Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Nghiên cứu Y học

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU
Nguyễn Hoàng Bắc*, Huỳnh Nghóa**, Lê Quan Anh Tuấn*
TÓM TẮT

Đặt vấn đề. Cắt lách nội soi là một phẫu thuật mới được áp dụng cho những bệnh nhân xuất huyết
giảm tiểu cầu vô căn có chỉ đònh phẫu thuật.
Mục tiêu nghiên cứu. Nghiên cứu tiền cứu đánh giá tính khả thi, tính an toàn và hiệu quả của cắt lách
nội soi điều trò xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.
Phương pháp nghiên cứu. Từ 10/2000 đến tháng 01/2003, chúng tôi thực hiện 18 trường hợp cắt lách
nội soi để điều trò xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. Tuổi trung
bình là 30 tuổi (13–57 tuổi). Nam chiếm 22,3%, nữ chiếm 77,7%.
Kết quả. Chúng tôi thực hiện thành công cắt lách nội soi trong 100% TH. Sau 48 giờ, số lượng tiểu cầu
tăng trên 100 G/L ở 17/18 bệnh nhân. Thời gian mổ trung bình là 90 phút (50-140 phút). Thời gian nằm
viện trung bình là 3 ngày. Chúng tôi không đặt dẫn lưu hố lách sau khi mổ trong 100% trường hợp. Không
có tai biến và biến chứng nào đáng kể.
Kết luận. Cắt lách nội soi là một phẫu thuật tương đối đơn giản, an toàn và hiệu quả trong điều trò xuất
huyết giảm tiểu cầu vô căn. Phẫu thuật này nên được áp dụng cho các trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu
vô căn cần cắt lách.

SUMMARY
LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY FOR IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC
PURPURA
Nguyen Hoang Bac, Huynh Nghia, Le Quan Anh Tuan*. Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 *
Supplement of No 1 * 2003: 56 - 59

Background. Laparoscopic splenectomy is a novel approach for the treatment of Idiopathic

thrombocytopenic purpura (ITP) in patients requiring surgical intervention.
Objectives. The aim of this prospective study is to avaluate the feasibility, safety and efficacy of
splenectomy in the treatment of ITP.
Materials and methods. From October 2000 to March 2003, we performed laparoscopic splenectomy in
18 patients with ITP at University Medical Center with the mean age of 30 (ranging from 13 to 57). There
are 4 men (22,3%) and 14 women (77,7%).
Results. Laparoscopic splenectomy was successful in 18 patients (100%). Blood platelet count increased
over 100 G/L after 48 hours in 17/18 patients. Mean operating time was 90 minutes (ranging from 50 to 140
minutes). The mean hospital stay was 3 days. We made no abdominal drainage in all patients. There was no
significant complication noted.
Conclusions. Laparoscopic splenectomy is safe and not a complicated procedure with a good result in
the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura. This procedure should be used for patients with ITP
who has indication of splenectomy.
* Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
** Bộ môn Huyết học – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

56

Chuyên đề Ngoại khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt lách là một phương pháp điều trò xuất huyết
giảm tiểu cầu vô căn đã được công nhận rộng rãi.
Theo các nghiên cứu gần đây người ta nhận thấy
kháng thể kháng tiểu cầu gặp ở màng tiểu cầu là GP

IIb/IIa và GP IV gây nên phá hủy tiểu cầu ở máu
ngoại vi và sự phá hủy đó chủ yếu xảy ra ở lách.
Lách cũng là nơi sinh ra kháng thể kháng tiểu cầu.
Mục đích cắt lách để
- Loại bỏ vò trí chính của sự phá hủy tiểu cầu đã
được mẫn cảm với kháng thể

KẾT QUẢ
Chẩn đoán
Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, lệ thuộc
Corticoid.
Thời gian mắc bệnh trung bình

7 năm (1-20 năm)
Biến chứng của sử dụng Corticoid dài ngày: Hội
chứng Cushing 10/18 TH (55%)
Triệu chứng lâm sàng
triệu chứng lâm sàng
Chảy máu chân răng
Bầm máu
Chấm xuất huyết
Rong kinh

