Phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang trong thương tổn niệu quản do tai biến - biến chứng phẫu thuật vùng chậu

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG
TRONG THƯƠNG TỔN NIỆU QUẢN DO TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG
PHẪU THUẬT VÙNG CHẬU
Nguyễn Đạo Thuấn*, Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Văn Ân*, Vĩnh Tuấn*, Ngô Đại Hải*, Đỗ Anh Toàn*,
Phạm Hữu Đoàn*, Nguyễn Ngọc Châu**, Đỗ Lệnh Hùng*, Võ Trọng Thanh Phong*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Trong phẫu thuật vùng chậu, đặc biệt phẫu thuật sản phụ khoa, nguy cơ thương
tổn niệu quản luôn tiềm ẩn. Theo truyền thống trước đây, thương tổn niệu quản được xử trí bằng mổ mở, điều
này làm tăng các nguy cơ cho phẫu thuật. Mục tiêu của chúng tôi là mô tả 16 trường hợp thương tổn niệu quản
do tai biến – biến chứng phẫu thuật vùng chậu, được phẫu thuật nội soi (PTNS) làm nhỏ niệu quản và cắm lại
vào bàng quang.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 7/2006 đến tháng 1/2012, có 16 bệnh nhân nữ bị
thương tổn niệu quản chậu sau mổ cắt tử cung, mổ lấy thai, hoặc mổ lấy sỏi niệu quản chậu đã thất bại sau
điều trị bằng nội soi niệu quản ngược dòng. Trong đó, 9 bệnh nhân có tình trạng rò niệu quản – âm đạo, 7 bệnh
nhân còn lại bị hẹp niệu quản chậu. Chúng tôi thực hiện PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang bằng phương
pháp Lich-Gregoir, trong đó 6 bệnh nhân được làm nhỏ niệu quản ngoài cơ thể qua lỗ trocart, 1 bệnh nhân có
thêm thủ thuật bàng quang cơ thăn.
Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 142 phút. Không mất máu, không tai biến-biến chứng trong
và sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 4,45 ngày. Thời gian trung bình lưu thông Foley
niệu đạo là 4,5 ngày. Tái khám và rút thông JJ sau 1 tháng. Theo dõi sau 2 tháng: tất cả các bệnh nhân có cải
thiện đáng kể tình trạng thận ứ nước trên siêu âm. Trên phim UIV hoặc MSCTscans: tất cả các bệnh nhân có
niệu quản nhỏ lại và thông suốt, không dấu hiệu hẹp hay rò thuốc cản quang. Không có tình trạng ngược dòng
bàng quang–niệu quản trên phim VCUG. Xạ hình thận có cải thiện chức năng rõ ràng sau 6–12 tháng.
Kết luận: PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang, có thể kèm thêm thủ thuật bàng quang cơ thăn ở bệnh
nhân nữ bị thương tổn rò niệu quản – âm đạo hoặc hẹp niệu quản chậu sau phẫu thuật vùng chậu có tính an
toàn, hiệu quả, không quá phức tạp. Phẫu thuật đưa lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, có thể là phương thức được

lựa chọn và phổ biến nhân rộng.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang, thương tổn niệu quản.

ABSTRACT
LAPAROSCOPIC URETERAL REIMPLANTATION IN PATIENTS WITH URETERAL INJURIES
AFTER THE ILIAC SURGERY
Nguyen Dao Thuan, Vu Le Chuyen, Nguyen Van An, Vinh Tuan, Ngo Dai Hai, Do Anh Toan,
Pham Huu Doan, Nguyen Ngoc Chau, Do Lenh Hung, Vo Trong Thanh Phong.
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 492-498
Background and Purpose: In the iliac surgery, especially in the gynecologic surgery, there is always the
possibility that ureteral injuries will occur intraoperatively. Traditionally, ureteral injuries are treated by
laparotomy, which increases morbidity. Laparoscopic ureteral reimplantation is an infrequently described
technique. Our aim is to describe 16 cases, where we used the intracorporeal suturing technique successfully for
*

Bệnh viện Bình Dân

492

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

performing laparoscopic extravesical ureteral reimplantation.
Patients and Methods: We performed this surgery in 16 patients. The 9 patients had a low ureterovaginal
fistula, the other 7 patients had a lower-third ureteral stricture after abdominal hysterectomy, cesarean section or
ureterolithotomy. All of the patients who had failed with endoscopic management, underwent laparoscopic

ureteral reimplantation by Lich - Gregoir technique with/without a psoas hitch, between July 2006 and January
2012.
Results: The average surgical time was 142 minutes. The blood loss was not occurred. The average stay was
4.45 days, and the average time to starting oral intake was about 12 hours, the patients were dry. No
intraoperative or postoperative complications occurred. The urinary catheter and double j stent were removed
after 4.5 days and 4 weeks, respectively. Follow-up about 2 months after procedure, ultrasound and IVU showed
significantly less hydronephrosis, good clearance of the kidney and ureter, and no evidence of urinary leakage or
obstruction. There were no sign of vesico-ureteral reflux in VCUG and improving renal function in renal scan
after 6 months - 1 year.
Conclusions: Laparoscopic ureteral reimplantation by Lich-Gregoir technique with/without a psoas hitch in
patients with low ureterovaginal fistula and lower-third ureteral stricture after the iliac surgery is a feasible
procedure. Considering short convalescent period and proper cosmetic results, it can be the procedure of choice.
Key words: Laparoscopic ureteral reimplantation, ureteral injuries.
niệu khoa thích dùng, điển hình là phương pháp
ĐẶT VẤN ĐỀ
phẫu thuật Lich-Gregoir. Cho tới hiện nay, trên y
Phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được
văn đã có một vài báo cáo nghiên cứu trên heo(2),
thực hiện trong nhi khoa qua những bệnh lý bẩm
một vài báo cáo ca lâm sàng(4,12). Chúng tôi đã có
sinh liên quan đến đoạn cuối của niệu quản. Ở
báo cáo phẫu thuật này trước đây với số bệnh
người lớn, phẫu thuật này ít được thực hiện hơn
nhân khá lớn(15). Tuy nhiên, PTNS cắm lại niệu
(2). Chúng ta có thể gặp trong một số trường hợp
quản vào bàng quang, có hoặc không kèm thêm
như tai biến - biến chứng do phẫu thuật (đặc biệt
thủ thuật bàng quang cơ thăn ở bệnh nhân nữ bị
phẫu thuật sản phụ khoa), hẹp niệu quản do sỏi
thương tổn rò niệu quản – âm đạo hoặc hẹp niệu

khảm, niệu quản cắm lạc chỗ ngoài bàng quang,
quản chậu sau mổ cắt tử cung hoặc mổ lấy thai là
ngược dòng bàng quang - niệu quản(1,2,6,9,11,13).
một khía cạnh khá đặc biệt. Do vậy, chúng tôi
Mổ mở cắm lại niệu quản đã trở thành điều
thực hiện riêng biệt nghiên cứu nhằm bàn luận
trị chuẩn từ lâu. Tuy nhiên, phẫu thuật mở vẫn
một số kinh nghiệm ban đầu qua phẫu thuật này.
luôn có những khuyết điểm kinh điển. Do vậy,
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU
phẫu thuật nội soi ngày càng được phát triển
Phương pháp nghiên cứu
nhằm khắc phục những khuyết điểm kinh
điển này.
Nghiên cứu tiền cứu mô tả, được thực hiện tại
khoa Niệu bệnh viện Bình Dân. Từ tháng 7/2006
Mặc dù PTNS đã được thực hiện thành công
đến 1/2012 chúng tôi thực hiện và theo dõi được
trong rất nhiều bệnh lý của niệu khoa vào những
16 bệnh nhân nữ: Tuổi trung bình: 41 tuổi (21 –
năm gần đây. Tuy nhiên, PTNS cắm lại niệu quản
(4)
64). 9 bệnh nhân có tình trạng rò niệu quản – âm
vào bàng quang rất ít được thực hiện và mô tả .
đạo, 7 bệnh nhân còn lại bị hẹp niệu quản chậu
Đây là phẫu thuật cần nhiều kỹ năng tinh tế, và
do các nguyên nhân như tai biến – biến chứng
sự kiên nhẫn của phẫu thuật viên. Khó khăn nhất
của mổ cắt tử cung (1 trường hợp được phẫu thuật
trong quá trình phẫu thuật là kỹ thuật khâu nối

