Nong và đặt stent mạch vành ở bệnh nhân tăng tiểu cầu: Nhân một trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

NONG VÀ ĐẶT STENT MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN TĂNG TIỂU
CẦU: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Phạm Nguyễn Vinh*

TÓM TẮT
Tăng tiểu cầu nguyên phát là một dạng rối loạn tăng sinh tủy nguyên phát làm số lượng tiểu cầu tăng. Biểu
hiện lâm sàng có thể là thuyên tắc hoặc xuất huyết. Bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát có thể biểu hiện thiếu
máu cơ tim. Trong nhiều nghiên cứu, tỉ lệ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân có tăng tiểu cầu nguyên phát là từ
4 đến 21%. Rối loạn này có thể dẫn đến tạo thành huyết khối hoặc tắc mạch cấp cũng như xuất huyết có thể là do
rối loạn chức năng tiểu cầu. Trong bài báo này, chúng tôi báo cáo ca nhồi máu cơ tim không ST chênh lên ở bệnh
nhân có tăng tiểu cầu nguyên phát. Bệnh nhân được điều trị chống ngưng tập tiểu cầu, ức chế thụ thể
glycoprotein IIbIIIa và thành công với đặt stent không phủ thuốc ở nhánh liên thất trước của mạch vành.
Từ khóa: Tăng tiểu cầu nguyên phát; đột biến gen mã hóa JAK2; Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên; Giá
đỡ không phủ thuốc.

ABSTRACT
PERCUTANEOUS CORONARY ANGIOPLASTY AND STENTING IN A ESSENTIAL
THROMBOCYTHERMIA PATIENT: A CLINICAL CASE
Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 192 - 195
Essential thrombocythemia (ET) is a primary myeloproliferative disorder in which the platelet count becomes
elevated. The predominant clinical manifestations of ET result from hemorrhagic or thromboembolic
complications. Patients with essential thrombocythemia may present with signs of coronary ischemia. In many
published series, the rate of cardiovascular. Complications related to the presence of ET ranged from 4% to 21%.
This disorder may lead to the formation of thrombi and acute arterial occlusion, as well as hemorrhagic
complications, probably as a result of platelet dysfunction. In this study, a case of non ST elevation myocardial
infarction (NSTEMI) diagnosed in a young patient with known ET is reported. The patient received dual
antiplatelet and GPIIbIIIa inhibitor therapy, followed by successful coronary angioplasty with bare metal stent in

left anterior descending (LAD).
Key-words: Essential thrombocythemia; Janus kinase 2 (JAK2) mutations, non ST elevation myocardial
infarction; Bare metal stent.
viện: Mạch:78 lần/phút, huyết áp: 130/90 mmHg,
Bệnh nhân nam 36 tuổi nhập viện vì đau
không sốt, phổi trong, tim không âm thổi, gan
ngực. Bệnh nhân có nhiều cơn đau ngực trong
lách không lớn. Điện tâm đồ ST chênh xuống
vòng 1 tháng trước nhập viện, mỗi cơn kéo dài
trong cơn đau ngực ở chuyển V4-6, men tim
khoảng 1 giờ lúc nghỉ, khám ở bệnh viện bạn
CKMB và HS-Troponin T tăng, siêu âm tim
sau đó chuyển đến Bệnh Viện Tâm Đức.
EF:50%, giảm động thành trước. Chúng tôi chẩn
Anh ấy hút thuốc lá 1 gói/ngày trong 10
đoán: nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.
năm, tăng huyết áp phát hiện trước đây 2 năm,
Bệnh nhân có chỉ định chụp mạch vành và tái
không có tiền sử tiểu đường và không tiền sử
tưới máu. Tuy nhiên, xét nghiệm máu cho thấy
gia đình bệnh mạch vành. Thăm khám lúc nhập
tiểu cầu: 1.061.000/mm3, bạch cầu: 16.800/mm3,
* Bệnh Viện Tim Tâm Đức, Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch,Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh,
ĐT: 0903928982 Email:


192

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

hồng cầu và hematocrit trong giới hạn bình
thường, CRP: 0.5mg/L, bệnh nhân không có dấu
hiệu nhiễm trùng.
Chúng tôi tiến hành chụp mạch vành: hẹp
khít 95% có hình ảnh huyết khối ở đoạn giữa
động mạch liên thất trước dòng chảy TIMI 1,
hẹp 40-50% nhánh mũ, thân chung trái và mạch
vành phải không tổn thương. Siêu âm trong
lòng mạch (IVUS) cho thấy mãng xơ vữa mềm,
hình ảnh huyết khối đoạn giữa nhánh liên thất
trước. Chúng tôi dùng liều nạp clopidogrel 400
mg đường uống và ức chế thụ thể GP IIbIIIa
(Eptifibatide). Sau đó thủ thuật tiến hành với 1
stent không phủ thuốc Chrono 3.5/31mm vào
đoạn đầu và giữa động mạch liên thất trước, tái
lập dòng chảy TIMI 3, kiểm tra IVUS: stent áp
tốt, mở tốt. Sau thủ thuật bệnh nhân ổn định, hết
đau ngực, men tim giảm dần.

