Chấn thương và vết thương tụy

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TỤY
Võ Tấn Long*, Nguyễn Cộng Hòa*, Nguyễn Dũng**, Đoàn Tiến Mỹ**, Trần Công Quốc Anh*,
Lê Châu Hoàng Quốc Chương*, Bùi Văn Ninh*

TÓM TẮT
Mục đích: Nghiên cứu về các thương tổn tụy do chấn thương và vết thương, đánh giá kết quả điều trò để
rút ra kinh nghiệm chẩn đoán và điều trò.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 69 bệnh nhân được điều tri tại khoa ngoại Bệnh viện Chợ Rẫy thời
gian hơn 6 năm từ 1/1999 – 8/2004. Đánh giá thương tổn tụy dựa theo phân độ của tác giả Moore EE và cộng
sự (1990).
Kết quả: 69 bệnh nhân gồm 56 nam và 13 nữ với các mức độ thương tổn tụy:I 10 (14,5%); độ II:
45(65,2%), III: 8 (11,6%); IV: 4 (5,8%); V: 2 (2,9%). Tuổi trung bình là 29,6 tuổi và đa số do tai nạn giao thông
79,7%. Các thương tổn thường phối hợp đa thương 16 BN (23,1%) và thương tổn các tạng trong ổ bụng 43 BN
(66,7%) nên tình trạng bệnh nhân thường nặng. Chẩn đoán thường khó khăn, xử trí phức tạp vì bệnh nhân
thường có nhiều thương tổn. Điều trò tùy thuộc vào mức độ thương tổn và vò trí thương tổn ở tụy. Kết quả điều
trò: tốt 56,5%, trung bình 27,5%và xấu 15,9%. Tử vong liên quan đến nhiều yếu tố: mức độ thương tổn, có
thương tổn nội tạng phối hợp và đa thương nặng, mổ nhiều lần. Tử vong còn cao 15,9% và biến chứng còn
nhiều 39,1%, nhất là rò tụy 23,2%.
Kết luận: Chấn thương tụy gặp không nhiều trong chấn thương bụng, nhưng chẩn đoán khó, cần chụp CT
scan bụng và ERCP để chẩn đoán sớm.Thương tổn nặng ở vò trí đầu tụy và móc cổ tụy với mức độ nặng IV, V,
và thường kết hợp với thương tổn các tạng trong bụng và đa chấn thương nặng. Chẩn đoán sớm và can thiệp
phẫu thuật đúng sẽ hạn chế mức tử vong và biến chứng sau mổ.

SUMMARY
BLUNT AND PENETRATING INJURIES OF PANCREAS
Vo Tan Long, Nguyen Cong Hoa, Nguyen Dung, Doan Tien My, Tran Cong Quoc Anh, Le Chau Hoang
Quoc Chuong, Bui Van Ninh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 94 - 98

Objectives: Study on the pancreatic injuries in blunt and penatrating trauma; evaluate the outcome in
order to draw experience in diagnosis and treatment.
Methods: Retrospective study of 69 patients operated at Department of General Surgery of Chợ Rẫy
Hospital during the period of more than 6 years from 1/1998 to 8/2004. Classification of pancreatic injuries
based on the pancreatic injury scale of Moore EE et al, 1990.
Results: We had 69 patients including 56 males and 13 females with pancreatic injuries: grade I: 10 caces
(14.5%), grade II: 45 (65.2%), grade III: 8 (11.6%), grade IV: 4 (5.8%) and grade V: 2 (2.9%). Patient mean age
was 29.6 ± 11.7 and common cause was traffic accident (79.7%). Many patients had associated extraabdominal injuries (16 cases, 23.1%) and intra-abdominal injuries (43 cases, 66.7%) in severe clinical status.

*Bộ môn Ngoại Tổng quát - ĐHYD –TPHCM
**Khoa Ngoại Tiêu hóa & Gan mật t

94


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

Nghiên cứu Y học

Diagnosis was often difficult, treatment was complex due to their associated severe injuries. Choice of
procedure depended on grade and location of pancreatic injuries. Our therapeutic results: good: 56.7%,
moderate: 27.5% and bad: 15.9%. The mortality related to many factors such as grade of pancreatic injury,
associated extra and intra-abdominal injuries and the number of operation. The mortality was rather high
15.9% and the morbidity was 39.1%, especially, post-operative pancreatic fistula was common (23.2%).
Conclusion: Pancreatic trauma is rather rare in abdominal trauma, but diagnosis is difficult, it is
necessary to use abdominal CT scan and ERCP for early diagnosis. Severe injuries of the pancreas usually
located on pancreatic head and uncinate process with grade IV – V, associated with other extra and intraabdominal injuries. Early diagnosis and proper surgical procedures may reduce the mortality and morbidity.
TH, Malangoni MA và cộng sự (1990):
MỞ ĐẦU

