Siêu âm màu chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

SIÊU ÂM MÀU CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Lê Văn Tài ( 1 ), Nguyễn Thiện Hùng

(1),

An Thanh Hải

, Nguyễn Quý Khoáng ( 2 )

(1)

TÓM TẮT
MỤC ĐÍCH: Dựa trên nguyên lý có hiện tượng dãn mạch (vasodilatation) trong cấu trúc viêm nhiễm, dùng
siêu âm Doppler màu đánh giá sự tăng tưới máu (hyperemia) ruột thừa viêm sung huyết và hoại tử chưa biến
chứng thủng và viêm ruột thừa hoại tử có biến chứng thủng. Tìm sự khác biệt giữa áp-xe, đám quánh, đám
quánh áp-xe hoá, viêm phúc mạc khu trú và toàn thể.
ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP: Tiền cứu đối chiếu kết quả phẫu thuật có giải phẫu bệnh lý 63 trường hợp
32 nam 31 nữ, 2-79 tuổi, bao gồm tất cả trường hợp đau bụng cấp và bán cấp nghi ngờ viêm ruột thừa. Dùng
đầu dò linear 3. 75-6 MHz, siêu âm đen trắng trước, sau khi tìm được ruột thừa viêm dùng siêu âm Doppler
màu đánh giá hiện tượng hyperemia trong vách ruột thừa có hay không. Nếu co, ù chia theo 3 mức độ: ít
(sparse hay focal): 1-2 tín hiệu màu (pixel), trung bình: 3-4 pixels, nhiều (abundant hay scattered): > 4 pixels,
sau cùng khảo sát Doppler phổ đo vận tốc và chỉ số RI. Trong những trường hợp viêm ruột thừa hoại tử có biến
chứng thủng, tìm hiện tượng hyperemia quanh ruột thừa bao gồm dòch tụ khu trú quanh ruột thừa (áp-xe),
vách ruột, mạc nối, cơ psoas.
KẾT QUẢ: Trong 63 trường hợp theo dõi được, có 61 trường hợp viêm ruột thừa (96. 8%): 60 trường hợp
được mổ, 1 trường hợp không mổ vì khi theo dõi thấy phù hợp với đám quánh ruột thừa, có 2 trường hợp mổ
không do viêm ruột thừa. Viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng thủng 42 trường hợp, 40 trường hợp (95%) có

tăng tưới máu (hyperemia), mức độ ít 12 trường hợp (30%), mức độ trung bình 5 trường hợp (13%), mức độ
nhiều 23 trường hợp (57%), không có hyperemia 2 trường hợp (5%). Vận tốc thấp 7-33cm/s, trung bình 16
cm/s, vận tốc tâm trương cao do dãn mạch nên RI thấp 0. 43-0. 79, trung bình: 0. 6. Trong 19 trường hợpviêm
ruột thừa cấp biến chứng thủng, 17 trường hợp còn thấy ruột thừa và 2 trường hợp không thấy do ruột thừa vỡ
vụn hoàn toàn. Có 11 trường hợp (58%) có hyperemia: mức độ ít 3 trường hợp (27%), mức độ trung bình 2
trường hợp (18%), mức độ nhiều 6 trường hợp (55%), không có hyperemia 6 trường hợp (32%). Trong 8 trường
hợp không có tín hiệu màu có 6 trường hợp lớp echo dầy dưới niêm mạc không thấy do bò hoại tử hoàn toàn, 2
trường hợp lớp dưới niêm không còn nguyên vẹn. Vận tốc thấp, vận tốc tâm trương cao, RI thấp như trong
trường hợp viêm ruột thừa chưa biến chứng thủng.
Trong số 19 trường hợp viêm ruột thừa biến chứng thủng có 9 trường hợp (47%) là áp xe, Doppler màu có
tăng tưới máu ở ngoại vi ổ áp xe (perihyperemia) 100%, trong số nầy có 2 trường hợp vừa có tăng tưới máu ở
ngoại vi và trung tâm ổ áp xe. Đám quánh áp-xe hóa 5 trường hợp (26%) đều có tăng tưới máu ở mô chung
quanh ruột thừa viêm hoại tử (bao gồm vách ruột, mở mạc nối, cơ psoas) do có hiện tượng viêm tấy quanh ruột
thừa viêm hoại tử. Viêm phúc mạc khu trú có 2 trường hợp (11%) 1 trường hợp có perihyperemia, 1 trường hợp
không có. Viêm phúc mạc toàn thể 1 trường hợp (5%) không có perihyperemia. Đám quánh ruột thừa 2 trường
hợp (11%) không có perihyperemia do hiện tượng viêm không nhiều và thuyên giảm.
KẾT LUẬN: Siêu âm Doppler màu cho thấy đa số viêm ruột thừa cấp có tăng tín hiệu màu trong vách ruột,
có vận tốc thấp, vận tốc tâm trương tăng, chỉ số kháng RI thấp. Khi lớp echo dầy dưới niêm mạc bò phá hủy
hoàn toàn thì không có tín hiệu màu. Hình ảnh tăng tín hiệu màu quanh ruột thừa viêm có biến chứng thủng
bước đầu giúp ích cho chẩn đoán phân biệt áp-xe, đám quánh, đám quánh áp-xe hóa, viêm phúc mạc khu trú
1
2

