Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian cơ bậc thang bằng hỗn hợp lidocain - bupivacain - methylprednisolon

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐƢỜNG GIAN CƠ
BẬC THANG BẰNG HỖN HỢP LIDOCAIN - BUPIVACAIN METHYLPREDNISOLON
Nguyễn Ngọc Thạch*; Trần Hoài Nam*; NguyÔn Ngäc Huy**
TÓM TẮT
Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) đường gian cơ bậc thang bằng hỗn hợp lidocain
6 mg/kg, bupivacain 30 mg và methylpresnisolon 40 mg cho 39 bệnh nhân (BN) tại Khoa Gây mê,
Bệnh viện 103 từ 4 - 2010 đến 4 - 2011, chúng tôi nhận thấy: thời gian tiềm tàng 8,13 ± 0,51 phút;
thời gian tác dụng gây tê 135,43 ± 12,57 phút; ức chế cảm giác đau ở mức độ 2 là 17,95%; mức độ
3: 82,05%. Chất lượng ức chế cảm giác đau ở mức độ tốt 89,76%. Tác dụng không mong muốn duy
nhất là hội chứng Claude Bernard-Horner (3,75%).
* Từ khóa: Gây tê ®ám rối thần kinh cánh tay; Lidocain; Bupivacain; Methylprednisolon.

INTERSCALEN BRACHIAL PLEXUS BLOCK WITH ADMIXTURE
OF LIDOCAINE BUPIVACAINE METHYLPREDNISOLONe
SUMMARY
39 patients were carried out interscalen brachial plexus block with admixture of lidocaine 6 mg/kg,
bupivacaine 30 mg, and methylprednisolone 40 mg at Department of Anesthesiology, 103 Hospital
from April, 2010 to April, 2011, we found: onset of sensory block 8.13 ± 0.51 minutes; total analgesia
duration 135.43 ± 12.57 minutes; sensory block at the level 2 and 3 were respectively 17.95 and 82.05;
at excellent level 89.76%. The only undesirable effect was Claude Bernard-Horner syndrome (3.75%).
* Key words: Brachial plexus block; Lidocaine; Bupivacaine; Methylprednisolone.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê đám rối thần kinh cánh tay là kỹ
thuật gây tê vùng, thường sử dụng để vô
cảm và giảm đau trong và sau phẫu thuật
chi trên. Kỹ thuật này giúp tránh tác dụng
không mong muốn của thuốc mê trong gây
mê toàn thể và stress khi đặt ống nội khí

quản. Giảm thiểu đáp ứng stress và sử
dụng thuốc mê tối thiểu mang lợi ích cho
BN mắc các bệnh lý tim mạch và hô hấp.
Ngày nay, có nhiều loại thuốc được bổ
sung vào dung dịch thuốc tê trong gây tê
ĐRTKCT để khởi tê nhanh và phong bế
kéo dài. Steroid có đặc tính kháng viªm và

giảm đau. Trên thế giới đã có một số nghiên
cứu về gây tê ĐRTKCT bằng hỗn hợp
thuốc tê như lidocain, bupivacain cùng các
dẫn xuất của steroid như dexamethason,
methylprednisolon [5, 6, 9]... Tuy nhiên, tại
Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về lĩnh
vực này. Vì thế, chúng tôi đã tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá:
- Tác dụng vô cảm của phương pháp gây tê
ĐRTKCT đường gian cơ bậc thang bằng hỗn
hợp lidocain, bupivacain và methylprednisolon.
- Các tác dụng không mong muốn của
phương pháp này.

* Bệnh viện 103
** Bệnh viện 175
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh
GS. TS. Lê Trung Hải

