Khảo sát yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường nhiễm cetone

KHẢO SÁT YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
NHIỄM CETONE
Nguyễn Thế Thành*
TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá những yếu tố gây nhiễm cetone ở bệnh nhân đái tháo đường.
Phương pháp: Mô tả trên 16 bệnh nhân nhiễm cetone và xác định tỉ lệ của các yếu tố nguy cơ gây nhiễm
cetone nằm điều trị tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 1/2009 đến tháng 7/2009.
Kết quả: Không điều trị: 13/16 chiếm tỉ lệ 81,2%; -Sang chấn nhiễm khuẩn: 10/16 chiếm tỉ lệ 62,5%; -Cạn
kiệt tế bào beta tụy: 10/16 chiếm tỉ lệ 62,5%; -Cạn kiệt tế bào beta tụy đựơc đánh giá bằng C-peptide sáng đói
<1ng/ml phù hợp với lâm sàng.
Kết luận: Không tuân thủ điều trị, sang chấn nhiễm khuẩn, cạn kiệt tế bào beta tụy đều giữ vài trò quan
trọng trong việc nhiễm cetone. Cạn kiệt tế bào bêta nên được đánh giá bằng C-peptide sáng đói <1ng/ml để bệnh
nhân có hướng điều trị thích hợp.
Từ khóa: Chức năng tế bào beta, Ngưng insulin, Đái tháo đường nhiễm cetone, Nhiễm cetone acide.
ABSTRACT
THE RISK FACTORS IN SUBJECTS WITH KETOSIS-PRONE DIABETES
Nguyen The Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 84 - 89
Aim: To evaluate risk factors in subjects with ketosis-prone diabetes.
Methods: Descriptive in 16 subjects with ketosis-prone diabetes, hospitalized at Nhân Dân Gia Đinh
hospital in 1/2009 to 7/2009, and confirm the rate of risfactors.
Results: Untreatement: 13/16 at the rate of 81,2%. Stress such as infection: 10/16 at the rate of 62,5%.
Absent beta cell function: 10/16 at the rate of 62,5%.
Conclusions: Incompliance, Stress such as infection, absent beta cell function plays an important role in
subjects with ketosis-prone diabetes. Absent beta cell function should be estimated in these patients by fasting Cpeptide <1ng/ml to have suitable treatment for them.
Key words: Beta-cell function, Ketosis-prone diabetes , C-peptide: C-peptide,Ketoacidosis
ĐẶTVẤNĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) nhiễm cetone là biến chứng cấp ở bệnh ĐTĐ típ 1 bỏ trị cũng như ĐTĐ típ1
và típ2 khi có các sang chấn như nhiễm khuẩn vv(1,2).Tuy nhiên đôi khi chúng tôi vẫn gặp những
trường hợp ĐTĐ típ2 lúc đầu đáp ứng tôt với điều trị, sau thời gian nhiều năm nhiều tháng, bênh
nhân đáp ứng kém dần với thuốc hạ đường huyết (ĐH) uống vào nhiễm cetone nên phải chuyển sang
điều trị bằng insulin(3), bên cạnh đó có những bệnh nhân mới chẩn đoán lúc vào nhiễm ceton ngay.

Do đó để có hướng xử tri thích hợp khi bệnh nhân nhập viện cũng như khi ra viện, chúng tôi tiến
hành khảo sát các yếu tố đưa đến tình trạng nhiễn cetone của bệnh nhân, qua đó có hướng xử trí thích
hợp.

Mục tiêu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát các yếu tố gây nhiễm cetone máu ở bệnh nhân ĐTĐ.

