Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật sai khớp cùng đòn

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
SAI KHỚP CÙNG ĐÒN
Nguyễn Ngọc Hân*; Nguyễn Tiến Thành**
TÓM TẮT
Mục tiêu: chấn thương sai khớp cùng đòn (acromioclavicular joint dislocation) độ III, IV (theo
phân loại 6 độ của Rockwood) được chỉ định phẫu thuật để cố định lại khớp cùng đòn. Nghiên
cứu thực hiện tại hai bệnh viện trong thời gian 4 năm (2012 - 2016). Đối tượng và phương
pháp: nghiên cứu lâm sàng trên 37 bệnh nhân (BN) sai khớp cùng đòn được điều trị phẫu thuật
đặt lại khớp và thực hiện cố định bằng hai phương pháp kết xương néo ép và nẹp vít. Kết quả:
kỹ thuật cố định hiện còn chưa được thống nhất, tuy nhiên, kết quả của phẫu thuật tương đối
tốt với tỷ lệ rất tốt: 32 BN (86,5%), tốt: 5 BN (13,5%). Kết luận: có nhiều kỹ thuật cố định lại
khớp cùng đòn được mô tả trong y văn. Tuy nhiên, theo các tác giả, nên can thiệp phẫu thuật
sớm để việc cố định lại khớp thuận lợi và giúp cho chức phận của khớp nhanh chóng phục hồi.
* Từ khóa: Khớp cùng đòn; Sai khớp cùng đòn; Đặt lại khớp mở.

Comment on Result Surgery Treatment of Acromioclavicular Joint
Dislocation
Summary
Objectives: Acromioclavicular joint dislocation injuries levels III, IV (Rockwood identified six
types of injuries) were indicated for open reduction surgery. The study was carried out at two
hospitals for four years (2012 - 2016). Subjects and methods: Rewiews of 37 cases with
acromioclavicular joint dislocation. They were treated open reduction surgery by two techniques,
tichten with tension band wiring and weaver dunn procedures. Results: The obtained results
showed that though the surgical technique was not equally performed, relatively good outcomes
were achieved with the very good results among 32/37 cases (86.5%) and good results among
5/37 cases (13.5%). Conclusions: Availability of multiple techniques and variable results in the
literature makes the treatment choice difficult. With these results, the authors recommend an
early surgical intervention for such joint injuries to take the advantage of easy fixation surgical
procedure and earlier functional restoration of the joint.

* Keywords: Acromioclavicular joint; Acromioclavicular joint dislocation; Open reduction.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sai khớp cùng đòn là tổn thương thường
gặp do tai nạn chấn thương vùng khớp vai.
Khi sai khớp cùng đòn, do dây chằng quạ
đòn và tổ chức xơ sụn bao bọc quanh khớp
bị đứt rách làm cho đầu ngoài xương đòn

bật ra khỏi diện khớp và nhô cao nên dễ
nhận biết khi thăm khám và xác định rõ
khi chụp X quang. Sai khớp cùng đòn làm
hạn chế vận động dạng của khớp vai, gây
đau, ít nhiều ảnh hưởng đến thẩm mỹ và
làm cho người bệnh lo lắng.

* Bệnh viện Thanh Nhàn
** Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Tiến Thành ()
Ngày nhận bài: 25/11/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/01/2018
Ngày bài báo được đăng: 18/01/2018

57


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018
Tùy theo từng mức độ sai khớp và
từng trường hợp cụ thể (phân loại theo
Rockwood chia thành 6 độ), có nhiều
phương pháp và kỹ thuật để điều trị loại

tổn thương này như: điều trị bảo tồn bằng
bất động trong thời gian vài ba tuần, treo
cao tay hay phẫu thuật để đặt lại đầu
xương đòn vào đúng vị trí rồi cố định
bằng néo ép, bắt vít qua mỏm quạ, nẹp
vít, chuyển gân cùng quạ, dùng gân chày
trước, hamstring, nội soi cố định bằng
vòng treo, cố định bằng chỉ neo… Mỗi
phương pháp có ưu, nhược điểm khác
nhau nhưng đều nhằm mục đích cố định
vững khớp cùng đòn và tái tạo lại dây
chằng quạ đòn. Những sai khớp cùng
đòn phân loại từ độ III trở lên theo phân
loại của Rockwood C.A [3] được chỉ định
phẫu thuật. Chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này nhằm: Nhận xét kết quả phẫu
thuật điều trị sai khớp cùng đòn độ III và
IV trong thời gian 4 năm (2012 - 2016) tại
Bệnh viện Thanh Nhàn và Bệnh viện
TWQĐ 108.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
37 BN được chẩn đoán có sai khớp
cùng đòn độ III, IV do chấn thương, có chỉ
định phẫu thuật để cố định lại khớp cùng
đòn.
- Tiêu chuẩn chọn BN:
+ BN đến ngay hoặc một thời gian sau
khi bị chấn thương vì cảm giác đau chói

và thấy có biến dạng khớp cùng đòn, đầu
ngoài xương đòn nhô cao hơn so với bên
lành; hạn chế chức năng dạng khớp vai,
kể cả khi khép vai hay nâng tay lên cao;
khám thấy đầu ngoài xương đòn nhô cao,
58

