Siêu âm tầm soát thai nhi - BS. Nguyễn Quang Trọng

“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy."
Ralph Waldo Emerson

SIÊU ÂM TẦM SOÁT TIM THAI
FETAL CARDIAC SCREENING US
Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG
Tổng thư ký Chi hội Siêu âm Việt Nam
website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com
email:

Base on: ISUOG Practice Guidelines: sonographic screening examination of the fetal heart.
Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359.


NỘI DUNG
• Những chỉ định cho siêu âm tim thai chi tiết.
• Guideline cho siêu âm tim thai chi tiết.
• Guideline cho siêu âm tim thai tầm soát.
– Thời điểm.
– Kỹ thuật.
– Doppler màu.
– Phân ra từng vùng khảo sát.
– Năm lát cắt ngang ngực thai nhi.
• Sáu bệnh tim bẩm sinh thường gặp ở thai nhi.
• Thông điệp mang về.


Chỉ định cho
siêu âm tim thai chi tiết
1) Tiền sử gia đình có bệnh tim bẩm sinh:
• Anh chị em:

- Một trẻ bị – tần suất bị lại 2-3%.
- Hai trẻ bị– tần suất bị lại 10%.
- Ba trẻ bị– tần suất bị lại 50%.
• Cha mẹ:
- Hoặc cha hoặc mẹ bị – nguy cơ thai nhi bị 2-6%.
2) Mẹ bị rối loạn chuyển hóa, đặc biệt nếu không kiểm soát tốt ở giai đoạn sớm của
thai kỳ.
• Tiểu đường – nguy cơ 2-3%
• Tiểu Phenylketon – nguy cơ 8-10%.
3) Mẹ bị nhiễm virus: Rubella, CMV, coxsackie, parvovirus, toxoplasma.
4) Mẹ dùng kháng viêm không steroid.
5) Mẹ tiếp xúc với các hóa chất gây dị tật thai trong giai đoạn sớm của thai kỳ như
lithium, phenytoin hoặc steroids.
Gurleen Sharland. Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual. 1st edition, 2013. tfm Publishing Limited, UK.


Chỉ định cho
siêu âm tim thai chi tiết
1. Tim thai bị rối loạn nhịp tim:
• Nhịp tim chậm – tần số ≤ 110 lần/phút.
• Nhịp tim nhanh – tần số ≥ 180 bpm.
2. Tăng bề dày lớp trong mờ vùng gáy (NT) khi siêu âm thai quý I:
• 6-7% nguy cơ khi NT > (percentile) bách phân vị thứ 99 tương ứng với chiều dài đầu mông CRL (hoặc ≥ 3.5 mm) ngay cả khi nhiễm sắc thể đồ của thai nhi là bình thường.
• Nguy cơ gia tăng tỷ lệ thuận với sự gia tăng của NT.
• Khi NT > bách phân vị thứ 95 cũng gia tăng tần suất tim bẩm sinh nhưng với nguy cơ thấp hơn.
3. Siêu âm thai nhi thấy những bất thường ngoài tim:
• Thoát vị rốn, thoát vị hoành, teo tá tràng, dò khí-thực quản, phù bạch mạch (cystic hygroma).
• Khi thấy có hơn một bất thường cần phải nghi ngờ có khuyết tật ở bộ nhiễm sắc thể.
4. Tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, phù thai (hydrop fetalis).
5. Sinh đôi đồng hợp tử (Monochorionic twins) (nguy cơ 7-8%).

6. Nguy cơ suy tim thai: Thai nhi có bướu giàu tưới máu, Song thai bị biến chứng thai không tim Acardiac twin, Song thai bị biến chứng truyền máu thai-thai - Feto-fetal transfusion syndrome.
7. Thai nhi có bộ nhiễm sắc thể bất thường hoặc bị các hội chứng về gene.

Gurleen Sharland. Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual. 1st edition, 2013. tfm Publishing Limited, UK.


Alfred Abuhamad et al. A Practical Guide to Fetal Echocardiography.
Normal and Abnormal Hearts. 2nd edition. 2010.
Lippincott William & Wilkins.

H. J. Jou et al. Relationship between fetal nuchal translucency
and crown-rump length in an Asian population. Ultrasound
Obstet Gynecol 2001; 17:111-114


Simcha Yagel et al. Fetal Cardiology. 2009 by Informa Healthcare USA, Inc.


