Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não

TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO
Nguyễn Hoàng Ngọc*; Đào Thị Vân Anh*
TÓM TẮT
Nghiên cứu trên 48 bệnh nhân (BN) đột quỵ (ĐQ) nhồi máu não (NMN) tử vong điều trị tại Bệnh
viện TWQĐ 108 (2010 - 2012) chúng tôi nhận thấy: đặc điểm lâm sàng BN NMN tử vong: tuổi trung
bình 69, thời gian vào viện sớm trong ngày đầu (trung bình giờ thứ 22 sau ĐQ); rối loạn ý thức khi
vào viện sớm với điểm Glasgow trung bình 9 - 10 điểm. Rối loạn điện giải, hạ natri máu thƣờng xảy ra
sớm trong giai đoạn cấp. Các yếu tố nguy cơ ĐQ hay gặp nhất là rung nhĩ (21%), suy tim suy vành,
nhồi máu cơ tim cũ (14,6%). Tổn thƣơng khu vực động mạch não giữa diện rộng chiếm 56,3%.
Nguyên nhân tử vong chính do tổn thƣơng não gây phù não ác tính 60,5%; 10,5% do nhồi máu cơ
tim cấp kết hợp; 16,7% bội nhiễm phổi gây suy hô hấp; 12,3% do suy kiệt và các nguyên nhân khác.
Các yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong của BN là điểm glasgow < 11 điểm khi vào viện và
tiến triển xấu nhanh trong ngày đầu; tổn thƣơng diện rộng động mạch não và một số bệnh lý tim
mạch kết hợp nhƣ rung nhĩ, suy vành nhồi máu cơ tim.
* Từ khóa: Đột quỵ; Nhồi máu não; Đặc điểm lâm sàng; Tử vong.

clinical characteristics, factors associated
with mortality in patients suffering from
cerebral infarction stroke
Summary
Study on 48 patients with cerebral infarction stroke who were dead, we found that: their mean age
was 69, average time on admission was 22 hours after stroke; the disorder of sense early on
admission with glasgow of 9 - 10 points on average. Hyponatremia often happens in the acute
phase. The common risk factors for stroke was atrial fibrillation (21%), heart failure, coronary heart
disease, myocardial infarction (14.6%). 56.3% of them having massive hemispheric ischemic stroke
in middle cerebral artery area.
Main cause of death due to malignant brain edema accounted for 60.5%; 10.5% was due to
combined myocardial infarction; 16.7% had lung infections leading to respiratory failure; 12.3% was

due to exhaustion and other causes.
The factors related to patient's death was glasgow under 11 points on admission and rapidly bad
progressed in the first days; extensive damage of the middle cerebral artery and a number of
cardiovascular diseases such as atrial fibrillation, coronary heart disease, myocardial infarction.
* Key words: Stroke; Cerebral infarction; Clinical characteristics; Mortality.

* Bệnh viện TWQĐ 108
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Mùi
PGS. TS. Nguyễn Minh Hiện

1


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não (§QN) là một trong những
bệnh cấp cứu thần kinh thƣờng gặp. Theo
thống kê tại Mỹ, ĐQN là nguyên nhân tử
vong đứng thứ ba sau các bệnh tim mạch và
ung thƣ, đứng hàng đầu trong các bệnh lý
về thần kinh. Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành,
Lê Văn Thính, tỷ lệ tử vong dao động từ 19 46%. Trong những năm gần đây, nhờ sự ra
đời các trung tâm ĐQ não nên việc chẩn
đoán sớm, hồi sức tích cực, góp phần làm
giảm tỷ lệ tử vong (dao động 7 - 10%).
ĐQN đƣợc chia thành hai loại: ĐQ chảy
máu não và ĐQ thiếu máu não (NMN)
chiếm khoảng 70 - 85%. Hiện nay mặc dù
chƣa có một liệu pháp chuẩn và hiệu quả
trong điều trị ĐQ thiếu máu não cục bộ cấp,

nhƣng việc chẩn đoán sớm và phát hiện
các yếu tố nguy cơ, yếu tố tiên lƣợng xấu
của tiến triển nặng để xử trí tích cực nhằm
hạn chế tử vong và di chứng bệnh là chiến
lƣợc hiệu quả nhất. Xuất phát từ lý do trên,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm:
Đánh giá đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân
và yếu tố liên quan đến tử vong của BN ĐQ
NMN cấp.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
250 BN điều trị tại Trung tâm ĐQ não,
Bệnh viện TWQĐ 108, thỏa mãn tiêu chuẩn
chẩn đoán của ĐQ NMN. Chia BN thành
2 nhóm:

* Tiêu chuẩn chọn BN:
- BN vào viện giai đoạn cấp trong tuần
đầu khởi phát.
- Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán của
Tổ chức Y tế Thế giới về §Q: khởi phát đột
ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú
hoặc toàn thể của não kéo dài > 24 giờ
hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên
nhân rõ ràng ngoài tổn thƣơng mạch máu
não.
- Tất cả BN đƣợc chụp cắt lớp vi tính sọ
não có hình ảnh giảm tỷ trọng khu vực tƣới
máu não, phù hợp với triệu chứng thần kinh

khu trú. Các trƣờng hợp không rõ ràng trên
chụp cắt lớp vi tính sọ não đƣợc chụp cộng
hƣởng từ xác chẩn.
- BN vào viện muộn di chứng.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
- Mô tả cắt ngang.
- Thu thập số liệu: BN nghiên cứu đƣợc
làm bệnh án, thống kê theo mẫu nhất định.
Lâm sàng xác định thời gian khởi phát, thời
gian nhập viện, khám và khai thác các triệu
chứng lâm sàng khi khởi phát, toàn phát.
Làm đầy đủ các xét nghiệm máu gồm: định
lƣợng glucose, cholesterol, các chỉ số mỡ
máu khác nhƣ HDL-C; LDL-C; triglicerid,
xét nghiệm men tim, làm điện tim, siêu âm
tim xác định các yếu tố nguy cơ nhƣ: tăng
huyết áp, đái tháo đƣờng, rối loạn chuyển
hóa lipid.
- Đánh giá đặc điểm lâm sàng, vị trí tổn
thƣơng trên chụp cắt lớp vi tính sọ não BN
ĐQ NMN tử vong.

Nhóm I: 48 BN ĐQ NMN tử vong trong
giai đoạn nằm viện (kể cả BN xin ra viện tử
vong tại nhà theo tiên lƣợng).

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ lâm sàng
trên nhóm BN NMN còn sống và nhóm tử
vong, từ đó, tìm hiểu các yếu tố liên quan
đến tử vong của BN NMN.

Nhóm II: 202 BN ĐQ NMN cấp đƣợc điều
trị ổn định ra viện.

- Xử lý số liệu: theo chƣơng trình thống
kê SPSS 18.0.

2


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm BN nghiên cứu.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

NHÓM I (n = 48)

NHÓM II (n = 202)

p

68,92 ± 13,4

66,7 ± 12,8

0,29

35 (73%)

138 (68%)

0,65

13 (27%)

64 (32%)

Thời gian trung bình khởi phát đến khi vào viện (giờ)

22,8 ± 12,7

35,67 ± 10,5

0,046

Huyết áp tâm thu trung bình khi khởi phát (mmHg)

129,6 ± 22,5

155,3 ± 30,7

0,104

Huyết áp tâm trƣơng trung bình khi khởi phát (mmHg)

100,3 ± 26

93,7 ± 24,5

0,345

Điểm Glasgow lúc vào viện trung bình

9,54 ± 3,2

14,01 ± 1,8

0,00

Nồng độ glucose máu trung bình lúc vào viện (mmol/l)

7,194 ± 3,03

7,65 ± 5,47

0,574

Nồng độ natri máu trung bình (mmol/l)

135,26 ± 7,4

142,2 ± 11,8

0,00

Tuổi trung bình (SD)
Giới: nam (%)
nữ (%)

BN NMN tử vong trung bình 69 tuæi. Tuổi

vong do chảy máu não: 60 tuổi. 53,2% BN

trung bình và giới giữa hai nhóm BN NMN

tử vong do ĐQN MN khi vào viện hôn mê

tử vong và sống sót không có sự khác nhau.

