Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và gây mê hồi sức trong phẫu thuật điều chỉnh lõm ngực bẩm sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC
TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU CHỈNH LÕM NGỰC BẨM SINH
Võ Thị Nhật Khuyên* ,Nguyễn Văn Chừng* ,Nguyễn Thị Ngọc Đào*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, những biến đổi huyết động – hô hấp trong phẫu thuật Nuss và
giảm đau sau mổ điều trị lõm ngực bằng phẫu thuật Nuss.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang.
Kết quả nghiên cứu: 64 bệnh nhân ASA I- II, 8- 21 tuổi (trung bình 15,28 ± 2,76) với tỉ lệ nam/nữ là
3,27/1, được mổ điều chỉnh lõm ngực thành công bằng phương pháp Nuss. Tất cả bệnh nhân (BN) được gây mê
toàn diện, kiểm soát thông khí bằng nội khí quản. Kiểm soát đau sau mổ tốt bằng giảm đau ngoài màng cứng
(NMC) liên tục với mức đau BN tự đánh giá hầu hết dưới mức trung bình. Thời gian phẫu thuật trung bình
67,89 ± 22,88 phút, có 33 trường hợp đặt một thanh nâng và 31 trường hợp đặt hai thanh nâng. Biến chứng
phẫu thuật phổ biến nhất là tràn khí màng phổi (58%), trong đó một trường hợp suy hô hấp cần dẫn lưu màng
phổi cấp cứu; và một trường hợp di lệch thanh nâng. Biến chứng gây mê gồm: ngoại tâm thu (70%) và mạch
chậm (5%) thoáng qua, tụt huyết áp (27%), nôn - buồn nôn (11%), bí tiểu (8%); và một biến chứng nghiêm
trọng là máu tụ ngoài màng cứng.
Kết luận: phẫu thuật điều chỉnh lõm ngực tuy còn mới ở nước ta nhưng cho kết quả phẫu thuật tốt và quá
trình phẫu thuật an toàn nhờ sự phối hợp chặt chẽ giữa nhóm phẫu thuật với nhóm gây mê hồi sức.
Từ khóa: lõm ngực bẩm sinh, phẫu thuật Nuss, giảm đau ngoài màng cứng, gây mê hồi sức.

ABSTRACT:
CHARACTERISTICS ANESTHESIA OF PECTUS EXCAVATUM REPAIR BY NUSS PROCEDURE
Vo Thi Nhat Khuyen, Nguyen Van Chung, Nguyen Thi Ngoc Đao
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 345 - 353
Objects: characteristics of pectus excavatum in Vietnam; evaluation intraoperative hemodynamic and
respiratory changing; and postoperative pain control in Nuss procedure.

Methods:. prospective, descriptive, cross-sectional study.
Results: 64 patients ASA I-II (male/female 3.17/1) aged between 8-21 (mean 15.28 ±2.76) were treated by
Nuss procedure in Ho Chi Minh city University Medical Center from 05/2009 to 09/2009. There are some
transient hemodynamic events such as ventricular extrasystole (70%), hypotension (27%) and bradycardia (5%).
Most of patients sartisfied postoperative pain relief with continuos epidural analgesia, mean pain score (verbal
numeric rating scales).lower than medium score. Minor complications included pneumothorax (58%), nauseavomiting (11%), urine retention (8%); there were three major complications include one severe pneumothorax,
one bar displacement and one epidural hematoma.
Conclusions: Despite this is a new surgery in Vietnam, we can apply it widely. Because of some reasons:
pectus axcavatum is the most common chest wall deformities in children; the procedure is safe; cosmetic results
were excellent and patient satisfaction was high.
Keywords: anesthesia, pectus excavatum, Nuss procedure, epidural analgesia.

* Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Địa chỉ liên hệ : BS. Võ Thị Nhật Khuyên ĐT: 0916664400

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Email:

345


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng lõm ngực bẩm sinh là một trong
những loại dị dạng bẩm sinh thường gặp ở trẻ
em. Ở các nước phát triển bệnh lý này đã được

chẩn đoán và điều trị sớm khi trẻ còn nhỏ nhằm
tạo thuận lợi cho cuộc mổ cũng như sự hồi phục
tốt hơn.
Ở nước ta dị dạng lõm ngực không hiếm
nhưng vì những kiến thức cơ bản về chẩn đoán
và điều trị còn chưa được phổ biến nên người
dân hầu như không biết đến bệnh lý này. Ngày
trước do còn thiếu kinh nghiệm các bác sỹ đã
tiến hành một số phương pháp phẫu thuật nặng
nề, thời gian nằm viện lâu và phục hồi
chậm(8,9,15). Từ năm 1987 Donald Nuss đánh dấu
một bước ngoặc quan trọng khi thực hiện một
kỹ thuật mới dùng thanh kim loại luồn dưới
xương ức để điều chỉnh biến dạng lồng ngực,
gọi là phẫu thuật Nuss(11). Từ đó phẫu thuật
Nuss đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia
và đến năm 2008 thì bắt đầu thực hiện tại bệnh
viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Phẫu thuật Nuss có đối tượng bệnh nhân
nhỏ tuổi, thể trạng ốm yếu, nguy cơ xảy ra các
biến cố nghiêm trọng trong và sau mổ, cũng như
ảnh hưởng đáng kể của tình trạng đau đớn sau
mổ. Do đó quá trình gây mê hồi sức và giảm
đau sau mổ đối với phẫu thuật này có những
điểm riêng so với các loại phẫu thuật khác.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tìm hiểu cụ
thể hơn những đặc điểm lâm sàng của bệnh lý
này, những rối loạn về huyết động và hô hấp,
các nguy cơ và tai biến nhằm đúc kết kinh
nghiệm cho việc gây mê hồi sức trong phẫu

thuật Nuss ngày càng an toàn và hiệu quả hơn.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tuổi từ 3 trở lên, thuộc cả hai giới
Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Có chỉ định điều chỉnh biến dạng lồng ngực
bằng phương pháp Nuss.

