Bài giảng Cường giao cảm và các vấn đề lâm sàng phối hợp

Cường giao cảm và các vấn đề
lâm sàng phối hợp
GS. TS. BS. Nguyễn Đức Công
Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất
Đại học Y Dược Tp. HCM
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Khoa Y, ĐHQG Tp. HCM


Cường giao cảm là gì?

1

Các yếu tố thần kinh giao cảm có vai trò
trong rất nhiều chức năng duy trì hằng
định nội môi, bao gồm cân bằng năng
lượng và kiểm soát HA1,2

2

Tăng hoạt hóa giao cảm kéo dài (cường
giao cảm) đã được chứng minh là có vai
trò trong sự xuất hiện hội chứng chuyển
hóa và các YTNC tim mạch khác2

3

Cường giao cảm được kích hoạt bởi:
• Các cơ chế phản xạ (rối loạn thụ thể áp
lực HA)
• Các yếu tố chuyển hóa (kháng insulin)

• Các yếu tố thể dịch (AT II, leptin)2

1. Egan BM, Basile J, Chilton RJ et al. Cardioprotection: the role of β-blocker therapy. J Clin Hypertens. 2005;7(7):409–16.
2. Grassi G. Sympathetic overdrive and cardiovascular risk in the metabolic syndrome. Hypertens Res. 2006;29:839–47.
3. License granted by alila© 123RF.com. Sympathetic pathway of the ANS (system, nervous, anatomy).


CƯỜNG GIAO CẢM TRONG TĂNG HUYẾT ÁP:
Liên quan béo phì

L: 30 người thể hình chuẩn; PO: 20 người béo ngoại biên; CO: 26 người béo bụng
VNM/MTA/0617/0010d

Grassi G et al. J Hypertens 2004;22:236-239


Đái tháo đường có thể kích hoạt
hệ thống thần kinh giao cảm

VNM/MTA/0617/0010d
4


Hoạt tính giao cảm tăng ở người ĐTĐ và THA1,2
p<0.001
p<0.001

110

Sympathetic activity (impulses/100

beats)

p<0.01

100

p<0.001

VNM/MTA/0617/0010d

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

1

EHT+DM

EHT

DM

NT

NT: HA bình thường; DM2: ĐTĐ týp 2; EHT: tăng huyết áp vô căn (n = 17/nhóm)

1. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta-blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House5
USA;2011; Fig. 3-6

2. Huggett RJ, Scott EM, Gilbey SG et al. Circulation. 2003;108:3097–101.


Thuốc lá có thể kích thích
hệ thống thần kinh giao cảm

VNM/MTA/0617/0010d
1

6


Hội chứng cường giao cảm đóng vai trò quan
trọng trong sinh lý bệnh BMV1-4
VNM/MTA/0617/0010d

 Hoạt tính thần kinh giao cảm

Phóng thích norepinephrine

Kích thích thụ thể β1

 Tần số tim
 Thời gian giữa

hai nhịp đập
 Co cơ tim

7

Tổn thương cơ học/
mạch máu
• Tăng xơ vữa động mạch
• Bong tróc mảng xơ vữa
• Nguy cơ thiếu máu tim

SUY TIM

Kích thích thụ thể β1

 Giải phóng
Renin
 Angiotensin

ĐỘT TỬ

Egan BM, Basile J, Chilton RJ et al. J Clin Hypertens. 2005;7(7):409-–16.

7


CƯỜNG GIAO CẢM TRONG TĂNG HUYẾT ÁP:
Cơ chế

VNM/MTA/0617/0010d

/>
/>

Vai trò của cường giao cảm ở bệnh nhân
tăng huyết áp

VNM/MTA/0617/0010d


Mức hoạt hóa giao cảm tùy theo mức độ
tăng HA, thể tăng HA và dung mạo HA 24 giờ

NT1, NT2, NT3: normotensive subjects; MEH: mild-to-moderate hypertension; SHE: severe
hypertension; WCHT: white-coat hypertension; MHT: masked hypertension; NDHT:
nondipper hypertensives; RDHT: reverse dipper hypertensives.
Grassi G. Hypertension 2009;54:690-697


Cường giao cảm tăng nguy cơ
tử vong tim mạch ở BN tăng HA1
Long-term prospective study of CVD (36-year follow up [biennial examinations]) n=5209 (Framingham
Heart Study)
60

VNM/MTA/0617/0010d

Age-adjusted 2-year death rate per 1000

CHD (Coronary heart disease)n=2037
50

men with hypertension
53

CVD (Cardiovascular disease)
All-cause

40

37
30

29
20

22

16.5
10

27

24.9
15.5

15.5

19

11.1

9.8

0

< 65

65-74

75-84

Heart rate (bpm)

> 84

Gillman MW, Kannel WB, Belanger A et al. Influence of heart rate on mortality among persons with 11
hypertension: The Framingham Study. Am Heart J. 1993;125(4):1148-54.


Tăng nhịp tim là chỉ điểm của tăng giao cảm
trong tăng huyết áp, béo phì và suy tim sung
huyết

VNM/MTA/0617/0010d
12

MSNA: muscle sympathetic nerve activity


Tần số tim ở bệnh nhân tăng huyết áp

Phân bố nhịp tim trên 38.145 bệnh nhân tăng huyết áp

25
20

% bệnh nhân

VNM/MTA/0617/0010d

>30%

20.8
19.4

15

14.5

13.9

9.6

10

8.0

5

4.3

3.7

2.6

1.4

0.9

0

<55

5560

6065

6570

7075

7580

8085

8590

0.5

90- 95- 100- 105- >110
95 100 105 110

Nhịp tim (lần/phút)

Farinaro E et al, Nutr Metab Cardiovasc Dis 1999:9;196

0.5


Tăng tần số tim là yếu tố tiên lượng độc lập
gia tăng tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân THA

60

60
50
Tỉ lệ điều chỉnh theo tuổi / 1,000

VNM/MTA/0617/0010d

Tỉ lệ điều chỉnh theo tuổi / 1,000

Nam

50

CHD
CVD
Tất cả nguyên nhân

40

30
20
10
0

< 65

65-74
75-84
Nhịp tim (nhịp/phút)

85+

Nữ

CHD
CVD
Tất cả nguyên nhân

40
30
20
10
0

< 65

65-74
75-84
Nhịp tim (nhịp/phút)

85+

Theo dõi 2 năm trên BN tăng huyết áp cho thấy
tỉ lệ tử vong tăng ở BN có tần số tim cao hơn

Gillman MW et al., Am Heart J 1993;125:1148-54


VNM/MTA/0617/0010d

Giá trị tiên lượng sống còn của nhịp tim thông qua phân tích các
nghiên cứu :
IPC study: 13 386 BN THA:
+ RHR có liên quan với tử vong do mọi nguyên nhân ở cả nam và
nữ.
+ Nam giới: RHR có giá trị tiên lượng độc lập tử vong do tim
mạch (p < 0.001)
+ Nữ RHR > 100 so với < 60: tăng tỉ lệ tử vong do đột quỵ
(p=0.054).
Syst-Eur: (THA tâm thu ở người có tuổi >70): RHR > 79bpm có giá trị
tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân.
LIFE: RHR tăng 10 nhịp tử vong do tim mạch tăng 16%, tử vong do
mọi nguyên nhân tăng 25% (độc lập với tác dụng hạ áp)
Glasgow Blood Pressure clinic study: THA + RHR > 80 bpm tăng tỉ lệ
tử vong do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân
-

 Thay đổi RHR trong điều trị rất quan trọng, có giá trị
15

tiên lượng sống còn


Ý nghĩa tiên lượng của tần số tim ở bệnh nhân THA
được điều trị (nghiên cứu VALUE, n = 15 193)
14%

VNM/MTA/0617/0010d

Cumulative primary event rate

12%

1- BN có HA được

High HR, BP uncontrolled

kiểm soát:

High HR, BP controlled
10%

Low HR, BP uncontrolled

Biến cố tim mạch

Low HR, BP controlled

53% (p < 0,001)

8%

nếu TST cao
2- BN có HA không

6%

được kiểm soát:
4%

Biến cố tim mạch
34% (p = 0,002)

2%

nếu TST cao
0%
250

500

750

Julius S et al. Am J Cardiol 2012;109:685-692

1000

1250

1500

Days since year 1 and patients at risk


VNM/MTA/0617/0010d

Điều
trị

17


CƯỜNG GIAO CẢM TRONG TĂNG HUYẾT ÁP:
Ảnh hưởng của thuốc hạ áp

VNM/MTA/0617/0010d

Drug class

Effects on peripheral SNS

Effects on cardiac SNS

Central sympatholytics

↓↓↓

↓

Alpha-blockers

↓↓↓

↔

Thiazide diuretics

↑↑↑

↔

Anti-aldosterone agents

↓

↔

Beta-blockers

↓

↓↓↓

Short-acting CA

↑↑↑

↑↑↑

Long-acting CA

↓↔

↔↑

ACE inhibitors

↓↔

↔

↓↔

↔

Angiotensin II receptor
blockers*
Angiotensin-converting enzyme (ACE)

CA: Calcium antagonists (CA) Sympathetic nervous system (SNS)

*Although laboratory studies suggest that angiotensin II receptor blockers may inhibit the SNS, they have been shown to increase sympathetic activity in
young hypertensive patients2
1. Grassi G. Sympathetic overdrive in hypertension: clinical and therapeutic relevance. J Cardiol Pract. 2015;13(24):24 Nov 2015.