85


Mục tiêu chuyên biệt
- Đánh giá sự tuân thủ điều trị.
- Đánh giá những sang chấn bệnh nhân mắc phải.
- Đánh giá tình trạng tinh trạng tình trạng tiết insulin của tế bào beta tụy.
TỔNG QUAN
Đái tháo đường nhiễm cetone acide có đặc điểm đường huyết tăng cao hơn 300 mg/dl,
pH máu< 7,3 và dự trữ kiềm <15mEq4m /l, tuy nhiên cũng có những trường hợp nhiêm
cetone nhẹ pH >7,3 dự trữ kiềm >15mEq/l.Theo cơ chế bệnh sinh: Chủ yếu do thiếu insulin
tuyệt đối hay tương đối trầm trọng kèm theo các hormnon kháng insulin, các hormone này
tăng khi mang thai hay có các bệnh cấp tính như nhiễm khuẩn vv(1)...
Ngoài những yếu tố thường gặp như những sang chấn, người ta còn kể đến những yếu
tố lien quan đến sự tuân thủ điều trị như ngưn�n nhất
(ng/ml)
3,140
4,290

87

Đánh giá tình trạng cạn kiệt tế bào beta dựa vào biểu lộ lâm sang phải dùng insulin
16 bệnh nhân nghiên cứu khi ra viện có 11 bệnh nhân phải dùng insulin tiếp tục, trong
số này có 3 bệnh nhân phải dùng insulin vì lý do bệnh: 2 suy thận và 1 bị viêm gan.

So sánh C_peptide giữ nhóm dùng thuốc thuốc uống hạ đường huyết và insulin
C-peptide đói:
Thuốc dùng
khi ra viện
Dùng thuốc
uống
Insulin

Số bệnh
nhân
5

C-peptide ñói
trung bình
T= 1,806±0,655

8

T= 0,375± 0,410

C_peptide sang đói ở nhóm thuốc uống cao hơn hẳn nhóm thuôc chích có ý nghĩa thống kê:
P=0,033.
C-peptide 2 giờ sau ăn:
Thuốc dùng
khi ra viện
Nhóm dùng

thuốc uống
Nhóm dùng
insulin

Số bệnh
nhân
5

C-peptide sau ăn 2
giờ trung bình
T= 2,140±0,818

8

T= 0,510±0,475

C_peptide sau ăn 2 giờ ở nhóm thuốc uống cao hơn hẳn nhóm thuôc chích có ý nghĩa
thống kê: P=0,046.

Đánh giá cạn kiệt tế bào beta dựa vào 2 tiêu chuẩn:C-Peptide đói <1ng/ml và 2 giờ sau
ăn <1,5ng/m l:
Thuốc dùng Số bệnh C-Peptide C-Peptide 2 giờ
khi ra viện
nhân ñói <1ng/ml sau ăn <1,5ng/m l:
Nhóm dùng
5
0/5
3/5
thuốc uống
Nhóm dùng

11
10/11
10/11
insulin

Trong nhóm11 bệnh nhân phải dùng insulin khi ra viên: Số bệnh nhân đạt tiêu chuẩn
này 10/16 bệnh nhân chiếm tỉ lệ: 62,5%
01 bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn này nhưng phải dùng insulin lý do suy thận. Trong nhóm
5 bệnh nhân ra viện dùng được thuốc uống:
Cả 5 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn C-peptide sáng đói>1ng/ml nhưng chỉ có 3 bệnh nhân
đạt tiêu chuẩn C-peptide sau ăn >1,5ng/ml.
BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi đời: và tuổi bệnh
Tuổi ñời

Trung bình
Nhỏ nhất
57,88+-17,29 năm 28 năm

Lớn nhất
80 năm

Chúng tôi có bệnh nhân nhỏ tuổi nhất 28 tuổi và nhiễm ceton ngay khi phát hiện ĐTĐ
điều này rất phù hợp với ĐTĐ típ 1.Có thể qua cơ chề đáp ứng miễn dịch các tế bào beta bị
hủy diệt và tuyến tụy không khả năng tiết insulin lúc đó bệnh nhân nhiễm cetone ngay,

88

nhất là khi có yếu tô1 tán trợ làm tăng sự đề kháng insulin như khi có một nhiễm khuẩn nào
đó: ở bệnh nhân này có thai chết lưu, cũng có thể tình trạng ĐTĐ nặng đã làm thai chết.
Trong khi đó bệnh nhân lớn tuổi nhất có tuổi bệnh 7 năm: Như chúng ta biết ĐTĐ
Típ 2 là sự tiết không đủ insulin và sự đề kháng insulin do đó trong điều trị người ta
thường dùng thuốc kích thích tế bào beta tiết ra insulin cũng như dùng thuốc làm giảm
đề kháng insulin. Sau một thời gian nhiều năm nhiều tháng tế bào beta cạn kiệt không
tiết được insulin lúc này bệnh nhân có thể biểu lộ của ĐTĐ típ 1 sẽ nhiễm ceton nếu
thiếu insulin nhất là khi có sang chấn nhiễm khuẩn v.v…: Ở bệnh nhân này vừa bỏ trị
vừa có sang chấn nhiễm khuẩn.

