Liên quan giữa biến thiên nhịp tim theo thời gian với tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016

LIÊN QUAN GIỮA BIẾN THIÊN NHỊP TIM THEO THỜI GIAN VỚI
TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH
Nguyễn Nam Giang*; Lương Công Thức**
TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát mối liên quan giữa biến thiên nhịp tim (BTNT) theo thời gian trên Holter điện
tim 24 giờ với đặc điểm tổn thương động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu
cục bộ mạn tính (BTTMCBMT). Đối tượng và phương pháp: 60 BN bị BTTMCBMT được chụp ĐMV
và ghi điện tim 24 giờ để tính các chỉ số BTNT theo thời gian SDNN, SDANN, NN50, rMSSD. Kết
quả: LogSDNN và logSDANN ở BN tắc ĐMV giảm thấp nhất, tiếp đến hẹp khít và hẹp vừa (1,81 ±
0,18; 1,93 ± 0,15 và 1,99 ± 0,09; p < 0,05; 1,11 ± 0,16; 1,25 ± 0,23 và 1,51 ± 0,26; p < 0,05). Các giá
trị logSDNN và logSDANN ở BN hẹp 3 nhánh giảm nhiều nhất, rồi đến 2 nhánh và 1 nhánh (1,8 ±
0,12; 1,89 ± 0,11 và 1,97 ± 0,14; p < 0,05; 1,08 ± 0,15; 1,28 ± 0,21 và 1,38 ± 0,12; p < 0,05).
LogSDNN và logSDANN ở BN hẹp động mạch liên thất trước giảm hơn BN không hẹp (1,81 ± 0,17
so với 1,95 ± 0,16; 1,16 ± 0,20 so với 1,29 ± 0,24; p < 0,05). LogSDNN ở BN hẹp động mạch mũ
giảm so với BN không hẹp (1,80 ± 0,16 so với 1,94 ± 0,18, p < 0,05). Kết luận: giá trị các chỉ số
BTNT theo thời gian giảm theo mức độ hẹp và số nhánh ĐMV bị hẹp. Hẹp động mạch liên thất
trước và hẹp động mạch mũ có liên quan đến giảm BTNT theo thời gian.
* Từ khóa: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính; Biến thiên nhịp tim; Tổn thương động mạch vành.

Association between Time Domain Heart Rate Variability with
Coronary Artery Lesion Characteristics in Patients with Stable
Ischemic Heart Disease
Summary
Objectives: To investigate the association between time domain heart rate variability (HRV)
and coronary artery lesion characteristics in patients with stable ischemic heart disease (IHD).
Subjects and methods: 60 patients with stable IHD underwent 24h Holter ECG recording and
coronary arteriography. Time domain HRV parameters (SDNN, SDANN, NN50 Count and
rMSSD) were analysed. Results: LogSDNN and logSDANN decreased accordingly to the

coronary artery stenosis severity: lowest in occlusion then severe and mild stenosis patients.
Similarly, logSDNN and logSDANN in 3 vessels disease patients were lower than in 2 vessels
disease patients, and in 2 vessels disease patients were lower than in 1 vessel disease
patients. LogSDNN and logSDANN in patients with LAD stenosis were lower than those without
LAD stenosis. LogSDNN in patients with LCx stenosis was lower than those without this lesion.
Conclusions: Time domain HRV parameters decreased accordingly to the severity and the
number of stenotic arteries in patients with stable ischemic heart disease. LAD and LCx lesions
were associated with decreased time domain HRV.
* Key words: Chronic ischemic heart disease; Coronary artery lesion; Time domain heart
rate variability.
* Bệnh viện Quân y 211
** Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Lương Công Thức ()
Ngày nhận bài: 30/05/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/09/2016
Ngày bài báo được đăng: 27/09/2016

86


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phân tích BTNT theo thời gian là một
phương pháp đánh giá chức năng hệ
thần kinh tự động của tim. Giảm BTNT đã
được chứng minh có liên quan với tiên
lượng kém ở nhiều bệnh lý tim mạch.
BTTMCBMT là bệnh lý tim mạch, có xu
hướng tăng nhanh và đang trở thành
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong
các bệnh tim mạch. Tại Việt Nam, tỷ lệ