Loại bỏ nơi tạo ra kháng thể.
Phẫu thuật mổ mở cắt lách bò coi là phẫu thuật
nặng nề, vì để lại di chứng một sẹo dài trên thành
bụng. Bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu đa phần
là trẻ nhỏ. Do đó lâu nay cắt lách để điều trò xuất
huyết giảm tiểu cầu ít được đề cập. Hậu quả là bệnh
nhân phải sử dụng corticoid kéo dài, dẫn đến những

biến chứng nặng nề như hội chứng Cushing. Từ khi
phẫu thuật nội soi ra đời, phẫu thuật cắt lách qua nội
soi rất được chú ý. Nhiều chỉ đònh khác nhau của cắt
lách đã được thực hiện bằng nội soi. Trong đó chỉ
đònh cắt lách do xuất huyết giảm tiểu cầu tỏ ra hiệu
quả nhất.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu này
nhằm đánh gía tính an toàn, hiệu quả của phương
pháp này.

Số lượng tiểu cầu
Thấp Nhập
nhất viện

96.6
169

9
9

7

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
Từ 8-2000 đến 1-2003 chúng tôi thực hiện cắt
lách nội soi cho 18 bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu
cầu. Nam 4, nữ 14. Tuổi từ 13 đến 57, trung bình 30
tuổi.
Bệnh nhân được đo kích thước lách trên siêu
âm, đếm số lượng tiểu cầu. Khi số lượng tiểu cầu đạt
trên 50 000/mm3 mới có chỉ đònh mổ, những bệnh

nhân điều trò corticoid tiểu cầu không trên 50
000/mm3 phải truyền tiểu cầu ngay trước mổ.
Sau mổ tiểu cầu được thử ngay sau kẹp cuống
lách, sau 1 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ v.v.. Tiểu cầu
được theo dõi lâu dài, để đánh giá hiệu quả của cắt
lách.

Chuyên đề Ngoại khoa

số th
12
12
2
5

85
103
89.6
36.4
96.7
31.6
31.4
51
13.9

2.06 2.06
47.3
3
281

Trước mổ
Trước Sau
truyền truyền
TC
TC
25
(6đv)
169
84.5
111
110
108
58.9
96.7
53.3
108
67.5
47
36
75
(2đv)
22.9
75
(6đv)
76.4
(6đv)
188
63.4
260

Ngay 6-8h 12h 24h 48h Tái
sau sau sau sau sau khám
mổ
38 96.7 121
110 114 87
51
112 119 197
49 110 137
115
141
58.9
57.7
70 52.3 60.9
100
121
36 240 230
19.3 87.9 110
233 280 270

197 242
115 154
204 381
338
124
228
39 77 295
105
157
74 132
156

62 164

198 195 155 272 283 437
108 120 167 182
185 158
180 41.9
147

412

187 223
132
162

Kích thước lách trên Siêu âm:
Kích thước lách trên Siêu âm
< 10 cm
10 – 20 cm
> 20 cm

Số TH
16
2
0

57


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
Lách phụ/ Siêu âm bụng

Không phát hiện, 0/18 TH
Lách phụ quan sát được trong khi mổ:

3/18 TH (2 TH 1 lách phụ, 1 TH 4 lách phụ
0,5x0,5cm).
Số lượng Trocar:
– 3 trocar: 10 TH
– 4 trocar: 8 TH
Cách xử lý mạch máu rốn lách
Cách xử lý mạch máu rốn lách
Clip
Cột + Clip
Stapler

Số TH
11
5
2

Thời gian mổ
Thời gian mổ
Thời gian cắt xong lách
Tổng thời gian mổ

Trung bình
60 phút (8TH)
90 phút

30 – 90 phút

50 – 140 phút

100% không đặt dẫn lưu
Tai biến
Tai biến
Chảy máu từ mạch máu rốn lách
Rách TM lách
Từ ĐM lách
Chảy máu từ lách
Tổng cộng

Số TH
Xử trí
3 TH
2 Stapler, clip
2 TH Clip, thêm 1trocar
5mm
2 TH
7 TH

Lượng máu mất
Lượng máu mất
Các TH không chảy máu
Các TH có chảy máu

Trung bình
35 ml
200 ml

5 – 100 ml

100 – 400 ml

Trọng lượng lách

Trung bình 100g (55g – 200g)
Dùng Corticoid sau mổ: 18/18 TH
Thời gian có gas: trung bình 2 ngày (1 – 3 ngày)
Thời gian nằm viện: trung bình 3 ngày (2 – 7
ngày)
Siêu âm kiểm tra sau mổ:
Không tụ dòch: 15/18 TH
Ít dòch vùng hố lách: 2 TH
Tụ dòch vùng hố lách 54x29x50 mm