346

Phân loại ASA I, II.

Tiêu chuẩn loại trừ
Tiền sử dị ứng với thuốc tê.
Bệnh nhân hoặc thân nhân từ chối tham gia.
Bệnh nhân được phẫu thuật điều chỉnh biến
dạng lồng ngực trước đây.

Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp mô tả, tiền cứu cắt ngang.
Nghiên cứu tiến hành tại khoa phẫu thuật – cơ
sở I bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM từ
01/2009 đến 12/2009.
Tiến hành nghiên cứu
Chuẩn bị bệnh nhân: tất cả bệnh nhân có chỉ
định mổ lõm ngực đều được khám tiền mê
thường qui vào ngày trước mổ: kiểm tra các xét
nghiệm cơ bản, phát hiện bệnh lý kèm theo, tiền

sử dị ứng thuốc đặc biệt thuốc gây tê, phân loại
ASA, đánh giá độ Mallampati , các yếu tố tiên
lượng đặt khí quản khó và xem xét các chống chỉ
định gây tê ngoài màng cứng. Giải thích cho
bệnh nhân và người nhà về phương pháp vô
cảm sẽ tiến hành. Đêm trước mổ bệnh nhân
được uống thuốc an thần Lexomil 3mg hoặc
Seduxen 5mg.
Phương thức tiến hành: Tất cả bệnh nhân
được gây mê toàn diện kiểm soát hô hấp qua nội
khí quản.
Vào phòng mổ: bệnh nhân được tiền mê
Midazolam 0,02 – 0,05 mg/kg, Fentanyl 1– 2
mcg/kg.
Chuẩn dụng cụ và tư thế bệnh nhân tiến
hành gây tê đặt catheter ngoài màng cứng.
Khởi mê với thuốc mê tĩnh mạch Propofol 23 mg/kg, Rocuronium 0,6 mg/kg; Đặt nội khí
quản thở máy; duy trì mê bằng Isoflurane hoặc
Sevoflurane.
Đặt catheter động mạch quay và một đường
truyền tĩnh mạch lớn bằng kim 18G - 16G.
Bơm một liều tải vào khoang ngoài màng
cứng với dung dịch Lidocaine 1% 5- 10ml.
Có thể thêm giảm đau, giãn cơ trong mổ
nếu cần.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Trong lúc mổ theo dõi sát bệnh nhân và các
thông số huyết động – hô hấp: điện tâm đồ,
sóng huyết áp động mạch xâm lấn, tần số mạch,
độ bão hoà Oxy ngoại biên (SpO2), sóng biểu
diễn áp lực CO2 trong khí thở cuối kỳ thở ra
(PetCO2), áp lực đường thở.
Phẫu thuật Nuss: xác định lại type biến
dạng các vị trí lồi lõm trên thành ngực, đo và
uốn thanh kim loại. Hai vết mổ 1-2 cm hai bên
thành ngực dọc đường nách trước, dùng clamp
mạch máu Crawforth bóc tách xuyên qua
khoang màng phổi vào trung thất rồi qua
khoang màng phổi đối bên và đặt khung kim
loại đã uốn định hình vào trong lồng ngực. Cố
định thanh nâng vào xương sườn hai bên ở năm
điểm bằng chỉ thép. Thanh nâng sẽ được giữ
khoảng 2 đến 3 năm hoặc lâu hơn để tái định
hình lồng ngực.
Giảm đau trong 24 giờ đầu sau mổ: bắt đầu
truyền giảm đau ngoài màng cứng trong lúc
phẫu thuật liên tục đến 3-4 ngày sau mổ. Kết
hợp giảm đau tĩnh mạch bằng Paracetamol
15mg/kg mỗi 6 giờ. Có thể thêm Ketorolac 0.5
mg/kg tiêm tĩmh mạch nếu cần.
Thu thập số liệu: đặc điểm chung: tuổi, giới,
cân nặng, chiều cao, ASA, Mallampati, phân loại
lõm ngực, số lượng thanh nâng, thời gian gây
mê, thời gian phẫu thuật, lượng thuốc dùng
trong gây mê.
Ghi nhận mạch, huyết áp, ECG, SpO2 ,

PetCO2, áp lực đường thở, các tai biến - biến
chứng và cách xử trí.
Đánh giá đau: thời gian từ khi tỉnh hẳn tới
48 giờ sau mổ, điểm đau theo thang điểm lời nói
ở các thời điểm: 30 phút, 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ
sau mổ. Đồng thời theo dõi và xử trí những biến
chứng của giảm đau NMC.
Xử lý số liệu: theo phần mềm Stata 10.0,
phép kiểm student, p<0,05 được coi là khác biệt
có ý nghĩa thống kê.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân (n=64)
Đặc điểm

Trung bình (thấp nhất;cao nhất)

Tuổi

15,28 ± 2,76 (8-21)

Cân nặng (kg)

43,58 ± 8,91(20-65)

Chiều cao (cm)

158,33 ± 15,49 (110-183)

Chỉ số khối (BMI)

17,07 ± 2,31(10,97-23,67)

Có 64 bệnh nhân có tuổi trung bình 15,28 ±
2,76. Thể trạng của nhóm nghiên cứu hầu hết
nhẹ cân so với lứa tuổi, BMI trung bình thấp
17,07.

Đặc điểm bệnh lý
Bảng 2: Đặc điểm bệnh lý và phẫu thuật (n=64)
Thời điểm phát hiện bệnh (tuổi)
Giới tính (nam/nữ)
Mệt khi gắng sức
Triệu chứng
Đau ngực
cơ năng
Khó thở
Ia
Ib
Phân loại
IIa1
lõm ngực
IIa2
IIa3
IIb

Một thanh
Số thanh nâng
Hai thanh
Trung bình
Thời gian phẫu
thuật (phút)
Thấp nhất-cao nhất
Trung bình
Thời gian gây mê
(phút)
Thấp nhất-cao nhất

7,31 ± 5,53
49/15
17
10
4
18
18
10
10
6
2
33
31
67,89 ± 22,88
25-120
88,91 ± 25,03
45-140

Thời điểm phát hiện bệnh trung bình là
7,31 ± 5,53 tuổi, trong đó 17 trường hợp (27%)
thấy rõ từ lúc mới sinh, 12 trường hợp (19%)
lúc 6 tuổi và 26 trường hợp (41%) phát hiện
vào giai đoạn dậy thì. Bệnh lý này có phân bố
chênh lệch theo giới tính, tỉ lệ nam gấp 3,27 lần
so với nữ. Phân loại lõm ngực gồm 56% đồng
tâm và 44% lệch tâm, không có sự khác biệt về
phân loại lõm ngực giữa nam và nữ.Tương
ứng, số trường hợp đặt một thanh nâng và hai
thanh nâng là 51,6% và 48,4%. Thời gian phẫu
thuật trung bình 67,89 ± 22,88 phút và thời
gian gây mê trung bình là 88,91 ± 25,03 phút.

347


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

Bảng 3: Tai biến - biến chứng phẫu thuật
Tai biến–biến chứng
Tràn khí màng phổi

Số Tỉ lệ
lượng (%)
37

Xử trí

57,8

VLTL hô hấp
Thở oxy
Dẫn lưu màng phổi

Suy hô hấp sau mổ

1

1,7

Di lệch thanh nâng

1

1,7 Phẫu thuật sữa chữa

Tràn dịch – máu màng
phổi
Tổn thương tim - mạch
máu lớn

0

0

0

0

Dị ứng thanh nâng

0

0

Tụ dịch vết mổ

0

0

Không có biến cố nguy hiểm tính mạng nào
được ghi nhận. Biến chứng phẫu thuật sớm phổ
biến nhất là tràn khí màng phổi, trong đó có một
trường hợp gây suy hô hấp cần dẫn lưu màng
phổi. Biến chứng muộn ghi nhận có một trường
hợp di lệch thanh nâng cần phẫu thuật lại sửa
chữa và đặt thêm một thanh nâng.

Đặc điểm gây mê hồi sức
Bảng 4: Đánh giá tiền mê
ASA
Mallampati

Bệnh kèm theo

Chức năng hô hấp

I
II
I
II
Cường giáp
Block nhĩ thất
Hen phế quản
Thông liên nhĩ
Viêm phế quản
Viêm Amydale
Viêm xoang
Viêm cầu thận
Bình thường
Hạn chế
Tắc nghẽn

57 (89%)
7 (11%)
57 (89%)
7 (11%)
1
1
1
1
1
1
1
1
41

13
7

Đa số các trường hợp không có bệnh lý khác
kèm theo và tiên lượng đặt nội khí quản dễ
(90%). Một phần ba BN có bất thường chức năng
hô hấptrước mổ, trong đó 21% biểu hiện hạn chế
và 11% biểu hiện tắc nghẽn.
Tất cả các trường hợp được gây mê toàn
diện, kiểm soát hô hấp bằng nội khí quản, đặt
catheter ngoài màng cứng trước khi dẫn mê
giảm đau liên tục trong và sau mổ, đặt catheter

348

động mạch quay theo dõi huyết áp động mạch
xâm lấn, và được rút nội khí quản tại phòng
hồi tỉnh.
Bảng 5: Liều lượng thuốc gây mê
Thuốc
Tổng liều
Theo cân nặng
Midazolam
1,32 ± 0,67 mg
0,03 mg/kg
Propofol
89,69 ± 19,68 mg
2,06 mg/kg
Fentanyl
112,03 ± 34,56 mcg 2,57 mcg/kg

Rocuronium
34,63 ± 11,31mg
0,8 mg/kg
Thuốc Isofluran
17/64
hô hấp Sevofluran
47/64

Phẫu thuật Nuss ở đây được thực hiện
không có sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực nên ở
các giai đoạn thao tác quan trọng của PT có thể
tác động lên huyết động cũng như hô hấp và
gây ra các biến cố nguy hiểm.
Bảng 6: Đặc điểm huyết động trong và sau mổ
Thời điểm

Tần số mạch

Huyết áp trung bình

T1

89,72 ± 14,30

85,13 ± 11,38*

T2#

85,25 ± 13,44

68,34 ± 10,35

T3

77,52 ± 13,52

64,61 ± 08,47

T4

**

72,44 ± 12,83

63,20 ± 08,06

T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12

74,49 ± 13,90**
78,44 ± 16,43
73,75 ± 14,11**
72,06 ± 12,81**
75,58 ± 14,25

75,58 ± 12,05
74,45 ± 11,34**
76,94 ± 11,19

65,55 ± 10,10
71,89 ± 11,28
66,19 ± 07,23
69,91 ± 08,67
81,64 ± 11,66*
81,61 ± 09,56*
81,02 ± 09,75*
79,67 ± 09,02*

T13

81,20 ± 07,66

78,47 ± 06,25*

#: thời điểm chuẩn để so sánh; *: tăng có ý nghĩa (trên
10%); **: giảm có ý nghĩa (dưới 10%); $: cần can thiệp
(thay đổi trên 20%); T1: vào phòng mổ T2: sau tiền mê
5phút T3: sau liều tải NMC 5phút; T4: rạch da T5: khuâ
nâng xương ức T6: luồn thanh nâng; T7: khâu cố định T8:
khâu da T9: giao hồi tỉnh T10,11,12,13: hậu phẫu 30 phút,
6 giờ, 24 giờ, 48 giờ