bệnh tim thiếu máu cục bộ có khuynh
hướng tăng rõ rệt trong những năm gần
đây [1]. Nhiều nghiên cứu cho thấy đặc
điểm tổn thương ĐMV có liên quan với
các thông số phản ánh hoạt động chức
năng tim cũng như tiên lượng của BN
như phân số tống máu thất trái và nồng
độ BNP. Nghiên cứu của Li HR và CS
(2016) cho thấy giá trị các chỉ số BTNT
theo thời gian ở BN BTTMCBMT giảm
thấp hơn những người bình thường cùng
lứa tuổi [3]. Tuy nhiên tại Việt Nam, chưa
có nhiều nghiên cứu về mối liên quan
giữa BTNT theo thời gian với đặc điểm
tổn thương ĐMV ở BN bị BTTMCBMT. Vì
vậỵ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm mục tiêu: Khảo sát mối liên quan
giữa BTNT theo thời gian với đặc điểm
tổn thương ĐMV ở BN bị BTTMCBMT.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
60 BN BTTMCBMT điều trị tại Khoa
Tim mạch (A2), Bệnh viện Quân y 103 từ
tháng 3 - 2014 đến 7 - 2015. Chẩn đoán
BTTMCBMT bằng chụp ĐMV qua da khi
ĐMV hẹp ≥ 50% đường kính. Loại trừ

những BN có rung nhĩ, block nhĩ thất độ II
- III, bản ghi điện tim 24 giờ không đạt

yêu cầu phân tích.
2. Phương pháp nghiên cứu.
- Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả
cắt ngang.
- Đánh giá tổn thương ĐMV theo mức
độ hẹp: hẹp vừa: 50 - < 75% đường kính;
hẹp khít: 75 - 95% đường kính; tắc hoàn
toàn: > 95% đường kính [4].
- Mọi BN đều được ghi và phân tích
điện tim 24 giờ với 3 đạo trình aVF, V1 và
V5 sửa đổi bằng hệ thống Scottcare
(Ohio, Mỹ). Không dùng các thuốc ảnh
hưởng đến BTNT (chẹn beta giao cảm,
amiodarone) khi ghi điện tim 24 giờ. Phân
tích các thông số về BTNT: SDNN (độ
lệch chuẩn tất cả thời khoảng R-R bình
thường), SDANN (độ lệch chuẩn số trung
bình của tất cả thời khoảng R-R bình
thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của
Holter điện tim 24 giờ), NN50 (số lần mà
thời khoảng R-R bình thường giữa các
nhát bóp sát nhau khác biệt 50 mili giây
trên Holter điện tim 24 giờ) và rMSSD
(căn bậc 2 số trung bình bình phương
khác biệt giữa thời khoảng R-R bình
thường đi sát nhau trong một kết quả
Holter điện tâm đồ).
- Xử lý số liệu: số liệu không tuân theo
phân bố chuẩn nên được logarit hóa. Số
liệu đã logarit trình bày dưới dạng số

trung bình ± độ lệch chuẩn. So sánh các
nhóm bằng thuật toán t-student hoặc
ANOVA. Giá trị p < 0,05 được coi có ý
nghĩa thống kê.
87


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
60 BN có độ tuổi trung bình 65,7 ± 9,8 (năm), tỷ lệ nam/nữ là 43/17.
Bảng 1: Liên quan giữa BTNT theo thời gian với mức độ hẹp ĐMV.
Mức độ tổn thương

Hẹp vừa
(n = 12)

Hẹp khít
(n = 26)

Tắc
(n = 22)

p

LogSDNN

1,99 ± 0,09

1,93 ± 0,15

1,81 ± 0,18

< 0,05

LogSDANN

1,51 ± 0,26

1,25 ± 0,23

1,11 ± 0,16

< 0,05

LogNN50 Count

3,48 ± 0,60

3,33 ± 0,69

3,46 ± 0,64

> 0,05

LogrMSSD

1,55 ± 0,31

1,47 ± 0,29

1,57 ± 0,30

> 0,05

BTNT

Chỉ số SDNN và SDANN giảm dần theo mức độ hẹp của ĐMV.
Bảng 2: Liên quan giữa BTNT theo thời gian và số nhánh ĐMV bị hẹp.
Số nhánh tổn thương

Hẹp 1 nhánh
(n = 30)

Hẹp 2 nhánh
(n = 20)

LogSDNN

1,97 ± 0,14

1,89 ± 0,11

1,8 ± 0,12

< 0,05

LogSDANN

1,38 ± 0,12

1,28 ± 0,21

1,08 ± 0,15

< 0,05

LogNN50 Count

3,41 ± 0,53

3,49 ± 0,78

3,15 ± 0,72

> 0,05

LogrMSSD

1,52 ± 0,28

1,58 ± 0,35

1,39 ± 0,17

> 0,05

BTNT

Hẹp 3 nhánh
(n = 10)

p

BN có số nhánh ĐMV bị hẹp càng nhiều, chỉ số SDNN và SDANN càng giảm.
Bảng 3: Liên quan giữa BTNT theo thời gian với tổn thương động mạch liên thất trước.
Không tổn thương động mạch
liên thất trước (n = 13)

