Một số nhận xét đặc điểm, kỹ thuật gỡ dính trong phẫu thuật nội soi sỏi đường mật mổ lại

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015

MỘT SỐ NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM, KỸ THUẬT GỠ DÍNH
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI SỎI ĐƢỜNG MẬT MỔ LẠI
Nguyễn Quang Nam*; Bùi Tuấn Anh*
TÓM TẮT
Sỏi đƣờng mật là một bệnh lý phổ biến của vùng Đông Á, trong đó sỏi trong gan chiếm tỷ lệ
khá cao, tỷ lệ sỏi tái phát cao. Đối tượng và phương pháp: ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS)
điều trị sỏi đƣờng mật mổ lại trên 56 bệnh nhân (BN) từ 7 - 2013 đến 1 - 2015. Kết quả và kết
luận: tạng dính lên thành bụng thƣờng ở dƣới vết mổ cũ, hạ sƣờn phải và dƣới gan; có thể đặt
trocar đầu vào vùng hạ sƣờn trái; nên gỡ dính vào vùng màng nhện nằm giữa tạng dính với
thành bụng; PTNS là phƣơng pháp khá an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi đƣờng mật mổ lại.
* Từ khóa: Sỏi đƣờng mật mổ lại; Phẫu thuật nội soi.

Some Remarks on Features, Specification of Adhesiolysis in
Laparoscopic Surgery of Biliary Stones with Previous Surgery
Summary
Hepatolithiasis is common in East Asia, the management of residual and recurrent stones is
difficult and complicated. Subjects and methods: Application of laparoscopic surgical treatment
of biliary stones was conducted on 56 patients from July 2013 to January 2015. Results and
conclusion: Abdominal organs stick is below old incision, right upper quadrant and below the
liver; the input trocar can be set into left upper quadrant; stick to remove the sticky spider web
between the abdominal organs. Laparoscopic surgery is a relatively effective and safe method
in the treatment of biliary stones with previous surgery.
* Key words: Biliary stones with previous surgery; Laparoscopic surgery.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị ngoại khoa sỏi mật mổ lại là
một thách thức cho các phẫu thuật viên do
dính tạng và thay đổi giải phẫu. Trong
phẫu thuật mổ mở, BN sau mổ sẽ đau hơn

so với mổ lần đầu, chậm hồi phục, thời
gian nằm viện kéo dài và chăm sóc hậu
phẫu vất vả hơn...
Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật

trong y học cùng với tr nh độ không
ngừng nâng cao của phẫu thuật viên,
PTNS ngày càng chứng tỏ tính ƣu việt
với những chỉ định phong phú. Tuy nhiên,
chƣa có nhiều nghiên cứu về vai trò của
phƣơng pháp này đối với điều trị sỏi mật
mổ lại.
Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm:
Nhận xét một số đặc điểm, kỹ thuật gỡ
dính trong PTNS sỏi đường mật mổ lại.

* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Quang Nam ()
Ngày nhận bài: 13/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/04/2015
Ngày bài báo được đăng: 12/05/2015

157


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
56 BN sỏi đƣờng mật mổ lại đƣợc

PTNS tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh
viện Quân y 103 từ 7 - 2013 đến 1 - 2015.
* Tiêu chuẩn chọn: BN đƣợc chẩn
đoán sỏi đƣờng mật mổ lại, kỹ thuật thực
hiện theo một quy trình thống nhất.
* Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đƣợc
xác định trong mổ là sỏi đƣờng mật, sỏi
mật mổ lần đầu hoặc quy trình kỹ thuật
khác với nghiên cứu này.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
* Chỉ định và chống chỉ định:
- Chỉ định:
+ Sỏi đƣờng mật trong và ngoài gan,
sót sỏi hoặc tái phát.
+ Tình trạng cho phép phẫu thuật, gây
mê nội khí quản và bơm CO2.
- Chống chỉ định: có chống chỉ định
phẫu thuật, chống chỉ định bơm CO2 ổ bụng
hoặc không gây mê nội khí quản đƣợc.
* Quy trình kỹ thuật:
- Dụng cụ và trang thiết bị phẫu thuật:
giàn máy nội soi phẫu thuật và các dụng
cụ PTNS.
- Tƣ thế BN và phẫu thuật viên: BN
nằm ngửa trên bàn mổ, hai chân dạng,
đầu cao.
- Vị trí phẫu thuật viên:
+ Phẫu thuật viên chính đứng giữa 2
chân BN,
+ Phụ camera đứng bên trái, phụ 2

đứng bên phải.
+ Phụ dụng cụ đứng bên phải phẫu
thuật viên.