Guideline cho siêu âm chi tiết
tim thai

Các mặt cắt ngang chuẩn:
1. Bốn buồng - Four Chamber View.
2. Đường ra thất trái (LVOT).
3. Đường ra thất phải (RVOT).
4. Ba mạch máu-khí quản - Three Vessels
Trachea View.
AIUM Practice Guideline for the Performance of Fetal Echocardiography. 2013 by the American Institute of Ultrasound in Medicine.
Guideline developed in conjunction with the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), and the
American Society of Echocardiography (ASE), and endorsed by the American College of Radiology (ACR).

Guideline cho siêu âm chi tiết
tim thai

Các mặt cắt dọc chuẩn:
1. Tĩnh mạch chủ trên và TM chủ dưới.
2. Quai động mạch chủ - Aortic Arch View.
3. Ống động mạch - Ductal Arch View.
AIUM Practice Guideline for the Performance of Fetal Echocardiography. 2013 by the American Institute of Ultrasound in Medicine.
Guideline developed in conjunction with the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), and the
American Society of Echocardiography (ASE), and endorsed by the American College of Radiology (ACR).


Guideline cho siêu âm chi tiết
tim thai

Các mặt cắt ngang trục tim - Short Axis
Views:
1. Ngang trục tim cao – Các đại động mạch.
2. Ngang trục tim thấp – Các buồng thất.

AIUM Practice Guideline for the Performance of Fetal Echocardiography. 2013 by the American Institute of Ultrasound in Medicine.
Guideline developed in conjunction with the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), and the
American Society of Echocardiography (ASE), and endorsed by the American College of Radiology (ACR).


SIÊU ÂM TẦM SOÁT TIM THAI – TẠI SAO?
• Theo báo cáo của WHO, từ năm 1950 đến 1994, 42% trẻ em tử vong do
bệnh tim bẩm sinh.

• Bất thường về cấu trúc tim thai nằm trong số những bất thường thường
bị bỏ sót khi siêu âm thai. Việc phát hiện thai bị tim bẩm sinh khi còn nằm
trong bụng mẹ có thể cải thiện dự hậu cho thai nhi với một số dị tật tim
thai.
• Achiron et al. nghiên cứu trên 5400 phụ nữ mang thai quý II, báo cáo rằng
tần suất phát hiện tim bẩm sinh chỉ có 48% nếu chỉ thực hiện lắt cắt 4
buồng tim, so với 78% với siêu âm thai có tăng cường khảo sát tim
thai.
• Siêu âm tầm soát tim thai được thiết kế để tăng tối đa tần suất phát hiện
tim bẩm sinh khi siêu âm thai quý II ở nhóm thai nhi có nguy cơ thấp.
• Nếu siêu âm tầm soát tim thai thấy nghi ngờ có dị tật ở tim thai thì thai
nhi cần được đánh giá kỹ càng hơn với siêu âm tim thai chi tiết.
Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart.
Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359


THỜI ĐIỂM
• Thời điểm tốt nhất để siêu âm tầm soát tim thai là khi thai
nhi giữa 18 đến 22 tuần tuổi.
20w

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart.
Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359


TỐI ƯU HÓA CÁC YẾU TỐ KỸ THUẬT
• Tần số cao nhất của đầu dò cong (convex probe, ≥ 5MHz) nên được
dùng cho tất cả các khảo sát.
• Mode hài hòa mô có thể cho hình ảnh tốt hơn, đặc biêt khi thành bụng
người mẹ dày.

• Tần số khung hình càng cao (càng tốt) nếu chỉ lấy 1 focus - a single focal
zone và độ sâu khảo sát càng nông - narrow image field.
• Hình cần được phóng to cho đên khi tim thai chiếm ít nhất 1/3 đến 1/2
màn hình.
• Chức năng cuộn hình (lăn ngược track-ball) - cine-loop cần được dùng để
trợ giúp cho khảo sát theo thời gian thực (real-time).
• Gần như tất cả các dị tật ở tim thai nhi có thể được chẩn đoán bằng
siêu âm tim thai với mode 2D (80-90%), một số trường hợp phải dùng
thêm Doppler màu.
Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart.
Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359


Thai 18-22 tuần tuổi.
Đầu dò convex ≥ 5 MHz.
Một focus.
Phóng to (zoom): tim thai
chiếm 1/3 tới 1/2 màn hình.
- Sử dụng chức năng cuộn hình.
-