BÀN LUẬN
Sau các phẫu thuật nội soi về bệnh lý đường
mật, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa thoát vò bẹn

58

Nghiên cứu Y học

v.v. khi các thao tác đã nhuần nhuyễn, các phẫu
thuật viên bắt đầu thực hiện các loại phẫu thuật
phức tạp hơn trên các tạng đặc, lách là cơ quan được
rất sớm, ngay lập tức được các phẫu thuật viên ủng
hộ và chỉ đònh cho nhiều loại bệnh khác nhau của
lách, với các kích thước khác nhau. Sau một giai
đoạn được triển khai rộng rãi, nhiều tác giả khuyên
chỉ nên thực hiện cắt lách nhỏ hơn 1000gram.

Trong trường hợp này, phẫu thuật nội soi dễ thực
hiện hơn nhiều và tỷ lệ thành công cao.
Goerg đã chia độ lớn của lách làm 3 loại: lách
bình thường (<11cm, đo giữa 2 cực của lách), lách
lớn vừa (11-20cm), lách lớn nhiều (>20cm). Kích
thước của lách được đo trên siêu âm hay CT scan.
Nhiều tác giả cũng khuyên rằng, nên chọn lựa cắt
lách nội soi ở 2 loại đầu. Trong các bệnh lý của lách
có chỉ đònh ngoại khoa thì bệnh lý xuất huyết giảm
tiểu cầu vô căn, có đặc tính lách có kính thước trung
bình, và mô lách dai. Rất thích hợp với phẫu thuật
nội soi. Trong nhóm của chúng tôi có 16/18 trường
hợp lách dùi 10cm đường kính.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu
vô căn: giảm tiểu cầu đơn độc ở máu ngoại vi, lách
thường không to, không rối loạn đông máu được
phát hiện bằng các xét nghiệm máu thông thường,
tủy đồ không có bất thường của các dòng tế bào
khác (tiểu cầu có số lượng bình thường hoặc tăng
mẫu tiểu cầu), không có bệnh miễn dòch nào được
phát hiện trước đây.
Chỉ đònh cắt lách được thực hiện khi bệnh nhân
đã được điều trò bằng corticoid, truyền máu nhiều
đợt mà vẫn tái phát. Hiệu quả của cắt, bệnh khỏi đạt
được trên 80% tùy theo tác giả. Cắt lách trong xuất
huyết giảm tiểu cầu phải cắt bỏ hết các lách phụ,
nếu bỏ sót điều trò sẽ thất bại.
Trường hợp cắt lách nội soi ở bệnh nhân xuất
huyết giảm tiểu cầu lần đầu được thực hiện bởi
Delaitre ở Paris 1991(1), sau đó Carroll(2) ở Los

Angeles, Poulin(3) ở Canada đã lần lượt báo cáo các
công trình về cắt lách qua nội soi. Các báo cáo đầu
tiên đều dùng đường vào phía trước tương tự như
chúng tôi, về sau có tác giả dùng đường vào phía
bên(4,5)

Chuyên đề Ngoại khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Một đặc điểm trong cắt lách để điều trò xuất
huyết giảm tiểu cầu là phải cắt hết các lách phụ. Bỏ
sót lách phụ là nguyên nhân thất bại trong điều trò
ngoại khoa của điều trò xuất huyết giảm tiểu cầu, tỉ
lệ lách phụ theo nhiều tác giả từ 15-30%.
Nếu dựa vào siêu âm bụng để tìm lách phụ
không chích xác, cả 18 trường hợp làm siêu âm đều
chú ý tìm lách phụ, nhưng không có trường hợp nào
ghi nhận có lách. Khi quan sát bằêng nội soi, phát
hiện 3/18 bệnh nhân (16%). Nhiều tác giả đã chủ
trương thực hiện siêu âm trong nội soi hay xạ hình
đánh dấu tiểu cầu trước mổ để tìm kiếm lách phụ.
Xử lý cuống lách là thì khó nhất trong cắt lách
nội soi, vì vùng này là nới mách máu đi vào và đi ra
từ lách. Khi lách không lớn thì các mạch máu này
cũng không lớn, những nếu để rách mạch máu
vùng này máu có thể chảy rất dữ dội, có khi cần

