Kết quả phẫu thuật sửa chữa hẹp đường ra thất phải tại bệnh viện chợ rẫy

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HẸP ĐƢỜNG RA
THẤT PHẢI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Lê Thành Khánh Vân*; Mai Văn Viện**; Phạm Thọ Tuấn Anh**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá tỷ lệ vị trí hẹp và kết quả phẫu thuật điều trị hẹp đường ra thất phải.
Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 55 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán
hẹp đường ra thất phải có và không có thông liên thất điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
Thời gian nghiên cứu từ 5 - 2013 đến 5 - 2016. Kết quả: 37 nữ (67,3%), 18 nam (32,7%), tuổi trung
bình 23 (từ 1 - 61 tuổi), triệu chứng tím: 87%, ngón tay dùi trống: 30,18%, hồng cầu trước mổ:
12
5,9 x 10 /l, hemoglobin: 154 g/l, hematocrit: 49%, chênh áp trung bình qua van động mạch phổi
(trước mổ): 92 mmHg. Tỷ lệ số lượng vị trí hẹp: một chỗ: 20%, hai chỗ: 51%, ba chỗ: 29%, thời gian
chạy máy tim phổi trung bình: 126,8 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình: 93,7 phút,
thời gian nằm hồi sức: 48 giờ, kết quả chênh áp trung bình qua van động mạch phổi (trong mổ):
17,2 mmHg, tỷ lệ áp lực thất phải (P)/thất trái (T): 0,5, tử vong 2 trường hợp (3,6%). Kết luận:
hẹp đường ra thất phải thường phối hợp ở nhiều vị trí khác nhau, đồng thời mức độ hẹp nặng
cũng xảy ra trong những trường hợp: hẹp tại hai chỗ, ba chỗ. Điều trị phẫu thuật mang lại
kết quả tốt cho BN, tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp (3,6%).
* Từ khóa: Hẹp đường ra thất phải; Động mạch chủ; Tuần hoàn ngoài cơ thể.

Results of Surgical Repair of Right Ventricular Outflow Tract
Obstruction in Choray Hospital
Summary
Objectives: To assess the ratio of lesion position in right ventricular outflow tract obstruction
(RVOTO) and result of it’s surgical repair. Subjects and methods: The prospective research of
the patients who was diagnosed and operated RVOTO in Choray Hospital from 5 - 2013 to
5 - 2016. Result: There were 55 patients, female: 67.3%, male: 32.7%, mean age: 23, cyanosis: 87%,
clubing finger: 30.0%, red cell: 5.9 x 1012/l, hemoglobin: 154 g/L, hematocrite: 49%, mean gradient
RV-PA (before operation): 92 mmHg, lesion one position: 20%, lesion two positions: 51%, lesion

three positions: 29%, mean CPB time: 126.8 minutes, mean clamp time: 93.7 minutes, mean
ICU stay: 48 hours, mean gradient RV-PA (in operating room): 17.2 mmHg, pressure of RV/LV: 0.5,
death: 2 patients (3.6%). Conclusion: RVOTO occur at multiposition, usually. Surgery is good choice,
postoperation improve the clinical and subclinical with complication and motality is low.
* Keywords: Right ventricular outflow tract obstruction; Aorta; Cardiopulmonary bypass.
* Bệnh viện Chợ Rẫy
* Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Lê Thành Khánh Vân ()
Ngày nhận bài: 26/10/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/12/2017
Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018

ĐẶT VẤN ĐỀ
95


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018
Nghiên cứu về bệnh lý tim bẩm sinh,
trong đó hẹp đường ra thất phải là mấu
chốt, chìa khóa thành bại trong chẩn đoán
và phương pháp sửa chữa cho phù hợp
với tình trạng bệnh lý của từng BN. Hình
thái học của hẹp đường ra thất phải rất
quan trọng do sự đa dạng, phức tạp, phổ
biến và mang hình thái riêng ảnh hưởng
đến tính quyết định của nó trong điều trị
và kết quả điều trị.
Đường ra thất phải bao gồm: phễu thất
phải, van và vòng van động mạch phổi,
thân và các nhánh động mạch phổi. Hẹp
có thể xảy ra ở vị trí đặc biệt nào đó hay

