Kết quả điều trị vi phẫu thuật 152 ca túi phình động mạch não vỡ tại Bệnh viện Bạch Mai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (307.6 KB, 4 trang )
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT 152 CA TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH
NÃO VỠ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Nguyễn Thế Hào*, Trần Trung Kiên*, Phạm Quỳnh Trang**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch não tại bệnh viện Bạch Mai.
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 152 trường hợp túi phình động mạch não vỡ, điều trị tại Bệnh viện
Bạch Mai từ 10/2013‐10/2014. Xác định thời gian bệnh nhân đến viện, đánh giá lâm sàng trước mổ, hình ảnh
phim chụp động mạch não, xác định thời điểm phẫu thuật, những biến chứng trong, sau mổ và chụp động mạch
não kiểm tra. Đánh giá kết quả sau mổ.
Kết quả: Hai phương pháp điều trị chính là kẹp cổ túi phình (98,7%) và bọc túi phình (1,3%). Biến chứng
trong mổ là vỡ túi phình 20,4%. Có 7,9% bệnh nhân phải đặt dẫn lưu não thất‐ổ bụng do giãn não thất mạn
tính ; 1,3% bệnh nhân có chảy máu tái phát; 9,8% bệnh nhân có thiếu máu não. Kết quả tốt ở thời điểm xa sau
mổ là 81,6% bệnh nhân.
Kết luận: Vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình là phương pháp hiệu quả và triệt để, được lựa chọn trong điều trị
phình động mạch não vỡ, cho kết quả tốt và tỉ lệ thành công cao.
Từ khóa:túi phình động mạch não.
ABSTRACT
MICROSURGICAL OUTCOME OF 152 PATIENTS WITH SAH DUE TO RUPTURED ANEURYSMES
AT BACH MAI HOSPITAL FROM 10/2013 TO 10/2014
Nguyen The Hao, Tran Trung Kien, Pham Quynh Trang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 446 – 449
Objective: To review the surgical modalities and complications of operation. Evaluate the outcome of
surgical treatment.
Method: This study is performedon 152 patients with aneurysmal SAH, who have been underwent the
surgical treatment at the Bạch Mai hospital, from 10/2013 to 10/2014, all patients were retrospectively analyzed.
The surgical outcome is followed up.
Results: Direct surgical clipping obliterated 98.7% aneurysms. The wrapping was used in 1,3% patients.
The intraoperative rupture were 20.4%. 7.9% patients with hydrocephalus were underwent ventriculo‐peritoneal
shunt. Postoperative haemorrhage were encountered in 1.3%, and postoperative ischemia was 9.8% patients.
GOS postoperative indicated that 81.6% patients experienced good recovery.
Conclusion: The surgical treatment play a important role for aneurysmal obliteration. Microsurgery for
clipping aneurysms was effective method, with low complication of the repeat hemorrhage and ischemia. The high
rate of patients had a good result.
Keywords: Aneurysmal
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu dưới màng nhện do vỡ túi phình
động mạch não (ĐMN) là một bệnh cảnh ngoại
khoa thần kinh nặng nề và diễn biến phức tap
với nhiều biến chứng như chảy máu tái phát,
giãn não thất, co thắt mạch máu não, rối loạn cân
* Bệnh viện Bạch Mai
** Bệnh viện Việt‐Đức
Tác giả liên lạc: BS. Phạm Quỳnh Trang ĐT: 0944.300.378
446
Email:
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Nghiên cứu Y học
bằng nước điện giải..., do đó việc điều trị thường
khó khăn, tỉ lệ tử vong và di chứng cao. Mục
đích điều trị là vừa giải quyết các biến chứng của
chảy máu vừa loại bỏ túi phình.
Điều trị loại bỏ túi phình ra khỏi vòng tuần
hoàn có thể bằng phẫu thuật hayqua đường nội
mạch. Phẫu thuật kẹp cổ túi phình bằng clip cho
đến nay vẫn được coi là phương pháp điều trị
triệt để và hiệu quả nhất.