Tổn thương động mạch liên
thất trước (n = 47)

p

LogSDNN

1,95 ± 0,16

1,81 ± 0,17

< 0,05

LogSDANN

1,29 ± 0,24

1,16 ± 0,20

< 0,05

LogNN50 Count

3,30 ± 0,68

3,43 ± 0,65

> 0,05

LogrMSSD

1,48 ± 0,26

1,53 ± 0,31

> 0,05

Tổn thương
BTNT

BN bị tổn thương động mạch liên thất trước có giá trị chỉ số SDNN, SDANN giảm
thấp hơn so với BN không bị tổn thương động mạch liên thất trước.
Bảng 4: Liên quan giữa BTNT theo thời gian với tổn thương động mạch mũ.
Tổn thương

Không tổn thương động
mạch mũ (n = 39)

Tổn thương động mạch mũ
(n = 21)

p

LogSDNN

1,94 ± 0,18

1,80 ± 0,16

< 0,05

LogSDANN

1,29 ± 0,23

1,22 ± 0,16

> 0,05

LogNN50 Count

3,49 ± 0,58

3,25 ± 0,76

> 0,05

LogrMSSD

1,55 ± 0,29

1,48 ± 0,32

> 0,05

BTNT

BN bị tổn thương động mạch mũ có giá trị chỉ số SDNN giảm thấp hơn so với BN
không bị tổn thương.
88


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016
Bảng 5: Liên quan giữa BTNT theo thời gian với tổn thương ĐMV phải.
Tổn thương

Không tổn thương ĐMV
phải (n = 31)

Tổn thương ĐMV phải
(n = 29)

p

LogSDNN

1,93 ± 0,17

1,92 ± 0,18

> 0,05

LogSDANN

1,26 ± 0,20

1,28 ± 0,23

> 0,05

LogNN50 Count

3,44 ± 0,60

3,37 ± 0,71

> 0,05

LogrMSSD

1,55 ± 0,32

1,50 ± 0,27

> 0,05

BTNT

Không có sự khác biệt về các thông số BTNT theo thời gian giữa những BN có và
không có tổn thương ĐMV phải.
BÀN LUẬN
Sự mất cân bằng của hệ thống thần

kinh tự động được cho là có liên quan
đến các biến chứng của BTTMCBMT như
rối loạn nhịp thất nặng đe dọa tính mạng
và hội chứng mạch vành cấp. Phân tích
BTNT theo thời gian cho phép đánh giá
chức năng của hệ thần kinh tự động tim.
Một số nghiên cứu cho thấy BTNT giảm
có liên quan đến tổn thương ĐMV. Bigger
JT. Jr và CS (1995) nghiên cứu trên 274
người khỏe mạnh và 278 người bị bệnh
ĐMV mạn tính nhận thấy ở người bệnh
ĐMV, các chỉ số SDNN, SDANN đều
giảm thấp hơn so với người khỏe mạnh
(112 ± 40 so với 141 ± 39 ms và 46 ± 18
so với 54 ± 15 ms, p < 0,05) [6]. Trong
nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát mối
liên quan giữa BTNT theo thời gian với
mức độ hẹp ĐMV. Bảng 1 cho thấy giá trị
các chỉ số SDNN và SDANN giảm theo
mức độ hẹp của ĐMV, hẹp càng nặng thì
BTNT càng giảm. Nghiên cứu của Li HR
và CS (2016) cũng có kết quả tương tự: ở
BN bị hẹp nhẹ ĐMV, các chỉ số SDNN,
SDANN và rMSSD đều giảm có ý nghĩa
so với BN hẹp vừa và nặng (lần lượt là
94,73 ± 32,82 so với 103,87 ± 35,62 ms;
80,59 ± 31,12 so với 87,77 ± 33,97 ms;

35,77 ± 22,38 so với 39,68 ± 26,12 ms)
[3]. Chúng tôi cũng khảo sát mối liên quan

giữa số nhánh ĐMV bị tổn thương và
BTNT. Bảng 2 cho thấy giá trị các chỉ số
SDNN và SDANN giảm theo số nhánh bị
tổn thương, càng bị hẹp nhiều nhánh,
BTNT càng giảm. Tương tự, Jun Feng và
CS (2015) nghiên cứu trên 236 BN bị
BTTMCBMT (98 BN hẹp 1 nhánh, 74 BN
hẹp 2 nhánh và 64 BN hẹp 3 nhánh ĐMV)
nhận thấy các chỉ số BTNT theo thời gian
giảm theo số nhánh bị tổn thương với
SDNN ở BN hẹp 1, 2 và 3 nhánh lần lượt
là 89,1 ± 20,7; 101 ± 25,0 và 112,6 ± 22,2
ms, SDANN ở BN hẹp 1, 2 và 3 nhánh
lần lượt là 82,1 ± 28,0; 95,6 ± 26,2 và
97,8 ± 31,4 (p < 0,05) [7]. JanowskaKulinska A và CS (2009) cũng nhận thấy
tổn thương càng nhiều nhánh ĐMV,
BTNT theo thời gian càng giảm [2]. Mức
độ hẹp của ĐMV và số nhánh động mạch
bị tổn thương phản ánh mức độ thiếu
máu của cơ tim. Diện thiếu máu lớn, tổn
thương thần kinh tự động cũng nặng hơn.
Chính vì vậy, càng nhiều nhánh bị hẹp,
mức độ hẹp càng nặng thì BTNT càng
giảm.
Mỗi nhánh ĐMV nuôi một vùng cơ tim.
Tổn thương các nhánh khác nhau có thể
89