Mạch của bệnh nhân tăng lúc mới vào
phòng mổ nhưng sau đó giảm có ý nghĩa dưới
tác dụng của gây mê và gây tê NMC. Huyết áp

trung bình giảm có nhẹ nhưng ổn định sau khi
bơm liều tải NMC, sau đó phục hồi và tăng nhẹ
ở giai đoạn hậu phẫu.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Bảng 7: Đặc điểm hô hấp trong mổ
PetCO2*

Nghiên cứu Y học

Biến cố huyết động trong mổ gồm xuất hiện
ngoại tâm thu (70%) với một trường hợp dùng
Lidocaine, tụt huyết áp (27%), 3 trường hợp
mạch chậm. Các biến chứng của giảm đau NMC
gồm nôn - buồn nôn (11%) và bí tiểu (8%); có
một trường hợp biến chứng nghiêm trọng là
máu tụ NMC sau khi rút catheter.

(mmHg)

Áp lực đường
*
thở (cmH2O)

99,44±0,10

_

_

98,42±1,41

_

_

T3

98,20±1,40

33,05±0,33

13,59±0,31

T4

98,25±1,40

32,86±0,31

13,44±0,28

T5

98,25±1,40

32,77±0,32

13,55±0,30

T6

98,41±1,40

32,45±0,32

13,53±0,26

T7

99,81±0,05

32,08±0,36

13,53±0,27

Đặc điểm chung

T8

99,83±0,05

34,14±0,48

07,01±0,68

T9

99,67±0,10

_

_

Theo các báo cáo trên thế giới lõm ngực có
tần suất 1/400 - 1/300 trẻ sinh ra sống, là loại biến
dạng phổ biến nhất chiếm khoảng 80- 90% trong
các loại biến dạng lồng ngực bẩm sinh. Tuy
nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào xác
định tỉ lệ mắc bệnh(22,8,15). Nhóm nghiên cứu có
64 bệnh nhân tuổi từ 8-21, thể trạng cao gầy với
BMI trung bình 17,07 (tiêu chuẩn đánh giá nhẹ
cân của người Việt Nam: BMI của nam dưới 20
và nữ dưới 18) tương tự như các tác giả
khác(1,7,8,15). Về tuổi trung bình (15,28 tuổi) cao
hơn so với nghiên cứu của tác giả T.T.Vỹ 2008
(10,27 tuổi) do tiêu chuẩn chọn bệnh phải có gây
tê ngoài màng cứng giảm đau(22). Tổng kết của
Nuss với 668 BN đã đ ợc thực hiện PT Nuss

Thời điểm

SpO2 (%)

T1
T2

Các thông số theo dõi về hô hấp của nhóm
nghiên cứu tại các thời điểm trong mổ ít dao
động và ổn định. Việc kiểm soát thông khí chắc
chắn qua nội khí quản giúp thay đổi thông khí
của BN phù hợp với các giai đoạn PT.
Bảng 8: Điểm đau sau mổ.

T10
T11
T12

Nghỉ ngơi
3 (3 – 4)
3 (3 – 4)
3 (2 – 3)

Điểm đau
Ho – hít sâu
3 (3 – 4)
3 (3 – 4)
3 (2 – 3,5)

Vận động
4 (3 – 4)
4 (3 – 4)
3 (3 – 4)

T13

2 (2 – 3)

2 (2 – 3)

2 (2 – 3)

Thời điểm

Điểm tự đánh giá đau sau mổ trung bình
của các bệnh nhân được trình bày theo trung
vị (tứ phân vị). Điểm đau trung bình hầu hết
dưới mức trung bình, lúc vận động và ho – hít
sâu cao hơn lúc nghỉ ngơi. Có một trường hợp
đau đến mức 7 điểm sau khi rút catheter NMC
sớm do bị vấy bẩn.
Bảng 9: Tai biến - biến chứng gây mê
Biến cố

Số Tỉ lệ
lượng (%)

Xử trí
Bù dịch
Ephedrine TM(3 TH)
Tự hồi phục
Lidocain TM(1 TH)
Tự hồi phục
Atropine TM(1 TH)

Tụt huyết áp

17

26,6

Ngoại tâm thu

45

70,3

Chậm nhịp tim

3

4,7

Suy hô hấp

1

1,7

Dẫn lưu màng phổi

Nôn - buồn nôn

7

11

Ondansetron TM

Bí tiểu

5

7,8

Chườm ấm, tập đi tiểu

Rút catheter NMC

1

1,7

Thay Morphin TM

Máu tụ NMC

1

1,7

Phẫu thuật lấy máu tụ

Chuyên Đề Ngoại Khoa

BÀN LUẬN

trong khoảng thời gian 1987 – 2004 có độ tuổi
trung bình lúc mổ là 13,8 (2 – 29 tuổi), các tác giả
khác cũng khuyến cáo nên thực hiện PT Nuss ở
lứa tuổi 12 – 15 là tốt nhất. Chúng tôi không ghi
nhận tiền căn gia đình rõ như các tác giả nước
ngoài (35-45%) có thể do người dân hầu như
không hề biết đây là một tình trạng bệnh lý và
tâm lý mặc cảm che dấu bệnh tật(12).

Đặc điểm bệnh lý
Bệnh phân bố không đồng đều theo giới
tính, tỉ lệ nam/nữ là 3,27/1 tương tự như các báo
cáo trước đây, dù vậy vẫn chưa có bằng chứng
di truyền học nào liên quan đến lõm ngực được
tìm thấy. Trong nhóm nghiên cứu chỉ có 27%
trường hợp có biểu hiện lõm ngực ngay từ lúc
mới sinh, còn lại hầu hết phát hiện chỗ lõm ở
tuổi đi học và dậy thì; phù hợp với giả thuyết
cho rằng giai đoạn phát triễn thể chất thúc đẩy
tiến triễn của lõm ngực(9).

349


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Một phần ba số bệnh nhân có triệu chứng
gồm mệt khi gắng sức (26,6%), đau ngực

(15,6%) và khó thở (6,3%). Các chỉ định PT
điều chỉnh biến dạng: có triệu chứng lâm sàng,
lõm ngực nặng (chỉ số Haller trên 3,2) hoặc
tiến triễn nhanh, có chèn ép tim trên cận lâm
sàng; nhưng hầu hết chỉ định mổ vì yếu tố tâm
lý và thẩm mỹ(9,1,12).
Phân loại lõm ngực chi tiết theo Park được
liệt kê trong bảng 2, có 36 trường hợp lõm đồng
tâm (56,3%) và 28 trường hợp lệch tâm (43,7%),
với 33 trường hợp đặt một thanh nâng (51,6%)
và 31 trường hợp đặt hai thanh nâng (48,4%). Tỉ
lệ này khác so với tác giả T.T.Vỹ 2008 (đồng tâm
79,5% và lệch tâm 20,5%; 1 thanh 80% và 2 thanh
20%) chủ yếu do lứa tuổi BN khác nhau. Không
có sự khác biệt về phân loại lõm ngực giữa nam
và nữ. Việc đặt một hay hai thanh nâng phụ
thuộc vào phân loại lõm ngực, lứa tuổi và độ
cứng của thành ngực BN; thanh nâng thứ hai ở
phía trên vừa giúp cải thiện kết quả điều chỉnh
biến dạng, vừa giúp hạn chế biến chứng di lệch
thanh sau này(22).
Thời gian phẫu thuật (TGPT) trung bình
67,89 phút (25 - 120 phút), trong đó TGPT đặt
một thanh nâng trung bình 53,33 phút và hai
thanh là 83,39 phút. TGPT cho BN nam là 67,45
phút và cho nữ là 69,33 phút, không có sự khác
biệt về thống kê (p=0,78). Protopapas (2008) tổng
kết trên 1949 BN trong hai mươi năm áp dụng
PT Nuss, TGPT trung bình là 68 phút(12).
Nhóm nghiên cứu có một trường hợp di lệch

thanh nâng sau mổ (1,7%), BN này lõm ngực
loại IIa2 được đặt một thanh nâng, sau mổ hai
tuần thấy nặng ngực và khó thở do thanh nâng
di lệch xoay gần 900, được mổ lại đặt thêm một
thanh nữa và kết quả sau đó rất tốt. Tỉ lệ này
dao động khá lớn giữa các báo cáo do kỹ thuật
cố định thanh nâng khác nhau, Nuss và cộng sự
ghi nhận biến chứng này với tỉ lệ 14,3% lúc mới
triễn khai phẫu thuật, giảm xuống 4,6% khi sử
dụng dụng cụ cố định thanh nâng và 0.8% khi
kết hợp thêm khâu tăng cường bằng chỉ thép
hoặc chỉ PDS(11). Cần phải lưu ý rằng việc di lệch

350

thanh nâng không những ảnh hưởng đến hiệu
quả của cuộc mổ, mà còn có thể gây ra các biến
cố nguy hiểm khác: rách động mạch chủ lên
hoặc thủng buồng tim gây chèn ép tim cấp,
thủng cơ hoành gây tổn thương các tạng hay
mạch máu lớn trong bụng, tràn khí – tràn máu
màng phổi, tụ dịch màng phổi – màng ngoài tim
tái diễn(5,20,21). Điều này cho thấy cần phải có kế
hoạch hướng dẫn vận động và kiểm tra vị trí
thanh nâng định kỳ sau mổ, khi có bất thường
nên nhanh chóng dùng các phương tiện hình
ảnh để chẩn đoán.
Biến chứng sớm sau mổ phổ biến nhất là
tràn khí màng phổi (58%) từ nhẹ đến vừa với
chủ yếu là bên phải, phía thanh nâng bắt đầu

được luồn. Dù vậy tất cả các trường hợp đều
dung nạp tốt với tập vật lý hô hấp, chỉ có một
trường hợp có biểu hiện suy hô hấp sau mổ với
SpO2 thấp (89%) phải dẫn lưu màng phổi cấp
cứu. Về sau việc tăng thông khí với áp lực
dương cuối kỳ thở ra (PEEP 5cmH2O) và đặt
dẫn lưu màng phổi chủ động giúp giảm thiểu
biến chứng này. Các nghiên cứu khác cũng ghi
nhận biến chứng liên quan màng phổi – màng
ngoài tim chiếm tỉ lệ cao nhất sau mổ và phân
tích cho thấy tỉ lệ biến chứng không bị ảnh
hưởng bởi các yếu tố tuổi, độ sâu của lõm ngực
hoặc kiểu lõm đồng tâm hay lệch tâm. Ngoài ra
việc dùng chỉ thép cố định thanh nâng có nguy
cơ gây tràn khí – tràn máu màng phổi muộn nếu
chỉ thép bị đứt(4,11).
Chúng tôi không ghi nhận các biến chứng
khác: dị ứng thanh nâng, chảy máu sau mổ, tụ
dịch và nhiễm trùng vết mổ, thủng tim - mạch
máu lớn, tràn máu - dịch màng phổi hay màng
ngoài tim(3,5,11,21,12).

Đặc điểm gây mê hồi sức
Lựa chọn phương pháp gây mê toàn diện
kiểm soát hô hấp qua nội khí quản kết hợp với
gây tê NMC liên tục cho tất cả BN vì các nguyên
nhân sau:
Cần thiết phải kiểm soát hô hấp nghiêm ngặt
vì: bệnh lý lõm ngực có thể gây ảnh hưởng đến
chức năng hô hấp trước mổ, cần giảm thông khí

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
trong giai đoạn luồn dụng cụ dẫn đường và
thanh nâng qua khoang màng phổi vào trung
thất trước, cần thông khí áp lực dương cuối kỳ
thở ra (PEEP) đuổi hết không khí trong khoang
màng phổi ra ngoài trước khi khâu da; và cuối
cùng, các thao tác phẫu thuật có thể gây ra các
tai biến nghiêm trọng đòi hỏi luôn sẵn sàng cấp
cứu hô hấp – tuần hoàn.
Thao tác PT kích thích trực tiếp tim và các
mạch máu lớn trong trung thất có thể gây rối
loạn nhịp tim hoặc ngừng tim hoặc chảy máu
trầm trọng khi làm rách các cấu trúc này; thanh
nâng có thể chèn ép tim hoặc cản trở đường về
hoặc đường ra của tim gây tụt huyết áp. Do đó
bên cạnh kiểm báo thường qui với điện tâm đồ
và sóng mạch, nên đặt catheter động mạch
nhằm theo dõi sự thay đổi huyết áp trực tiếp –
nhanh chóng – chính xác và hạn chế các yếu tố
gây nhiễu khi theo dõi gián tiếp.
Gây tê NMC tăng cường hiệu quả giảm đau
của Opioids trong mổ, vừa giúp ổn định huyết
động trước các kích thích PT, đồng thời giảm
đau sau mổ hiệu quả tạo điều kiện vận động và
tập vật lý trị liệu hô hấp.
Lựa chọn thuốc dùng trong gây mê: thời

gian gây mê trung bình là 88,91 phút (45 – 140
phút), nên chọn lựa các loại thuốc gây mê có thời
gian tác dụng ngắn hoặc trung bình. Bảng 5 cho
thấy liều thuốc gây mê được dùng trong mổ.
Thuốc dùng giảm đau NMC là Bupivacaine
0,1% phối hợp Fentanyl 4mcg/ml. Bupivacaine là
thuốc tê tác dụng dài có tính chọn lọc cao, với
nồng độ thấp dưới 0,125% thuốc chủ yếu gây
liệt cảm giác và ít ảnh hưởng vận động. Thuốc
nhóm Opioids phối hợp giảm đau NMC liên tục
vừa tăng cường hiệu quả và thời gian giảm đau
tại chỗ của thuốc tê, vừa có tác dụng toàn thân
như dùng đường tĩnh mạch; Fentanyl có thời
gian khởi phát nhanh, dễ điều chỉnh liều do thời
gian tác dụng trung bình và ít tác dụng phụ hơn
so với Morphin nên được ưu tiên sử dụng(9,13).

Thay đổi về huyết động và hô hấp
Thay đổi huyết động của nhóm nghiên cứu
khá tương đồng với sự gia tăng có ý nghĩa lúc

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

mới vào phòng mổ do lo lắng, giảm đáng kể sau
khi gây mê do tác dụng của gây mê và liều tải
NMC, sau đó dần trở về mức bình thường ở
cuối cuộc mổ và ổn định suốt thời gian hậu
phẫu. Cụ thể có 27% trường hợp bị tụt huyết áp

trong đó có 5% cần xử trí với Ephedrine liều 3 –
10 mg tiêm tĩnh mạch. Trong lúc mổ có hai giai
đoạn cần đặc biệt lưu ý là khi khâu nâng xương
ức và khi tạo đường hầm luồn thanh nâng vì
nguy cơ kích thích và chạm thương tim và các
mạch máu lớn trong trung thất. Khi đó bên cạnh
sự cẩn thận của phẫu thuật viên đòi hỏi người
gây mê phải theo dõi sát điện tim và sóng huyết
áp xâm lấn, chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện
xử trí cấp cứu và cảnh báo phẫu thuật viên bất
cứ biến động bất thường nào xảy ra. Tỉ lệ biến cố
tim mạch có sự khác biệt giữa các báo cáo do kỹ
thuật mổ khác nhau, hầu hết các tác giả thực
hiện dưới hỗ trợ của nội soi lồng ngực, ở đây
phẫu thuật được làm “mù” theo trường phái của
Park. Dù vậy, chúng tôi không ghi nhận thấy
biến cố trầm trọng nào, chủ yếu là xuất hiện
ngoại tâm thu tạm thời và tự hết khi ngừng thao
tác phẫu thuật (70%), có 3 trường hợp bị nhịp
tim chậm với 1 trường hợp dùng Atropine xử
trí. Không có trường hợp nào chảy máu, ngưng
tim hay rách buồng tim – mạch máu lớn(4,9,11,21).
Đánh giá thay đổi về hô hấp là một mục tiêu
quan trọng vì bệnh lý và PT này có tác động lớn
trên hố hấp của người bệnh. Việc đánh giá khả
năng hô hấp của BN trước mổ không những
giúp chỉ định mổ, đánh giá hiệu quả điều trị, mà
còn giúp tiên lượng chuẩn bị kế hoạch tập vật lí
trị liệu hô hấp sau mổ. Để hạn chế các tai biến hô
hấp – tuần hoàn trong mổ cần kiểm soát thông

khí thật tốt và linh động, kết quả tất cả các thông
số hô hấp trong mổ đều rất ổn định (SpO2,
PetCO2, áp lực đường thở). Việc đặt thanh nâng
tái định hình lồng ngực BN gây ra sự thay đổi
đột ngột trên sinh lí hệ hô hấp: khả năng thay
đổi đường kính lồng ngực bị giới hạn bởi thanh
nâng, sự căng dãn thành ngực gây ra cảm giác
đè nặng khó thở cho BN. Ngoài ra, sự đau đớn ở
mức độ nhiều và kéo dài sau mổ cùng với tỉ lệ
tràn khí màng phổi khá cao càng gây khó khăn

351


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

cho việc cố gắng tập thở của BN. Do đó nên
hướng dẫn BN tập thở trước mổ và giúp BN tập
sớm sau mổ; thực tế đã giúp 36/37 trường hợp
tràn khí màng phổi tự hồi phục. Về hiệu quả lâu
dài trên hô hấp của PT Nuss, Sigalet và cộng sự
(2007) ghi nhận chức năng tim mạch không có
sự cải thiện nhưng chức năng hô hấp cũng như
khả năng dung nạp với gắng sức của người
bệnh sau mổ cải thiện so với trước mổ. Ngược
lại, Aronson cùng cộng sự (2007) đã nghiên cứu
hồi cứu trên 203 BN lõm ngực, các chỉ số hô hấp
cải thiện đáng kể sau mổ nhưng sau khi rút

thanh nâng 6 tháng hầu như không có khác biệt
so với trước mổ; Aronson cho rằng phẫu thuật
Nuss tuy không cải thiện chức năng hô hấp lâu
dài của BN, nhưng cũng không gây hại gì đến
chức năng hô hấp trong khi lại cải thiện tuyệt
vời yếu tố thẩm mĩ và tâm lí(1,17).

Đặc điểm giảm đau
Tất cả 64 bệnh nhân đều được kiểm soát đau
đa mô thức bằng giảm đau NMC liên tục kết
hợp với giảm đau tĩnh mạch Paracetamol và
Ketorolac. Bảng 8 cho thấy điểm đau do BN tự
đánh giá theo thang điểm lời nói khi nghỉ ngơi,
ho – hít sâu, vận động tại các thời điểm sau mổ.
Hầu hết BN có mức đau thấp, ngoại trừ một
trường hợp đau rất nhiều do bị rút catheter
NMC sau khi đầu catheter bị vấy bẩn. Đa số các
nghiên cứu công nhận hiệu quả và ủng hộ giảm
đau NMC sau PT Nuss, tuy nhiên cũng có một
số ý kiến cho rằng không có sự khác biệt giữa
giảm đau NMC và giảm đau BN tự kiểm soát
(PCA) với Opioids tĩnh mạch(2,6,7,14,18,19).
Tai biến tụt huyết áp sau khi bơm liều tải
vào khoang ngoài màng cứng trung bình 7,97 ml
Lidocaine 1% (4- 10ml) là khá phổ biến. Nguyên
nhân là do thuốc tê trong khoang gây ức chế
giao cảm và đặc biệt đáng kể ở đoạn ngực cao so
với gây tê ở các đoạn ngực thấp hay thắt lưng.
Tai biến này kéo dài suốt thời gian đầu của cuộc
mổ, đa số bệnh nhân có thể dung nạp với bù

dịch truyền và có thể tiêm Ephedrine tĩnh mạch
nếu chưa cải thiện (5%). Tuy nhiên hiệu quả
giảm đau rất rõ ràng, đa số các trường hợp

352

không cần thêm liều Fentanyl để giảm đau trong
mổ và sau mổ.
Một trường hợp tụ máu NMC sau khi rút
catheter NMC ở ngày hậu phẫu thứ ba. Đây là
một biến chứng hiếm của gây tê NMC với tần
suất khoảng 1/190.000-1/80.000, hầu hết dựa vào
tổng kết các báo cáo từng trường hợp. Yếu tố
nguy cơ gây máu tụ NMC trong giảm đau NMC
được đề cập thường xuyên nhất là có bất thường
cơ chế đông cầm máu do bệnh lý hoặc sử dụng
thuốc kháng đông, đặc biệt là Heparine trọng
lượng phân tử thấp (LMWH). BN này không có
bất thường về đông cầm máu trên lâm sàng
cũng như xét nghiệm, ngoài ra không ghi nhận
khó khăn trong lúc đặt và rút catheter NMC
hoặc bất thường trong quá trình duy trì giảm
đau. Triệu chứng liệt cảm giác – vận động hai
chi dưới chỉ xuất hiện sau khi rút catheter một
giờ và tiến triễn nặng thêm kèm theo rối loạn cơ
vòng. Các báo cáo tổng hợp cho thấy 30-50% các
trường hợp máu tụ NMC xuất hiện sau khi rút
catheter NMC, thậm chí có trường hợp bị tụ
máu sau khi rút catheter đến 12 giờ. Khả năng
phục hồi của người bệnh sau phẫu thuật giải áp

phụ thuộc vào các yếu tố sau: tốc độ thành lập
máu tụ, mức độ nặng của các triệu chứng trước
mổ, kích thước khối máu tụ và quan trọng hơn
hết là thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến
khi được can thiệp phẫu thuật. BN này được
phẫu thuật mở bản sống lấy máu tụ 12 giờ sau
khi có triệu chứng và hồi phục hoàn toàn sau ba
tháng(10).
Ngoài ra, ghi nhận 7 trường hợp nôn – buồn
nôn đáp ứng với Ondansetron 8 mg tĩnh mạch, 5
trường hợp bí tiểu được xử trí bằng chườm ấm
và tập đi tiểu. Các biến chứng khác do giảm đau
NMC như: an thần quá mức, liệt vận động, suy
hô hấp, nhiễm trùng, ngộ độc thuốc tê, gây tê
tủy sống toàn bộ,…đều không ghi nhận.