Trung tâm y khoa MEDIC – TP. HCM
Hội chẩn đoán hình ảnh TP. HCM

120

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Nghiên cứu Y học

để có hướng xử trí thích hợp đã được kiểm chứng qua phẫu thuật. Hình ảnh tăng tín hiệu màu ở ngoại vi quanh
ổ áp-xe ruột thừa (peripheral hyperemia) có độ chuyên biệt cao (100%).

SUMMARY –
COLOR DOPPLER DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS
Le Van Tai, Nguyen Thien Hung,, An Thanh Hai, Nguyen Quy Khoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh *
,

Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 121 – 128

OBJECTIVE: Based on physiologic vasodilatation in inflamated structure, we use color Doppler to evaluate
hyperemia in congestive appendicitis, in nonperforated necrotic appendicitis and in necrotic appendicitis with
perforation. We look for the differences between abscess, plastron, phlegmon, regional and general peritonitis.
MATERIALS AND METHODS: Prospective study with surgery control and pathologic examination on 63
patients, 32 males and 31 females, from 2 to 79 years old, including all cases with acute and subacute
abdominal pain suspected for appendicitis. After detecting appendicitis with gray-scale ultrasound, we use
color Doppler scans with 3. 75-6 MHz linear probe to evaluate whether arterial color signals (hyperemia) were
sought within the appendiceal wall. If hyperemia exists, we classify into 3 grades: sparse (or focal) 1-2 pixels,
moderate 3-4 pixels, abundant (or scattered) > 4 pixels, and we finally use pulsed Doppler to measure velocity
and resistive index (RI). In cases of necrotic appendicitis with perforation, we look for hyperemia around
appendicitis including periappendiceal fluid, intestinal wall, greater omentum and psoas muscle.
RESULTS: In 63 cases suspected for appendicitis, 61 cases are true appendicitis (96. 8%): 60 cases are
operated, 1 case is not operated because it is followed up as a plastron and 2 cases are operated but there are
not appendicitis. There are 42 non perforated appendicitis, 40 cases (95%) with hyperemia: 12 cases -sparse
hyperemia (30%), 5 cases-moderate hyperemia (13%), 23 cases-abundant hyperemia (57%). There is not

hyperemia in 2 cases (5%). About the velocity flow, 7-33cm/sec is low velocity, (average 16 cm/s) is moderate
velocity and the RI( resistive index) is low: 0. 43-0. 79, ( mean 0. 6) because of high diastolic flow due to
vasodilatation.
In 19 cases of perforated appendictis, the appendix is still shown in 17 cases and not seen in 2 cases
because it is completely destroyed. Eleven cases have hyperemia (58%): 3 cases-sparse hyperemia (27%), 2
cases-moderate hyperemia (18%), 6 cases-abundant hyperemia (55%). There is no hyperemia in 6
cases(32%).
In eight cases without hyperemia, 6 cases have no echogenic layer corresponding to completely destroyed
submucosa and 2 cases with incomplete echogenic layer.
In 19 cases of perforated appendicitis, 9 cases (47%) are abscesses with peripheral hyperemia in color
Doppler (100%), in which there is peripheral and central hyperemia in 2 cases. In 5 cases of phlegmon (26%),
there is hyperemia in the soft tissue around the necrotic appendicitis including the bowel wall, the greater
omentum and the psoas muscle because of important inflammation around the perforated appendicitis. There
are 2 cases of regional peritonitis (11%) in which there is hyperemia in only one case. There is 1 case of
general peritonitis (5%) with no perihyperemia. There are 2 cases of plastron (11%) with no perihyperemia
because the inflammation is not severe.
CONCLUSION: Color Doppler shows hyperemia in almost acute appendicitis, low velocety, high diastolic
flow, low resistive index (RI). When the submucosal echogenic layer is completely destroyed, there is no color
Doppler signal. Hyperemia in the soft tissue around the perforated appendictis often help us to differentiate
abscess from plastron, phlegmon, regional and general peritonitis; this is confirmed by surgery. Peripheral