Sau khi đặt stent Chrono 3.5/31mm.
Điều trị nội khoa sau thủ thuật bao gồm:
aspirin 250 mg, clopidogrel 150 mg (trong 7
ngày đầu sau đặt stent sau đó là 75 mg),
bisoprolol 5 mg, amlodipin 10 mg, valsartan 160

mg, rosuvastatin 10 mg. Truyền ức chế thụ thể
GP IIbIIIa (Eptifibatide) 24 giờ sau can thiệp
mạch vành.
Hội chẩn chuyên khoa huyết học: Xét
nghiệm tủy đồ và xét nghiệm nhiễm sắc thể
được thực hiện: Hình ảnh tăng sinh tủy, không
có tế bào lạ, tăng tiểu cầu nguyên phát do đột
biến gen V617F JAK2.

Hẹp khít 95% LADII

Theo dõi bệnh nhân sau 6 tháng với điều trị
nội khoa bệnh mạch vành và cùng chuyên khoa
huyết học thuốc ức chế tế bào (hydroxyurea) sau
đặt stent: ổn định, hết đau ngực. Tiểu cầu giao
động: 1.050.000 – 1.135.000 – 771.000 –
687.000/mm3. Bạch cầu giao động: 17.400 - 15.300
– 20.300 - 13.500/ mm3

BÀN LUẬN
Rối loạn tăng sinh tủy mạn tính thường liên
quan đến thuyên tắc động mạch, tĩnh mạch và
rối loạn vi tuần hoàn(10). Một số thuyên tắc mạch
như thuyên tắc tĩnh mạch cửa là triệu chứng
khởi đầu của rối loạn tăng sinh tủy(3). Đột biến
gen mã hóa Janus kinase 2 (JAK 2) xuất hiện hầu
hết các bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát và

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012

193


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

trong 50% bệnh nhân hoặc tăng tiểu cầu nguyên
phát hoặc xơ hóa tủy tiên phát(10). Tầm soát đột
biến gen JAK 2 có ý nghĩa trong các thuyên tắc
không giải thích được(4).
Bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát có thể
biểu hiện thiếu máu cơ tim(2). Tiêu chuẩn chẩn
đoán tăng tiểu cầu nguyên phát có đột biến gen
JAK 2 của hiệp hội huyết học Hoa Kỳ(9) bảng 1,
tiêu chuẩn chẩn đoán cho rối loạn này mới đây
có ngưỡng tiểu cầu là 600.000 – 400.000 /mm3(7).
Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng tiểu cầu nguyên
phát
A.1 Số lượng tiểu cầu > 600.000/mm3 kéo dài ít nhất 2
tháng.
A.2 Đột biến gen JAK 2
B.1 Không có nguyên nhân gây tăng tiểu cầu phản ứng
Ví dụ: chỉ số viêm bình thường
B.2 Không có bằng chứng thiếu sắt
B.3 Không có bằng chứng của bệnh đa hồng cầu
(polycythemia vera)
Hematocrit < giá trị giữa của khoảng bình thường.
B.4 Không có bằng chứng của bệnh Leukemia mạn
Không có nhiễm sắc thể Philadelphia

B.5 Không có bằng chứng xơ tủy.
Không có xơ hóa collagen và <= độ 2 của xơ hóa lưới
B.6 Không có hội chứng nguyên bào tủy
Không có loạn sản có ý nghĩa
Không có bất thường gen tế bào (Cytogenetic) gây rối loạn
tủy
Chẩn đoán tăng tiểu cầu nguyên phát khi: A1 + A2 +
B3-6 hoặc A1+B1-6

Những trường hợp lâm sàng cho thấy nhồi
máu cơ tim xảy ra trên bệnh nhân tăng tiểu cầu
tiên phát có đột biến gen JAK 2 và tái tắc cấp
trong stent nhiều lần thậm chí đã dùng 2 loại
chống ngưng tập tiểu cầu đường uống và ức chế
thụ thể GP IIbIIIa(4).
Bệnh nhân chúng tôi theo hình ảnh chụp
mạch vành và siêu âm trong lòng mạch (IVUS):
tổn xơ vữa vỡ tạo thành huyết khối đoạn giữa
nhánh liên thất trước, chúng tôi ưu tiên lựa chọn
stent không phủ thuốc vì thời gian nội mạc hóa
trong stent sớm hơn so với stent phủ thuốc và
giảm nguy cơ huyết khối trong stent ở bệnh
nhân tăng tiểu cầu. Ngoài thuốc chống ngưng
tập tiểu cầu đường uống, chúng tôi cũng sử
dụng thuốc ức chế thụ thể GP IIbIIIa với mục

