây mê, hồi sức tốt.
- Chỉ định phẫu thuật nội soi cho dị tật hậu môn trực tràng
Qua kinh nghiệm từ 61 trường hợp, chúng tôi thấy có thể lựa chọn
phẫu thuật nội soi để điều trị bệnh dị tật hậu môn trực tràng loại cao và
ổ nhớp tuổi từ 3 tháng tuổi trở lên, có rò trực tràng bàng quang, rò trực
tràng niệu đạo tiền liệt tuyến, còn ổ nhớp loại cao có kênh chung ổ
nhớp >3 cm, không có rò mà túi cùng trực tràng nằm trên đường mu
cụt.
KẾT LUẬN
Từ kết quả phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng
loại cao và ổ nhớp tạo hình hậu môn cho 61 bệnh nhân chúng tôi rút
ra hai kết luận sau: