Đánh giá kết quả nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) sớm trong điều trị sỏi ống mật chủ có biến chứng tại Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI MẬT-TỤY NGƯỢC DÒNG (ERCP) SỚM
TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ CÓ BIẾN CHỨNG
TẠI BVĐKTW CẦN THƠ
La Văn Phương*

TÓM TẮT
Mở đầu: Sỏi đường mật tuy không gia tăng nhưng tỷ lệ tử vong và biến chứng chung còn cao (40-50%).
Giải áp đường mật bị tắc là nguyên tắc điều trị căn bản. ERCP là thủ thuật can thiệt ít xâm hại có thể đưa bệnh
nhân qua cơn nguy kịch.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phương pháp ERCP trong cấp cứu đối với những trường hợp sỏi
đường mật có biến chứng.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
Kết quả: Trong thời gian từ tháng 05/2010 đến tháng 07/2012 tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ chúng tôi
thực hiện cho 63 bệnh nhân (BN) can thiệp ERCP lấy sỏi, trong đó có 7 BN thực hiện ERCP cấp cứu. Tuổi
trung bình: 69,1t, thấp nhất 33t, cao nhất 90t. Tỷ lệ nam/nữ 1,33. 100% trường hợp sỏi đường mật (SĐM) có
một hay kết hợp những biến chứng sau: sốc nhiễm trùng, viêm tụy cấp, rối loạn đông máu, suy thận. Tỷ lệ viêm
tụy cấp gặp khá nhiều sau ERCP lấy sỏi cấp cứu, tuy nhiên tỷ lệ thành công rất cao. Có 1 bệnh nhân tử vong
(14,3%) vì đến muộn, tụt huyết áp, rối loạn đông máu, suy thận, rối loạn điện giải.
Kết luận: Khi sỏi đường mật gây biến chứng kỹ thuật ERCP cấp cứu rất hữu hiệu.
Từ khóa: Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography.

SUMMARY
RESUL)TS OF EARLY ERCP IN THE TREATMENT OF COMPLICATED CHOLANGITIS
La Van Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 49 – 53
Background: Patients with stones in the commun bile duct may have high rate of complication and
mortality. Decompression of the commun bile duct is necessary. ERCP is very useful in high-risk situation.
Aims: To determine the initial results of early ERCP in case of complicated cholangitis.

Methods: Cross sectional study.
Results: From 5/2010 to 7/2012 we performed early ERCP on 63 patients. The ratio male/female is 1,33
with mean age 69,1. There were 7 cases of emergent ERCP. Pancreatitis after ERCP is rather common but
success rate is high. One patient was admitted late and died from shock, hemostasis disorder, renal failure and
electrolyte troubles.
Conclusion: Our study shows that in case of complications related to stones of commun bile duct ERCP is
very efffective to save life of the patient.
Keywords: Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mặc dù tỷ lệ sỏi đường mật (SĐM) có biến

* Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
Tác giả liên lạc: BS La Văn Phương,
ĐT: 0913973904,

Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa

Email:

49


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

chứng ngày càng giảm do phát hiện và điều trị
sớm, tuy nhiên tỷ lệ tử vong và biến chứng vẫn

còn cao (40-50%). Việc chọn lựa phương pháp
điều trị bệnh nhân SĐM có biến chứng là rất
quan trọng. Bên cạnh điều trị, hồi sức nội khoa
tích cực, việc điều trị triệt để lấy được sỏi giải
quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật là
rất cần thiết. ERCP là một thủ thuật nội soi can
thiệp ít xâm lấn, có thể đạt được mục tiêu cứu
sống người bệnh.

Tiêu chuẩn loại khỏi ERCP cấp cứu
Loại trừ tuyệt đối
Có bệnh lý vùng hầu – họng, vẹo cột sống
ngực, túi thừa thực quản lớn Zenker, hẹp thực
quản, hẹp tâm vị, hẹp môn vị.
Bệnh nhân đã mổ sỏi mật bằng phương
pháp nối OMC - hỗng tràng

Đánh giá kết quả ERCP cấp cứu trong chỉ
định SĐM có biến chứng.

Bệnh nhân đã mổ cắt đoạn dạ dày nối kiểu
Billroth II hay Roux - en Y (do thiếu phương tiện,
chúng tôi chưa có kinh nghiệm trong những
trường hợp này).

Giảm thấp tỷ lệ tử vong so với phương pháp
lấy sỏi qua ngả bụng.

Rối loạn đông máu rất nặng nhưng chưa
được điều chỉnh.

Đánh giá hồi sức nội khoa trước và sau thực
hiện ERCP cấp cứu.

Loại trừ tương đối
Những bệnh tim hay thời kỳ sau nhồi máu
cơ tim.

ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN VÀ CHỈ ĐỊNH
Đối tượng bệnh nhân
Đối tượng bệnh nhân thực hiện của chúng
tôi gồm những bệnh nhân bị SĐM có biến
chứng vào cấp cứu tại Bệnh viện đa khoa Trung
ương Cần Thơ.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của
sỏi mật:
Tam chứng Charcot.
Có kết quả siêu âm thấy sỏi (có hình ảnh cản
âm trong đường mật có bóng lưng), hoặc hình
ảnh giun trong đường mật, đường mật giãn.
Huyết đồ: Bạch cầu tăng cao (Chủ yếu bạch
cầu đa nhân trung tính).
Sinh hóa máu: Bilirubine, Amylase, men gan
đều tăng….
Có trường hợp bắt đầu có biểu hiện suy thận
CT scan có sỏi ống mật chủ.
Kích thước SĐM nhỏ hơn 3cm.
Các chỉ định ERCP cấp cứu: Sỏi đường mật

chính có các biến chứng:
+ Có tình trạng sốc nhiễm trùng đường mật.
+ Có triệu chứng viêm tụy cấp.
+ Có thể có suy thận.

50

Bệnh tim phổi nặng, suy hô hấp.
Rối loạn đông máu vừa điều chỉnh vừa thực
hiện ERCP.

KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 05/2010 đến tháng
07/2012 chúng tôi thực hiện 63 bệnh nhân (BN)
can thiệp ERCP lấy sỏi, trong đó có 7 BN thực
hiện ERCP cấp cứu. Tuổi trung bình: 69,1t, thấp
nhất 33t, cao nhất 90t. Nhìn chung ở độ tuổi khá
cao. Về giới tính tỷ lệ nam/nữ 1,33. Tất cả các
trường hợp SĐM đã có một hay kết hợp những
biến chứng như sốc nhiễm trùng, viêm tụy cấp,
rối loạn đông máu, suy thận...

Cận lâm sàng
Các trường hợp bạch cầu tăng trung bình
19.443, cao nhất 34.600 và tăng tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính trung bình 93%, chứng tỏ tình
trạng nhiễm trùng cấp tính và nặng.
Tất cả đều có tình trạng tắc mật: Bilirubin toàn
phần trung bình 152,8 µmol/l, Bilirubin trực tiếp
tăng cao 113,4 µmol/l.

Amylase máu tăng trong 71,4% trường hợp, tình
trạng biến chứng viêm tụy cấp chiếm đa số.
Hầu hết đều tăng men gan AST, trung bình
195UI/L cao nhất 320UI, ALT trung bình
146UI/L cao nhất 404UI.

Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Siêu âm và CT scan bụng: 85,7% trường hợp
sỏi ống mật chủ có đường kính dưới 3cm, 14,3%
trường hợp có sỏi trên 3 cm. Điều này phù hợp
cho chỉ định của ERCP.

Thời điểm chỉ định ERCP cấp cứu
Bảng 1: Thời điểm chỉ định thực hiện ERCP cấp cứu
Trước 24 giờ
Từ 24-48 giờ
Sau 48 giờ

Số BN
3
2
2

Thành công
100%
100%
50%

Tử vong
0
0
50%

Tất cả các BN đều được hồi sức tích cực
trước can thiệp ERCP, BN có nhiều biến chứng
phối hợp, thời gian hồi sức kéo dài tỷ lệ tử vong
trong nhóm này 01 trường hợp (Sốc nhiễm
trùng, suy thận, rối loạn đông máu nặng).

Phân loại các biến chứng
Bảng 2: Các biến chứng sau thực hiện thủ thuật
ERCP
Số BN

Tỷ lệ

Sỏi kẹt Oddi

Viêm tụy cấp
Tụt huyết áp
Rối loạn đông máu
Biến chứng loạn nhịp
tim
Suy thận + Rối loạn
điện giải

Nghiên cứu Y học

5
4
2
2

71,4%
57,1%
28,6%
28,6%

3

42,9%

Tỷ lệ biến chứng viêm tụy cấp nhiều, tuy
nhiên sau can thiệp ERCP rất hiệu quả. Có 1 BN
tử vong (14,3%) do đến quá muộn, biến chứng
tụt huyết áp, rối loạn đông máu, suy thận, rối
loạn điện giải.

Kết quả điều trị ERCP cấp cứu
Trong 7 trường hợp thực hiện ERCP cấp cứu
có 01 bệnh nhân tử vong (14,3%) sau khi thực
hiện thành công ERCP do suy đa cơ quan không
hồi phục và rối loạn đông máu nặng biến chứng
xuất huyết tiêu hóa trên.

Ghi chú

Mủ trong đường mật chảy ra

Cắt trước (Precut)

Dùng rọ lấy sỏi 06 viên sỏi trong OMC Viên sỏi OMC đã lấy ra ngoài
lên do tuổi thọ kéo dài. Ở Việt Nam qua một số
BÀN LUẬN
điều tra cộng đồng cho tỷ lệ mắc sỏi mật là từ
Sỏi đường mật (SĐM) là một trong những
3,32 – 6,11%.
bệnh tiêu hóa phổ biến. Các nghiên cứu siêu âm
SĐM thứ phát có nguồn gốc từ sỏi túi mật
cho tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 10-15% ở người
nên thường là sỏi cholesterol, sỏi túi mật đi
châu Âu và Mỹ, 3-5% ở người châu Phi và châu
chuyển được xuống đường mật chính thường là
Á, tỷ lệ mắc bệnh sỏi mật dường như đang tăng

Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa

51


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

kích thước nhỏ và đi qua được ống túi mật, để
rơi xuống đường mật, khoảng 10 – 15% các
trường hợp sỏi túi mật có kèm theo SĐM. Trong
đường mật chính sỏi có thể qua cơ vòng Oddi

xuống tá tràng, hoặc tồn tại và kích thước sỏi
lớn dần đến khi được phát hiện. SĐM tiên phát
được thành lập ngay tại hệ thống dẫn mật, đa số
là sỏi sắc tố (pigment stones) thành phần chính
là calcium bilirubinat. Bệnh sinh của SĐM tiên
phát là do vi trùng từ đường tiêu hóa đến
đường mật (thường gặp nhất là E. coli); vi trùng
này sẽ tiết ra enzym β-glucuronidase sẽ biến đổi
“bilirubine kết hợp” thành “bilirubine không kết
hợp” và kết tủa với calcium thành sỏi calcium
bilirubinat không tan trong nước; sỏi nhỏ này có
thể trôi xuống tá tràng hoặc trở thành một hạt
nhân (nodus) để thành lập nên các sỏi lớn. Sỏi
sắc tố có màu nâu vàng, thường mềm và dễ bóp
bể. Một nguyên nhân sinh bệnh khác là sự
nhiễm các ký sinh trùng đường tiêu hóa như
giun đũa (Ascaris lumbricoides), sán lá gan
(Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis...). Khi có
SĐM khoảng 70 – 90% có sự hiện diện của vi
trùng trong dịch mật (bacterbilia), hầu như luôn
có vi trùng trong sỏi sắc tố.
Khi sỏi đã hình thành trong đường mật, tỷ lệ
SĐM gây biến chứng cao hơn sỏi túi mật.
Những biến chứng mà SĐM gây ra có thể là:
nhiễm trùng đường mật, sốc nhiễm trùng, áp xe
gan đường mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc
mạc mật, viêm tụy cấp, suy thận cấp, rối loạn
đông máu, chảy máu đường mật,….Cơ chế bệnh
sinh của những biến chứng này xuất phát từ
việc SĐM gây tắc nghẽn đường mật.

Để điều trị bệnh lý SĐM bên cạnh việc điều
trị nội khoa do các biến chứng của của SĐM gây
ra, thì việc điều trị triệt để là lấy được sỏi làm
lưu thông đường mật và loại trừ những chổ hẹp
nếu có. Có thể lấy SĐM qua nội soi mật tụy
ngược dòng (ERCP), phẫu thuật mở lấy sỏi,
phẫu thuật nội soi lấy sỏi.
Trong những trường hợp SĐM có biến
chứng sốc nhiễm trùng, viêm tụy cấp, rối loạn
đông máu,..đối với bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều

52

bệnh lý nội khoa đi kèm thì việc điều trị lấy sỏi
theo cách mở ống mật chủ lấy sỏi, thường để lại
những hậu quả rất nặng nề cho người bệnh, tỷ
lệ tử vong sau phẫu thuật tăng cao. Trong
những trường hợp này ERCP lấy sỏi giải áp
đường mật là một chọn lựa được ưu tiên.
Về các biến chứng sau khi thực hiện thủ
thuật ERCP thì hầu hết các tác giả đều ghi nhận
BN bị SĐM có biến chứng, chỉ điều trị nội khoa
đơn thuần tỷ lệ tử vong 94-100%, tỷ lệ tử vong
sau phẫu thuật 28-48%. Năm 1990 Hoàng Tiến
nghiên cứu 107 trường hợp SĐM có sốc nhiễm
trùng, không phẫu thuật tử vong 100%, có phẫu
thuật tử vong 27,6%. Năm 1992 Đỗ Kim Sơn
nghiên cứu 107 trường hợp SĐM có sốc nhiễm
trùng, không phẫu thuật tử vong 94,3%, có phẫu
thuật ngay tử vong 80%, phẫu thuật có trì hoãn

tử vong 43%. Như vậy SĐM có biến chứng điều
trị đơn thuần nội khoa là không khả thi, phẫu
thuật ngay không hồi sức tỷ lệ tử vong tăng cao,
phẫu thuật trì hoãn sau khi hồi sức nội khoa tích
cực làm giảm tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong của
chúng tôi sau can thiệp ERCP cấp cứu các
trường SĐM có biến chứng là 14,3%. Tuy nhiên
do hạn chế của phương pháp ERCP chỉ can
thiệp được các trường hợp sỏi nhỏ dưới 3cm,
mà không thể thực hiện được trên tất cả các
trường hợp SĐM có biến chứng.

KẾT LUẬN
Bước đầu tiến hành điều trị SĐM có biến
chứng bằng phương pháp ERCP cấp cứu chúng
tôi có môt số nhận xét như sau:
Việc thực hiện ERCP cấp cứu các trường
hợp SĐM có biến chứng là khả thi và làm giảm
tỷ lệ tử vong.
Hồi sức và điều trị nội khoa tích cực trước 24
giờ làm giảm tỷ lệ tử vong sau can thiệp ERCP.
Không phải tất cả các trường hợp SĐM có
biến chứng đều có thể can thiệp ERCP. Nhưng
khi đã có chỉ định ERCP, thì can thiệp ERCP cấp
cứu làm giảm tỷ lệ tử vong so với phẫu thuật
lấy sỏi qua ngã bụng.

Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
TÀI LIỆU THAM KHẢO

6.

1.

7.

2.

3.

4.

5.

Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012). Sỏi đường mật.
NXB Y học.
Lê Quang Quốc Ánh (1998). Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội
soi ngược dòng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mât tụy.
Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y-Dược TP Hồ Chí Minh
Lê Quang Quốc Ánh (1998). Vấn đề căn bản của cắt cơ vòng
Oddi và lấy sỏi mật qua nội soi. HNKH những bệnh đường tiêu
hoá 28-29/8/1998. Hội khoa học Tiêu hoá TP HCM, tr 35-40.
Phạm Thị Bình, Nguyễn Khánh Trạch, Kiều Văn Tuấn (2000).
Đánh giá kết quả chụp mật - tụy ngược dòng qua nội soi trong
chẩn đoán và điều trị hội chứng tắc mật cho 132 trường hợp .
Tạp chí thông tin Y - Dược, Hà Nội, tháng 12/2000, tr141-148.
Nguyễn Thị Thu Liên, Lê Thành Lý, Võ Xuân Quang, Trần Văn

Hợp (1995). Chụp đường mật - tụy ngược dòng qua nội soi
(ERCP) trong bệnh lý đường mật; Hội nghị khoa học lần I, TP
Hồ Chí Minh.

Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa

8.

9.

10.

11.

Nghiên cứu Y học

Hoàng Gia Lợi (2003). Bệnh sỏi mật. Bệnh học tiêu hóa. Sau đại
học. Tập 2. Hà Nội – 2003, tr118-127.
La Văn Phương, Bồ Kim Phương (2000). Nội soi mật tụy ngược
dòng.Nội khoa- (1), tr27 - 30.
Nguyễn Khánh Trạch (2001). Chụp đường mật-tụy ngược dòng
qua nội soi tá tràng. Nội soi tiêu hóa. NXB Y học. Hà Nội-2001,
tr135-145.
Nguyễn Kim Tuệ, Phạm Như Hiệp (1999). Nghiên cứu chỉ định
và đánh kết quả của phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng
cắt cơ Oddi để lấy sỏi ống mật chủ. Báo cáo khoa học hội nghị
Ngoại khoaViệt Nam lần thứ X, tr127 – 132.
Ho Van Han, Le Van Tam, Le Quang Quoc Anh (2004). 1000
ERCP cases for diagnostic and therapeutic applications at Hoan
My Hospital in 2000 – 2004. Endoscopic and Laparoscopic

Congress. October 14,15 & 16, 2004. Ho Chi Minh City, tr255262.
Sivak MV (1987). Gastroenterologic endoscopy. 1987 WB.
Saunders Company. tr631-751.

53