166

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
39 BN người lớn ở Khoa Chấn thương
Chỉnh hình, có chỉ định phẫu thuật chi trên
và gây tê ĐRTKCT tại phòng mổ, Bệnh viện
103 từ tháng 4 - 2010 đến 4 - 2011.
* Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chống chỉ
định của phương pháp gây tê ĐRTKCT,
thời gian phẫu thuật dự kiến kéo dài hơn
180 phút.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
* Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên, tiến cứu, tự chứng, mô tả
có phân tích.
* Phương tiện nghiên cứu:
- Hỗn hợp thuốc gây tê: lidocain 2% ống
40 mg/2 ml (Xí nghiệp Dược phẩm TW 1,
Việt Nam) liều 6 mg/kg; marcain (bupivacain
hydrochlorid) 0,5% ống 100 mg/20 ml (hãng
Astra - Zeneca, Úc) liều 30 mg; solumedrol
(methylprednisolon, hãng Pfizer, Mỹ) ống
40 mg/1 ml liều 40 mg.
- Dụng cụ gây tê: máy kích thích thần
kinh ngoại vi (hãng B/Braun, Đức).
- Monitor theo dõi điện tim, huyết áp,
nhịp thở, SpO2 (hãng NihonKohden, Nhật).
- Dịch truyền, thuốc an thần, thuốc giãn

cơ, thuốc mê, thuốc vận mạch, đèn và ống
nội khí quản.
* Kỹ thuật gây tê:
- Chuẩn bị BN: giải thích phương pháp
gây tê, uống seduxen 5 mg vào 21 giờ đêm
trước mổ. Trước gây tê: BN nằm ngửa trên
bàn mổ, gối đầu; thở O2 2 - 3 lít/phút, đường
truyền tĩnh mạch ngoại vi ở tay kim luồn
18 G (không cùng bên với tay đo huyết áp),

kết nối với máy kích thích thần kinh ngoại
vi. Theo dõi trên monitroring điện tim, huyết
áp, tần số thở, SpO2.
- Thực hiện kü thuật gây tê ĐRTKCT sử
dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi:
+ Người thực hiện kỹ thuật gây tê: rửa
tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, đi
găng vô trùng. Sát trùng da vùng gây tê
bằng betadin 10%, sau đó, sát trùng lại
bằng cồn 700.
+ Tư thế BN khi gây tê: BN nằm ngửa,
tay xuôi theo thân, kê gối mỏng dưới vai
bên định gây tê, đầu quay sang phía đối
diện với vị trí gây tê.
+ Vị trí chọc kim gây tê: vị trí chọc kim là
giao điểm giữa đường kẻ ngang bờ trên sụn
giáp và khe cơ bậc thang trước và giữa.
+ Kỹ thuật sử dụng máy kích thích thần
kinh (KTTK): gây tê trong da tại vị trí chọc
kim gây tê bằng 2 ml lidocain 2%. Gắn điện

cực dương của máy ở vị trí da 1/3 trên
xương ức, điện cực âm được nối với kim
gây tê. Chọc kim gây tê vuông góc với da
của BN (tại vị trí đã được gây tê trong da)
theo hướng từ ngoài vào trong, từ trước ra
sau, từ trên xuống dưới. Điều chỉnh máy
hoạt động với tần số 2 Hz; 0,1 ms, ngưỡng
kích thích ban đầu 1,2 mA. Chọc kim gây tê
qua da, khi kim đạt độ sâu khoảng 20 mm,
tiến kim chậm, mỗi lần khoảng 1 - 2 mm
nhằm dò tìm đáp ứng co cơ của chi trên.
Khi thấy có đáp ứng co cơ, chứng tỏ kim dò
đã kích thích ĐRTKCT. Giảm dần ngưỡng
kích thích xuống 0,5 mA, nhưng vẫn duy trì
kích thích co cơ, hút bơm tiêm gây tê, nếu
không có máu chảy ra thì tiêm 1 ml hỗn hợp
thuốc tê, đáp ứng vận động co cơ giảm rõ
rệt rồi mất hẳn, sau đó, tiêm nốt phần hỗn
hợp thuốc tê còn lại.
* Chỉ tiêu nghiên cứu:
- Tuổi, giới, cân nặng.