với điểm Glasgow < 8 điểm [1]. Các yếu tố

Nam chiếm 73% thời gian đƣợc nhập viện

lâm sàng khác không có sự khác biệt có ý

trung bình trong ngày đầu của bệnh. So với

nghĩa thống kê. Tuy nhiên, nhóm BN tử

nhóm BN NMN sống sót, thời gian vào viện

vong có rối loạn điện giải với hạ natri máu

của BN NMN tử vong thƣờng sớm hơn

gặp nhiều hơn nhóm sống sót. Sự khác

(trung bình sớm hơn 13 giờ) thƣờng vào

nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

ngày thứ nhất ngay sau ĐQ. Sở dĩ nh÷ng

Ngoài tính chất, mức độ rộng của tổn
thƣơng trên não gây phù não ác tính, tình
trạng hạ natri máu cũng là một trong những
yếu tố làm rối loạn nội môi, gây phù tế bào
làm tăng quá trình phù não cấp tính.
Nguyên nhân của hạ natri máu là do tổn
thƣơng hệ dƣới đồi - tuyến yên gây hội
chứng tiết ADH không hợp lý (SIADH), xen
kẽ với tình trạng tăng tiêu thụ muối trung
ƣơng (CSW) rất hay gặp khi tổn thƣơng
não lớn ở BN NMN diện rộng, tạo nên
một vòng xoắn bÖnh lý khiến bệnh trở nên
phức tạp hơn [3].

BN này vào viện sớm vì triệu chứng ban
đầu thƣờng nặng với rối loạn ý thức hoặc
liệt nặng ngay từ đầu. Đặc biệt, tình trạng
rối loạn ý thức ngay khi vào viện ở nhóm
BN tử vong cao hơn rõ rệt so với nhóm BN
sống sót với điểm Glasgow trung bình là
9 - 10 điểm, so với nhóm sống sót là 14 điểm.
Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Nguyễn Văn Thông gặp tỷ lệ tử vong chung
do NMN tại Trung tâm ĐQ não trong 10 năm
(2003 - 2012) là 32,9%; tuổi trung bình của
BN tử vong do NMN là 69 tuổi; nhóm tử

3


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013
Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ của ĐQ não.
CÁC YẾU TỐ
NGUY CƠ

NHÓM I
(n = 48)

NHÓM II
(n = 202)

p

Tăng huyết áp

17 (35,4%)

40 (19,8%)

0,034

Đái tháo đƣờng

3 (6,3%)

29 (14,4%)

0,155

Rung nhĩ

10 (20,9%)

9 (4,5%)

0,001

Suy vành, tiền sử
có nhồi máu cơ tim

7 (14,6%)

2 (1%)

0,000

Suy tim

5 (10,5%)

5 (2,5%)

0,025

ĐQ não cũ

19 (39,6%)

55 (27,3%)

0,073

BN có > 1 yếu tố
nguy cơ

32 (66,7%)

46 (22,8)

0,012

Các yếu tố nguy cơ giữa hai nhóm không
có sự khác biệt. Huyết áp tâm thu và tâm
trƣơng trung bình của nhóm BN NMN sống sót
cao hơn nhóm NMN tử vong. Theo cơ chế,
tăng huyết áp sau ĐQ cấp trong những ngày
đầu là phản ứng có lợi của cơ thể, nhờ đó bảo
đảm lƣu lƣợng máu não tới vùng bị tổn thƣơng.
Trong hƣớng dẫn điều trị ĐQ giai đoạn cấp,
không nên hạ huyết áp quá nhanh, tránh hiện
tƣợng cƣớp máu và làm lan rộng vùng tranh tối
tranh sáng [2]. Phải chăng nhóm BN NMN tử
vong là do huyết áp giai đoạn đầu không đảm
bảo lƣu lƣợng tuần hoàn não, làm lan rộng tổn
thƣơng, dẫn đến phù não cấp và làm nặng
bệnh? Điều này chƣa đủ cơ sở kết luận trong
nghiên cứu của chúng tôi, vì sự khác nhau này