ấn xuống được nhưng lại như cũ khi bỏ
tay ra, dấu hiệu lò xo (+).
+ X quang khớp cùng đòn bên tổn
thương và khớp cùng đòn 2 bên để đối
chiếu từ mức độ III trở lên, trường hợp
cần thiết có thể chụp vai ở tư thế chịu
nặng.
- Tiêu chuẩn loại trừ: sai khớp cùng
đòn độ I, II, sai khớp hở còn vết thương
vùng khớp cùng đòn, có gãy đầu ngoài
xương đòn, chấn thương hoặc tổn thương
phối hợp, tại chỗ vùng vai tổn thương
không có viêm nhiễm, BN không đồng ý
phẫu thuật.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả hồi cứu, tiến cứu,
kiểm tra BN sau mổ định kỳ từ sau 1 tháng
đến sau ít nhất 1 năm.
* Quy trình kỹ thuật:
Chuẩn bị BN: BN được giải thích kỹ về
kỹ thuật và tai biến có thể xảy ra.
Vô cảm: gây tê đám rối thần kinh cánh
tay hoặc mê nội khí quản.

Tiến hành kỹ thuật: rạch da vùng khớp
cùng đòn theo đường Langers. Bộc lộ
khớp cùng đòn. Dọn sạch phần tổ chức
máu tụ hay tổ chức xơ sẹo đã lấp đầy
trong diện khớp. Giải phóng một đoạn
ngắn phần đầu ngoài xương đòn ra khỏi
cốt mạc. Đẩy đầu ngoài xương đòn về lại
vị trí giải phẫu. Khi thấy đầu xương đòn
về đúng vị trí giải phẫu thuận lợi mới tiến
hành cố định theo các cách khác nhau tùy
theo từng phẫu thuật viên. Có ba cách cố
định trong lô nghiên cứu này: cố định
khớp cùng đòn bằng nẹp vít, néo ép và
vít xốp. Không BN nào được tạo hình lại
dây chằng quạ đòn.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018
Chăm sóc sau mổ: ngay sau phẫu
thuật, BN được chụp X quang khớp vai tư
thế thẳng để kiểm tra. Thay băng vết mổ
cách ngày/lần. Cắt chỉ sau mổ 12 ngày.
Treo tay bằng khăn tam giác tư thế
Desaul trong thời gian 3 tuần nhưng vẫn
hướng dẫn tập vận động hàng ngày theo
mức độ nâng cao dần từ bàn tay và các
ngón đến vận động vùng khuỷu, sau cùng
là vận động vùng khớp vai để phục hồi
chức năng.
Kiểm tra đánh giá sau phẫu thuật: tất

cả BN đều được chụp phim sau mổ và
sau tháo phương tiện cố định khớp cùng
đòn. Đánh giá kết quả dựa vào thang điểm
của Kawabe, của JOA hoặc của Imatani
(tổng điểm 100: rất tốt 90 - 100 điểm, tốt
80 - 89 điểm, trung bình 70 - 79 điểm, xấu
< 70 điểm). Thang điểm của Kawabe:
- Đau (40 điểm): không đau: 40 điểm;
đau trung bình: 30 điểm; đau nhiều:
20 điểm; đau nhiều liên tục: 10 điểm.
- Tầm vận động (15 điểm):
+ Dạng vai ≥ 1700: 6 điểm; dạng vai
≥ 1300: 4 điểm; ≥ 900: 2 điểm; ≤ 890:
0 điểm; đau nhiều và chỉ nhúc nhích:
0 điểm.
+ Gấp (6 điểm) ≥ 1700: 6 điểm; ≥ 1300:
4 điểm; ≥ 900: 2 điểm và ≤ 890: 0 điểm.
+ Duỗi (3 điểm): ≥ 600: 3 điểm; ≥ 300:
2 điểm; ≥ 200: 1 điểm; ≤ 190: 0 điểm.
- Yếu cơ (15 điểm): không bị yếu cơ:
15 điểm; nhẹ: 10 điểm; trung bình: 5 điểm;
nặng: 0 điểm.
- Biến dạng (15 điểm): không biến
dạng: 15 điểm; có bán sai khớp: 10 điểm;
sai khớp hoàn toàn: 0 điểm.
- Các hoạt động hàng ngày (15 điểm):
bình thường: 15 điểm; giảm nhẹ: 10 điểm;

giảm trung bình: 5 điểm; giảm nặng:
0 điểm.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.
37 BN, 28 nam và 9 nữ, độ tuổi từ 22 71, tuổi trung bình 32,7.
Nguyên nhân do chấn thương: tai
giao thông (ngã xe máy): 17 BN; tai
lao động (ngã từ trên cao): 7 BN; tai
trong luyện tập thể thao: 11 BN; tai
trong sinh hoạt: 2 BN.