nội soi), mổ lấy thai và phẫu thuật lấy sỏi niệu
niệu quản(4,12).
quản (2 trường hợp). Thời gian trung bình sau tai
PTNS cắm lại niệu quản bằng đường tiếp cận
biến – biến chứng là 15,6 tháng. Tất cả 16 bệnh
ngoài bàng quang có lẽ được phẫu thuật viên

Chuyên Đề Thận Niệu

493


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

nhân đã thất bại sau điều trị bằng nội soi niệu
quản ngược dòng. Tất cả 16 bệnh nhân có thậnniệu quản giãn, nhưng còn phân tiết tốt trên UIV
hoặc MSCTscans bụng chậu, có chức thận trên xạ
hình hơn 10% so với bên đối diện.

Khâu cố định thông JJ vào niệu quản bằng chỉ
chromic 4.0 (Hình 2 và hình 3).

Đối với bệnh nhân PTNS cắt tử cung
Phẫu thuật sẽ được tiếp cận theo đường ngoài
phúc mạc: Bệnh nhân nằm nghiêng bên đối diện
45 độ, hai tay duỗi thẳng dọc theo thân mình, có
đặt thông Foley niệu đạo. Đặt 1 trocar 10mm
ngay dưới rốn, đưa bong bóng tự tạo vào và bơm

hơi (500-800ml) tạo khoang (ngoài phúc mạc),
bơm CO2, đặt laparoscope, đặt thêm 2 trocar (1 ở
vùng hố chậu cùng bên với thương tổn dưới sự
quan sát bằng camera, 1 ở khoảng giữa đường
giữa từ bờ trên xương mu đến rốn). Có thể thêm
trocar thứ tư (5mm) ở vùng hố chậu còn lại khi
cần vén phúc mạc qua bên đối diện (Hình 1).

Hình 2: Đưa niệu quản ra ngoài qua lỗ trocart.

Hình 3: Niệu quản được đưa ra ngoài qua lỗ trocart,
làm nhỏ lại và đặt thông JJ.

Hình 1: Vị trí các lỗ trocart của phẫu thuật nội soi
cắm lại niệu quản.
Tìm niệu quản ngay trên đoạn bắt chéo bó
mạch chậu, bóc tách theo niệu quản xuống sát
đoạn thương tổn, ghi nhận tình trạng niệu quản,
và nguyên nhân thương tổn. Kẹp clip và cắt rời
niệu quản ngay trên thương tổn, lấy nước tiểu cấy
kháng sinh đồ nếu nước tiểu đục mủ. Bóc tách
niệu quản lên cao hơn, nếu có thể. Xả hơi CO2,
kéo niệu quản nhẹ nhàng ra ngoài qua lỗ trocart
gần nhất. Làm nhỏ đoạn cuối niệu quản (nếu niệu
quản giãn lớn) khâu lộn mép niệu quản bằng chỉ
vicryl 4.0. Đặt thông JJ qua niệu quản lên thận.

494

Bơm CO2 và đưa niệu quản vào lại trong cơ

thể. Bơm khoảng 300 – 400 ml nước muối sinh lý
vào bàng quang qua thông niệu đạo để làm căng
bàng quang. Tìm mặt sau-bên hoặc trên-bên
bàng quang, rạch xẻ đường dọc chéo thanh- cơ
dài 4-5 cm đến lớp dưới niêm. Xẻ niêm mạc bàng
quang tại đầu xa của đường rạch. Khâu niêm mạc
bàng quang vào niêm mạc niệu quản bằng 4-5
mũi rời chỉ vicryl 4.0 đủ kín. Khâu cơ bàng quang
bằng 2-3 mũi rời chỉ vicryl 4.0 để làm đường hầm
dưới niêm mạc. Lau rửa phẫu trường, đặt dẫn lưu
vùng hố chậu qua lỗ trocart. Rút các trocar, khâu
cân cơ lỗ trocar 10mm, khâu da các lỗ trocar, cố
định dẫn lưu.

Đối với bệnh nhân đã có vết mổ mở vùng
chậu
Vì khoang ngoài phúc mạc sẽ bị dính rất
nhiều, khó có thể bóc tách tạo khoang được, nên
phẫu thuật sẽ được tiếp cận theo đường xuyên
phúc mạc. Các bước tiến hành cũng tương tự như

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

cách tiếp cận ngoài phúc mạc, nhưng có một số
điểm khác biệt như sau: Không cần nong bong

bóng tạo khoang. Đầu của bệnh nhân nằm thấp,
chân cao hơn, tránh cho ruột bị dồn xuống vùng
chậu. Vì niệu quản thường bị ngắn nên vị trí cắm
lại niệu quản là phần cao của cơ chóp bàng quang
cùng bên với thương tổn, có thể kèm thêm thủ
thuật bàng quang cơ thăn hoặc phẫu thuật Boari
để tránh làm niệu quản quá căng. Dẫn lưu túi
cùng Douglas qua lỗ trocart.

BÀN LUẬN

Theo dõi hậu phẫu

PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang
được thực hiện đầu tiên vào năm 1994, Ehrlich(8)
đã thực hiện trên trẻ em. Cũng vào thời điểm này,
Reddy và Evans(17) đã thực hiện phẫu thuật này
trên người lớn. Nghiên cứu của chúng tôi cũng
chỉ thực hiện trên người lớn vào tháng 7/2006 và
chưa có kinh nghiệm về phẫu thuật này trên
bệnh nhi. Năm 2003, Andou(3) đã báo cáo trường
hợp PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang chỉ
tiếp cận bên ngoài bàng quang. Tất cả 16 bệnh
nhân của chúng tôi đều được phẫu thuật bằng
phương pháp Lich - Gregoir, tiếp cận bên ngoài
bàng quang, đã cho thấy kỹ thuật này cũng khá
đơn giản và có hiệu quả cao.

Khuyến khích bệnh nhân vận động sớm, ăn
uống nhẹ 12 giờ sau phẫu thuật. Nếu dịch qua

ống dẫn lưu ít, siêu âm bụng kiểm tra rồi rút dẫn
lưu vết mổ và cho bệnh nhân xuất viện. Rút
thông Foley niệu đạo lúc xuất viện. Tái khám và
rút thông JJ sau 1 tháng. Sau 2 tháng, bệnh nhân
tái khám và được thực hiện các xét nghiệm như
siêu âm bụng, UIV và VCUG. Tái khám sau 06 12 tháng: thăm khám lâm sàng, xạ hình thận nếu
cần thiết.

KẾT QUẢ
Thời gian phẫu thuật trung bình là 142
phút. Một trường hợp PTNS ngoài phúc mạc
do trước đó bệnh nhân được PTNS cắt tử cung.
Làm nhỏ niệu quản 6 bệnh nhân, do niệu quản
giãn lớn. Bàng quang cơ thăn 1 bệnh nhân do
niệu quản quá căng lúc cắm lại. Không mất
máu, không có tai biến-biến chứng trong và
sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện hậu phẫu
trung bình là 4,45 ngày(2,7).

Sau 2 tháng
Không có bệnh nhân nào còn tình trạng tiểu
không kiểm soát như trước lúc phẫu thuật. Tất cả
16 bệnh nhân có cải thiện đáng kể tình trạng thận
ứ nước trên siêu âm (giảm từ độ 2 và độ 3 xuống
còn độ 1, độ 2). Trên phim UIV, MSCT: Tất cả các
bệnh nhân có niệu quản nhỏ lại và thông suốt.
Không dấu hiệu hẹp hay rò thuốc cản quang. Tất
cả 16 bệnh nhân không có tình trạng ngược dòng
bàng quang–niệu quản trên phim VCUG. Xạ
hình thận có cải thiện chức năng rõ ràng sau 6 –

12 tháng.