phối hợp ở nhiều vị trí khác nhau: hẹp tại
van, dưới van, trên van và phần lớn có
kèm theo tổn thương khác trong tim. Làm
sao chẩn đoán chính xác tổn thương, mối
tương quan, hệ quả giữa các tổn thương
phối hợp?, từ đó đưa ra kế hoạch điều trị,
sửa chữa phù hợp.
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy và nhiều trung
tâm tim mạch khác đã phẫu thuật sửa
chữa toàn bộ những tổn thương tim
bẩm sinh, hẹp van động mạch phổi hay ở
những vị trí khác từ nhiều năm và đạt
được thành công, BN có cuộc sống tốt.
Tuy nhiên, những nghiên cứu và báo
cáo trước đây còn mang tính thống kê,
tách biệt từng tổn thương, chưa có tính
chuyên sâu.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
với mục tiêu: Đánh giá một cách hệ thống
về hẹp đường ra thất phải trong bệnh lý
tim bẩm sinh và kết quả phẫu thuật điều
trị loại bệnh lý này.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU.
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
55 BN được chẩn đoán hẹp đường ra
thất phải có và không có thông liên thất
hay các bất thường khác, được điều trị
phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Thời

gian nghiên cứu từ 5 - 2013 đến 5 - 2016.
Loại trừ những trường hợp có thiểu
sản thất phải, thất trái, bất sản động mạch
phổi hay chuyển vị đại động mạch.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Tiến cứu, mô tả cắt ngang.
* Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới tính,
cân nặng, triệu chứng tím, ngón tay dùi trống,
mức độ suy tim.
- Đặc điểm giải phẫu: thông liên thất
(vị trí, kích thước), hẹp đường ra thất phải,
tổn thương phối hợp, đo kích thước thân
động mạch phổi, động mạch phổi phải,
động mạch phổi trái.
- Đặc điểm sinh hóa máu, số lượng
hồng cầu, dung tích hồng cầu, huyết cầu
tố, đông máu toàn bộ, tiểu cầu, khí máu
động mạch.
- Cách mở rộng đường ra thất phải:
bằng miếng vá màng ngoài tim, miếng vá
nhân tạo.
- Đường mổ vào tim: qua thất phải,
qua thân động mạch phổi và nhĩ phải.
- Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể.
- Thời gian kẹp động mạch chủ.
- Đo độ chênh áp qua van động mạch
phổi.
- Tỷ lệ áp lực tâm thu thất phải/thất trái.

97


TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN

- Ghi nhận đặc điểm tại hồi sức tích cực:
+ Thời gian thở máy (phút).
+ Thời gian nằm hồi sức (phút).
+ Biến chứng sau mổ: chảy máu, rối loạn
nhịp tim, giảm cung lượng tim, tràn khí,
dịch màng phổi, xẹp phổi, liệt hoành,
suy thận.
Chúng tôi đánh giá kết quả sửa chữa
toàn bộ như sau:
- Cải thiện về lâm sàng và cận lâm sàng:
+ BN hết tím, không còn nguy cơ cơn
tím thiếu oxy cấp.
+ Xét nghiệm sinh học: số lượng hồng
cầu, huyết cầu tố, dung tích hồng cầu, độ
bão hòa oxy trong máu động mạch trở về
trị số bình thường.
+ Tất cả các tổn thương đều được sửa
chữa.
+ Đánh giá kết quả làm rộng đường
ra thất phải theo chênh áp thất phải động mạch phổi: chênh áp = áp lực thất
phải - áp lực động mạch phổi (mmHg)
bằng cách chọc kim đo trực tiếp vào
thất phải và động mạch phổi. Đánh giá

theo 3 mức:

Hẹp đường ra thất phải được nhiều tác
giả trên thế giới và trong nước nghiên
cứu, báo cáo, với nhiều hình thức điều trị
khác nhau tuỳ từng dạng tổn thương,
bệnh cảnh lâm sàng cụ thể, có những điểm
tương đồng và không tương đồng.
1. Một số đặc điểm lâm sàng.
Bảng 1:
Đặc điểm lâm sàng