158

- Th đặt trocar:
+ Đặt trocar, bơm CO2: thƣờng sử
dụng 4 trocar.
+ Trocar thứ nhất (trocar 10): thông
thƣờng chúng tôi đặt ở đƣờng trắng giữa
- dƣới rốn, đặt cách xa vết mổ cũ.
+ Trocar thứ 2 (trocar 10): ở đƣờng
trắng bên bên trái, ngang - trên rốn. Gỡ
dính vùng mạn sƣờn phải để tạo khoảng
trống đặt trocar thứ 3.
+ Trocar thứ 3 (trocar 5) ở mạn sƣờn
phải: ở khoảng giữa của đƣờng trắng bên
và đƣờng nách trƣớc - trên rốn.
+ Trocar thứ 4 (trocar 5): dƣới bờ
sƣờn trái, mục đích để nâng vén gan bộc
lộ vùng rốn gan.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Kết quả chung.
- Số lƣợng BN nghiên cứu: 56.
- Tỷ lệ nữ/nam: 32/24 (1,33).
- Tuổi: 28 - 78; trung bình 53,75 ±
12,37 tuổi.
2. Tiền sử bệnh.

* Tiền sử mổ sỏi mật (n = 56):
1 lần: 37 BN (66,07%); 2 lần: 13 BN
(23,22%); 3 lần: 4 BN (7,14%); 4 lần: 2
BN (3,57%).
Tiền sử mổ sỏi mật 01 lần chiếm chủ
yếu (66,07%). Bên cạnh đó, lần mổ cuối
lâu nhất > 20 năm và gần nhất 04 tháng.
3. Vị trí đặt trocar đầu tiên lên thành
bụng.
Trên rốn: 5 BN (8,92%); dƣới rốn: 36 BN
(64,29%); hạ sƣờn trái: 15 BN (26,79%).
05 BN (8,92%) đặt trocar đầu trên rốn,
là những BN đã mổ nội soi hoặc mổ mở ở
đƣờng trắng giữa - trên và cách xa rốn.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015

15 BN (26,79%) đặt tại hạ sƣờn trái vì có
đƣờng mổ trắng giữa - dƣới rốn kéo dài.
4. Một số nhận xét đặc điểm và kỹ
thuật gỡ dính.
- Trocar thứ nhất (trocar 10): đóng vai
trò quan trọng, giúp phẫu thuật viên khảo
sát tình trạng ổ bụng và đặt các trocar
tiếp theo. Thông thƣờng, chúng tôi đặt ở
đƣờng trắng giữa - dƣới rốn, đặt cách xa
vết mổ cũ.
Khảo sát tình trạng ổ bụng cho thấy,
vùng hạ sƣờn - hố chậu trái hầu nhƣ

không có tạng dính, một số có mạc nối
dính. Đây cũng là cơ sở để có thể đặt
trocar đầu vào hạ sƣờn trái.

ngang, tá tràng, dạ dày. Do đó, việc gỡ
dính để bộc lộ ống mật chủ cần thận
trọng và tỷ mỷ, hạn chế tổn thƣơng đại
tràng và tá tràng (tá tràng thƣờng dính
với ống mật chủ).
Giữa các tạng dính thông thƣờng có
một lớp màng mỏng, phẫu thuật viên có
thể dùng dụng cụ vén tạng dính hoặc
dùng đơn cực (vì lớp màng mỏng nên khi
dùng đơn cực, cần thận trọng để không
làm tổn thƣơng tạng).
Những trƣờng hợp gan dính lên thành
bụng, chúng tôi không gỡ dính, v khi đó
gan sẽ đƣợc nâng lên và bộc lộ vùng
phẫu tích vào ống mật chủ.

- Trocar thứ 2 (trocar 10): ở đƣờng
trắng bên bên trái, ngang - trên rốn.
Sau khi đặt 2 trocar này, tiến hành
dùng đơn cực gỡ dính, chúng tôi nhận
thấy qua vết mổ cũ từ 1/2 đƣờng trắng
giữa trở xuống, tạng dính là mạc nối lớn
và hỗng tràng. Do ổ bụng đƣợc bơm căng
nên chúng tôi tận dụng trọng lực của tạng
dính làm lực đối trọng để gỡ dính vào
khoảng giữa tạng dính với thành bụng.