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

121


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

hyperemia in appendiceal abscess has a high specificity (100%). .
hợp đến muộn ruột thừa viêm hoại tử khi đó ta có
MỤC ĐÍCH
dấu hiệu gián tiếp là mỡ mạc nối, ruột non đến bao
Đánh giá siêu âm Doppler màu (color Doppler),
quanh, (hay dầy lớp mỡ sau phúc mạc quanh ruột
chủ yếu Doppler màu năng lượng PDI (Power Doppler
thừa trong trường hợp viêm ruột thừa sau manh
Imaging) trong viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng
tràng quặt ngược), hay có dòch ổ bụng.
thủng và có biến chứng thủng tạo áp-xe, đám quánh,
Tất cả các trường hợp nầy đều tìm ruột thừa
đám quánh ruột thừa áp-xe hóa, viêm phúc mạc khu
bằng những mặt cắt quanh manh tràng, vì ruột thừa
trú, viêm phúc mạc toàn thể. Sự khác nhau giữa đám
có nhiều vò trí (H. 2). Do đó trước tiên cần xác đònh
quánh, đám quánh áp-xe hóa, viêm phúc mạc khu trú
chính xác đại tràng lên, vò trí manh tràng bằng mặt
do viêm ruột thừa hoại tử biến chứng thủng. Sự khác
cắt dọc bên từ hạ sườn phải xuống hố chậu phải.
biệt giữa viêm ruột thừa sung huyết và viêm ruột thừa
Trong đa số trường hợp siêu âm dễ dàng xác đònh
hoại tử trên siêu âm đen trắng và siêu âm Doppler
được đại tràng lên có hình một chuổi cấu trúc echo
màu.
dầy, có dirty-shadowing, là những túi phình đại tràng
Đánh giá chỉ số RI khi dùng siêu âm Doppler phổ
(hautration) (H. 1), và manh tràng là phần tận cùng
(spectrum Doppler) trong viêm ruột thừa cấp.
khi đó xoay sang mặt cắt ngang, sẽ thấy hồi tràng,

không có ngấn, gắn vào. Vò trí manh tràng có thể ở
ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
cao dưới bờ gan, ngang rốn hay thấp ở tiểu khung (H.
CỨU
2). Trong những trường hợp không thấy ruột thừa ở
Khám tất cả bệnh nhân đau bụng cấp và bán
vò trí bình thường, trước cơ thắt lưng chậu (cơ psoas),
cấp, đau hố chậu phải (24 trường hợp 39%), đau hạ vò
cần tìm kỹ quanh manh tràng nhất là ở vò trí bệnh
(10 trường hợp 16%), đau hông phải (7 trường hợp
nhân đau nhiều nhất, cấu trúc hình ống bít một đầu,
11%), đau quanh rốn (4 trường hợp 7%), đau thượng
có thể cong quẹo, đè không xẹp và đầu còn lại phải
vò, khắp bụng (1 trường hợp 7%), có phản ứng thành
gắn với manh tràng (finger sign). Nếu vẫn chưa tìm
bụng hay không, kèm sốt (6 trường hợp 10%) hay
thấy ruột thừa, nhất là trong những trường hợp bệnh
không, buồn nôn, ói mữa (3 trường hợp 5%), hay tiểu
nhân đau nhiều ở hông phải, ta phải tìm xem có viêm
khó (1 trường hợp 7%). Từ 12 /1998 đến 12 /1999
ruột thừa sau manh tràng hay không bằng những
siêu âm Doppler màu 72 trường hợp chẩn đoán viêm
mặt cắt dọc bờ ngoài đại tràng lên (để tránh hơi trong
ruột thừa cấp, theo dõi được kết quả mổ 63 trường
đại tràng lên) và hướng xuyên thấu sang trái nhằm
hợp, trong đó có 61 trường hợp viêm ruột thừa cấp 32
khảo sát kỹ khoang sau phúc mạc, sau đại tràng lên.
nam (52%), 29 nữ (48%). Tuổi từ 2 – 79, trong đó có
Trong trường hợp đại tràng lên và manh tràng có
12 trường hợp nhi 8 trai 4 gái. Tất cả các trường hợp

nhiều hơi nên đè ép cho bớt hơi bằng phương pháp
trên được khám siêu âm B mode trước với đầu dò
ấn khám có mức độ, có thể cho bệnh nhân nằm
convex 3. 75MHz, hay linear 5MHz – 6 MHz bằng
nghiêng sang trái.
phương pháp ấn khám có mức độ (gradedMáy siêu âm màu dùng máy Toshiba, có phần
compression technique) của Puylaert với tiêu chuẩn
mềm siêu âm Doppler màu năng lượng PDI, chỉnh
đường kính ruột thừa ở trẻ em bình thường nhỏ hơn
những thông số sao cho nhạy với dòng chảy có vận
5mm, ở người lớn nhỏ hơn 7mm và hình dạng có thể
tốc thấp nhất.
cong quẹo. Chẩn đoán ruột thừa viêm khi có các dấu
hiệu trực tiếp như dấu ngón tay (finger sign), dấu
hình bia (target sign), trong viêm cấp, dấu hạt cà phê
(coffee-bean sign) khi có biến chứng áp-xe ruột thừa,
và có kèm sỏi phân hay không. Trong những trường

122

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Nghiên cứu Y học

H. 1 Đại tràng lên cắt dọc có nhiều haustration echo
dầy có dirty shadowing. Hình nhỏ ở dưới là đại tràng
lên cắt ngang.

H. 2 Vò trí khác nhau của ruột thừa và manh tràng.

H. 3 Hình ảnh giải phẫu học ruột thừa sau manh
tràng và những haustration đại tràng lên.

Để dò tìm Doppler phổ ta đặt cửa sổ phổ ở vò trí
có tín hiệu màu (pixel). Sau khi làm siêu âm B mode
dò tìm được ruột thừa, tiến hành làm Doppler màu
xem có tăng tín hiệu màu do hiện tượng tăng tưới
máu (hyperemia) không, nếu có thì chia ra 3 mức độ:
ít 1-2 pixel (hay focal), trung bình 3-4 pixel & nhiều
> 4 pixel (hay scattered).
Trong những trường hợp có tụ dòch dạng áp-xe
(dòch lợn cợn) có mạc nối và ruột bao quanh thì xem
có nhiều tín hiệu màu ở ngoại vi quanh ổ áp-xe
(peripheral hyperemia) hay ở trung tâm ổ áp-xe
(central hyperemia) hay vừa có ở ngoại vi vừa có ở
trung tâm.
Trong những trường hợp viêm phúc mạc toàn
thể, viêm phúc mạc khu trú, đám quánh ruột thừa,
đám quánh ruột thừa áp-xe hóa ghi nhận lại mức độ
hyperemia ở hố chậu phải để rút ra sự khác biệt giữa
chúng như thế nào.
Tất cả những trường hợp nghiên cứu đều được

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

123

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

mổ và có kết quả giải phẫu bệnh lý, theo mức độ
viêm ruột thừa sung huyết, viêm ruột thừa mũ (hay
viêm ruột thừa hoại tử) có biến chứng thủng hay
chưa thủng. Dữ liệu được cung cấp bởi bệnh viện
Bình dân và bệnh viện Nhi đồng I.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 63 trường hợp theo dõi được, có 62 trường
hợp được mổ cấp cứu, 1 trường hợp đám quánh ruột
thừa phù hợp với lâm sàng không mổ cấp cứu. Trong
số những trường hợp mổ có 2 trường hợp (3. 2%)
không do viêm ruột thừa, bao gồm: 1 trường hợp ứ
mũ tai vòi phải, 1 trường hợp do viêm manh tràng.
Trong 61 trường hợp do viêm ruột thừa cấp (96. 8%)
thì:
Viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng thủng là 42
trường hợp (69%), thời gian đau
0. 5 - 9 ngày, trung bình 2. 2 ngày.
Viêm ruột thừa cấp có biến chứng thủng là 19
trường hợp (31%), thời gian đau 2-50 ngày, trung
bình 11. 5 ngày bao gồm 9 trường hợp (47%) là áp xe
ruột thừa, 2 trường hợp (11%) là đám quánh ruột thừa
(1 trường hợp mổ dẫn lưu vì lâm sàng nghi đám
quánh áp-xe hoá và 1 trường hợp không mổ cấp cưú),
5 trường hợp (26%) là đám quánh áp-xe hóa, 2 trường

hợp (11%) là viêm phúc mạc khu trú, 1 trường hợp
(5%) là viêm phúc mạc toàn thể. Trong số đó có 2
trường hợp không thấy ruột thừa.
Trong số đó viêm ruột thừa sau manh tràng (H.
10, H. 11) 11 trường hợp (18%), ở vùng chậu 2 trường
hợp (3%), quặt ngược lên trên và phía trong đại tràng
lên (viêm ruột thừa sau hồi tràng) 1 trường hợp (2%),
ruột thừa hướng lên rốn 1 trường hợp (2%).
Bảng 1: Vò trí ruột thừa viêm.
Vò trí
Hố chậu phải, bao gồm những trường hợp
manh tràng ở cao, ngang rốn
Vùng chậu
Sau manh tràng
Sau hồi tràng
Hướng lên rốn

Số trường hợp
n = 46 (75%)
n=2
n = 11
n=1
n=1

(3%)
(18%)
(2%)
(2%)

Giải phẫu bệnh: viêm ruột thừa sung huyết: 5

124

trường hợp, viêm ruột thừa mũ (hoại tử): 54 trường
hợp, trong đó: viêm ruột thừa chưa thủng 42 trường
hợp (65%) viêm ruột thừa thủng 17 trường hợp
(35%).
Hình ảnh siêu âm đen trắng (gray-scale): lớp
echo dầy tương ứng với lớp niêm mạc và dưới niêm
mạc: còn nguyên vẹn: 5 trường hợp, mất từng phần:
46 trường hợp, mất toàn bộ: 8 trường hợp.
Bảng 2: Sự tương quan giữa lớp echo dầy dưới niêm
mạc với giải phẫu bệnh lý VRT cấp.
Lớp Echo dầy dưới Còn
niêm mạc nguyên
Giải phẫu bệnh
vẹn
Viêm ruột thừa sung huyết
Viêm ruột thừa mũ

Không Không
nguyên thấy
vẹn

3
2

2
44

0
8

Hình ảnh siêu âm Doppler màu: Trong số 42
trường hợp VRT chưa biến chứng thủng: tăng tín
hiệu màu do tăng tưới máu (hyperemia), 40 trường
hợp (95%), không có hyperemia 2 trường hợp (5%),
(H. 4). Tăng tín hiệu màu mức độ ít (sparse hay focal)
12 trường hợp (30%), (H. 5), mức độ trung bình
(moderate) 5 trường hợp (13%), mức độ nhiều
(abundant hay scattered) 23 trường hợp (57%) (H. 6).
Trong số 19 trường hợp viêm ruột thừa biến
chứng thủng chỉ thấy được 17 trường hợp, 2 trường
hợp không thấy ruột thừa (do ruột thừa viêm hoại tử
và vỡ vụn hoàn toàn chỉ thấy hình ảnh tụ dòch ở hố
chậu phải dạng áp xe), có hyperemia 11 trường hợp
(58%), không có hyperemia 6 trường hợp (32%). Tăng
tín hiệu màu mức độ ít (sparse hay focal) 3 trường
hợp (27%), mức độ trung bình (moderate) 2 trường
hợp (18%), mức độ nhiều (abundant hay scattered) 6
trường hợp (55%).
Bảng 3: Sự tăng tưới máu trong vách ruột thừa viêm
chưa biến chứng thủng và biến chứng thủng.
Giải phẫu bệnh

Hình ảnh Doppler màu

sung huyết hoại tử ít trung bình nhiều không
Viêm ruột thừa
chưa thủng

Viêm ruột thừa
thủng

5

37

12

5

23

2

0

17

3

2

6

6

Siêu âm Doppler phổ (spectrum Doppler), trong
số 42 trường hợp viêm ruột thừa chưa biến chứng

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
thủng, đo được 32 trường hợp (76%), không đo được
10 trường hợp (24%), vận tốc thấp trong khoảng: 7
cm/s - 33cm/s, vận tốc trung bình 15cm/s, tăng vận
tốc tâm trương, chỉ số kháng RI thấp: 0. 43-0. 79, RI
trung bình: 0. 6. Trong số 17 trường hợp viêm ruột
thừa có biến chứng thủng, đo được 11 trường hợp
(65%), không đo được 6 trường hợp (35%), vận tốc
thấp: 5cm/s - 28cm/s, vận tốc trung bình 15. 9cm/s,
tăng vận tốc tâmtrương, chỉ số kháng RI thấp: 0. 44 –
0. 8, trung bình: 0. 55.

H. 4 Viêm ruột thừa hoại tử không còn thấy lớp echo
dầy dưới niêm mạc, lòng chứa đầy mũ. Doppler màu
không có tín hiệu màu.

H. 5 Ruột thừa cong, viêm cấp, Doppler màu có 1 tín
hiệu màu (spare hay focal hyperemia), Doppler phổ
có vận tốc và RI thấp, v = 11cm/s, RI = 0. 45

Nghiên cứu Y học

hay scattered hyperemia).

Áp-xe ruột thừa 9 trường hợp 47%, 5 trường hợp
có dòch lợn cợn tụ ở hố chậu phải, được bao bọc bởi
mạc nối lớn và ruôt non 56%, mạc nối lớn đến bao

bọc trước nằm phiá trong, ruột bao bọc bên ngoài.
Ngoài ra còn thấy 1 trường hợp tụ dòch ở vùng chậu
(11%), (do ruột thừa dài tới vùng chậu và manh tràng
nằm hơi thấp), 3 trường hợp (33%) có tụ dòch khoang
sau phúc mạc nằm phiá sau đại tràng lên, có trường
hợp lên tới dưới bờ gan do viêm ruột thừa sau manh
tràng quặt ngược (H. 12). Dấu coffee-bean dạng điển
hình của áp-xe ruột thừa do dòch lợn cợn tụ quanh
ruột thừa có 3 trường hợp (33%), (H. 12), vì 3 trường
hợp chỉ thấy gốc ruột thừa, 2 trường hợp thấy vết tích
ruột thừ trong ổ áp-xe và 1 trường hợp không thấy
ruột thừa. Hình ảnh siêu âm Doppler màu có hiện
tượng tăng tín hiệu màu ở ngoại vi quanh ổ áp xe do
tăng tưới máu (peripheral hyperemia) 9 trường hợp
(100%), (H. 7), trong đó 2 trường hợp (22%) vừa có
tăng tín hiệu màu ở ngoại vi quanh ổ áp-xe
(peripheral hyperemia) vừa có tăng tín hiệu màu ở
trung tâm ổ áp-xe (central hyperemia).
Đám quánh ruột thừa áp-xe hóa 5 trường hợp
(26%) đều có tăng tín hiệu màu xung quanh ruột thừa
(peripheral hyperemia) ở vách các quai ruột và mô
quanh ruột thừa (bao gồm mỡ mạc nối lớn, mỡ sau
phúc mạc và cơ psoas), (H. 8). Viêm phúc mạc khu
trú 2 trường hợp 11%, 1 trường hợp có hyperemia, 1
trường hợp không có tăng tín hiệu màu (hyperemia).
Đám quánh ruột thừa 2 trường hợp (11%), rất ít tín
hiệu màu xem như không có tăng tín hiệu màu
(không có hyperemia), (H. 9). Viêm phúc mạc ruột
thừa 1 trường hợp (4%), không có hyperemia ở vách
ruột và mô mềm ở hố chậu phải (5%).

H. 6 Ruột thừa viêm cấp, lòng có sỏi phân. Doppler
màu có nhiều tín hiệu màu khắp ruột thừa (abundant

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

125


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

H. 7 Áp-xe ruột thừa. Không còn thấy ruột thừa nên
không có dấu hạt cà phê (coffee-bean sign). Doppler
màu có tăng tín hiệu màu quanh ổ áp-xe (peripheral
hyperemia).

H. 8 Đám quánh áp-xe hóa. Ruột thừa viêm hoại tử
biến chứng thủng có mạc nối và ruột bao quanh.
Doppler màu có tăng tín hiệu màu trong vách ruột và
mạc nối bao quanh ruột thừa.

H. 9 Đám quánh ruột thừa. Ruột thừa viêm còn thấy
rõ lớp echo dầy dưới niêm, có mạc nối lớn và ruột bao
quanh. Doppler màu không có tăng tín hiệu màu
quanh ruột thừa.

Viêm ruột thừa hoại tử chưa biến chứng thủng
có mạc nối bao quanh có 4 trường hợp (11%) cũng có

tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mỡ mạc nối,
chủ yếu trong mạc nối, nhưng mức độ ít hơn so với
hyperemia trong đám quánh áp-xe hoá, những
trường hợp nầy ruột thừa viêm hoại tử sắp thủng.
Ngoài ra sỏi phân thấy trong 9 trường hợp (15%),
(H. 6), hạch viêm phản ứng có trong 7 trường hợp
(11%), dòch tự do ổ bụng có thể gặp trong viêm ruột
thừa chưa biến chứng thủng 5 trường hợp (8%).
Bảng 4: Hình ảnh Doppler màu trong áp-xe, đám
quánh, đám quánh áp-xe hóa và viêm phúc mạc do
VRT họait tử.
Hình ảnh siêu âm màu

126

Số ca

Áp-xe ruột thừa: tụ dòch ở hố chậu phải, quanh
ruột thừa.
Tăng tín hiệu màu ngoại vi quanh ổ áp-xe
(peripheral hyperemia) n = 9 (100%)
Tăng tín hiệu màu chỉ ở trung tâm ổ áp-xe
(central hyperemia)
Tăng tín hiệu màu ở ngoại vi và trung tâm ổ ápxe: n = 2 (22%)
Đám quánh ruột thừa: có mạc nối lớn và các quai
ruột đến bao quanh ruột thừa viêm hoại tử.
Tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mô mềm
quanh ruột thừa (Bowel wall or soft-tissue
hyperemia)
Không có tăng tín hiệu màu trong vách ruột và

mô mềm quanh ruột thừa
Đám quánh áp-xe hoá: có mạc nối lớn và ruột đến
bao quanh ruột thừa viêm hoại tử, có dòch lợn cợn
tụ giữa các quai ruột.
Tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mô mềm
quanh ruột thừa (Bowel wall or soft-tissue
hyperemia)
Không có tăng tín hiệu màu trong vách ruột và
mô mềm quanh ruột thừa
Viêm phúc mạc khu trú: có ruột thừa viêm hoại tử
có các quai ruột tụ lại ở hố chậu phải, có dòch lợn
cợn quanh ruột thừa.
Tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mô mềm
quanh ruột thừa (Bowel wall or soft-tissue
hyperemia)
Không có tăng tín hiệu màu trong vách ruột và
mô mềm quanh ruột thừa
Viêm phúc mạc toàn thể: có ruột thừa viêm hoại
tử, có ruột tụ lại quanh ruột thừa, có dòch lợn cợn
ổ bụng.
Tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mô mềm
quanh ruột thừa (Bowel wall or soft-tissue
hyperemia)
Không có tăng tín hiệu màu trong vách ruột và
mô mềm quanh ruột thừa

n=9
9 (100%)
0
2 (22%)

n=2
0
2
n=5
5 (100%)
0 (0%)
n=2
1 (50%)
1 (50%)
n=1
0
1

BÀN LUẬN
Triệu chứng lâm sàng viêm ruột thừa điển hình
dễ chẩn đoán, tuy nhiên cũng có những trường hợp
không điển hình dễ nhầm lẫn hay bỏ sót. Trong đó
một phần vì ruột thừa có nhiều vò trí, và hình dạng
cong quẹo bất thường (H. 10, H. 11). Do đó để tìm
ruột thừa trước tiên phải xác đònh chính xác manh
tràng và đoạn cuối hồi tràng. Phương cách nầy có độ
chính xác cao 96. 8%, đặc biệt đối với ruột thừa sau
manh tràng quặt ngược triệu chứng đau không rõ