Chuyên Đề Thận Niệu

PTNS cắm lại niệu quản vào bàng quang ít
được thực hiện ở người lớn(2). Trong trường hợp
đoạn cuối niệu quản bị hư hỏng một đoạn dài
thì có thể thực hiện cắm lại niệu quản bằng
phương pháp Boari hoặc bàng quang cơ
thăn(1,2,6,9,11,13). Trong lô nghiên cứu của chúng
tôi, thực hiện trên 16 bệnh nhân nữ, sau tai
biến-biến chứng phẫu thuật vùng chậu, đặc biệt
phẫu thuật sản phụ khoa.

Tác giả Dinlenc(7), năm 2004 cũng đã ứng
dụng robot vào phẫu thuật này. Theo chúng tôi,
khó khăn nhất của phẫu thuật này là kỹ thuật
khâu niệu quản vào bàng quang. Robot giúp giải
quyết vấn đề này dễ dàng hơn. Tuy nhiên, robot
cũng có những nhược điểm, cần khoảng trống
phẫu thuật khá lớn nên không thể thực hiện phẫu
thuật ngoài phúc mạc được, chưa kể đến sự tốn
kém quá lớn về mặt kinh tế. Lay F năm 2003(10)
báo cáo trường hợp đầu tiên, và Nezhat CH(14)
năm 2004 báo cáo 4 trường hợp phẫu thuật này,
kèm bàng quang cơ thăn. Chúng tôi chỉ gặp phải
1 trường hợp phải thực hiện thêm thủ thuật này
và cho kết quả tốt. Như vậy, niệu quản ngắn vẫn
có thể thực hiện PTNS cắm vào bàng quang được.

Phẫu thuật trong hay ngoài phúc mạc?
Có lẽ khoang ngoài phúc mạc chật hẹp làm
cho phẫu thuật khó khăn hơn so với phẫu thuật
trong phúc mạc. Ngoài ra, việc tìm thấy niệu

495


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

quản và phần đáy bên bàng quang để xẻ lớp cơ
không phải là công việc dễ dàng. Ngược lại,
chúng ta nhìn thấy rất rõ ràng khi tiếp cận đường
trong phúc mạc. Tuy nhiên, với kinh nghiệm có
được về phẫu thuật này(15) (40 trường hợp đến
thời điểm 8/2010) chúng tôi nhận thấy rằng, phẫu
thuật ngoài phúc mạc cũng không phải quá khó
khăn nếu chúng ta tuân thủ một số nguyên tắc
như: tìm thấy lá phúc mạc trước, để bóc tách sang
bên đối diện sẽ tìm thấy niệu quản đoạn bắt chéo
bó mạch chậu khá dễ dàng, đồng thời làm cho
khoang phẫu thuật rộng rãi hơn nhiều. Trong
trường hợp phẫu thuật ngoài phúc mạc quá khó
khăn, chúng ta có thể chuyển vào tiếp cận trong
phúc mạc một cách dễ dàng và nhanh chóng
(cùng các vị trí trocart). Trong báo cáo trước
đây(15), chúng tôi phải chuyển vào tiếp cận xuyên
phúc mạc do thủng phúc mạc trong lúc phẫu

tách ở 1 bệnh nhân. Phẫu thuật ngoài phúc mạc
còn có lợi điểm là ít xì rò nước tiểu hơn, sinh lý
hơn và tránh được những tai biến - biến chứng có
thể xảy ra khi tiếp cận qua ngã trong phúc mạc.
Tuy nhiên, phẫu thuật trong phúc mạc có lợi
điểm trong trường hợp đã phẫu thuật ngoài phúc
mạc vùng chậu, đặc biệt phẫu thuật niệu quản
chậu. Trong trường hợp này tiếp cận đường ngoài
phúc mạc sẽ gặp rất nhiều khó khăn và có thể
thất bại.