Hiện nay, tại Bệnh viện Bạch Mai, điều trị vi
phẫu thuật vỡ túi phình ĐMN đãtrở thành
thường quy và có những kết quả đáng khích lệ.
Tổng kết 152 trường hợp vỡ túi phình ĐMN
được điều trị phẫu thuật, chúng tôi có những
đánh giá kết quả phẫu thuật và những biến
chứng trong và sau mổ của bệnh lý này.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
152 trường hợp chảy máu dưới màng nhện
do vỡ túi phình ĐMN, được chẩn đoán xác định
và điều trị phẫu thuật.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai từ
10/2013 đến 10/2014.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo một mẫu
bệnh án với các chỉ tiêu nghiên cứu đã hoạch
định trước. Xác định thời gian bệnh nhân đến
viện, đánh giá tình trạng lâm sàng trước mổ,
hình ảnh phim chụp hệ mạch não, xác định thời
điểm phẫu thuật, những nhận định trong mổ,
những biến chứng trong, sau mổ và chụp mạch
não kiểm tra sau mổ bằng chụp cắt lớp vi tính đa
dãy. Kết quả được đánh giá theo bảng kết quả
Glasgow. Số liệu được xử lý theo phương pháp
toán thống kê.
KẾT QUẢ
Giới và tuổi
69 Nữ và 83 Nam, tỉ lệ nữ/nam: 1/1,2.
Tuổi thay đổi từ 19 – 83, tuổi trung bình là
47,6.
Mạch Máu Não và Xạ Phẫu
Vị trí túi phình vỡ:
Vị trí túi phình
Động mạch thông trước
Động mạch não giữa
Động mạch thông sau
Động mạch mắt
Ngã 3 động mạch cảnh trong
Động mạch viền trai
Tuần hoàn sau
Số ca
74
36
22
8
3
5
4
Tỉ lệ phần trăm
48,7%
23,7%
14,5%
5,3%
2%
3,3%
2,6%
Tình trạng lâm sàng trước mổ
Được đánh giá theo phân độ của Hội PTTK
Thế giới:
Độ lâm sàng
Độ 1-2
Độ 3
Độ 4-5
Số bệnh nhân
96
39
17
Tỉ lệ %
63,2%
25,6%
11,2%
Thời gian từ khi chảy máu đến khi mổ
Thời điểm mổ
Trước ngày thứ 4
Từ ngày thứ 4-10
Sau ngày thứ 10
Số bệnh nhân
38
45
69
Tỉ lệ %
25%
29,6%
45,4%
Phương pháp phẫu thuật
Kẹp cổ túi phình: 150 (98,7%) bệnh nhân
Bọc túi phình: 2 (1,3%) bệnh nhân
Biến chứng trong và sau mổ
Biến chứng trong và sau mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Vỡ túi phình trong mổ
31
20,4%
Giãn não thất
12
7,9%
Thiếu máu não
15
9,8%
Chảy máu sau mổ
2
1,3%
Viêm màng não
2
1,3%
Nhiễm trùng vết mổ
1
0,7%
Viêm phổi
3
2%
Chụp mạch não kiểm tra sau mổ
Chúng tôi tiến hành chụp cắt lớp vi tính đa
dãy có dựng mạch não để kiểm tra bệnh nhân
sau mổ. 138 bệnh nhân được chụp kiểm tra
(90,8%) bệnh nhân, trong đó có 6 bệnh nhân
(3,9%) có tắc mạch não và 3 bệnh nhân (2%) còn
tồn dư túi phình.
Kết quả điều trị
Tốt: 124 (81,6%) bệnh nhân; Trung bình: 17
(11,2%) bệnh nhân; Xấu: 11 (7,2%) bệnh nhân.
447
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
BÀN LUẬN
Điều trị phẫu thuật cho các túi phình ĐMN
vỡ nhằmmục đích loại bỏ hoàn toàn túi phình ra
khỏi vòng tuần hoàn để tránh chảy máu tái phát.