Chấn thương tụy - vết thương tụy chỉ chiếm một
phần nhỏ trong chấn thương và vết thương bụng,
theo tác giả M. Kracht khoảng 6%(4) và theo David
B.Hoyt từ 10%-12%(2), và hiếm khi thương tổn đơn
độc mà thường phối hợp với các thương tổn nội tạng
khác. Mức đô nặng thường do kết hợp với thương tổn
của nhiều tạng khác trong ổ bụng nhất là thương tổn
tá tràng hoặc kết hợp đa chấn thương. Về chức năng
sinh lý, tụy rất quan trọng vừa nội tiết và vừa ngoại
tiết, nên trong thương tổn tụy thường gây rò tụy.
Chẩn đoán sớm thường khó khăn vì các triệu chứng
lâm sàng đặc hiệu không rõ ràng, thường được chẩn
đoán trong mổ. Chẩn đoán trước mổ cần dựa vào các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CT scan, siêu
âm, ERCP. Điều trò khá phức tạp vì dễ có biến chứng
nặng và tử vong cao.
Chúng tôi nghiên cứu 69 trường hợp (TH) chấn
thương (CT) và vết thương (VT) tụy đã được điều trò
tại khoa Ngoại BV Chợ Rẫy từ năm 1/1998 đến năm
8/2004. Chúng tôi đánh giá kết quả điều trò trong thời
gian qua để có vài nhận xét về chẩn đoán thương tổn
và các phương pháp phẫu thuật điều trò nhằm mục
đích nâng cao thêm chất lượng chẩn đoán và điều trò
tốt hơn trong tương lai.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu các trường hợp bò chấn thương tụy và vết
thương tụy được điều trò phẫu thuật tại khoa ngoại BV
Chợ Rẫy từ 01/1998 đến 8/2004, và các trường hợp đã
phẫu thuật ở các bệnh viện tỉnh chuyển về điều trò

tiếp có mổ lại hay không mổ lại. Mức độ thương tổn
dựa theo bảng phân độ của tác giả Moore EE, Cogbill

Độ

Kiểu thương tổn

I

Tụ máu
Rách

II

Tụ máu
Rách

III

Rách

IV

Rách

V

Rách

Mô tả thương tổn

Dập ít, không đứt ống tụy
Rách bao tụy nông không đứt ống
tụy
Dập nhiều, không đứt ống tụy
Rách nhu mô tụy nhiều, không đứt
ống tụy
Đứt phần xa thân đuôi tụy hoặc
thương tổn nhu mô có đứt ống tụy
Đứt đầu tụy hoặc thương tổn nhu
mô không thương tổn bóng Vater
Vỡ nát đầu tụy

KẾT QUẢ
Tuổi
Trung bình 29,6 ±11,7 (từ 9- 69 tuổi), nhiều
nhất nhóm tuổi 20-30 (49,3%)
Giới
Nam: 56 TH (81,2%)
Nữ: 13 TH (18,8%)
Tỉ lệ Nam/ Nữ: 4/1
Cư trú
Tỉnh: 51 TH (73,9%)
Thành phố HCM: 18 TH (26,1%)
Nguyên nhân
Nguyên nhân
Chấn thương:
- Tai nạn giao thông
- Tai nạn thể thao
- Tai nạn sinh hoạt
Vết thương do bạch khí

Số bệnh nhân
(n=69)
58
55
1
2
11

Tỉ lệ %
84,1
79,7
1,4
2,9
15,9

95


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

Mổ lần đầu

Thương tổn tụy
Vò trí
Đầu
Đầu thân
Móc cổ

Thân
Thân đuôi
Đuôi
Toàn bộ

Tỉnh: 20 TH (28,9%)
BV Chợ Rẫy: 49 TH (71,1%)
Số lần mổ
1 lần: 61 TH (88,4%)
2 lần: 4 TH (5,8%)
3 lần: 3 TH (4,3%)
Thương tổn phối hợp các cơ quan
Số bệnh nhân (n=16)
2
2
4
7
1

Tỉ lệ %
2,9
2,9
5,8
10,1
1,4

Thương tổn tụy

Số bệnh nhân
10

45
8
4
2

Tỉ lệ %
14,5
65,2
11,6
5,8
2,9

Chẩn đoán

Phối hợp các tạng ổ bụng: 43 (66,7%) gồm:

- Xuất huyết nội: 46 TH (66,7%)

-Phối hợp 1 tạng:

- Viêm phúc mạc:14 TH (20,3%)
Số bệnh nhân
10
7
1
4
4
3
1
1

Tỉ lệ %
14,5
10,1
1,4
5,8
5,8
4,3
1,4
1,4

-Phối hợp hai tạng trở lên:19 (27,5%)
Tổn thương tạng phối hợp
Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Dạ dày- đại tràng
1
1,4
Dạ dày- lách
1
1,4
Dạ dày- tá tràng
1
1,4
Gan – lách
3
4,3
Gan – ống mật chủ
1
1,4
Gan - tá tràng

3
4,3
Gan - lách– thận – vỡ cơ hoành trái
1
1,4
Gan - bàng quang
1
1,4
Tá tràng- đường mật
1
1,4
Lách - ruột non
2
2,9
Lách - mạc treo
1
1,4
Lách – thận
2
2,9
Đại tràng-mạc nối lớn
1
1,4

96

Mức độ thương tổn
Độ I
Độ II
Độ III

Độ IV
Độ V

Đúng trước mổ 5/ 69 (7,2%) trường hợp có nghó
thương tổn tụy, đa số chỉ chẩn đoán:

Đơn thuần: 23 (33,3%)

Tổn thương tạng
Lách
Gan
Đường mật
Dạ dày
Tá tràng
Đại tràng
Thận
ĐM CB

Tỉ lệ %
27,5
4,3
4,3
26,1
8,7
26,1
2,9

Mức độ thương tổn tụy theo Moore E.E
et al. (1990)

5 lần: 1 TH (1,4%)
Tổn thương
Chấn thương sọ não
Chấn thương lồng ngực
Mạch máu
Chấn thương chỉnh hình
Chấn thương hệ niệu

Số bệnh nhân
19
3
3
18
6
18
2

- Vết thương thấu bụng: 4 TH (5,8%).
Các phương pháp phẫu thuật
Các phương pháp phẫu thuật
Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Dẫn lưu đơn thuần
15
21,8
Khâu tụy cầm máu+dẫn lưu
40
58
Cắt đuôi tụy+ dẫn lưu
1
1,4

Cắt thân đuôi tụy và lách
7
10,2
Khâu bít mõm đầu tụy+nối hỗng tràng
3
4,3
– thân đuôi tụy kiểu Roux en Y
Khâu tụy với đặt stent trong lòng
1
1,4
Whipple
2
2,9

Điều trò phối hợp với dùng Sandostatin
19 TH (27,5%)
Kết quả điều trò
Tốt
39 (56,5%)

Trung bình
19 (27,5%)
Rò: 16 (23,2%)
Áp xe tụy: 1 (1,4%),
p xe tồn lưu: 4 (5,8%),
Nang giả tụy: 2 (2,9%)
Viêm tụy cấp: 1 (1,4%)

Xấu
11 (15, 9%)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

Nghiên cứu Y học

Tử vong: 11 (15, 9%)

Nguyên nhân và cơ chế

Nguyên nhân gây tử vong

Nguyên nhân thường do tai nạn giao thông
chiếm 79,7% do đi xe máy nhiều; còn vết thương
thường do dao đâm 15,9% và không có trường hợp
nào do đạn bắn khác với ở các nước Âu My, tỉ lệ vết
thương tụy tới 70%(6). Cơ chế gây chấn thương tụy, đa
số do cơ chế trực tiếp đập bụng vùng thượng vò vào
tay lái xe ô tô hay xe máy trong chấn thương.

Nguyên nhân tử vong
Sốc kéo dài, suy thận cấp
Suy kiệt nặng
Hoại tử tụy

Số bệnh nhân (n=69) Tỉ lệ %
7
10,1
2,9
2

2,9
2

Những yếu tố liên quan đến tử vong

- Liên quan thương tổn tụy: Dập tụy độ II: 4, vỡ
tụy III: 6, Vỡ tụy V:1
- Liên quan vò trí thương tổn tụy: Đầu: 5, thân: 3,
đuôi: 2, thân đuôi: 1

Mức độ thương tổn của tụy

- Phẫu thuật nhiều lần (4TH): 2 lần: 1 TH; 3 lần:
2 TH; 5 lần: 1 TH

Thương tổn của tụy hầu hết là thương tổn phối
hợp với các tạng khác trong ổ bụng và ít khi đơn
thuần do tụy nằm sâu và sau phúc mạc. Tổn thương
đơn thuần tụy chỉ có 23 TH (33,3%) và phối hợp 46
TH (66,7%). Tình trạng bệnh nhân nặng và tử vong
là do các thương tổn nội tạng phối hợp và phối hợp đa
chấn thương nhất là các trường hợp sốc nặng trong
gãy xương chậu, xương đùi, tổn thương mạch máu
làm cho tình trạng bệnh nhân nặng thêm, gây sốc
kéo dài không hồi phục, trụy mạch và tử vong. Các
thương tổn tụy thường nặng ở các vò trí đầu tụy và cổ
tụy và mức độ nặng ở độ III, IV, và V.