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
ràng, không có phản ứng thành bụng, lâm sàng dễ
lầm với cơn đau quặn thận hay viêm đại tràng phải,

viêm tụy cấp. Hậu quả là mổ trễ, đã có 2 trường hợp
(3%) dù rằng trước đó siêu âm đã chẩn đoán viêm
ruột thừa sau manh tràng, và có 2 trường hợp (3%)
trước đó được tuyến trước siêu âm nhưng không thấy
viêm ruột thừa sau manh tràng, gởi đến Medic siêu
âm thấy áp-xe ruột thừa sau manh tràng. Qua đây ta
thấy siêu âm ruột thừa phụ thuộc vào bác só siêu âm,
do đó trong những trường hợp nầy đòi hỏi bác só siêu
âm phải trả lời vò trí manh tràng, vò trí ruột thừa so
với đại tràng lên, có hình ngón tay và hình bia không
và bác só lâm sàng nên biết hình ảnh siêu âm viêm
ruột thừa (finger sign và target sign), nếu bác só lâm
sàng không nhận biết được hình ảnh viêm ruột thừa
thì nên cho làm thêm CT bụng để có chẩn đoán sớm
và can thiệp phẫu thuật kòp thời.

H. 10 Ruột thừa sau manh tràng cong quẹo viêm hoại
tử. Doppler màu có nhiều tín hiệu màu khắp ruột thừa
(abundant hay scattered hyperemia)

Nghiên cứu Y học

H. 11 Ruột thừa sau manh tràng cong hình chữ U,
viêm cấp còn thấy rõ lớp dưới niêm, lòng chứa mũ.
H. 12 Áp-xe ruột thừa sau manh tràng. Ruột
thừa quặt ngược lên tới dưới gan hoại tử ở đầu tạo ápxe có coffe-bean sign. Doppler màu có tăng tín hiệu
màu quanh ruột thừa.

Viêm ruột thừa đa số trường hợp có tăng tín hiệu
màu trong vách ruột do ruột thừa viêm có hiện tượng

dãn mạch máu nên tăng tưới máu (hyperemia) 84%,
trong đó viêm ruột thừa chưa biến chứng thủng 95%
có hyperemia, viêm ruột thừa biến chứng thủng 58%
có hyperemia, số liệu nầy cao hơn so với y văn. Viêm
ruột thừa không có hyperemia chỉ có 16% trong đó
viêm ruột thừa chưa thủng 3% không có hyperemia,
viêm ruột thừa biến chứng thủng 13% không có
hyperemia. Viêm ruột thừa hoại tử khi thấy lớp dưới
niêm mất liên tục trên siêu âm đen trắng, mạch máu
ruột thừa chủ yếu ở dưới lớp dưới niêm nên khi không
còn thấy lớp dưới niêm có nghóa là mạch máu bò phá
hủy toàn bộ và không còn thấy tín hiệu màu. Trong lô
nghiên cưú nầy có 8 trường hợp không thấy lớp dưới
niêm trên siêu âm đen trắng (gray-scale), tương ứng
với viêm ruột thừa hoại tử toàn bộ lớp niêm mạc và
lớp dưới niêm mạc, trên siêu âm Doppler màu có 6
trường hợp không có tín hiệu màu, còn lại 2 trường
hợp vẫn có tín hiệu màu ; 2 trường hợp lớp dưới niêm
mất không hoàn toàn không có tín hiệu màu.
Viêm ruột thừa biến chứng thủng khoảng 31%,
siêu âm đen trắng (gray-scale) thấy dòch tụ khu trú
quanh ruột thừa, mỡ mạc nối và các quai ruột bao
quanh (áp-xe). Trong 5 trường hợp đám quánh áp-xe
hóa, có tăng tín hiệu màu rải rác quanh ruột thừa do
tăng tưới máu mô quanh ruột thừa (peripheral
hypremia) ở mỡ mạc nối và các quai ruột bao quanh,