không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
rung nhĩ, suy vành, suy tim trong nhóm BN
Một số yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch
nhƣ tử vong cao hơn rõ rệt so với nhóm BN
sống sót (p < 0,05). Rung nhĩ và suy tim
thƣờng tạo cục tắc trong nhĩ trái, từ đó đẩy
vào hệ tuần hoàn lên não, gây tắc mạch và
thƣờng tắc mạch lớn ở ngay gốc động mạch
não giữa gây NMN diện rộng nặng. Chính vì
vậy, rung nhĩ và các bệnh tim là một trong
những yếu tố nguy cơ cao của NMN (do tắc
mạch từ tim) tử vong do kết hợp cả hai bệnh

nặng cùng một thời điểm. Một yếu tố làm BN
NMN có bệnh tim kèm theo nặng vì trong giai
đoạn đầu chúng ta cần truyền dịch bù điện
giải chống phù não, trong khi đó, bản thân
bệnh lý tim mạch suy tim lại hạn chế tình
trạng truyền dịch. Do vậy, tình trạng phù não
khó kiểm soát hơn và BN tử vong khi có phù
não ác tính.
Đặc biệt, ở nhóm BN tử vong thƣờng có
kết hợp ≥ 2 yếu tố nguy cơ (66,7%), cao hơn
nhóm sống sót (22,8%) có ý nghĩa thống kê
(p = 0,012).
Bảng 3: Vị trí tổn thƣơng trên chụp cắt
lớp vi tính sọ não.
VỊ TRÍ TỔN
THƢƠNG

NHÓM I
(n = 48)

NHÓM II
(n = 202)

p

NMN diện rộng động
mạch não giữa và
NMN tuần hoàn trƣớc
toàn bộ

27
(56,3%)

7 (3,5%)

0,000

84
(41,5%)

0,022

NMN tuần hoàn trƣớc
7 (14,6%)
một phần
NMN tuần hoàn sau

9 (18,8%)

33
(16,4%)

0,358

Lỗ khuyết

5 (10,3%)

78
(38,6%)

0,037

56,3% BN tử vong tổn thƣơng do NMN
diện rộng khu vực động mạch não giữa trên
chụp cắt lớp vi tính sọ não. Những BN này
đều có tình trạng phù não ác tính từ ngày
thứ hai trở đi. 18,8% BN NMN tử vong do
tắc động mạch thân nền hoàn toàn. Nguyễn
Văn Thông và CS nhận thấy, 57,3% BN tử
vong do NMN tổn thƣơng khu vực cấp máu
của động mạch não giữa động mạch th©n
nền 7,3% [1]. Nhƣ vậy, bên cạnh các bệnh
lý kết hợp ảnh hƣởng đến điều trị và tiên
lƣợng, chúng tôi còn thấy mức độ tổn
thƣơng, đặc biệt, tổn thƣơng diện rộng khu
vực động mạch não giữa ngay gốc phân

4


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013
chia của động mạch cảnh trong là đặc điểm
nổi bật của BN NMN tử vong. Sự khác nhau
này có ý nghĩa với p < 0,05. Nhiều tác giả
đã nhận thấy NMN động mạch não giữa có
phù não ác tính gây tăng áp lực nội sọ tụt
kẹt não tử vong khi điều trị bảo tồn rất cao
(76 - 80%) [3, 4, 5, 8].
* Nguyên nhân tử vong chính của BN NMN:
Do phù não ác tính, hôn mê sâu không
hồi phục: 29 BN (60,5%); nhồi máu cơ tim
rõ trên lâm sàng và điện tim: 5 BN (10,5%);
bội nhiễm phổi suy hô hấp: 8 BN (16,7%);
suy tim, suy kiệt và các nguyên nhân khác:
6 BN (12,3%).
Thống kê trên 48 BN NMN tử vong, phân
tích trên lâm sàng chúng tôi thấy các nguyên
nhân trực tiếp gây tử vong những BN này là
phù não ác tính gây hôn mê sâu không hồi
phục; nhồi máu cơ tim cấp gây tử vong xảy ra
trong giai đoạn bị NMN, bội nhiễm phổi; một số
nguyên nhân khác nhƣ chảy máu tiêu hóa
nặng, các bệnh lý nội khoa kèm theo, hoặc BN
quá già suy kiệt... Nguyên nhân tử vong trực
tiếp là do tình trạng tổn thƣơng não quá lớn
gây phù não ác tính.