Làm nhỏ niệu quản? Đưa niệu quản ra
ngoài cơ thể?
Đối với niệu quản giãn lớn, đã từ lâu khi mổ
mở, chúng ta làm nhỏ niệu quản bằng cách cắt
xén theo chiều dọc và khâu lại niệu quản để có
kích thước vừa phải. Công việc này, nếu thực hiện
qua nội soi bên trong cơ thể thì rất khó khăn và
tốn kém thời gian phẫu thuật. Chúng tôi quyết
định đưa niệu quản ra bên ngoài cơ thể qua lỗ
trocart ở hố chậu cùng bên để thực hiện dễ dàng
hơn rất nhiều. Như vậy việc đưa niệu quản ra bên
ngoài cơ thể có những lợi điểm nổi bật sau đây:
khi xả hết khí CO2 trong khoang phẫu thuật, niệu
quản được đưa ra ngoài một đoạn dài khá dễ
dàng để thao tác. Làm nhỏ niệu quản bằng cách
cắt xén theo chiều dọc và khâu lại niệu quản theo

496

chiều dọc, đồng thời khâu lộn tay áo niệu quản
dễ dàng. Đặt thông JJ dễ dàng hơn nhiều. Khâu
vào niệu quản 1 mũi chỉ chờ, nên khi đưa vào
trong cơ thể khâu tiếp vào niêm mạc bàng quang
thì dễ dàng hơn.

Thời gian phẫu thuật kéo dài?
Bảng 1: So sánh thời gian phẫu thuật trung bình của
các nghiên cứu.
Tác giả
(2)
Fergany A-2001
(12)
Pranjal Modi-2005
(16)
Puntambekar-2006
(15)
Thuấn và cs-2007

Số lượng
04
05
05
19

Thuấn và cs-2010

16

Đối tượng Thời gian

Heo
150p
Người lớn
227p
Người lớn
220p
Người lớn
164p
Tai biến
SPK-chậu

142p

Đây là phẫu thuật tốn nhiều thời gian. Tuy
nhiên, thời gian phẫu thuật của chúng tôi ngắn
hơn các tác giả khác, do chúng tôi đưa niệu quản
ra ngoài cơ thể để thao tác làm dễ dàng hơn rất
nhiều cho phẫu thuật. Càng về sau, thời gian
phẫu thuật của chúng tôi được rút ngắn lại,
đường tiếp cận trong phúc mạc ít tốn thời gian
hơn vì tìm thấy niệu quản dễ dàng hơn. Trong
tương lai, với số liệu phẫu thuật nhiều hơn có thể
còn rút ngắn thêm thời gian phẫu thuật, làm cho
phẫu thuật này càng thêm có tính khả thi.

Vết mổ cũ?
Theo Selzman.A(12) báo cáo năm 1996, trong
số các tai biến niệu trong sản phụ khoa thì tai
biến niệu quản chiếm 34%. Điều này cho thấy,
nếu phải phẫu thuật sửa chữa tai biến-biến chứng

do phẫu thuật sản phụ khoa thì phẫu thuật cắm
lại niệu quản chiếm tỷ lệ rất lớn. Theo truyền
thống trước đây thì phải phẫu thuật mở. Tuy
nhiên phẫu thuật mở có nhiều nhược điểm đặc
biệt trên những bệnh nhân này. Năm 2005
Branco(5) báo cáo 1 trường hợp, và Pranjal Modi
và cs(12) báo cáo 4 trường hợp, Puntambekar-2006
(16) cũng báo cáo 4 trường hợp PTNS cắm lại niệu
quản do tai biến – biến chứng sản phụ khoa, đã
có nhận xét PTNS có thể thực hiện được trên
nhóm bệnh nhân này, phẫu thuật này có nhiều
lợi điểm hơn so với mổ mở. Với PTNS cắt tử
cung, 1 bệnh nhân của chúng tôi được thực hiện

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
phẫu thuật này qua ngã ngoài phúc mạc không
gặp khó khăn nào đáng kể. 15 bệnh nhân còn lại
có vết mổ cũ do mổ mở cắt tử cung, mổ lấy thai
hoặc mổ lấy sỏi niệu quản chậu, chúng tôi chọn
đường tiếp cận xuyên phúc mạc, tiến trình gỡ
dính không phải quá khó khăn. Như vậy, vết mổ
cũ vùng chậu tuy có làm cho PTNS cắm lại niệu
quản có một vài khó khăn nhưng không phải là
chống chỉ định.