nạn
nạn
nạn
nạn

Cơ chế chấn thương đều ngã đập vai
xuống nền cứng, trong đó sai khớp cùng
đòn phải 15 BN, sai khớp cùng đòn trái
22 BN.
Tất cả BN đều đến khám ở bệnh viện
ngay sau khi tai nạn xảy ra và đều được
chẩn đoán có sai khớp cùng đòn. Tuy
nhiên, thời điểm phẫu thuật khác nhau.
Thời gian phẫu thuật trung bình kể từ khi
chấn thương 32,5 ngày. Chỉ 7 BN đồng ý
phẫu thuật ngay trong tuần đầu tiên sau
khi bị tai nạn, số còn lại đều xin về để cân
nhắc, điều trị thử bằng các phương pháp
khác như bó bột (4 BN), nắn bó thuốc
nam (8 BN). BN được phẫu thuật muộn

nhất gần hai tháng (57 ngày) sau chấn
thương.
2. Diễn biến, cách thức kết hợp
xương và kết quả.
- Diễn biến: tất cả BN đều liền sẹo vết
mổ kỳ đầu, cắt chỉ vết mổ sau trung bình
12 ngày. Diễn biến toàn thân và tại chỗ
không có gì đặc biệt. Thời gian nằm viện
trung bình 7 ngày.
59


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018
- Cách thức kết hợp xương: dùng nẹp
móc xương đòn: 17 BN; xuyên hai đoạn
Kirschner và néo ép số 8 bằng chỉ thép:
15 BN; cố định khớp cùng đòn bằng vít
xốp: 5 BN. Thời gian kiểm tra trung bình
đối với 31/37 BN là 24,5 tháng.
- Kết quả sau phẫu thuật: tất cả BN
đều có vết mổ liền sẹo kỳ đầu tốt, không
BN nào nhiễm khuẩn hay không liền sẹo
sau mổ.
- Thời điểm tháo phương tiện kết xương
trung bình sau phẫu thuật 6,5 tháng.
- Kết quả chung chức phận khớp vai
và khớp cùng đòn:
+ Rất tốt: 32 BN, điểm trung bình 96,5.
+ Tốt: 5 BN, điểm trung bình 82.
5 BN còn đau sau mổ khi thay đổi thời

tiết và khi vận động khớp vai, nhưng nhìn
chung chấp nhận được. 4 BN có tình
trạng đầu đinh nhô cao lên mặt da sau
phẫu thuật 6 - 8 tuần. 1 BN đầu đinh
Kirschner mặc dù đã được bẻ cong vẫn
làm thủng da nên phải rút bỏ. 1 BN nẹp
móc làm vỡ mỏm quạ khi ép đầu xương
đòn xuống. Nguyên nhân do phẫu thuật
viên đặt đầu nẹp vào mỏm quạ không
chuẩn xác về vị trí. Trong báo cáo kết quả
điều trị sai khớp cùng đòn, Bùi Văn Đức,
Bosworth B.M cũng có nhận xét về tình
trạng đầu đinh bị tụt ra và biến chứng vỡ
mỏm cùng vai khi dùng nẹp móc [1, 5].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN
được phẫu thuật cố định khớp cùng đòn
bằng nẹp móc có tỷ lệ đau sau mổ cao
hơn so với cố định khớp cùng đòn bằng
néo ép số 8 hay vít xốp. Cố định khớp
cùng đòn bằng nẹp móc tạo được độ
vững hơn so với cố định néo ép số 8 và
vít xốp. Tuy nhiên, việc thực hiện kỹ thuật
60

đòi hỏi phải chính xác và để làm được thì
phải bộc lộ khớp cùng đòn cũng như
đoạn đầu ngoài xương đòn rộng rãi hơn.
Andrew S Rokito; Fu Q, Xu Li F đều có
chung nhận định này [3, 10].
Đối với những trường hợp can thiệp