Một điểm chú ý là trong tất cả BN phù
não ác tính này, chƣa có BN nào đƣợc
phẫu thuật mở sọ giải chèn ép chống phù
não, mới điều trị hoàn toàn bằng nội khoa
dùng thuốc đơn thuần kết hợp thở máy
tăng thông khí chống phù não. Trên thế
giới, có nhiều thống kê cho thấy mở sọ giải
chèn ép cho BN phù não ác tính sau NMN
diện rộng cho kết quả khả quan hơn. Một
nghiên cứu so sánh giữa phƣơng pháp mở
sọ giải chèn ép và điều trị đơn thuần nội
khoa ở Heidelerg cho kết quả điều trị nội
khoa 76% tử vong, số sống sót tàn phế
trung bình, trong khi nhóm điều trị phẫu
thuật tử vong 32%; 2/3 số sống sót tàn phế
ở mức độ nhẹ và trung bình [7]. Hiện nay,

còn ít số liệu về thử nghiệm ngẫu nhiên để
kết luận điều này bởi nhiều BN trẻ tuổi
không phẫu thuật lại có kết quả tốt khi dïng
thuốc. Câu hỏi đặt ra là việc cân nhắc lựa
chọn BN, thời gian phẫu thuật lúc nào thích
hợp, hay bị tổn thƣơng bán cầu trội hay
không trội cũng nhƣ các bệnh lý kết hợp
kèm theo [6, 7].
Trong một nghiên cứu thống kê tình hình
tử vong của BN ĐQ não giai đoạn cấp,
nhóm tác giả cho thấy nhóm tử vong do
NMN nguyên nhân trực tiếp tử vong do tổn
thƣơng não nặng chiếm 59,7%; 36,6%

nguyên nhân khác kết hợp không do tổn
thƣơng não đơn thuần; 3,7% chƣa rõ
nguyên nhân [1].
Bảng 4: Các yếu tố liên quan đến tử vong
của BN NMN.
CÁC YẾU TỐ
LIÊN QUAN
Tuổi > 70

Rung nhĩ
Suy vành, nhồi máu
cơ tim cũ
Suy tim
Điểm Glasgow khi vào
viện ≤ 11 điểm
Nhồi máu diện rộng
động mạch não giữa
có phù não đè đẩy
đƣờng giữa
Biến chứng hạ natri
máu nặng và bội
nhiễm phổi

NHÓM I NHÓM II
(n = 48) (n = 202)
27

89

56,3%

44,1

10

9

21%

45%

7

2

15%

1%

5

5

10,5%

2,5%

33

17

69%

8,5%

30

28

62,5%

13,9%

10

8

21%

4%

p

< 0,05

1,6

< 0,05

3,2

< 0,05

4,5

< 0,05

2,8

< 0,05

8,8

< 0,05

5,5

< 0,05

3,7

Qua phân tích thống kê các triệu chứng
lâm sàng, các yếu tố nguy cơ liên quan
giữa hai nhóm BN NMN có tử vong và

5


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013
không tử vong (202 BN), chúng tôi thấy một

số yếu tố liên quan rõ rệt là tình trạng rối
loạn ý thức ngay khi mới xảy ra đột quỵ.

16,7% bội nhiễm phổi gây suy hô hấp;
12,3% do suy kiệt và các nguyên nhân
khác.

- Với BN có rối loạn ý thức sớm, Glasgow
< 11 điểm, tiến triển tăng dần trong ba ngày
đầu của ĐQ là dấu hiệu xấu nói lên tình
trạng tổn thƣơng não rộng, phù não nặng,
dễ dẫn đến tử vong với OR 8,8 (5,2 - 14,9;
p < 0,05). Trên chụp cắt lớp vi tính, tổn thƣơng
diện rộng động mạch não giữa cũng là một
trong những yếu tố liên quan đến nguy
cơ tử vong của BN với OR 5,5 (3,33 - 9,14;
p < 0,05).