N

Tỷ lệ %

Nam

18

32,7

Nữ

37

67,3

Tím da niêm mạc

48

87,3

Ngón tay dùi trống

16

30,0

II

38

69,1

III

17

30,9

Giới

NYHA
Tuổi trung bình (năm)
Cân nặng trung bình (kg)

23  16,8 (1 - 61)
42  18,5 (6,5 - 65)

Nữ nhiều gấp đôi nam, kết quả của
chúng tôi khác so với Nguyễn Văn Phan
và Đặng Thị Hải Vân, trong đó nam chiếm
tỷ lệ cao hơn nữ [2, 5]. Đặc điểm lâm sàng

Chênh áp thất phải - động mạch phổi
< 25 mmHg: tốt.

suy tim (NYHA): độ II (69,1%), III (30,9%).

25 mmHg < chênh áp thất P - động
mạch phổi < 50 mmHg: trung bình.

động mạch phổi trung bình 91,6 mmHg),

Chênh áp thất P - động mạch phổi
> 50 mmHg: xấu.

thất phải, BN đến khoa của chúng tôi

- Tử vong sau mổ: tử vong trước
khi xuất viện hoặc trước 30 ngày sau
phẫu thuật.

lý lâu dài, dẫn đến BN thiếu oxy mạn tính

Bên cạnh hẹp nặng (chênh áp qua van
lâu dài và hẹp nhiều vị trí của đường ra
thường lớn tuổi, thời gian chịu đựng bệnh

nặng với tỷ lệ tím trên lâm sàng khá cao
(87,3%) và ngón tay dùi trống (30,0%).
98


TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018
2. Một số đặc điểm cận lâm sàng trƣớc và sau mổ.
Bảng 2: Giá trị trung bình của một số chỉ số cận lâm sàng trước và sau mổ.
Các chỉ số cận lâm sàng

Trị số trung bình mean  SD (min - max)

p

Trước mổ

Sau mổ

85,1  7,3 (70 - 99)

98,9  1,5 (90 - 100)

< 0,001

Hb (g/l)

154  29,64 (93 - 233)

117  18,61 (85 - 167)

< 0,001

Hct (%)

49  9,71 (33 - 70)

36  5,48 (27 - 47)

< 0,001

5,9  1,4

4,3  0,7

< 0,001

SpO2 (%)

12

Hồng cầu (x 10 /l)

Đường ra thất phải hẹp nặng với mức độ chênh áp qua van động mạch phổi trung
bình: 91,6 mmHg, lâu dài và hẹp nhiều vị trí, dẫn đến máu lên phổi không đủ nên thiếu
oxy mạn tính, làm cho hemoglobin và hematocrit tăng cao (154 g/l và 49%), tương đồng
với kết quả của nhiều nghiên cứu khác [1, 4, 5].
Tất cả những dấu hiệu đó có sự thay đổi phục hồi rõ rệt khi so sánh trước và
sau mổ: SpO2 trước và sau mổ 84,96 và 99,04, đồng thời BN hết tím.
3. Một số kết quả phẫu thuật.

Biểu đồ 3: Đặc điểm vị trí hẹp đường ra thất phải.
* Vị trí hẹp đường ra thất phải:
Hẹp một chỗ: 11 BN (20%), hẹp hai chỗ: 28 BN (51%), hẹp ba chỗ: 16 BN (29%).
Trong bệnh hẹp đường ra thất phải, dạng trên van động mạch phổi chiếm tỷ lệ ít nhất,
hẹp dưới van chiếm tỷ lệ trung bình, nhiều nhất là hẹp tại van [10, 11]. Theo chúng tôi,
ngoài mức độ hẹp nặng, điều quan trọng nhất là hẹp nhiều vị trí cùng lúc chiếm đa số
(hẹp hai chỗ 51%, hẹp ba chỗ 29%), nên khi chẩn đoán và nêu chiến lược phẫu thuật
cần mở rộng toàn bộ tổn thương, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động
mạch chủ và thời gian mổ sẽ kéo dài, đồng thời có thể dễ có hẹp tồn lưu nhất định.
98