18

2. Heusser K, Vitkovsky J, Raasch W et al. Elevation of sympathetic activity by eprosartan in young male subjects. Am J Hypertens. 2003;16(8):658–64.

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II làm tăng hoạt tính giao cảm
ở nam giới trẻ có HA bình thường hoặc THA nhẹ1,2
Nghiên cứu dùng eprosartan 600 mg/ngày so với giả dược trong 1 tuần cho 29
người đàn ông trẻ có HA bình thường hoặc THA nhẹ*
43.9

VNM/MTA/0617/0010d

% difference in mean values after
1 week of treatment
(eprosartan vs. placebo)

40

30

**
*p<0.05; **p<0.01 eprosartan vs.
placebo

24.7

20

*

10

**
0

5.4

-5.6

-10
Mean arterial pressure
(mmHg)

Heart rate
(beats/min)

Muscle sympathetic
nerve activity
(bursts/min)

Plasma norepinephrine
(ng/mL)

1. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta-blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House-USA;2011; Fig. 3-30 19
2. Heusser K, Vitkovsky J, Raasch W et al. Elevation of sympathetic activity by eprosartan in young male subjects. Am J Hypertens. 2003;16(8):658–64.


Thuốc chẹn  bảo vệ tim trong mọi giai đoạn
của chuỗi bệnh lý tim mạch
Coronary
thrombosis

Myocardial
ischemia

Myocardial
infarction
Arrhythmias
and loss of muscle
Neurohormonal
activation

VNM/MTA/0617/0010d

CAD

Atherosclerosis
LVH

Sudden
death

Remodelling

Betablockers

Ventricular
enlargement
Risk factors
• Hyperlipidemia
• Hypertension
• Diabetes
• Smoking

CHF

Death

Left ventricular hypertrophy (LVH)
Coronary artery disease (CAD)
Chronic heart failure (CHF)
20

Adapted from Willenheimer R, Erdmann E. Beta-blockade across the cardiovascular
continuum -– when and where to use? Eur Heart J Suppls. 2009;11(Suppl A):A1–2.


Thuốc chẹn  giảm tử vong ở bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 THA, thừa cân hoặc béo phì
20-year follow up of the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

1,2

VNM/MTA/0617/0010d

Proportion with event

0.8
Angiotensin-converting
enzyme (ACE)

ACE inhibitor
Beta-blocker
0.6

*

0.4

23% giảm tử vong
do mọi nguyên
nhân ở bn dùng
chẹn beta (*p<0.05)
1

0.2

0
4

8

12

16

20

Years since randomization

1. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type-2 diabetes:
21
UKPDS 39. BMJ. 1998:313–20.
2. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR. Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type-2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1565–

76.


Hiệu quả ngừa biến cố (tử vong, NMCT, đột quị)
Thuốc chẹn  so với các thuốc điều trị tăng HA khác
Bệnh nhân trẻ/trung niên

VNM/MTA/0617/0010d

Khan N, McAlister FA. CMAJ 2006;174:37-42.


Hiệu quả ngừa biến cố (tử vong, NMCT, đột quị)
Thuốc chẹn  so với các thuốc điều trị THA khác
Bệnh nhân cao tuổi

VNM/MTA/0617/0010d

Khan N, McAlister FA. CMAJ 2006;174:37-42.


Ảnh hưởng của thuốc chẹn  chọn lọc và không
chọn lọc ở người trẻ/trung niên nghiện thuốc lá
Hút thuốc lá
VNM/MTA/0617/0010d

 phóng thích
epinephrine

Thụ thể 1

 co bóp cơ
tim,
 tần số tim

Thụ thể 2

dãn mạch

Thụ thể 

co mạch

: tác động của thuốc chẹn  không chọn lọc
: tác động của thuốc chẹn 1 chọn lọc
Cruickshank JM. J Diab Res Ther 2016;2(4)


Bisoprolol: Tính chọn lọc β1 cao


In an in vitro study, bisoprolol had the highest selectivity
for β1-receptor with a 19-fold higher affinity for β1receptor than β2-receptor1
20

19.6

β2/β1 selectivity ratio

VNM/MTA/0617/0010d

18
16
14
12
10
7.5

8

6.0

6

5.7

4
2
0

Bisoprolol

Betaxolol

Metoprolol

Atenolol

0.6

0.3

Carvedilol

Propranolol

Smith C, Teitler M. Cardiovasc Drugs Ther
1999;13:123-6.