Đường huyết và HbA1c
Đường huyết:
HbA1c:

Trung bình
19,2±6,74mmol/l
12,96±3,79

Nhỏ nhất Lớn nhất
19,2
41,4
6,4
18.

Đường huyết ở bệnh nhân nhiễm cetone thường phải trên 3g/l tức trên 16,5 mmol/l điều
này giúp lọai bỏ những trường hợp nhiễm ceton do đói tế bào. Ở đây trường hợp thấp nhất
cũng có đường huyết 19,2 mmo/l.
HbA1c thường phản ảnh ĐH 3 tháng trước: Chúng tôi có một trường hợp HbA 1c thấp
6,4%, 28 tuôi vào trong bệnh cảnh hôn mê nhiễm cetone acid điều cho thấy bệnh nhân mới

bị ĐTĐ đã bị nhiễm cetone ngay. Điều này phù hợp cho ĐTĐ típ 1 vì ĐT Đ típ 2 thường
diễn tiến âm thầm và khi có chẩn đoán HbA 1c thường cao.Do đó gần đây hiệp hội ĐTĐ
Hoa Kỳ đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ đựa trên HbA1c khi ≥ 6,5% (10) theo chúng tôi
chỉ phù hợp cho ĐTĐ típ 2.

Không điều trị: 13/16 Chiếm tỉ lệ 81,2%
Bệnh bỏ trị sẽ nhiễm cetone ngay nếu tế bào beta tụy cạn kiệt nếu không bệnh nhân
thường có sang chấn nào đó như nhiễm khuẩn v.v...(1,2). Chúng tôi có 6/13 bệnh bỏ trị và
7/13 bệnh nhân chưa được điều trị do mới phát hiện. Do đó khi bỏ trị nhiễm ceton vẫn
cần tìm yếu tố nhiễm khuẩn để điều trị và phối hợp với kiểm sóat đường huyết bằng
insulin, khi nhiễm khuẩn giải quyết xong, đường huyết kiểm sóat được, sạch cetone, lúc
này cũng cần đánh giá chức năng tế bào beta tụy qua C-peptide: Nếu còn họat động tốt có
thể trở lại thuốc viên, điều này phù hợp Katharyn và cộng sự tránh phải dùng insulin
vĩnh viễn(5) nhưng nếu cạn kiệt nên tiếp tục dùng insulin vì dùng thuốc uống hạ đường
huyết,cetone có thể bị nhiễm lại.

Sang chấn mắc phải. 10/16 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 62,5%
Nhiễm ceton thường xảy ra ở ĐT Đ típ 1 và típ 2 có sang chấn, do đó yếu tố sang chấn
như nhiễm khuẩn cần tìm kiếm để điều trị theo các y văn yếu tố này có thể lên đến 50%,
chúng tôi tìm thấy 62,5% trong nhóm nghiên cứu.Trường hợp nặng cần điều trị kháng sinh
ngay nhất là ĐT Đ típ 2 tuổi bệnh ngắn trước đó không biểu lộ cạn kiệt tế bào beta tụy.