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018
Bảng 3: Thời gian phẫu thuật.
Thời gian phẫu thuật

Trung Tối đa - Độ lệch
bình tối thiểu chuẩn

Thời gian chạy máy (phút) 126,8

300 - 60

45,95

Thời gian kẹp động mạch
chủ (phút)

93,7

210 - 30

37,51

Thời gian hồi sức (phút)

48

369 - 17

51,13

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi
trung bình BN khá cao (23 tuổi), nghĩa là
thời gian cơ thể BN chịu thiếu máu lâu
dài, thất phải tăng gánh áp lực, tăng sinh
cơ vùng phễu thất phải nhiều. Vì vậy,
khi phẫu thuật sửa toàn bộ tổn thương
cần thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể
126,8 phút và thời gian kẹp động mạch
chủ khá dài (93,7 phút), nghiên cứu của
Nguyễn Sinh Hiền là 112 và 76,55 phút [1].
Những yếu tố này đều ảnh hưởng đến
tình trạng BN tại phòng hồi sức, thời gian
hồi sức kéo dài hơn (48 giờ đến gần
hai ngày), tình trạng BN sẽ nặng hơn,
hậu quả của việc chạy máy tim phổi kéo
dài, xảy ra những biến chứng ở hồi sức.
Chúng tôi cũng nhận thấy 2 BN (3,36%)
tử vong sớm sau mổ đều bị bệnh cảnh hẹp

đường ra thất phải nặng ở cả ba vị trí hẹp
và có biểu hiện của suy tim phải, hội chứng
cung lượng tim thấp, viêm phổi.
Bảng 4: Chênh áp qua van động mạch
phổi và áp lực các buồng tim đo trong mổ.
Chỉ số

Trung
bình

Tối
đa

Tối
thiểu

Chênh áp qua van động mạch
phổi trước mổ (mmHg)

91,6

163

50

Tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái
trong mổ

0,5

0,9

0,2

Chênh áp qua van động mạch
phổi trong mổ (mmHg)

17,2

59

2

Chênh áp qua van động mạch
phổi khi xuất viện (mmHg)

23,3

50

10

Biểu hiện trầm trọng của bệnh lý
mạn tính, lâu dài với mức độ chênh áp
trung bình qua van động mạch phổi trước
mổ cao (91,6 mmHg) (tối đa 163 mmHg,
tối thiểu 50 mmHg), tương đồng với
Nguyễn Văn Phan: 103,02 mmHg [2].
Trong quá trình điều trị phẫu thuật,
chúng tôi đều đo áp lực trực tiếp (sau ngưng

tuần hoàn ngoài cơ thể) ở buồng tim theo
quy trình phẫu thuật để đánh giá hiệu quả
việc mở rộng đường ra thất phải phù hợp
với BN, đảm bảo đủ khả năng dẫn máu
từ thất phải lên phổi, kết quả trước mắt
được đánh giá dựa trên thay đổi huyết
động và hình thể của tim; chênh áp thất
phải và động mạch phổi được cải thiện
rõ rệt, theo thời gian độ chênh áp này sẽ
tiếp tục được cải thiện.
Tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái 0,5,
chênh áp qua van động mạch phổi
17,2 mmHg. Tỷ lệ này ở nghiên cứu của
Nguyễn Sinh Hiền là 0,57 và 18,87 [1].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi BN
khá lớn (trung bình 23 tuổi), theo năm
tháng có biểu hiện của dày thất phải,
khi phẫu thuật cần phải cắt gọt cơ tăng
sinh nhiều hơn, sau phẫu thuật cũng cần
thời gian để phục hồi chức năng thất
phải, cải thiện chênh áp sau mổ. Theo xu
hướng hiện nay, phương pháp mổ lựa
chọn bảo tồn van và vòng van động mạch
phổi tối đa, cắt gọt bỏ cơ bè, cơ tăng sinh
làm dày thất phải. Đối với trường hợp
không giữ được vòng van, phẫu thuật
viên sẽ tạo hình van động mạch phổi
tránh gây ra hẹp hay hở van động mạch
phổi. Kopecky kết luận: hẹp đường ra thất
phải mổ trước 21 tuổi kết quả phẫu thuật