muộn, khớp cùng đòn đã bị một tổ chức
xơ sẹo cứng choán chỗ. Để đặt lại đầu
ngoài xương đòn vào đúng vị trí giải phẫu
đòi hỏi phải dọn sạch lớp tổ chức xơ sẹo
này. Clayer M, David Prybyla, Edward L.C
cho rằng, nếu không dọn sạch được tổ
chức xơ sẹo, không thể đưa đầu xương
đòn về được vị trí giải phẫu, như vậy mục
đích của phẫu thuật không đạt được
[7, 9].
Phẫu thuật cố định khớp cùng đòn là
một chỉ định đúng. Tuy không nhất thiết
phải mổ ngay, nhưng nên mổ sớm khi
diện khớp chưa bị xơ hóa. Chúng tôi
cũng có nhận xét tương đồng với các tác
giả [2, 3, 7, 9]: với những trường hợp
phẫu thuật sớm trong 10 ngày đầu, việc
đặt lại khớp thuận lợi hơn rất nhiều.
Không nên chỉ định phẫu thuật đối với
những trường hợp đến muộn sau 6 tuần
do không đặt lại khớp được. Trong báo
cáo này, vì số lượng BN chưa nhiều, việc
sử dụng phương tiện kết xương ở ngay
trong một đơn vị, giữa các phẫu thuật
viên còn khác nhau: xuyên đinh Kirschner
sau đó néo ép bằng chỉ thép, dùng nẹp
móc, dùng vít xốp. Do đó, chúng tôi chưa
đưa ra nhận xét về kỹ thuật kết xương.
Tuy nhiên, chỉ định mổ để đặt lại khớp
cùng đòn phát huy tác dụng tốt đối với BN

đến viện sớm, đặc biệt là BN trẻ tuổi, giúp
nhanh chóng cải thiện chức năng khớp
vai, thẩm mỹ hơn và tạo được tâm lý an
tâm cho người bệnh sớm trở lại lao động.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018

Hình ảnh trước phẫu thuật

Hình ảnh sau mổ

Hình ảnh sau phẫu thuật
BN Đặng Mạnh L. 28 số BA. 1509/1016
Bị tai nạn do ngã xe máy, đập vai trái
xuống nền đường. Sai khớp cùng đòn T
độ III. Phẫu thuật đặt lại khớp cùng đòn,
cố định bằng néo ép số 8.

Hình ảnh sau tháo phương tiện kết
xương.
BN Trần Minh H,
1027.2016

Hình ảnh trước mổ

sinh 1977. BA.

Bị tai nạn do chấn thương thể thao.
Sai khớp cùng đòn phải độ III. Phẫu thuật

đặt lại khớp, cố định bằng nẹp móc.
61


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018
KẾT LUẬN
Sai khớp cùng đòn độ III, IV có chỉ
định phẫu thuật để đặt lại khớp và cố
định. Can thiệp phẫu thuật có hiệu quả và
được đánh giá tốt, giúp BN nhanh chóng
vận động trở lại và phục hồi chức phận
của khớp vai. Tuy nhiên, cần có đường
hướng, quan điểm sâu hơn nữa về kỹ
thuật cố định, nhất là việc tái tạo lại hệ
thống dây chằng quạ đòn để nâng cao
hơn nữa chất lượng điều trị đối với tổn
thương này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bùi Văn Đức. Trật khớp cùng đòn. Chấn
thương chỉnh hình chi trên, NXB Lao động Xã hội. 2004, tr.77-82.

4. Andrew S. Rokito et al. Modified
weaver-dunn procedure for acromioclavicular
joint dislocations. J Bone Joint Surg. 1974.
5. Bosworth B.M. Acromioclavicular
dislocation. End-resul of screw suspension
treatment. Ann Surg. 1948, 127, pp.181-211.
6. Cadenat F.M. The treatment of dislocation
and fracture of the outer end the clavicle. Int
Clin. 1917, 1, pp.145-169.

7. Clayer M et al. The results of coracoclavicular slings for acromio-clavicular
dislocation. Aust N Z J Surg. 1997, Jun, 67
(6), pp.343-356.
8. Dewar FP, Barrington TW. The
treatment of chronic acromioclavicular
dislocation. J Bone Joint Surg Br. 1985, 47,
pp.32-35.
9. Edward L.C. The clavicle and scapula.
Hand book of Fracture treatment. The Year
Book Publisher. 1997, pp.249-253.

2. Hari Kovilazhikathu Sugathan, Rolald
Martin Dodenhoff. Management of type 3
acromioclavicular joint dislocation: Comparison
of long-term funtional results of two operative
methods. ISRN. Clinical Journal of Sport
medicine. 2011, 23 (3), tr.324-331.

10. Fu Q, Xu Li F. Treatment of patients
with dislocation of acromioclavicular joint
using Kirschner nail with steel wire: Report of
2 cases. J Zhonghua W.K.Z.Z. 1970, May, 35
(5), pp.281-295.

3. Rockwood C.A. Injurries to the
nd
acromioclavicular joint. Fractures 2 edition.
J.B. Lippincott. Philadelphia, USA. 1984,
pp.860-910.

11.Trainer G, Arciero R.A, Mazzoca A.D.
Practical management of grade III
acromioclavicular separations. Clinical Journal
of Sport Medicine. 2008, 18 (2), pp.162-166.

62