169


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

- Phân loại vị trí phẫu thuật.
- Cường độ dòng kích thích.
- Thời gian chờ tác dụng ức chế cảm

giác: đánh giá thời gian từ lúc tiêm thuốc tê
đến lúc mất cảm giác đau tại vị trí phẫu
thuật bằng phương pháp châm kim (pinprick).
- Thời gian ức chế cảm giác: tính từ lúc
mất cảm giác đau đến khi bắt đầu xuất hiện
lại cảm giác đau tại vị trí phẫu thuật.
- Thời gian phẫu thuật: từ lúc bắt đầu
rạch da đến khi khâu mũi da cuối cùng.
- Phân loại ức chế cảm giác đau theo
phân độ Vester-Andersen (1984): có 4 mức
độ từ 0 - 3; trong đó, mức độ 2 và 3 được
xem là mức tê phẫu thuật.
- Chất lượng ức chế cảm giác đau trong
phẫu thuật: đánh giá dựa theo phân độ của
Abouleizh gồm 3 mức: tốt, trung bình, kém.
- Theo dõi mạch, huyết áp trung bình,
tần số thở, SpO2 trước và sau gây tê (có
bảng thời gian theo dõi các chỉ số này).
- Tác dụng không mong muốn: chọc kim
vào mạch máu, khoang ngoài màng cứng
hoặc dưới nhện, hội chứng Claude Bernard
- Horner, gây tê dây thần kinh hoành, dây
thần kinh quặt ngược, ngộ độc thuốc tê,
ức chế hô hấp, nôn, buồn nôn, ngứa…
* Các thời điểm theo dõi:
T0: khi BN lên phòng mổ; T1: khi gây tê;
T5: sau gây tê 5 phút; T10: sau gây tê 10
phút; T15: sau gây tê 15 phút; T20: sau gây
tê 20 phút; T30: sau gây tê 30 phút; T60: sau
gây tê 60 phút; T90: sau gây tê 90 phút;

T120: sau gây tê 120 phút; T150: sau gây tê
150 phút; T180 : sau gây tê 180 phút.
* Xử lý số liệu: theo phương pháp thống
kê y học trên phần mềm Epi.info V.3.5.3 for
Windows, khác biệt có ý nghĩa thống kê khi
p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Tác dụng vô cảm.
Phương pháp gây tê ĐRTKCT đường
gian cơ bậc thang sử dụng máy kích thích
thần kinh ngoại vi là một phương pháp vô
cảm dễ thực hiện và khá an toàn cho phẫu
thuật chi trên. Hiện nay, để rút ngắn thời
gian tiềm tàng gây tê cũng như kéo dài thời
gian tác dụng gây tê, có nhiều loại thuốc
được phối hợp sử dụng cùng với thuốc tê
như adrenalin, các thuốc giảm đau thuộc
nhóm opioid... Tuy nhiên, sử dụng phối hợp
thuốc tê với adrenalin có thể không phù
hợp với BN huyết áp cao, thiếu máu cơ tim
hoặc phẫu thuật ở ngón tay, ngón chân;
sử dụng phối hợp thuốc tê với các thuốc
giảm đau nhóm opioid có thể gây buồn
nôn, nôn, ức chế hô hấp... Gần đây, các
dẫn xuất của steroid như dexamethason,
methylprednisolon được sử dụng phối hợp
với thuốc tê đã mang lại kết quả khả quan
[6, 9]. Steroid giảm đau bằng giảm viêm và

phong bế dẫn truyền ở các sợi C nh¹y cảm
đau [9]. Ảnh hưởng kéo dài phong bế của
steroid do tác động tại chỗ chứ không phải
do tác động toàn thân, ảnh hưởng này của
nó được hoạt hóa thông qua thụ thể steroid
[5, 8].
* Tuổi, giới, cân nặng BN ( n = 39):
Tuổi trung bình: 31,17  10,84 (dao động
17 - 55 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ: 33/6. Cân nặng
trung bình: 53,53  5,91 kg (dao động 40 72 kg).
* Phân loại vị trí phẫu thuật:
Vai, xương đòn: 02 BN (5,13%); cánh tay:
10 BN (25,64%); cẳng tay: 13 BN (33,33%);
bàn tay: 14 BN (35,90%).
* Thời gian phẫu thuật (n = 39):

170


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

< 60 phút: 13 BN (33%); 60 - 120 phút:
18 BN (52,5%); > 120 phút: 8 BN (20,5%).
Ngắn nhất 20 phút, lâu nhất 170 phút, trung
bình 71,1 ± 35,90 phút.
* Cường độ dòng kích thích (n = 39):
< 0,5 mA: 6 BN (15,6%); 0,5 - 0,8 mA:
29 BN (74%); > 0,8 mA: 4 BN (10,4%).
Cường độ dòng kích thích trung bình: 0,61
± 0,04 mA.

Độ sâu của kim gây tê tính từ ngoài da:
nông nhất 1,2 cm; sâu nhất 2,4 cm; trung
bình 1,86 ± 0,36 cm.
* Thời gian chờ tác dụng ức chế giảm
đau (n = 39):
< 10 phút: 37 BN (94,6%); 11 - 15 phút:
1 BN (2,6%); > 15 phút: 1 BN (2,6%); nhanh
nhất 2 phút, lâu nhất 21 phút, trung bình
8,13 ± 0,51 phút.
* Thời gian ức chế cảm giác (n = 39):
< 120 phút: 12 BN (30,77%); 120 - 150
phút: 18 BN (46,15%); > 150 phút: 9 BN
(23,08%); trung bình: 135,43 ± 12,57 phút,
đủ bảo đảm vô cảm và giảm đau trong
và sau phẫu thuật, vì thời gian phẫu thuật
trong nghiên cứu này là 71,1 ± 35,90 phút.
Shretha (2003) [7] gây tê ĐRTKCT đường
trên đòn với hỗn hợp lidocain 2%; bupivacain
0,5%; adrenalin 1/200.000 và dexamethason
8 mg đã thông báo thời gian tiềm tàng
là 14,5 ± 2,10 phút; thời gian tác dụng:
12,75 ± 5,33 giờ. Shretha (2007) [8] gây tê
ĐRTKCT đường trên đòn với hỗn hợp
bupivacain 0,5% 2 mg/kg và dexamethason
8 mg nhận thấy: thời gian tiềm tàng 16,76 phút;
thời gian tác dụng 1028,17 phút. Ali Movafegh
(2006) [5] gây tê ĐRTKCT đường nách với
hỗn hợp lidocain 1,5% và dexamethason
8 mg thông báo thời gian tiềm tàng 14 ± 5
phút; thời gian tác dụng gây tê 242 ± 76

phút. Stan T (2004) [9] gây tê ĐRTKCT
đường nách với hỗn hợp 20 ml mepivacain;
20 ml bupivacain; 0,2 ml epinephrin; 40 mg
methylprednisolon nhận thấy: thời gian

giảm đau 23 giờ. Theo Nguyễn Viết Quang
(2010) [4]: thời gian tác dụng gây tê 123,46
± 12,64 phút.
* Mức độ ức chế cảm giác đau trong
phẫu thuật (n = 39):
Mức độ 2: 7 BN (17,95%); mức độ 3:
32 BN (82,05%). Đây là các mức độ gây tê
đảm bảo cho phẫu thuật.
* Chất lượng ức chế cảm giác đau trong
phẫu thuật:
Tốt: 35 BN (89,76%); khá: 3 BN (7,68%);
trung bình: 1 BN (2,56%). Những BN đạt mức
độ khá và trung bình không phải chuyển
sang gây mê, đã được bổ sung thêm thuốc
an thần giảm đau đường tĩnh mạch nên vẫn
có thể chịu đựng được phẫu thuật. Theo
Dương Văn Đoàn (1986) [2]: tỷ lệ thành
công vô cảm gây tê ĐRTKCT là 84,7%.
B¶ng 1: Ảnh hưởng đến tuần hoàn,
hô hấp (n = 39).
THỜI ĐIỂM
CHỈ SỐ

Mạch (chu kỳ/phút)

TRƯỚC
GÂY TÊ

84,90 ± 8

SAU GÂY TÊ
30 PHÚT

p

81,87 ± 5,73 > 0,05

Huyết áp trung
bình (mmHg)

86,56 ± 2,19 80,40 ± 2,35 > 0,05

Tần số thở
(lần/phút)

22,67 ± 2,81 21,50 ± 2,54 > 0,05

SpO2 (%)

99,97 ± 0,43 99,97 ± 0,43 > 0,05

Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về
các thông số mạch, huyết áp trung bình, tần
số thở, SpO2 trước và sau gây tê 30 phút
(p > 0,05).