sẽ rất tốt, tỷ lệ tử vong thấp và không có
99


TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018
tái hẹp sau mổ. Báo cáo của Bệnh viện
Mayo Clinic: phẫu thuật hẹp van động
mạch phổi đơn thuần đạt được thành
công gần như hoàn toàn, không có mổ lại
và tái hẹp.
4. Tử vong.
Hai trường hợp tử vong (3,6%) đều do
suy tim phải, giảm cung lượng tim sau
mổ. 1 BN qua khỏi tình trạng suy tim phải
nhưng bị viêm phổi và tử vong. Tỷ lệ tử
vong trong nghiên cứu của Nguyễn Văn
Phan là 3,3% [2], Lê Ngọc Thành là 3,8%.
KẾT LUẬN
Hẹp đường ra thất phải trong nghiên
cứu này thường biểu hiện phối hợp ở
nhiều vị trí khác nhau: 80% hẹp hai và ba
vị trí, đồng thời mức độ hẹp nặng (chênh
áp qua van động mạch phổi trung bình
91,6 mmHg).
Điều trị phẫu thuật mang lại kết quả tốt
cho BN, cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng,
chênh áp giữa thất phải - động mạch phổi
giảm rõ rệt (23,3 mmHg), tỷ lệ tử vong thấp
(3,6%).
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Sinh Hiền. Nghiên cứu ứng
dụng kỹ thuật không mở thất phải trong điều
trị phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot tại Bệnh
viện Tim Hà Nội. Luận án Tiến sỹ Y học.
Hà Nội. 2011.
2. Nguyễn Văn Phan. Nghiên cứu kết quả
phẫu thuật hẹp đường ra thất phải.
3. Lê Quang Thứu, Bùi Đức Phú. Kết quả
phẫu thuật sửa chữa toàn phần bệnh tứ chứng
Fallot ở người lớn. Tạp chí Y học Việt Nam.

100

Tổng hội Y học Việt Nam. 2006, tập 328
(số đặc biệt tháng 11), tr.35-42.
4. Lê Thành Khánh Vân. Chẩn đoán và
phẫu thuật sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot.
Luận văn Chuyên khoa Cấp II. TP. Hồ Chí Minh.
2007.
5. Đặng Thị Hải Vân. Biểu hiện lâm sàng,
cận lâm sàng theo thể bệnh ở trẻ mắc bệnh
tứ chứng Fallot. Tạp chí Nhi khoa. 2013, 6 (2).
6. Phạm Nguyễn Vinh. Tứ chứng Fallot.
Bệnh học tim mạch. Tạp chí Y học. 2006, 55,
tr.466-472.
7. Nguyễn Lân Việt. Tứ chứng Fallot. Thực
hành bệnh Tim mạch. Nhà xuất bản Y học.
2014, 345, tr.345-351.
8. Andrew N Redington. Right ventricular
physiology. Congenital Diseases in the Right

Heart. Springer-Verlag London Limited. 2009,
pp.21-26.
9. Andrew S Mackie, Judith Therrien.
Mechanisms of late systemic right ventricular
failure. Congenital Diseases in the Right Heart.
Springer-Verlag London Limited. 2009,
pp.95-100.
10. C van Doorn, M.R de Leval. Right
ventricular outflow tract obstruction with intact
ventricular septum. Surgery for Congenital
Heart Defects. Third edition. Edited by J.F
Stark, M.R de Leval, V.T Tsang. John Wiley &
Sons, Ltd. ISBN: 0-470-09316-1, pp.387-398.
11. Carl L Backer, Constantine Mavroudis.
Palliative operations. Peaditric Cardiac Surgery.
Wiley Black Well. 2013, 155, pp.155-169.
12. Douglas M Luxenberg, Laura Torchen.
Tetralogy of Fallot. Heart Diseases in Children.
Springer Science and Business Media. 2011,
p.167.