Đặt thông JJ niệu quản?
Theo truyền thống, ngoài trừ nguyên nhân

ngược dòng niệu quản-bàng quang, phẫu thuật
cắm lại niệu quản vào bàng quang có đặt ống
thông nòng niệu quản. Tuy nhiên, năm 2005 tác
giả Pranjal Modi và cs(12) thực hiện PTNS nhưng
không đặt thông JJ niệu quản lưu, sau thời gian
theo dõi, tác giả nhận thấy nên đặt thông JJ niệu
quản lưu sẽ tốt hơn cho kết quả phẫu thuật. Tất cả
bệnh nhân của chúng tôi đều được đặt thông JJ,
có khâu cố định vào niệu quản bằng chỉ chromic
4-0 để dễ dàng hơn khi cầm nắm thông JJ đưa
vào lỗ xẻ niêm mạc bàng quang. Sau 1 tháng,
chúng tôi rút bỏ thông JJ mà không gặp phải khó
khăn nào, 2 tháng sau phẫu thuật tất cả đều cho
kết quả tốt. Như vậy theo chúng tôi, nên đặt ống
thông JJ niệu quản trong phẫu thuật này.

Đường hầm dưới niêm mạc?
Đường hầm dưới niêm mạc nhằm tránh tình
trạng ngược dòng bàng quang-niệu quản phải
đảm bảo tiêu chuẩn: tỉ lệ chiều dài niêm mạc và
đường kính thiết diện ngang niệu quản không
nhỏ hơn 5:1(6). PTNS ổ bụng cắm lại niệu quản có
làm đường hầm dưới niêm mạc có kết quả chống
ngược dòng bàng quang - niệu quản tốt hơn, ít
dò nước tiểu hơn trong thời gian hậu phẫu (2,12,14).
Tất cả 16 bệnh nhân của chúng tôi đều được phẫu
thuật theo phương pháp Lich - Gregoir có làm
đường hầm dưới niêm mạc, mà chỉ tăng thêm
một ít thời gian phẫu thuật, và có kết quả tốt
giống các tác giả trên. Như vậy, theo chúng ta

nên thực hiện phẫu thuật này có làm đường hầm
dưới niêm mạc.

Chuyên Đề Thận Niệu

Nghiên cứu Y học

Khó khăn nhất?
Theo hầu hết các tác giả thực hiện PTNS cắm
lại niệu quản vào bàng quang thì việc khâu nối
niệu quản bên trong cơ thể là kỹ thuật khó khăn
nhất của phẫu thuật này, yêu cầu phẫu thuật viên
phải có kỹ năng tốt cũng như tính kiên nhẫn
trong phẫu thuật (2,4,12,16). Chúng tôi cũng đồng ý
với nhận xét trên của các tác giả. Tuy nhiên việc
đưa niệu quản ra bên ngoài cơ thể để thao tác đã
làm giảm đi rất nhiều những khó khăn vốn có của
phẫu thuật này.
Tác giả Fergany A và cs(2) năm 2001, có nêu
nhận xét trong báo cáo của mình, có thể thực hiện
PTNS đối với bướu đoạn cuối niệu quản. Chúng
tôi chưa có kinh nghiệm về phẫu thuật cũng như
về mặt ung thư của nhóm bệnh nhân này.
Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi
thời gian nằm viện hậu phẫu còn dài (trung bình
là 4,45 ngày), có lẽ bệnh nhân chưa an tâm mang
ống thông niệu đạo về nhà chờ hẹn rút bỏ vào
ngày thứ 7. Những bệnh nhân gần đây chúng tôi
xét rút thông niệu đạo sớm hơn vào ngày 3-4
cùng lúc với rút bỏ dẫn lưu vết mổ, đã làm thời

gian nằm viện được rút ngắn hơn nhiều.