2. Tác dụng không mong muốn.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ gặp
hội chứng Claude Bernard - Horner với tỷ lệ
3,75%. Ngoài ra, không gặp trường hợp
nào chọc vào mạch máu, đỉnh phổi, khoang
dưới nhện, ngoài màng cứng, gây tê dây
thần kinh hoành, dây thần kinh quặt ngược,
ngộ độc thuốc tê, ngứa, nôn và buồn nôn.
Đoàn Phú Cương (2010) [1] nghiên cứu
gây tê ĐRTKCT bằng marcain và adrenalin
với máy kích thích thần kinh ngoại vi gặp

171


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

9,09% biến chứng chọc vào mạch máu và
hội chứng Claude Bernard - Horner 3,03%.
Nguyễn Viết Quang (2010) [4] nghiên cứu
gây tê ĐRTKCT bằng lidocain và adrenalin
dưới hướng dẫn của siêu âm chỉ gặp tai
biến vỡ bao thần kinh (3,3%) và không gặp
các biến chứng tổn thương thần kinh, chọc
vào mạch máu, hội chứng Claude Bernard Horner, tràn khí màng phổi, chọc vào khoang
màng cứng, khoang dưới nhện.
KẾT LUẬN
Gây tê ĐRTKCT đường gian cơ bậc thang
bằng hỗn hợp lidocain 6 mg/kg, bupivacain
30 mg và methylpresnisolon 40 mg cho 39

BN tại Khoa Gây mê, Bệnh viện 103 từ
tháng 4 - 2010 đến 4 - 2011, chúng tôi nhận
thấy: thời gian chờ tác dụng ức chế cảm
giác 8,13 ± 0,51 phút; thời gian ức chế cảm
giác 135,43 ± 12,57 phút; ức chế cảm giác
đau ở mức độ 2: 17,95%; mức độ 3:
82,05%. 89,76% đạt chất lượng ức chế cảm
giác đau ở mức độ tốt. Tác dụng không
mong muốn duy nhất là hội chứng Claude
Bernard - Horner (3,75%).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đoàn Phú Cương, Lê Hải Trung, Đoàn Như
Hoa. Sử dụng máy dò vị trí thần kinh trong gây
tê ĐRTKCT đường trên đòn để phẫu thuật bỏng
và di chứng bỏng chi trên. Y học thực hành.
2010, 744, tr.33-35.

2. Dương Văn Đoàn. Gây tê ĐRTKCT có
hướng dẫn theo đường Kulenkampff. Luận văn
tốt nghiệp Chuyên khoa cấp II. Trường Đại học
Y Hà Nội. 1986.
3. Công Quyết Thắng. Gây tê ĐRTKCT. Bài
giảng Gây mê-hồi sức tập II. Nhà xuất bản Y học.
Hà Nội. 2006, tr.7-15.
4. Nguyễn Viết Quang và CS. Đánh giá kết
quả bước đầu gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn
của siêu âm. Tạp chí Điện quang Việt Nam. 2010.
5. Ali Movafegh, Mehran Razazian, Fatemeh
Hajimaohamadi and Alipasha Meysamie.
Dexamethasone added to lidocaine prolongs

axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg.
2006, 102, pp.263-267.
6. Vieira PA, Pulai I, Tsao GC, Manikantan P,
Keller B, Connelly NR. Dexamethasone with
bupivacaine increases duration of analgesia in
ultrasound-guided interscalene brachial plexus
blockade. Eur J Anaesthesiol. 2010, Mar, 27 (3),
pp.285-288.
7. Shrestha BR, Maharjan SK, Tabedar S.
Supraclavicular brachial plexus block with and
without dexamethasone - A comparative study.
Kathmandu University Medical Journal. 2003,
Vol 1, No 3, pp.158-160.
8. Shrestha BR, Maharjan SK, Shrestha S.
Comparative study between tramadol and
dexamethasone as an admixture to bupivacaine
in supraclavicular brachial plexus block. JNMA.
2007, Vol 46, No 4, Issue 168, pp.158-164.
9. Stan T, Goodman E, Cardida B, Curtis RH.
Adding methylprednisolone to local anaesthetic
increases the duration of axillary brachial plexus block.
Reg Anaesth Pain Med. 2004, 29, pp.380-381.

Ngµy nhËn bµi: 13/9/2012
Ngµy giao ph¶n biÖn: 30/11/2012
Ngµy giao b¶n th¶o in: 28/12/2012

172

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

173