194

đích giảm nguy cơ huyết khối cấp trong stent,
những trường hợp lâm sàng cũng được báo cáo

thành công sử dụng Ức chế thụ thể GP IIbIIIa ở
bệnh nhân đặt stent mạch vành có tăng tiểu
cầu(6). Gấp đôi liều clopidogrel (150mg) sau đặt
stent mạch vành ở bệnh nhân hội chứng mạch
vành cấp cũng được chứng minh giảm tỉ lệ
huyết khối cấp trong stent trong nghiên cứu lâm
sàng lớn gần đây(5).
Điều trị lâu dài bệnh nhân tăng tiểu cầu
nguyên phát có bệnh mạch vành đặc biệt bệnh
nhân có đặt stent là thách thức, cần có sự phối
hợp giữa chuyên khoa huyết học và tim mạch,
chúng tôi phối hợp điều trị nội khoa mạch vành
và thuốc ức chế tế bào cho kết quả tốt về giảm
số lượng tiểu cầu và phòng ngừa thứ phát bệnh
mạch vành cũng như huyết khối trong stent,
điều trị này cũng được khuyến cáo hướng dẫn
thực hành lâm sàng của hiệp hội huyết học và
hiệp hội thay thế tủy xương Ý về tăng tiểu cầu
nguyên phát(1).
Bảng 2.Khuyến cáo điều trị bệnh nhân tăng tiểu cầu
nguyên phát
1.Tất cả bệnh nhân
Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ tim mạch
2. Bệnh nhân nguy cơ cao (có bệnh sử thuyên tắc mạch,
hoặc tuổi >60, hoặc tiểu cầu >1500.000/mm3)
- Liều thấp aspirin + thuốc ức chế tế bào (hydroxyurea)
3. Bệnh nhân nguy cơ trung bình (tuổi 40-60, không có đặc
điểm nguy cơ cao)
- Hoặc theo nghiên cứu PT-1
- hoặc aspirin liều thấp (xem xét thuốc ức chế tế bào

(hydroxyurea) nếu có những yếu tố nguy cơ tim mạch
khác)
4. Bệnh nhân nguy cơ thấp (tuổi <40, không có đặc điểm
nguy cơ cao)
- Liều thấp aspirin.

KẾT LUẬN
Nhân trường hợp nhồi máu cơ tim không ST
chênh lên có tăng tiểu cầu, bệnh nhân được
chụp mạch vành và đặt stent, chọn stent không
phủ thuốc và điều trị chống ngưng tập tiểu cầu
tối ưu: gấp đôi liều clopidgrel 150 mg 1 tuần,
aspirin 250 mg, dùng ức chế thụ thể GP IIbIIIa,
sau đó kết hợp điều trị thuốc mạch vành với
thuốc ức tế bào, kết quả tốt trong thời gian theo

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
dõi sau 6 tháng. Nghiên cứu lâm sàng thêm trên
nhiều bệnh nhân và theo dõi trong thời gian dài
hơn là cần thiết trên nhóm bệnh nhân ít gặp này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

Barbui T, Barosi G, Grossi A, Gugliotta L, Liberato LN, Marchetti
M, Mazzucconi MG, Rodeghiero F, Tura S. (2004) Practice
guidelines for the therapy of essential thrombocythemia: a
statement from the Italian Society of Hematology, the Italian
Society of Experimental Hematology and the Italian Group for
Bone Marrow Transplantation. Haematologica 89:215-232.
Elliott MA, Tefferi A. (2005) Thrombosis and haemorrhage in
polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Br J
Haematol;128:275-90.
Hirshberg B, Shouval D, Fibach E, et al. (2000) Flow cytometric
analysis of autonomous growth of erythroid precursors in liquid
culture detects occult polycythemia vera in the Budd-Chiari
syndrome. J Hepatol;32:574-8.
Kusum Lata, M.D. Nalini Madiraju, M.D, Lee Levitt, M.D. (2010)
JAK2 Mutations and Coronary Ischemia, nejm.org july 22.

Nghiên cứu Y học

5.

Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et al. (2010) Double-dose
versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose
aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary
intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7):
A randomised factorial trial. Lancet 2010.
6. Michaels AD, Whisenant B, MacGregor JS. (1998) Multivessel
coronary thrombosis treated with abciximab(ReoPro) in a patient

with essential thrombocythemia. Clin Cardiol 21:134-138.
7. Murphy S, Peterson P, Iland H, Laszlo J. (1997) Experience of the
Polycythemia Vera Study Group with essential thrombocythemia:
a final report on diagnostic criteria, survival and leukemic
transition by treatment. Semin Hematol;34:29-39.
8. Patel RK, Lea NC, Heneghan MA, et al. (2006) Prevalence of the
activating JAK2 tyrosine kinase mutation V617F in the BuddChiari syndrome. Gastroenterology;130:2031-8.
9. Peter J. Campell and Anthony R.Green (2005), management of
polycythemia Vera and Essential Thrombocythemia, Hematology
2005.
10. Schafer AI. (2006) Molecular basis of the diagnosis and treatment
of polycythemia vera and essential thrombocythemia.
Blood;107:4214-22.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012

195