Cho đến nay, phẫu thuật vẫn được coi là
phương pháp điều trị chủ yếu. Hầu hết các tác
giả đều thống nhất cho rằng phẫu thuật là lựa
chọn trước tiên trong điều trị những túi phình
động mạch não. Tình trạng bệnh nhân cũng là
một yếu tố chỉ định mổ. Những trường hợp
bệnh nhân quá nặng, hôn mê sâu, rối loạn hô
hấp không có chỉ định phẫu thuật. Thời điểm
mổ đã thay đổi đáng kể so với các nghiên cứu
trước đây. Tỉ lệ mổ sớm của chúng tôi đã tăng
lên đáng kể tới 25%. Kẹp cổ túi phình bằng clip
là phương pháp điều trị triệt để và hiệu quả
nhất, nếu phẫu thuật đạt được hai tiêu chuẩn:
loại bỏ hoàn toàn túi phình và đảm bảo sự toàn
vẹn của hệ thống mạch máu não, không làm hẹp
hay tắc mạch. Tại Bệnh viện Bạch Mai hiện nay
với kỹ thuật mổ vi phẫu, và sự đa dạng của các
loại clip, thì phần lớn các túi phình ĐMN có thể
loại bỏ được bằng phương pháp kẹp cổ túi
phình. Tuy nhiên, vẫn còn một phần nhỏ túi
phình không thể kẹp được cổ mà cần đến các
phương pháp điều trị thay thế. Trong nghiên
cứu chúng tôi kẹp được 98,7% tổng số túi phình,
còn 1,3% chúng tôi phải sử dụng phương pháp
bọc túi phình.
Biến chứng trong và sau mổ
Vỡ túi phình trong mổ
Trong nghiên cứu chúng tôi có 20,4% bệnh
nhân có vỡ túi phình trong mổ. Tình trạng lâm
sàng của bệnh nhân: Những bệnh nhân nặng có
tỉ lệ vỡ túi phình trong mổ cao hơn bệnh nhân có
tình trạng lâm sàng tốt do tình trạng phù não,
máu nhiều trong khoang dưới màng nhện, làm
dính, che khuất và thay đổi vị trí giải phẫu, khó
xác định được chính xác túi phình và các ĐMN.
Kết quả của chúng tôi cho thấy: 38% bệnh nhân
nặng có vỡ túi phình trong mổ, nhưng chỉ 16,5%
bệnh nhân ở tình trạng lâm sàng tốt có vỡ trong
mổ, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê, với
448
p<0,05. Thời điểm mổ cũng ảnh hưởng đến tỉ lệ
vỡ túi phình trong mổ. Trong nghiên cứu của
Schramm và Cedzich thì vỡ túi phình trong mổ
xảy ra ở 40% trường hợp phẫu thuật sớm và 20%
trường hợp mổ sau 72 giờ. Kết quả của chúng tôi
cho thấy 27% bệnh nhân mổ sớm và cấp cứu có
vỡ trong mổ và khi mổ chậm thì chỉ 8% bệnh
nhân vỡ túi phình trong mổ. Chúng tôi thấy
rằng chảy máu tái phát trước mổ là một yếu tố
thuận lợi cho vỡ túi phình trong mổ. 41,4% bệnh
nhân của chúng tôi có ít nhất một lần chảy máu
tái phát trước mổ bị vỡ trong mổ, chỉ 13,9%
không có chảy máu tái phát trước mổ bị vỡ trong
mổ. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê.
Giãn não thất
Tỉ lệ giãn não thất mạn tính có đặt dẫn lưu
não thất của chúng tôi không nhiều, chỉ 7,9%
bệnh nhân của chúng tôi được đặt dẫn lưu não
thất‐ổ bụng. Chúng tôi thấy giãn não thất
thường gặp ở những bệnh nhân có tình trạng
nặng và CMDMN nhiều. Kết quả nghiên cứu chỉ
ra rằng 2/3 số bệnh nhân giãn não thất cấp tính
có tổng số điểm độ lâm sàng và độ Fisher từ 7
trở lên. 50% bệnh nhân giãn não thất có biểu
hiệu lâm sàng sau chảy máu tái phát.