Các yếu tố liên quan đến tình trạng tử
vong của BN là điểm Glasgow < 11 điểm
khi vào viện và tiến triển xấu nhanh trong
ngày đầu. Tổn thƣơng diện rộng động
mạch não giữa và một số bệnh lý tim mạch
kết hợp nhƣ rung nhĩ, suy vành nhồi máu
cơ tim.

Các bệnh kết hợp khác, đặc biệt bệnh
lý tim mạch nhƣ suy vành, rung nhĩ ảnh
hƣởng nhiều tới hiệu quả điều trị và liên
quan tới tử vong của BN với OR lần lƣợt là

4,5 và 3,2.
Nhận xét của chúng tôi tƣơng đƣơng với
Nguyễn Văn Thông khi đánh giá đặc điểm
chung BN tử vong do ĐQ não, đó là điểm
Glasgow thấp (< 8 điểm) và tổn thƣơng
động mạch não giữa [1].
Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với
p < 0,05.
KẾT LUẬN
Đặc điểm lâm sàng: BN NMN tử vong có
tuổi trung bình 69, thời gian vào viện sớm
trong ngày đầu trung bình giờ thứ 22 sau
§Q; rối loạn ý thức khi vào viện sớm, điểm
Glasgow trung bình 9 - 10 điểm. Rối loạn
điện giải hạ natri máu hay gặp trong giai
đoạn cấp. Các yếu tố nguy cơ ĐQ hay gặp
nhất là rung nhĩ, suy tim suy vành, nhồi
máu cơ tim cũ. 56,3% tổn thƣơng khu vực
động mạch não giữa diện rộng.
Nguyên nhân tử vong chính do tổn
thƣơng não gây phù não ác tính (60,5%);
10,5% do nhồi máu cơ tim cấp kết hợp;

Hình ảnh NMN diện rộng có
phù não ác tính.
BN NMN toàn bộ động mạch não giữa
và động mạch não sau bên trái gây phù não
nặng (phù não ác tính) đè đẩy đƣờng giữa
độ 3. Đè bẹp toàn bộ não thất bên bên trái.

6


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Thông và CS. Nhận xét tình
hình tử vong của BN ĐQ não tại Trung tâm ĐQ,
Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 1 - 2013 đến
6 - 2012. Tạp chí Y Dƣợc lâm sàng 108. 2012,
tập 7, số đặc biệt 10/2012; tr.23-35.
2..Adams HP Jr, del..Zoppo G, Alberts MJ,
et al. Guidelines for the early management
of adults with ischemic stroke: a guideline from
the American Heart Association/American Stroke
Association Stroke Council, Clinical Cardiology
Council, Cardiovascular Radiology and Intervention
Council and the Atherosclerotic Peripheral
Vascular Disease and Quality of Care Outcomes
in Research Interdisciplinary Working Groups:
the American Academy of Neurology affirms the
value of this guideline as an educational tool for
neurologists. Stroke. 2007, 38, pp.1655-1711.
3. Caplan LR, MD. Stroke - a clinical approach
fourth edition. Copyright 2009 by Saunders, an
imprint of Elsevier Inc. 2009.

5..Kasner SE, Demchuk AM, Berrouschot J,
et al. Predictors of fatal brain edema in massive
hemispheric ischemic stroke. Stroke. 2001, 32,
pp.2117-2123.

6..Krieger DW, Demchuk AM, Kasner SE, Ja
uss M, Hantson L. Early clinical and radiological
predictors of fatal brain swelling in ischemic
stroke. Stroke. 1999, 30, pp.287-292.
7. Manawadu D, Quateen A, Findlay JM.
Hemicraniectomy for massive middle cerebral
artery infarction: a review. Can J Neurol Sci.
2008, 35, pp.544-550.
8. Sid Gilman, Neil Kitchen, With Hadi Manji,
et al. Oxford American Handbooke of Neurology.
Copyright 2010 by OXFORD University Press.
2010.

4..Jaramillo..A.Gongora-Rivera F, Labreuche J,
Hauw JJ, Amarenco P. Predictors for malignant
middle cerebral artery infarctions: a postmortem
analysis. Neurology 2006, 66, pp.815-820.

Ngày nhận bài: 21/2/2013
Ngày giao phản biện: 20/3/2013
Ngày giao bản thảo in: 26/4/2013

7


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4 - 2013

8