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016

ảnh hưởng khác nhau đến BTNT. Trong
nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát mối
liên quan giữa vị trí tổn thương ĐMV với
BTNT. Kết quả cho thấy, tổn thương động
mạch liên thất trước và động mạch mũ có
liên quan với giảm BTNT (bảng 3, 4),
trong khi tổn thương ĐMV phải không có
liên quan với giảm BTNT (bảng 5). Một
nghiên cứu trên BN BTTMCBMT người
Trung Quốc nhận thấy BN tổn thương
động mạch liên thất trước và động mạch
mũ có SDNN và SDANN giảm thấp hơn
so với tổn thương ĐMV phải (103,8 ±
26,8 và 114,9 ± 29,4 so với 116,5 ± 27,0
ms; 90,1 ± 23,0 và 97,3 ± 20,1 so với
101,3 ± 19,7 ms), trong khi ở BN tổn
thương ĐMV phải, các chỉ số này không
khác biệt so với nhóm không có tổn
thương ĐMV [3]. Tuy nhiên, Kanadasi và
CS (2002) nhận thấy vị trí tổn thương
ĐMV không có mối liên quan với BTNT
[4]. Điều này gợi ý tổn thương thần kinh
tự động không chỉ phụ thuộc vào vị trí tổn
thương ĐMV. Một số tác giả cho rằng tổn
thương cơ tim do thiếu máu cục bộ gây ra
mất cân bằng giữa thần kinh giao cảm và
phó giao cảm, dẫn đến giảm BTNT [5].
Tuy cơ chế còn chưa thống nhất, nhiều
nghiên cứu cho thấy BN bị BTTMCBMT
có giảm BTNT, các biến cố tim mạch và

tử vong sẽ cao hơn. Chính vì vậy, giảm
BTNT cũng nên coi là một chỉ dấu tiên
lượng ở những BN này.
KẾT LUẬN
Ở BN BTTMCBMT, giá trị các chỉ
BTNT theo thời gian (SDNN, SDANN)
liên quan với tổn thương ĐMV: mức
hẹp càng nặng, hẹp càng nhiều nhánh

90

số
có
độ
thì

BTNT theo thời gian càng giảm. BN tổn
thương động mạch liên thất trước hoặc
động mạch mũ có BTNT giảm so với BN
không có tổn thương các nhánh động
mạch tương ứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng,
Phạm Việt Tuấn và CS. Nghiên cứu mô hình
bệnh tật ở BN điều trị nội trú tại Viện Tim
mạch Việt Nam trong thời gian 2003 - 2007.
Tạp chí Tim mạch học. 2010, 52, tr.15.
2. Janowska-Kulinska A, Torzynska K,
Markiewicz-Grochowalska A et al. Changes in
heart rate variability caused by coronary

angioplasty depend on the localisation of
coronary lesions. Kardiol Pol. 2009, 67 (2),
pp. 130-8; discussion 139.
3. Li HR, Lu TM, Cheng HM et al. Addictive
value of heart rate variability in predicting
obstructive coronary artery disease beyond
Framingham risk. Circ J. 2016, 80 (2), pp.494-501.
4. Kanadasi M, Kudaiberdieva G, Birand A.
Effect of the final coronary arterial diameter
after coronary angioplasty on heart rate variability
responses, Ann Noninvasive Electrocardiol.
2002, 7 (2), pp.106-113.
5. Sandercock GR, Brodie DA. The role of
heart rate variability in prognosis for different
modes of death in chronic heart failure.
Pacing Clin Electrophysiol. 2006, 29 (8),
pp.892-904.
6. Bigger JT Jr, Fleiss JL, Steinman RC et al.
RR variability in healthy, middle-aged persons
compared with patients with chronic coronary
heart disease or recent acute myocardial
infarction. Circulation. 1995, 91 (7), pp.1936-1943.
7. Feng J, Wang A, Gao C et al. Altered
heart rate variability depend on the characteristics
of coronary lesions in stable angina pectoris,
Anatol J Cardiol. 2015,15 (6), pp.496-501.