Khoảng giữa của tạng dính với thành
bụng thông thƣờng là một lớp màng
nhện, đây chính là điều kiện thuận lợi cho
phẫu thuật viên gỡ dính, tránh tổn thƣơng
tạng và hạn chế chảy máu.
Gỡ dính vùng mạn sƣờn phải để tạo
khoảng trống đặt trocar thứ 3.
+ Trocar thứ 3 (trocar 5) ở mạn sƣờn
phải: ở khoảng giữa của đƣờng trắng bên
và đƣờng nách trƣớc, trên rốn. Qua
trocar này, phẫu thuật viên sử dụng dụng
cụ để nâng, vén và bộc lộ các vùng tạng
dính khác.
Chúng tôi cũng nhận thấy, ở vùng dƣới
gan, tạng dính là mạc nối, đại tràng

Hình 1: Vùng màng nhện giữa tạng dính
và thành bụng.
5. Thời gian bộc lộ đƣờng mật: 15 155 phút; trung bình: 58,63 phút.
6. Lƣợng máu mất trong mổ.
Ít nhất: 5 ml, nhiều nhất: 160 ml; trung
bình: 53,85 ± 18,73 ml.
7. Tỷ lệ biến chứng.
Không có tai biến nặng trong mổ, trong
quá trình gỡ dính, 2 BN có tổn thƣơng
thanh mạc đại tràng ngang và 02 BN tổn
thƣơng thanh mạc tá tràng. Các tổn
thƣơng đều ổn định sau xử trí bằng khâu
với chỉ safil 3/0.
159

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015

KẾT LUẬN
Qua PTNS sỏi đƣờng mật mổ lại cho
56 BN, chúng tôi rút ra nhận xét về đặc
điểm và kỹ thuật gỡ dính:
- Vị trí đặt trocar thứ nhất: 15 BN
(26,79%) đặt tại hạ sƣờn trái; 36 BN
(64,29%) đặt dƣới rốn.
- Tạng dính chủ yếu qua vết mổ cũ và
vùng hạ sƣờn phải, do vậy trocar thứ
nhất có thể đặt ở hạ sƣờn trái.
- Phẫu thuật viên nên đi vào vùng màng
nhện ở giữa tạng dính với thành bụng sẽ
hạn chế chảy máu và tổn thƣơng tạng.
- Gỡ dính có chọn lọc, tận dụng mặt
dính của gan với thành bụng để nâng gan.
- PTNS trong điều trị sỏi mật mổ lại là
kỹ thuật khá an toàn. Việc gỡ dính tạng
bộc lộ ống mật chủ tƣơng đối thuận lợi.
Tuy nhiên, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có
kinh nghiệm về PTNS và giải phẫu.

2. Nguyễn Khắc Đức và CS. Đánh giá kết
quả sớm điều trị PTNS sỏi đƣờng mật chính
tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Y học
TP. HCM. 2008, số 4 (12).
3. Đỗ Trọng Hải. Kết quả điều trị sỏi trong

gan với PTNS so với mổ mở kết hợp kỹ thuật
tán sỏi điện thủy lực. Tạp chí Y học TP. HCM.
2005, số 1 (9).
4. Phạm Minh Hải, Đặng Tâm. Kết quả sớm
của PTNS lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật.
Tạp chí Y học TP. HCM. 2010, số 1 (14).
5. Anbok Lee, Seog Ki Min, Jae Jung
Park1, Hyeon Kook Lee. Laparoscopic
common bile duct exploration for elderly
patients: as a first treatment strategy for
common bile duct stones. J Korean Surg Soc.
2011, 81, pp.128-133.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

6. CN Tang, KK Tsui, JPY Ha, MKW Li, WT
Siu. Laparoscopic exploration of the common
bile duct: 10-year experience of 174 patients
from a single centre. Hong Kong Med J. 2006,
June, 3 (12), p.191.

1. Đặng Quốc Ái và CS. Nghiên cứu PTNS
trong điều trị bệnh lý đƣờng mật. Tạp chí Y
học Thực hành. 2011, số 12 (799).

7. Hindmarsh A, Bignell M, Rhodes M.
Laparoscopic stenting of the common bile duct.
Ann R Coll Surg Engl. 2011, 93, pp.256-257.

160