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

127

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

cơ thắt lưng chậu, hiện tượng nầy là do quá trình
viêm tấy (phlegmon) không ngăn chặn được trong
đám quánh áp-xe hoá số liệu nầy phù hợp với y văn.
Viêm phúc mạc khu trú có 2 trường hợp, 1 trường
hợp có hyperemia 1 trường hợp không có hyperemia
so với y văn thì tất cả các trường hợp đều có
hyperemia. Đám quánh ruột thừa 2 trường hợp
không có peripheral hyperemia ở mỡ mạc nối và các
quai ruột bao quanh có thể do sự viêm tấy đã được
khu trú và thuyên giảm, y văn không đề cập đến chỉ
đề cập đến hiện tượng phlegmon và viêm phúc mạc
khu trú. Viêm phúc mạc toàn thể 1 trường hợp,
không có peripheral hyperemia có thể do sự viêm
nhiễm không khu trú, cơ đòạ người già phản ứng
viêm không mạnh, và chưa đủ thời gian tác động lên
mô quanh ruột thừa để gây ra hiện tượng tăng tưới
máu. Tuy nhiên có 4 trường hợp (11%) viêm ruột
thừa chưa biến chứng thủng cũng có tăng tín hiệu
màu trong vách ruột và mỡ mạc nối bao quanh, chủ
yếu trong mạc nối, nhưng mức độ ít hơn so với
hyperemia trong đám quánh áp-xe hóa, viêm phúc
mạc khu trú, những trường hợp nầy ruột thừa viêm
hoại tử sắp thủng.
Chẩn đoán chính xác trước mổ giúp ích rất

nhiều cho điều trò, vì áp-xe mổ dẫn lưu mũ, đám
quánh không mổ cấp cứu, viêm phúc mạc khu trú,
đám quánh áp-xe hoá cho kháng sinh trước sau đó
mổ dẫn lưu và cắt ruột thừa sau, thực tế theo dõi có
một số trường hợp cắt được ruột thừa. Doppler màu
sẽ cũng cố thêm cho hình ảnh siêu âm đen trắng
(gray -scale) là có nhiều tín hiệu màu trong các cấu
trúc bao quanh ruột thừa viêm hoại tử biến chứng
thủng và đặc hiệu cho áp-xe là có tăng tín hiệu màu ở
ngoại vi quanh ổ áp-xe (peripheral hyperemia)
(100%).

Siêu âm đen trắng và siêu âm màu có độ nhạy
như nhau trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Siêu âm
Doppler màu cho thấy đa số viêm ruột thừa cấp có
tăng tín hiệu màu trong vách ruột, có vận tốc thấp,
vận tốc tâm trương tăng, chỉ số kháng RI thấp, khi
ruột thừa viêm hoại tử toàn bộ lớp dưới niêm thì
không có hyperemia do mạch máu bò phá huỷ toàn
bộ. Do đó siêu âm Doppler màu thêm dữ liệu cho siêu
âm đen trắng (gray-scale). Hình ảnh tăng tín hiệu
màu quanh ruột thừa viêm có biến chứng thủng giúp
ít rất nhiều cho chẩn đoán phân biệt áp-xe, đám
quánh, đám quánh áp-xe hóa, viêm phúc mạc khu trú
để có hướng xử trí thích hợp đã được kiểm chứng qua
phẫu thuật. Hình ảnh tăng tín hiệu màu ở ngoại vi
quanh ổ áp-xe ruột thừa (peripheral hyperemia) có độ
chuyên biệt cao (100%).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.
2.

3.
4.
5.

6.
7.
8.

KẾT LUẬN
Siêu âm giúp ích rất nhiều cho những trường
hợp viêm ruột thừa không điển hình như phản ứng
thành bụng không rõ do bệnh nhân uống thuốc, do
cơ đòa, do vò trí ruột thừa: ruột thừa sau manh tràng
quặt ngược, ruột thừa vùng chậu, ruột thừa hướng lên

128

rốn hay vùng thượng vò. Phương pháp xác đònh chính
xác manh tràng và hồi tràng nhờ vào hình ảnh đặc
trưng của túi phình đại tràng (hautra coli) kết hợp với
phương pháp ấn khám có mức độ của Puylaert là
phương pháp tốt nhất cải thiện độ chính xác của
chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 96. 8%.

9.
10.
11.

Jeffrey
RB:
Sonographic
diagnosis
of
acute
appendicitis: interpretive pitfalls. AJR 162: 55, 1994
Machan L: The coffee bean sign in periappendiceal
and peridiverticular abscess. J Ultrasound Med 6: 373375, 1987
McLoughlin RF: Sonography of intestinal abnormality
in the right lia fossa. AJR 167: 1473, 1996
Nguyen QK: Utrasound diagnosis of appendicitis:
usefullness and limits. 1/1994
Patriquin HB: Appendicitis in children and young
aldults: Doppler sonographic - pathologic correlation,
AJR 166: 629, 1996
Puylaert JBCM: Sonography and acute abdomen:
practical consideration. AJR 168: 179, 1997
Puylaert JBCM: Acute appendictis: US evaluation
using graded compression. Radiology 158: 355, 1986
Quillin SP: Diagnosis of appendiceal abscess in
children with acute appendicitis: value of color
Doppler sonography. AJR 164: 1251, 1995
Rapp C: Sonography of the appendix (12/1997): http:
//www. acuson. com/cgi- bin/ques8. cgi
Sivit CJ: Diagnosis of acute appendicitis in children:
spectrum of sonographic findings. AJR 161: 147, 1993
Worrell JA: Graded compression ultrasound in the
diagnosis of appendicitis: A comparion of diagnostic

criteria. J Ultrasound Med 9: 145, 1990

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004