Biến chứng sau mổ

Chẩn đoán

- Liên quan thương tổn nội tạng phối hợp: 10 TH
gồm
+ 1 tạng: gan (1 TH), lách (1 TH), thận (1 TH),
tá tràng (1TH),đại tràng (1 TH)
+ 2 tạng trở lên: dạ dày- tá tràng (1TH), gan - tá
tràng (2 TH), lách - ruột non (2 TH)
- Liên quan đa thương (3 TH): chỉnh hình 2/5
TH (28,6%), ĐMCB (1TH)

Biến chứng sau mổ
Sớm

Muộn

N=27 (39,1%)
Rò tụy: 16 (23, 2%)
p xe tụy: 1 (1,4%)
p xe tồn lưu: 4 (5,8%)
Nang giả tụy: 2 (2,9%
Viêm tụy cấp: 1(1,4%)
Hoại tử tụy: 2 (2,9%)
Tắc ruột: 1 (1,4%)

Rò tụy là biến chứng thường gặp nhất. Lượng
dòch tụy rò mỗi ngày từ 100- 1500 ml.

BÀN LUẬN
Tần suất

Chấn thương tụy được mô tả đầu tiên bởi Travers
năm 1827(3). Chấn thương tụy và vết thương tụy là
bệnh lý gặp không nhiều chiếm tỉ lệ 6% -12% trong
chấn thương và vết thương bụng(2,4). Thường gặp ở
nam nhiều hơn nữ, nhóm nghiên cứu của chúng tôi
là 81,2% vì thường do tai nạn giao thông và tuổi lao
động nhiều trong nhóm 20-30 tuổi (49,3%).

Chẩn đoán trước mổ thường khó khăn, chỉ có 5
trường hợp nghó đến có thương tổn tụy, đa số phát
hiện khi mổ với chẩn đoán trước mổ vì chảy máu
trong ổ bụng, viêm phúc mạc, hay vết thương bụng.
Trong chấn thương tụy, chẩn đoán chấn thương tụy
thường khó khăn ở các trường hợp bệnh nhân nặng
và có các thương tổn phối hợp. Trường hợp thương
tổn tụy đơn thuần do chấn thương, nếu nghó đến
chấn thương tụy, chụp CT scan bụng chẩn đoán vỡ
tụy với hình ảnh tụy bò vỡ, hình ảnh mô tụy bò nham
nhở không đều(5). Chẩn đoán vỡ ống tụy chính
Wirsung nhờ vào chụp mật tụy ngược dòng (ERCP)
sẽ thấy hình ảnh thuốc cản quang từ ống tụy nhoè ra
và hình ảnh ống tụy mất liên tục. Gần đây chúng tôi
có chụp CT scan bụng chẩn đoán được một số trường
hợp nhưng chưa phổ biến và chụp ERCP thì chưa
thực hiện trường hợp nào như một số tác giả đã thực
hiện(8). Chẩn đoán trong mổ dựa vào hai dấu hiệu
kinh điển là tụ máu hậu cung mạc nối và vẩy nến.

97

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

Dấu hiệu vẩy nến chỉ gặp ở một số trường hợp muộn
thường sau 24 giờ.
Thái độ xử trí và kết quả điều trò
Điều trò chấn thương và vết thương tụy tùy thuộc
mức độ và vò trí của thương tổn. Dựa theo phân độ
của tác giả Moore và cộng sự, chúng tôi đã điều trò từ
mức độ nhẹ đến nặng: từ dẫn lưu đến cắt bỏ khối tá
tụy. Ở mức độ thương tổn tụy độ I, chúng tôi không
xử lý gì và chỉ dẫn lưu ổ tụy. Độ II, khâu lại nhu mô và
dẫn lưu ổ tụy. Độ III, có thương tổn ống tụy, chúng
tôi cắt bỏ đuôi tụy hoặc thân đuôi tụy kèm cắt lách
hoặc khâu tụy và khâu ống Wirsung có đặt stent
trong lòng cho vào tá tràng. Độ IV, khâu bít mỏm của
đầu tụy và nối thân đuôi tụy với hỗng tràng kiểu Roux
en Y. Độ V, chúng tôi thực hiện cắt khối tá tụy. Kết
quả điều trò đa số tốt, nhưng có nhiều biến chứng sau
mổ như rò tụy, áp xe tụy, viêm tụy cấp, nang giả tụy
và nặng nhất là hoại tử tụy hầu như tử vong 100%(7).
Kết quả điều trò: tốt 56,5%, trung bình với các biến
chứng nhưng điều trò được lành bệnh 27,5%, và xấu
với tử vong là 15,9% cũng gần như kết quả của tác giả
khác: Theo David B. Hoyt 10-25%(2) và theo M.Kracht
19-30%(4). Các biến chứng sớm sau mổ theo David
B.Hoyt 35-40% trong đó viêm tụy cấp là 8-18 %, biến
chứng sớm sau mổ trong nhóm của chúng tôi là