chuyển mở bụng để cầm máu. Phẫu tích tỉ mỉ cẩn
thật có thể tránh được nguyên nhân cháy máu.
Chúng tôi gặp 2 trường hợp chảy máu nhiều không
thể cầm máu bằng các dụng cụ nội soi thông
thường, hay có thể mất nhiều nếu cầm máu chậm
trễ. Hai stapler được sử dụng cho 2 trường hợp này.
Sau khi đặt stapler, máu ngưng chảy ngay. Stapler
tỏ ra rất có giá trò trong xử lý cuống lách, làm giảm
đáng kể thời gian cắt lách, nhưng giá thành rất cao,
không phù hợp trong điều kiện bệnh nhân ở Việt
Nam.
Sau cắt lách trong mổ hở, dẫn lưu thường được
đặt vào hố lách, vì tỉ lệ chảy máu sau mổ cao do cầm
máu tại cuống lách, đuôi tụy, mạc nối xung quanh
lách khó khăn và không chắc chắn, khó khăn, vùng
hố lách sâu và tối. Trong phẫu thuật nội soi, phẫu
tích tỉ mỷ, cầm máu từng điểm, từng nhánh mạch
máu, quan sát kiểm tra máu chảy dễ dàng nên
chúng tôi mạnh dặn không đặt dẫn lưu. Không đặt
dẫn lưu, tránh được những phiền toái, bệnh nhân
vận động sớm hơn, sẹo mổ nhỏ hơn. Tất cả bệnh
nhân được siêu âm kiểm tra tụ dòch sau mổ, 15/18

Chuyên đề Ngoại khoa

bệnh nhân hoàn toàn không tụ dòch. Hai bệnh nhân
có lớp dòch mỏng vùng hố lách, cả hai đều không có
triệu chứng bất thường nào, không cần điều trò đặc
biệt. Một bệnh nhân bò tụ dòch vùng hố lách
54x29x50 mm, bệnh nhân này có sốt 38o, điều trò

kháng sinh ổn đònh.

KẾT LUẬN
Trong báo cáo này, cắt lách qua nội soi chứng tỏ
là một phẫu thuật an toàn và khả thi có khả năng
thay thế cho cắt lách qua đường mở bụng. Sự giảm
thiểu khó chòu sau mổ, nhu động ruột hồi phục sớm
hơn và thời gian nằm viện sau mổ ngắn tương phản
với cắt lách mở bụng kinh điển. Thẩm mỹ cao. Khi
kinh nghiệm mổ được tích lũy, số trường hợp phải
chuyển thành mở bụng sẽ giảm rõ rệt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO.
1
2

3

4

5
6
7

8

9
10

Delaitre B., Maignien B (1991) Laparoscopic

splenectomy. One case. Presse Med 44:2263
Carolle BJ., Phillips EH., Semel CJ., Fallas M.,
Morgenstern L. (1992). Laparoscopic splenectomy. Surg
Endosc 6-4:183-186
Thibault C., Mamazza J., Letourneau R., Poulin E
(1992) Laparoscopic splenectomy: operative technique
and preliminary report. Surg Endosc 2:248-353
Adrian Park, Hamilton, Michel Gagner, Alphons Pomp.
The lateral approach to laparoscopic splenectomy. Am
J Surg 1997; 173:126-130
Delaitre B. Laparoscopic splenectomy: the “hanged
spleen” technique. Surg Endosc (1995) 9:528-529
Poulin E. , Thibault C., Mamazza J. Laparoscopic
splenectomy. Surg Endosc. (1995) 9:172-177
Phillips EH (1993) In: Hunter JG, Sackier (eds)
Minimally invasive surgery. McGraw-Hill, New York,
pp. 309-313.
K. E. W. Ballaux, J. M. Hippens, G. Leman, M. R. P.
Van
den
Bossche.
Hand-assisted
laparoscopic
splenectomy for hydatid cyst. Surg Endosc. (1997)
11:942-943
Delaitre B. Laparoscopic splenectomy. The “hanged
spleen” technique. Surg Endosc (1995) 9:528-529
John L. Flowers, Alan T. Lefor, John Steers, Meyer
Heyman, Scott M. Graham, Anthony L. Imbembo.
Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic

diseases. Ann Surg Vol 224, No 1, 19-28

59