Đánh giá tình trạng tiết insulin thông qua C_peptide
C_peptide
Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
C-Peptide ñói:ng/ml 1,02 ±0,98
0,033
3,140
C-Peptide 2 giờ sau ăn 1,30±1,21
0,034

4,290
ng/ml

89


Bệnh nhận có C-peptide sáng đói nhỏ nhất 0,033ng/ml và C-peptide sau ăn 2 giờ lớn
nhất 0,034 là bệnh nhân nữ có tuổi đời 73 năm và tuổi bệnh 10 năm: Bệnh nhân này phải
dùng insulin liên tục, ngưng insulin bệnh nhân nhiễm cetone ngay.
Do đó khi với C-peptide sang đói thấp và C-peptide không tăng sau ăn 2 giờ: Đây là dấu
cạn kiệt tế bào beta tụy.
Sau khi kiêm sóat yếu tố nhiễm khuẩn và cetone trừ lý do bệnh lý khác phải dùng
insulin như suy thận viêm gan; Chúng tôi có 2 nhóm bệnh nhân khi ra viện một nhóm kiểm
sóat đường huyết được bằng thuốc viên hạ đường huyết và nhóm kiểm sóat được đường
huyết bằng insulin: C-peptide cả sang đói và sau ăn ở nhóm dùng thuốc viên cao hơn hẳn
nhóm phải dùng insulin có ý nghĩa thống kê lần luợt là P=0,033 và P=0,046. Điều này cho
thấy C-peptid là thử nghiệm tốt để đánh giá cạn kiệt tế bào beta tụy, kết quả C-peptide có
được phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng.

Đánh giá cạn kiệt tế bào beta dựa vào 2 tiêu chuẩn:C-Peptide đói và 2 giờ sau ăn
Cho đến nay tại Việt Nam chúng tôi chưa thấy công trình nghiên cứu nào về điểm cắt
cho C-peptide sang đói và sau ăn ở bệnh nhân có tế bào beta tụy cạn kiệt.Thử nghiệm
C-peptide chúng tôi xử dụng được thực hiện tại Trung Tâm Chẩn Đoán Y Khoa, tuy
nhiên kết quả ở đây bình thường khi <3ng/ml: Đây là trị số cho người bình thường, lớn hơn
khi có sự tăng tiết quá mức thường được dùng cho chẩn đoán insulinome.Do đó để đánh
giá sự cạn kiệt của tế bào beta tụy: C-peptide sang đói chúng tôi dựa vào số liệu C-peptide
sáng đói theo tác giả Koskimen P(6). Landin-Olsson M(7) và cộng sự đã xử dụng C-peptide
sáng đói tế bào beta tụy bảo tồn khi ≥ 1ng/ml và cạn kiệt khi <1ng/ml,theo tác giả đây là
điểm cắt được chấp nhận rộng rãi(6,7).Tương tự tác giả Guillermo E. Umpierez cũng chọn
điểm cắt C-peptide đói cho tếbào beta bảo tồn là >1ng/ml và C-peptide sau kích thích

glucagon>1,5ng/ml(4).
Chúng tôi chưa có điều kiện chích glucagon, và chưa thực hiện tốt bữa ăn chuẩn để
đánh giá chính xác C-Peptide sau ăn, cũng chưa thực hiện đầy đủ 16 bệnh nhân có tỉ số giữa
C-peptide và đường huyết do đó dựa trên C-peptide sáng đói làm tiêu chuẩn để đánh giá
cạn kiệt tế bào beta tụy: Chúng tôi thấy 10 bệnh nhân ra viện có C-peptide <1ng/ml đều phải
dùng insulin, 01 bệnh nhân có C-peptide >1ng/ml không đạt tiểu chuẩn cạn kiệt tế bào beta
phải dùng insulin lý do có suy thận.
Trong nhóm 5 bệnh nhân có thể dùng thuốc viên khi ra viện, 5 bệnh nhân này đều có Cpeptide sáng đói >1ng/ml, nhưng C-peptide sau ăn hai bệnh nhân này không đạt chuẩn
>1,5ng/ml: Điều này có thể khi thử nghiệm C-peptide 2 giờ sau ăn chúng tôi chưa có được
bữa ăn chuẩn và cũng có thể C-peptide sau kích thích các tác tác giả khác thường dùng
glucagon chích: Hiện nay chúng tôi chưa có.
Do đó khi bệnh nhân có C-peptide <1ng/ml cần chú ý bệnh nhân có nhiều khả năng cạn
kiệt tế bào beta tụy. Tuy nhiên cần theo dõi và thử lại sau 6 tháng vì nhiều bệnh nhân có khả
năng hồi phục tế bào bê ta tụy nhất là ở bệnh nhân ĐT Đ mới phát hiện(9).
KẾTLUẬN
Qua nhận xét sơ khởi 16 bệnh nhân ĐTĐ có nhiễm cetone chúng tôi có một số nhận xét
sau:

90


- Ba yếu tố tham gia vào nhiễm ceton máu ở bệnh nhân ĐTĐ được ghi nhân như sau:
Về tuân thủ điều trị: Không điều 13/16 bệnh nhân.chiếm tỉ lệ 81,2%
Sang chấn như nhiễm khuẩn được ghi nhận: 10/16 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 62,5%
Cạn kiệt tế bào beta tụy 10/16 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 62,5%
- Trong số 13 bệnh nhân không điều trị có 7/13 bệnh nhân mới phát hiện chưa được điều
trị chiếm tỉ lệ 53,85%, do đó cần chú ý tầm sóat bệnh ĐTĐ tránh để vào nhiễm cetone nặng.
- Cạn kiệt tế bào bêta dựa trên C-peptide sáng đói<1ng/ml phù hợp ở bệnh nhân chúng
tôi phải dùng insulin, cũng như bệnh nhân có thể điếu trị bằng thuốc viện kiểm sóat được
đường huyết đều có C-peptide đói >1mg/ml.

Đây chỉ là nhận xét sơ khởi trên 16 bệnh nhân, để nhận xét có giá trị cần cỡ mẫu lớn hơn
số liệu nhiều hơn, và cần làm thêm tỉ số C-peptide /glucose nhất là sau ăn để đánh giá chính
xác hơn sự cạn kiệt tế bào beta tụy.
TÀI LIỆU THAMKHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Mai Thế Trạch-Nguyễn Thy Khuê. Nhiễm cetone acid và tăng áp lực thẩm thấu máu trên bệnh nhân Đái Tháo đường. Nội
Tiết Học Đại Cương, Nhà Xuất Bản Y Học 2007.Tr 601-611.
Nguyễn Hải Thủy. Nhiễm Toan Ceton Chẩn Đoán Và Điều Trị Dự Phòng. Khuyến Cáo về Bệnh Đái Tháo Đường, Hội
Nội Tiết Đái Tháo Đường Việt Nam. Nhà Xuất Bản Y Học 2009. Tr:113-125.
Nguyễn Thế Thành. Vài quan điểm mới về kiểm sóat đường huyết ở bệnh hhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin.
Thời sự Y Dược Học tháng 12-1996, số 12
Guillermo E. Ketosis-Prone Type 2 Diabetes. Diabetes Care, Volume 29,Number 12,December 2006: P:2755-2757.
Tan KCB, Mackay IR, Zimmet PZ., Hawkins BR, Lam KSL, Metabolic and immunologic features of chinese patients with
atypical diabetes mellitus.
Koskimen P, Vilkari J, Irjala K, Kaihola HL,Seppala P C-peptide determination in the choice of treatment in diabetes
mellitus. Scand JClin Lab Invest 1985; 45: 589-597.
Landin-Olsson M, Nilsson Ko,Lernmark A, Sundkvist G. Islet cell antibodies and fasting C-peptide predict insulin
requirement at diagnosis of diabetes mellitus.

Linfoot.P, Bergstom and Ipp.E Pathophysiology of ketoacidosis in Type 2 diabetes mellitus. 2005 Diabtes UK. Diabetic
Medcine,22. 1414-1419.
Maldonado MR, Otiniano ME, Cheema.F, Rodriguezt L and Balasubramanyam A. Factor associated with insulin
discontinuation in subjects with ketosis-prone diabetes but preserved beta-cell function
Martha Kerr. ADA 2009: Expert Committee Recommends Use of Hemoglobin A1C for Diagnosis of Diabetes.
/>Cavaglan MK and Polonsky KS. Insulin secretion invivo. Joslin’s Diabetes Mellitus, Fourteen edition, 2005L:p 109-119
Diabetologia 1990; 33:361-568.
Zhiguang ZH, Lingli O, Peng, Jian. Diagnostic role of antibodies to glutamic acid decarboxylase in latent autoimmune
dibetes mellitus in adults. Chinese Medical journal 1999; 112(6): 554-557.

91