37,6% trong đó nặng nhất là hoại tử tụy 2,9%, viêm
tụy cấp 1,4%; nhiều nhất là rò tụy 23,2%.
Tuy nhiên, nếu chẩn đoán sớm kòp thời, xử lý
đúng kỹ thuật và không có những thương tổn nặng
phối hợp có thể cứu sống được bệnh nhân (1 TH vỡ
mức độ V, phẫu thuật Whipple). Bệnh nhân tử vong
đa số do thương tổn phối hợp nhất là kèm vỡ tá tràng
hoặc thương tổn khác phải mổ nhiều lần (4 TH): 1
TH mổ 2 lần, 2 TH mổ 3 lần, 1 TH mổ 5 lần. Tình
trạng nặng cũng liên quan đến vò trí tổn thương tụy,
thương tổn ở đầu thường nặng và gây tử vong nhiều
hơn: đầu (5 TH), thân (3 TH), thân đuôi (1 TH) và
đuôi (2 TH). Tuy nhiên sau mổ trong các trường hợp

98

sau mổ thường có biến chứng như áp xe tụy, viêm
tụy cấp, rò tụy kéo dài thời gian điều trò, tốn kém hiều
vì phải dùng Sandostatin khá đắt tiền(1).

KẾT LUẬN
Chấn thương tụy và vết thương tụy là thương tổn
ít gặp, thường nặng vì kết hợp với các thương tổn
tạng khác hoặc trên bệnh nhân đa thương, tỉ lệ tử
vong 15,9%. Chẩn đoán trước mổ thường khó khăn
nhất là do chấn thương bụng; thường chẩn đoán
được do phát hiện trong mổ với chỉ đònh vì thương
tổn khác như xuất huyết nội hoặc vỡ tạng rỗng…
Thương tổn tụy có thể được chẩn đoán trước mổ dựa
vào CT scan bụng và để chẩn đoán vỡ ống tụy chính

dựa vào ERCP. Điều trò thường khó khăn tuỳ thuộc
mức độ thương tổn t và phối hợp điều trò với các
thương tổn khác. Các biến chứng còn cao 39,1%,
thường gặp nhất là rò tụy 23,2%, điều trò kéo dài thời
gian, tốn kém và nặng nhất là hoại tử tụy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.
5.

6.

7.

8.

Amira E., Livingston H., Elcavage J.: Octreotide
acetate decreases pancreatic complications after
pancreatic trauma. The American Journal of surgery
1985; 150: 698-704.
David B.Hoyt, Raul Coimbra, Robert J.Winchell:
nagement of acute Trauma. Sabiston Texbook of
surgery 16th edition WB. Saunders company,
2001,vol.1: 311-344.
Jones RC.: Management of pancreatic trauma.The

American journal of surgery 1985;150:698-704.
Kratcht M.: Traumatismes du pancreas. Pathologie
chirurgicale. Masson Paris 1991, Tome 2: 478-481.
Mathieu D., Kracht M.: TDM et IRM en traumatologie
abdominale. Editions. Frison -Roche Paris, 1991;58:
863-873.
Périssat J., Collet D., Arnoux R., Salloum J., Bikandou
G.: Traumatismes du duodéno –pancréas. EMC 1991;
40898: 1-15.
Reith HB., Dittrich H., Kozuscheck: Le traitement des
traumatismes du pancréas. Chirurgie 1993;130
(5):247-251.
Richieri JP., Chapov P., Bertolino JG., Salducci J.,
Grinaud JC: Cholangio – pancréatographie retrograde
endoscopique
chez
l’enfant
et
l’adolescent.
Gastroentérologie clinique et biologique 1994; 18(1):
21-25.