Chảy máu sau mổ
Tỉ lệ chảy máu sau mổ của chúng tôi là 1,3%
trong toàn bộ nhóm bệnh nhân nghiên cứu,
nguyên nhân chảy máu tại chỗ mổ do dập não
trong quá trình vén não và phẫu thuật. Chúng
tôi không có bệnh nhân nào bị chảy máu tái phát
do không kẹp được túi phình hay do còn tồn dư
túi phình.
Thiếu máu não
Chúng tôi có 9,8% bệnh nhân có thiếu máu
não, nguyên nhân chủ yếu là co thắt mạch máu
não và tắc mạch não. Co thắt mạch sau mổ là
hậu quả của hiện tượng tiêu máu dưới màng
nhện, do rối loạn cân bằng nước điện giải, hay
do chấn thương thành mạch trong quá trình
phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ
tắc mạch não là 3,9%. Các nghiên cứu khác cho
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Nghiên cứu Y học
thấy tỉ lệ tắc mạch máu não thay đổi từ 6–
12%(7,1,2,6). Nguyên nhân chủ yếu là do bị clip
kẹp, hay huyết khối(7).
Kết quả phẫu thuật
Được đánh giá khi bệnh nhân ra viện, theo 3
mức độ: tốt: bệnh nhân tỉnh táo, nhận biết được
xung quanh, trung bình: bệnh nhân còn hôn mê,
có thể liệt hoặc không, xấu: sống thực vật hoặc
tử vong. Theo tiêu chí này, kết quả bước đầu
chúng tôiđạt được: Tốt: 124 (81,6%) bệnh nhân;
Trung bình: 17 (11,2%) bệnh nhân; Xấu: 11 (7,2%)
bệnh nhân. Trong một nghiên cứu quốc tế đánh
giá kết quả phẫu thuật thực hiện ở nhiều trung
tâm PTTK trên thế giới cho thấy kết quả tốt:
78,3%; trung bình: 5,6%; xấu: 16%.
KẾT LUẬN
Túi phình động mạch não có khả năng điều
trị phẫu thuật với kết quả tốt đạt 81,6% với
98,7% kẹp được cổ túi phình. Biến chứng trong
mổ nguy hiểm là vỡ túi phình. Hai biến chứng
sau mổ là chảy máu tái phát, và thiếu máu não là
những nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ di
chứng và tỉ lệ tử vong sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Black.PM (1986), Hydrocephalus and vasospasm after
subarachnoid hemorrage from ruptured intracranial
aneurysms, Neurosurg, 1986, 18, 12‐16.
2.
Corsten.L, Raja.A, Guppy.K, et al (2001), Contemporary
management of subarachnoid hemorrhage and vasospasm:
The UIC experience, Surg Neurol, 2001, 56, 140‐150.
3.
Creissard.P, Anévrysmes intracrâniens (1993): Accidents
vasculaires cérébraux: Doin éditeur‐Paris, 1993, 511‐528.
4.
Fridriksson.S, Saveland.H, Jakobsson.KE, et al (2002),
Intraoperative complications in aneurysm surgery: A
prospective national study, J.Neurosurg, 2002, 96, 515‐522.
5.
Kassell.NF, Torner.JC, Jane.JA, et al (1990), The international
cooperative study on the timing of aneurysm surgery, Part 2,
Surgical results, J. Neurosurg, 1990, 73, 37‐47.
6.
Laidlaw.JD, Siu.KH (2002), Ultra – early surgery for
aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Outcomes for a
consecutive series of 391 patients not selected by grade or age,
J.Neurosurg, 2002, 97, 250‐258.
7.
Nguyễn Phong, Nguyễn Minh Anh, Đỗ Hồng Hải, Lê Khâm
Tuân, Lê Trần Minh Sử, Nguyễn Thanh Đoan Thư (2010),
“Điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não: kinh
nghiệm trên 627 trường hợp”, Y học thực hành, số 733+734,
189‐198.
Ngày nhận bài báo:
20/10/2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014
Ngày bài báo được đăng:
5/12/2014
Mạch Máu Não và Xạ Phẫu
449