Tâm thu

Tâm trương
Kênh nhĩ-thất, thai 22 tuần tuổi


DOPPLER MÀU
• Mặc dù sử dụng Doppler màu là không bắt buộc trong

Guidelines này, việc sử dụng nó để hỗ trợ cho chẩn đoán được
khuyến khích. Điều chỉnh tối ưu cho Doppler màu bao gồm
việc sử dụng một hộp màu nhỏ vừa đủ - narrow color box
vì hộp màu càng lớn, tần số khung hình sẽ càng giảm, và sử
dụng thang vận tốc màu (scale) thích hợp.
DOPPLER MÀU
- Giảm bề ngang hộp màu.
- Giảm độ sâu hộp màu.
- Thang vận tốc màu (Color velocity Scale):
+ Tĩnh mạch phổi : < 30 cm/s.
+ Van 2 lá và Van 3 lá: 60-80 cm/s (60).
+ Các đại động mạch: 80-100 cm/s (90).
Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart.
Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359


Phân ra từng vùng khảo sát

Shi-Joon Yoo and Edgar Jaeggi.


5 AXIAL VIEWS

1. Bụng

cao (situs).
2. Bốn buồng tim.
3-4. LVOT- RVOT.
5. 3V– 3VT.
The five axial views for optimal fetal heart screening.

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated):
sonographic screening examination of the fetal heart.
Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359


BỤNG CAO
XÁC ĐỊNH PHẢI-TRÁI CỦA THAI NHI
Right-hand rule of thumb – Quy luật ngón cái của bàn tay phải.

Quy luật ngón cái của bàn tay phải:
- Lòng bàn tay = bụng thai nhi.
- Lưng bàn tay = lưng thai nhi.
- Bốn ngón tay gập lại = đầu thai nhi.
Hướng của ngón tay cái luôn luôn tương ứng với
bên trái của thai nhi.
Bronshtein M et al. Sonographic definition of the fetal situs. Obstet Gynecol 2002;99:1129-30.


BỤNG CAO
• Để đánh giá situs tim thai, trước tiên phải xác định bên phảitrái của thai nhi, phải chắc chắn rằng dạ dày, và động mạch
chủ bụng nằm bên trái đường giữa của thai nhi (2 trong 3
tiêu chuẩn cho situs solitus).
L

R
Lưu ý: tương quan bình
thường giữa ĐMCB và
TMCD
Ao

IVC

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart.
Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359


LÁT CẮT BỐN BUỒNG TIM

Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008


• Lát cắt này được xem là đạt khi thấy được toàn bộ lồng ngực, thấy trọn
vẹn một cung sườn và không bao gồm cơ quan thuộc vùng bụng.

Lát cắt 4 buồng tim thai ở thai bình thường 21 tuần tuổi (a) tương ứng là hình vẽ mô tả
(b). Lát cắt này được xem là đạt khi thấy được toàn bộ lồng ngực, thấy trọn vẹn một
cung sườn (yellow open arrowheads), và không bao gồm cơ quan thuộc vùng bụng.
Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008
ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart.
Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359


KẾT HỢP LÁT CẮT BỤNG CAO VÀ BỐN BUỒNG
• Dạ dày.
• Động mạch chủ.
• Mỏm tim.
Nằm bên TRÁI đường giữa của thai  situs solitus (tần suất tim bẩm binh
khoảng 1%).

Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008


• Dạ dày.
• Động mạch chủ.
• Mỏm tim.
Nằm bên PHẢI đường giữa của thai nhi  situs inversus (tần suất tim bẩm
sinh khoảng 2%).

Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008


• Dạ dày.
• Động mạch chủ.
• Mỏm tim.
Chỉ có DẠ DÀY nằm bên PHẢI của thai nhi  visceral situs (tần suất tim
bẩm sinh khoảng 75-85%)  cần được làm siêu âm tim thai chi tiết.
R

L

R

L

Philippe Jeanty. Fetal Echocardiography. 2001


• Dạ dày.
• Động mạch chủ.

• Mỏm tim.
Chỉ có ĐỘNG MẠCH CHỦ nằm bên PHẢI của thai nhi  Right aortic arch
(tần suất tim bẩm sinh rất cao)  cần được làm siêu âm tim thai chi tiết.
L

R

Trục tim bất thường và động mạch chủ xuống nằm
bên phải ở thai nhi bị Tứ chứng Fallot.
Philippe Jeanty. Fetal Echocardiography. 2001
Philippe Jeanty et al. A Review of Findings in Fetal Cardiac Section Drawings. Part 1: The 4-Chamber View. J Ultrasound Med 2007