KẾT LUẬN
Với số liệu phẫu thuật còn ít, nhưng chúng tôi
cũng rút ra được một số nhận xét như sau: PTNS
cắm lại niệu quản là phẫu thuật có tính an toàn,
hiệu quả, không quá phức tạp, thuận lợi khi đưa
niệu quản ra ngoài cơ thể để thao tác. Phẫu thuật
có thể thực hiện khá dễ dàng cả trên bệnh nhân
có vết mổ cũ ở vùng chậu, đưa lại nhiều lợi ích
cho bệnh nhân như thời gian hồi phục nhanh,
tính thẩm mỹ cao... Tuy nhiên, chúng tôi cần phải
tiếp tục thực hiện nghiên cứu để những nhận xét
trên càng thêm ý nghĩa hơn, để có thể phổ biến
nhân rộng phương thức này và dần dần thay thế
cho phẫu thuật mở cổ điển.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

Alsikafi N.F., Kuznetsov D. (2004), Ureteral Injury During
Gynecologic Surgery, eMedicine, WebMD.
Amr Fergany, Inderbir S. Gill, Ashraf Abdel-Samee, Jihad
Kaouk, Anoop Meraney And Gyungtak Sung (2001),
Laparoscopic Bladder Flap Ureteral Reimplantation: Survival
Porcine Study, The Journal Of Urology, Vol. 166, 1920–1923.

497

Nghiên cứu Y học
3.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Andou M., Yoshioka T., and Ikuma K. (2003): Laparoscopic
ureteroneocystostomy. Obstet Gynecol 102: 1183–1185.
4. Ansari M. S., Mandhani A., Khurana N., and Kumar A. (2006),
Laparoscopic Ureteral Reimplantation With Extracorporeal
Tailoring For Megaureter: A Simple Technical Nuance, The
Journal Of Urology, Vol. 176, 2640-2642.
5. Branco A. W., Branco A.J. Filho, Kondo W. (2005), Laparocopic
Ureteral Reimplantation In Ureteral Stenosis After Gynecologic
Laparoscopic Surgery, The Journal Of Urology, Vol. 31(1): 51-53.
6. Choe J.M., Benedict J. (2004), Vesicoureteral Reflux, eMedicine,
WebMD.
7. Dinlenc C.Z., Gerber E., and Wagner J.R.(2004): Ureteral
reimplantation during robot assisted laparoscopic radical
prostatectomy. J. Urol 172: 905.
8. Ehrlich R.M., Gershman A., and Fuchs G. (1994): Laparoscopic
vesicoureteroplasty in children: initial case reports. Urology, 43:
255–261.
9. Kane C. J. (2004), Ureteral Stricture, eMedicine, WebMD.
10. Lay F., Nahon O., Neuzillet Y., et al: Contribution of
laparoscopy to vesico-ureteral reimplantation on vesicopsoas.
Prog Urol 13: 518–522, 2003.

498

11. Mevorach R. A. (2005), Obstructed Megaureter, eMedicine,
WebMD.
12. Modi P., Goel R., and Dodiya S. (2005), Laparoscopic
Ureteroneocystostomy For Distal Ureteral Injuries, Urology 66:
751–753.
13. Nelson C. P., Koo H. P. (2005), Vesicoureteral Reflux, eMedicine,
WebMD.
14. Nezhat C.H., Malik S., Nezhat F., et aldosteron (2004):
Laparoscopic ureteroneocystostomy and vesicopsoas hitch for
infiltrative endometriosis. JSLS 8: 3–7.
15. Nguyễn Đạo Thuấn, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Ân, Vĩnh
Tuấn, Đỗ Anh Toàn, Văn Thành Trung,Phẫu thuật cắm lại niệu
quản vào bàng quang qua nội soi trong và ngoài phúc mạc ở
người lớn, Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn
Quốc – 2008. Y học thành phố Hồ Chí Minh* Tập 12* Phụ bản
của số 4*2008, trang 125.
16. Puntambekar S., Palep R.J., Gurjar A.M., Sathe R.M., Talaulikar
A.G., Agarwal G.A., Kashyap M. (2006), Lapraroscopic
ureteroneocystostomy with Psoas Hitch, J Minim Invasive
Gynecol. Jul-Aug;13(4): 302-5.
17. Reddy P.K., and Evans R.M. (1994): Laparoscopic
ureteroneocystostomy. J Urol 152: 2057–2059.

Chuyên Đề Thận Niệu