KẾT LUẬN
Dị dạng lõm ngực bẩm sinh là một bệnh lý
bẩm sinh có tần suất khá cao dù rằng chưa có
nghiên cứu chính xác nào ở Việt Nam. Bệnh lý
hầu như không gây triệu chứng nguy hiểm nào,

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
nhưng rõ ràng hầu hết bệnh nhân đều gầy ốm,
tâm lý mặc cảm dị tật và khả năng dung nạp với
gắng sức kém. Do đó phẫu thuật điều chỉnh biến
dạng là rất cần thiết, đặc biệt trước tuổi dậy thì

để tránh bệnh diễn tiến nặng hơn, phẫu thuật dễ
dàng hơn cũng như mức độ điều chỉnh tốt hơn.
Đây là phương pháp ít xâm lấn nhất so với
các phương pháp trước đây và mang lại sự hài
lòng cao cho bệnh nhân và gia đình. Về huyết
động có dao động không đáng kể và các rối loạn
thoáng qua, nhưng với sự theo dõi sát cuộc mổ,
sự cẩn trọng của phẫu thuật viên và sự phối hợp
chặt chẽ của gây mê, cuộc mổ có thể thực hiện
an toàn và nhanh chóng.
Phẫu thuật này gây đau đớn khá nhiều.
Bệnh nhân có thể được kiểm soát đau tốt với
giảm đau ngoài màng cứng hay Morphin tĩnh
mạch, cần có nghiên cứu thêm so sánh hiệu quả
giữa hai phương pháp này.

8.

9.
10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Aronson D.C, et al (2007) “Lung Function after the Minimal
Invasive Pectus Excavatum Repair (Nuss Procedure)” World J
Surg 2007;31:1518 – 1522.
Butkovic D, Kralik S, et al (2007) “Postoperative analgesia
with intravenous fentanyl PCA vs epidural block after
thoracoscopic pectus excavatum repair in children” Br J
Anaesth 2007;98:677–681.
Calkins C.M, et al (2005) “Management of postoperative
infections after the minimally invasive pectus excavatum
repair” J Pediatr Surg 2005;40:1004 – 1008.
Castellani C, et al (2008) “Early complications of the Nuss
procedure for pectus excavatum:a prospective study” Pediatr

Surg Int 2008;24:659 – 666.
Croitoru D.P, Kelly R.E, Nuss D (2002). “Experience and
Modification Update for the Minimally Invasive Nuss
Technique for Pectus Excavatum Repair in 303 Patients”. J
Pediatr Surg 2002;37:437-445.
Cucchiaro D, et al (2006) “A Comparison of Epidural
Bupivacaine – Fentanyl and Bupivacaine – Clonidine in
Children Undergoing the Nuss Procedure” Anesth Analg
2006;103:322 – 327.
Futagawa K et al (2006) “Anesthetic management for the
minimally invasive Nuss procedure in 21 patients with pectus
excavatum”. J Anesth 2006;20(1):48-50.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

Nghiên cứu Y học

Haecher F.M, Mayr J (2006). “The vacuum bell for treatment
of pectus excavatum: an alternative to surgical correction?”
Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:557–561.
Kelly R.E, Nuss D (2009). “Pectus Excavatum”. Pediatric
Thoracic Surgery, England: Sphinger- Verlag. P 535- 545.
Meikle J et al (2008) “Detection and management of epidural
haematomas related to anaesthesia in the UK: a national
survey of current practice” Br J Anaesth 2008;101(3):400 – 404.
Nuss D et al (2002). “Review and discussion of the
complications of minimally invasive pectus excavatum
repair”. Eur J Pediatr Surg 2002;12(4)230-4.
Protopapas A.D, Athanaiou T (2008) “Peri – operative data on
the Nuss procedure in children with pectus excavatum:
independent survey of the first 20 years data” J Cardiothorac
Surg 2008;3(40):1–5.
Robicsek SA, Lobato EB (2000). “Repair of pectus excavatum.
Anesthetic considerations”. Chest Surg Clin N Am
2000;10(2):253-9.
Rugyte D, Kokki H (2007). “Intravenous ketoprofen as an
adjunct to patient-controlled analgesia morphine in
adolescents with thoracic surgery: A placebo controlled
double-blinded study”. European Journal of Pain 11 2007; 694–
699.
Saxena A. K. (2007). “ Pectus excavatum, pectus carinatum,
and other forms of thoracic deformities”. European Journal of
Pain 11 2007; 694–699.
Schalamon J. (2006). “Minimally correction of pectus
excavatum in adult patients” J Thorac-cardiovasc Surg
2007;132:624-529.

Sigalet D.L, et al (2007) “Long term cardiopulmonary effects
of closed repair of pectus Excavatum” Pediatr Surg Int
2007;23:493 – 497.
Soliman IE, Apuya JS, Fertal KM, Simpson PM, Tobias JD
(2009). “Intravenous versus epidural analgesia after surgical
repair of pectus excavatum” Am J Ther 2009;28.
St Peter SD et al (2008). “Is epidural analgesia truly the best
pain management strategy after mimnimally invasive pectus
excavatum repair”. J Pediatr Surg 2008;43(1):79-82.
Tahmassebi R et al (2008). “Intra-abdominal pectus bar
migration – a rare clinical entity: case Report”. J Cardiothorac
Surg 2008;3:39.
Tom N. Hoel, Kjell Arne Rein, Jan L. Svennevig (2006). “A
Life-Threatening Complication of the Nuss-Procedure for
Pectus Excavatum: Case report”. Ann Thorac Surg 2006;81:370372.
Trần Thanh Vỹ (2008). “Điều trị dị dạng thành ngực tại Bệnh
viện Đại học Y Dược Tp HCM”. Y Học TP. Hồ Chí Minh - Tập
12 - Phụ bản của Số 4 - 2008, tr 266- 271.
Weber T et al (2007). “Superior postoperative pain relief with
thoracic epidural analgesia versus intravenous patientcontrolled analgesia after minimally invasive pectus
excavatum repair”. J Thorac cardiovasc Surg. 2007;134(4):865870.

353